Declaración Jurada de Salud

Temperatura corporal: …………… º. Fecha: _____/____/____

Síntomas (marcar lo que corresponda):

Marcada pérdida de olfato de manera repentina…….SI / NO;

Marcada pérdida de gusto de manera repentina…….. SI / NO;
Tos……… SI / NO;
Dolor de garganta…….. SI / NO;
Dificultad respiratoria o falta de aire……… SI / NO.
Cefalea………….SI / NO;
Mialgias………….SI / NO;
Diarreas/ vómitos……….SI / NO

Otras condiciones (marcar lo que corresponda):

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso o confirmado de Covid 19… SI / NO.
En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de alto riesgo de contagio en los últimos 14
días….SI / NO.

En caso que algún alumno presente síntomas, será apartado del resto de sus compañeros, será
llevado a un lugar seguro dentro de la institución y se llamará a sus padres y o tutores para que
retire al estudiante para salvaguardar al resto de la comunidad.

Como persona adulta responsable informo:

a) Que la/el estudiante ………………………………. ha tomado conocimiento y se le han
explicado las normas de asistencia a clase.
b) La/el estudiante …………………………………… asiste a clases en óptimas condiciones.

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Nombre y Apellido (DNI) Firma y coloca los datos el adulto responsable del menor

Actualización: __________/______________/_________

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Actualización: __________/______________/_________

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Actualización: __________/______________/_________

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