REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA TRANSPORTE ACUÁTICO Y ÁEREO

INSTITUTO NACIONAL DE LOS ESPACIOS ACUÁTICOS

CAPITANIA DE PUERTO DE CARUPANO

PORT AUTHORITY OF

FORMA Q-1
PROVISIONAL SEAMANS

Nº: FQ1-2019-11-01838

EN CONFORMIDAD CON EL ART. Nº 8 DEL REGLAMENTO PARA EL REGISTRO Y CEDULACIÓN DEL PERSONAL DE LA
MARINA MERCANTE NACIONAL EN GENERAL, DE PESQUERIA Y DE RECREO, SE CONCEDE LICENCIA ESPECIAL AL
CIUDADANO:
IN ACCORDANCE TO THE 8TH RULE OF THE CODE OF REGULATIONS FOR THE NATIONAL MERCHANT MARINE INDUSTRY, FISHING AND
RECREATIONAL ACTIVITIES, THE FOLLOWING SPECIAL LICENSE IS ISSUED TO

MR/MRS. YORVI JOSÉ MORAO RAMIREZ C.I. V-28280214

NACIDO EN CARÚPANO, ESTADO. SUCRE EN FECHA 22-10-1996
BORN IN DATE OF BIRTH
PARA EMBARCAR COMO APRENDIZ DE MARINERO EN BUQUES DE LA MARINA MERCANTE VENEZOLANA.
TO EMBARK AS APPRENTICE OF ON BOARD SHIPS UNDER VENEZUELAN REGISTRY.

SEÑALES FISIONÓMICAS DEL APRENDIZ

PHYSICAL INFORMATION OF THE APPRENTICE
ESTATURA: 1 Mt. 70 Cms. OREJAS: MEDIANAS
HEIGHT EARS
EDAD: 23 AÑOS BARBA: RASURADA
AGE YEARS OLD BEARD
COLOR: TRIGUEÑO BIGOTE: RASURADO
SKIN COLOR MUSTACHE
CABELLOS: NEGRO NARIZ: ROMA
HAIR COLOR NOSE CONSTRUCTION
OJOS: MARRONES CONTEXTURA: FUERTE
EYES COLOR COMPLEXION
BOCA: MEDIANA SEÑALES PARTICULARES:
LIPS DISTINGUISHING MARKS
TATUAJE EN ANTEBRAZO DERECHO.
LUGAR Y FECHA: CARUPANO, 12-11-2019
PLACE AND DATE OF ISSUANCE
ESTA LICENCIA CADUCA EL: 12-11-2022
EXPIRY DATE

OBSERVACIONES:
COMMENTS

FIRMADO ELECTRÓNICAMENTE
CN=Cesar Vladimir Romero Salazar C=VE, ST=Distrito Capital, O=INEA, OU=Presidencia,
HASH=0c24d9e7
Firmado el 14.11.2019 17:05:08

____________________________________________
FIRMA DEL APRENDIZ FIRMA DEL FUNCIONARIO AUTORIZADO
APPRENTICE SIGNATURE SIGNATURE OF DULY AUTHORIZED OFFICIAL

GEMAR-FOR-GM-050

PARA VALIDAR LA AUTENTICIDAD INGRESE EL NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD DEL PORTADOR EN LA PAGINA WEB /To validate the authenticity, enter the id card
number on the web page::http://sinea.inea.gob.ve/certificados/
 EMBARCOS DESEMBARCOS
EMBARKATIONS DISEMBARKATIONS

1.-EMBARCO HOY EN: 1.-DESEMBARCO HOY EN EL PUERTO DE:

JOINED THE VESSEL TODAY IN LEFT THE VESSEL TODAY IN

SU CAPITAN: POR:
MASTERS NAME CAUSE OF LEAVE

EN CALIDAD: HABIENDO NAVEGADO:

RANKING AS: SAILING TIME LOGGED THIS PERIOD

ROL No. FECHA:

CREW MANIFIEST NUMBER DATE

LUGAR Y FECHA:
PLACE AND DATE

____________________________________________ ____________________________________________
CAPITAN DE PUERTO CAPITAN DE PUERTO
PORT AUTHORITY PORT AUTHORITY

EMBARCOS DESEMBARCOS
EMBARKATIONS DISEMBARKATIONS

2.-EMBARCO HOY EN: 2.-DESEMBARCO HOY EN EL PUERTO DE:

JOINED THE VESSEL TODAY IN LEFT THE VESSEL TODAY IN

SU CAPITAN: POR:
MASTERS NAME CAUSE OF LEAVE

EN CALIDAD: HABIENDO NAVEGADO:

RANKING AS: SAILING TIME LOGGED THIS PERIOD

ROL No. FECHA:

CREW MANIFIEST NUMBER DATE

LUGAR Y FECHA:
PLACE AND DATE

____________________________________________ ____________________________________________
CAPITAN DE PUERTO CAPITAN DE PUERTO
PORT AUTHORITY PORT AUTHORITY

EMBARCOS DESEMBARCOS
EMBARKATIONS DISEMBARKATIONS

3.-EMBARCO HOY EN: 3.-DESEMBARCO HOY EN EL PUERTO DE:

JOINED THE VESSEL TODAY IN LEFT THE VESSEL TODAY IN

SU CAPITAN: POR:
MASTERS NAME CAUSE OF LEAVE

EN CALIDAD: HABIENDO NAVEGADO:

RANKING AS: SAILING TIME LOGGED THIS PERIOD

ROL No. FECHA:

CREW MANIFIEST NUMBER DATE

LUGAR Y FECHA:
PLACE AND DATE

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CAPITAN DE PUERTO CAPITAN DE PUERTO
PORT AUTHORITY PORT AUTHORITY

Nota: La Forma “P” se renovará de manera automática por el lapso de seis (6) meses, cuando su portador no haya reunido el tiempo navegado
establecido en la normativa legal vigente para optar al título correspondiente.

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