FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 –ESTUDIANTES

I.E.P.G.P. “JESÚS NIÑO”

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
NIVEL: AULA/GRADO: SECCIÓN: DNI:
DIRECCIÓN:
ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD
*En los últimos 07 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica o fiebre

Sí No

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

Sí No

3. Tiene expectoración o flema

Sí No

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

Sí No

5. Está tomando alguna medicación

Sí No

-Detallar que medicación está tomando ………………………………………………………………………………

6. En los últimos 07 días ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio para descarte
de COVID-19?
Sí No

7. Temperatura corporal actual ………………………………….

*Todos los datos expresados en está ficha constituyen una Declaración Jurada.
*He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mi hijo, estudiantes
y personal de la I.E. JESÚS NIÑO.

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FIRMA PADRE O APODERADO DNI