SGI-F-GE-107.

02
Tipo de Incidente
A PERSONAS AL PATRIMONIO
AGUA SUELO AIRE
FLORA FAUNA OTRO
Turno: A Hora: N Reporte SIGRI:
Ficha o Rut:
Cargo / ocupacin:
Empresa/ Gerencia:
Area del incidente:
3. En caso de incidente DAND remitir copia al Spdte. del Area y a Directores de la GSSO y/o GSAE segn corresponda.
4. En caso de incidente de EECC remitir copia al Administrador de contrato Andina y ste a los Directores de la GSSO y/o GSAE, segn corresponda.
Fono: Gerencia:
Evidencias (fotografas, videos u otro medio cuando sea posible).
Lesin y/o daos:
Causas generales (inmediatas):
Notas:
1. Este informe debe ser enviado por mail dentro del turno o a ms tardar dentro de las 24 hrs de ocurrido el evento.
2. El evento debe ser reportado en SIGRI.
Nombre del informante:
Acciones Preventivas/Correctivas inmediatamente implementadas: .
Fecha del Incidente:
FORMULARIO
PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA: SGI-P-GE-017
Nombre del afectado :
FALLA OPERACIONAL AL AMBIENTE
CUASI ACCIDENTE DE ALTO POTENCIAL
En caso de incidentes con dao a las personas:
(Para incidentes ambientales completar desde el campo Empresa/Gerencia)
INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES
Descripcin:
Lugar exacto del Incidente:
(Marcar con una X el/los tipos de incidentes que correspondan, para el incidente ambiental indicar el mbito afectado)
ANTECEDENTES GENERALES
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
CODELCO
A N D I N A
ELBORACIN REV.02: MARZO 2012
GSS0 - GSAE
FECHA IMPRESIN: 9/19/2014 PGINA: 1 DE 1