UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE NUTRICIÓN
CÁTEDRA PRÁCTICA EN DIETÉTICA
INSTITUCIONAL

ATENEO: EPOC

Alumna: Matrícula
GAMBOA, ROMINA MABEL 9769348-0

Centro de Práctica: SANATORIO FRANCÉS

Coordinadora: LIC. MIRIAM GIMÉNEZ

Córdoba, 13 de agosto de 2003

 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Definición
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un desorden respiratorio crónico que comprende a la
bronquitis crónica y al enfisema pulmonar, y está caracterizado por exacerbaciones definidas como:
 Limitación en el flujo de aire
 Deficiencia respiratoria (disnea)
 Jadeo, tos
 Incremento en la producción de moco.
La EPOC se caracteriza por una obstrucción crónica y progresiva al flujo aéreo y que puede acompañarse de una
hiperreactividad de la vía aérea parcialmente reversible. La limitación al flujo aéreo se instala en forma progresiva y
está asociada a una respuesta infamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. La EPOC engloba a la
bronquitis cónica y al enfisema.

Factores de riesgo
Hay muchos factores que contribuyen a la contracción de esta enfermedad, como la inhalación de polvo, la polución del
aire, nutrición precaria, infecciones respiratorias de la infancia, asma crónica incontrolada, incluyendo la herencia
(predisposición) genética (menos del 1 %). Sin embargo, casi el 90 % de la enfermedad EPOC es causada por el uso
prolongado del cigarrillo o por la inhalación pasiva de humo de cigarrillo.
A medida que pasa el tiempo, el humo del cigarrillo produce inflamación en los bronquios y en los alveolos, donde el
intercambio de O2 y CO2 se producen entre la sangre y el aire que respiramos. En los alveolos, las células inflamadas
por el humo destruyen los capilares y los sacos alveolares, produciendo un deterioro pulmonar permanente, llamado
"enfisema". En las vías respiratorias, el humo del cigarrillo produce una hinchazón que reduce el diámetro de los
bronquios y bronquiolos. Cuando las paredes de los bronquios están inflamadas, producen una gran cantidad de mucus
(flema). La hinchazón de los bronquios (edema) y los espasmos musculares de los bronquios, limitan el flujo de aire en
los pulmones.
La obstrucción más severa del flujo de aire, además del deterioro crónico producido por el enfisema, dificulta la
respiración y afecta la habilidad de los pulmones en el intercambio de O 2 y CO2 . Al mismo tiempo, el deterioro de los
vasos sanguíneos dificulta cada vez más el funcionamiento del corazón.

