FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL

REINICIO CLASES SEMI PRESENCIALES NNUU

Estimado padre de familia, pronto reiniciaremos las clases semipresenciales y

preocupados por nuestros estudiantes y su salud se agradece responder la siguiente ficha
con los datos de su menor hijo.
Apellidos y Nombres PPFF ELVIRA TORRES LIVAQUE
DNI 16805074
Nº de celular 982154274
Domicilio AV. SAN JUAN 1182
Correo Electrónico andres9.juarez@gmail.com
Nombre y apellido DEMETRIO ANDRES JUAREZ Edad 15
estudiante
Grado y sección TO
3 GRADO DE SECUNDARIA SECCION G

He recibido explicación sobre el objetivo de esta evaluación y me comprometo

a responder con la verdad.
En los últimos 7 días calendario ha tenido alguno de los síntomas
N° SI NO
siguientes:
1 Sensación de alza térmica o fiebre. NO

2 Tos, estornudos o dificultad para respirar. NO

3 Expectoración o flema amarilla o verdosa. NO

En los últimos 7 días, ¿ha estado usted en contacto con algún familiar NO
4
opersona sospechosa o confirmada de COVID-19?
5 NO
¿Está tomando alguna medicación? (Detallar cuál o cuáles):

En los últimos 7 días, ¿tuvo un resultado positivo en una NO

6
prueba delaboratorio para descarte de COVID-19?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He
sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de los
compañeros de aula de mi menor hijo(a), y la mía propia, asumiendo las responsabilidades
que correspondan.

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Firma

San Juan de Miraflores ……13……………. De marzo, 2022