DECLARACIÓN JURADA  

Yo………………………………………………………………………………………………
…………………...……………….. identificado(a) con  DNI Nº ……………………. Padre
( ) Madre ( ) o apoderado ( ) del alumno
……………….……………….…….…………………………................................................
........ identificado con DNI Nº …………….…………………………………… declaro
oportuna y responsablemente: 

Que mi menor hijo SI ( ) NO ( ) se encuentra dentro del grupo de riesgo contemplado en

la RM N° 972- 2020 – MINSA (comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, con
obesidad IMC de 40 a más,  enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar crónica,
cáncer, otros estados de inmunosupresión  y otros que establezca la autoridad Nacional
Sanitaria a las luces de futuras evidencias). 

Que mi menor hijo SI ( ) NO ( ) vive con algún miembro de la familia que se encuentra
dentro del grupo  de riesgo contemplado en la RM N° 972-2020 - MINSA (mayores de 65
años, comorbilidades como  hipertensión arterial, diabetes, obesidad con IMC de 40 a más,
enfermedades cardiovasculares,  enfermedad pulmonar crónica, cáncer, otros estados de
inmunosupresión y otros que establezca la  autoridad Nacional Sanitaria a las luces de
futuras evidencias). 

De haber marcado SI en cualquiera de los párrafos anteriores, se solicita comunicarse con

el tutor de grado de su menor hijo antes del día de su asistencia semi presencial.

Afirmo que todo lo declarado es verdad y de no serlo, asumo la responsabilidad por la

omisión o inexactitud en mis declaraciones. 

Arequipa, ______ de ________________________ del 2021 

 FIRMA  

DNI: _____________ 
Huella  
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 DECLARACIÓN JURADA
(ALUMNOS)
He recibido la invitación para la participación de mi hijo en las clases semi presenciales una vez
por semana en el horario previamente indicado.
Acepto la participación de mi hijo en la actividad presencial y me comprometo a responder con
la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando
la salud de terceros, lo cual es una falta grave.

Apellidos y nombres de mi menor hijo:

DNI Número (celular)

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre SI NO

2. Dolor de garganta o tos SI NO
3. Estornudo o congestión nasal SI NO
4. Dificultad para respirar SI NO
5. Expectoración o flema amarilla o verdosa SI NO
6. Dolor de músculos o articulaciones: SI NO
7. Dolor de cabeza SI NO
8. Fatiga o malestar general SI NO
9. Pérdida de gusto o de olfato SI NO
10. Diarrea SI NO
11. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 SI NO
12. Contacto con un caso sospechoso de COVID – 19 SI NO
13. ¿Está tomando alguna medicación? SI NO

Fecha: _____ / _______ / _______

Nombre y firma del padre/madre/apoderado: ______________________________

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