INSTITUTO NACIONAL DE LOS ESPACIOS ACUÁTICOS

GERENCIA DE SEGURIDAD INTEGRAL

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE / ACCIDENTE EN LOS ESPACIOS ACUATICOS

SIGLAS GERENCIA/CAPITANÍA N° FECHA:

CAPITANÍA DE PUERTO:
INCIDENTE: ACCIDENTE : Leve Grave Mortal
c
FECHA DEL SUCESO: HORA DEL SUCESO:

RESPONSABLE DE LA NOTIFICACION DEL SUSCESO:

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO: Fotografías Videos Otros ___________________

NOMBRE DE LA INSTALACIÓN PORTUARIA:

REPRESENTANTE LEGAL: RIF: TELEFONO:

DESCRIPCION DEL SUCESO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL SUCESO:
(Dirección y Municipio)

 DERRAME SUSTANCIA  COLISIÓN  INCENDIO  EXPLOSIÓN

 SUCESO AMBIENTAL  SABOTAJE  ATRACO  OTROS

/ HURTO
DETALLES ADICIONALES:

DESCRIBA EN FORMA DETALLADA COMO OCURRIO EL INCIDENTE / ACCIDENTE:

(Que, como, cuándo, donde sucedió, por qué sucedió)
ACCIÓNES A TOMAR:
GESIN-FOR-SG-009