Diagnóstico
Debe sospecharse en todo paciente con tos (bronquitis crónica) y/o disnea de esfuerzo no cardiogénica, sobre todo si es
fumador.
La espirometría debe mostrar un VEF1 bajo el límite inferior dado por el percentil 95 (de acuerdo a la edad, peso y
estatura, según las tablas de Knudson) y que no revierte después del uso de un broncodilatador. Para descartar
totalmente el asma bronquial debe realizarse un tratamiento esteroidal. Si no revierte luego de esto, se trata de una
LCFA. En este momento es útil una radiografía de tórax para ayudar en el diagnóstico diferencial entre las diferentes
patologías que causan la LCFA.
El diagnóstico de la EPOC se basa en una evaluación de a) los factores de riesgo, como el hábito de fumar y la
exposición a la contaminación ambiental, y b) sus síntomas, para posteriormente ser confirmada mediante una
espirometría (prueba de funcionamiento de pulmón), mide el volumen del aire que se espira de los pulmones después
de respirar profundamente.
A medida que progresa la EPOC, se producen otros síntomas como la tos crónica, esputo, sibilancia, y la falta de
aliento. Al principio de esa enfermedad el paciente puede tener una obstrucción en el flujo aéreo aún antes del
desarrollo de la típica "tos del fumador" y del esputo.
La mayoría de los pacientes con EPOC se benefician con medicamentos broncodilatadores recetados porque éstos
mejoran la función pulmonar, disminuyen los síntomas, facilitan la eliminación de mucus, reducen el número de
empeoros repentinos, y mejoran su calidad de vida.
Etiología y patogenia
El factor de riesgo más importante es el tabaco, 80 a 90% son fumadores o lo han sido. El humo del tabaco produce
inflamación de la mucosa respiratoria provocando acúmulo de neutrófilos y macrófagos en la vía aérea, éstas liberan
proteasas provocando destrucción del tejido conjuntivo con producción de enfisema. También se altera el barrido
mucociliar, se produce hipertrofia glandular con aumento de la secreción de mucus. Otros factores:
 Exposición laboral: trabajadores en minas de carbón y de oro, fundiciones; que si son fumadores aumenta
el riesgo de padecer EPOC.
 Contaminación atmosférica: ésta y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre la vía
aérea. La contaminación atmosférica incrementa el riesgo de los fumadores de desarrollar EPOC.
 Déficit de alfa-1- antitripsina: único factor genético que produce EPOC.
Cuadro clínico:
Paciente fumador que presenta tos y expectoración. La tos es crónica, el esputo es mucoso, se expulsa en la mañana y
puede volverse purulento, lo cual debe hacer pensar en sobreinfección.
El otro síntoma es la disnea, que fuera del empuje es inicialmente de esfuerzo y lentamente progresiva. Es un síntoma
tardío en la bronquitis crónica y más precoz cuando predomina el enfisema.
Son frecuentes los trastornos nutricionales tanto la obesidad como la desnutrición. La obesidad contribuye al
empeoramiento de la disnea. Cuando la enfermedad esta muy avanzada existe anorexia y pérdida de peso.
Es frecuente que estos pacientes presenten reagudizaciones de sus síntomas relacionados con infecciones víricas o
bacterianas, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar y neumotórax espontáneo.
Dentro de las exacerbaciones infecciosas pueden presentar traqueobronquitis o neumonías, manifestándose por
aumento de la tos y de la expectoración, siendo ésta amarilla o purulenta, aumento de la disnea habitual y fiebre.
En la auscultación respiratoria el murmullo alveolovesicular está disminuido y existe prolongación del tiempo
espiratorio. También es frecuente auscultar sibilancias.
Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales debido al aumento de la presión en la cavidad
abdominal producido por la espiración forzada y la tos.

Causas de descompensación de las EPOC

 Infecciones virales o bacterianas
 Incumplimiento del tratamiento
 Inhalación de irritantes
 Bronquiolitis (exudativa)
 Hiperemia de la mucosa de las vías aéreas pequeñas
 Desviación de la dieta
Etapas en las EPOC
 Etapa I: VEF1 = al 65% del teórico
 Etapa II: VEF1 entre el 50-64% del teórico
 Etapa III: VEF1 entre el 35-49% del teórico
 Etapa IV: VEF1 < al 35% del teórico

Tratamiento
La EPOC es una enfermedad crónica cuyo síntoma principal es la disnea, provoca en el paciente una mala calidad de
vida, no solo desde el punto de vista orgánico sino también a nivel social y psicológico. El tratamiento debe ser
individualizado y cumplir con los siguientes objetivos:
Detener la evolución de la enfermedad
La eliminación del tabaco es la medida más importante en cualquier etapa de la enfermedad. El cese del hábito de
fumar reduce rápidamente la tos, el esputo, y el deterioro funcional tiende a disminuir, por lo cual mejora la expectativa
de vida. Lamentablemente este objetivo resulta difícil de lograr.
La oxigenoterapia a largo plazo ha demostrado mejorar la expectativa de vida en los pacientes.
La presencia de cor-pulmonar, complicación frecuente en las etapas finales de la enfermedad, se ve beneficiada con esta
terapéutica.
También mejora las funciones neurológicas, reduce los períodos de internación y mejora la tolerancia al ejercicio. El
objetivo de esta terapéutica es disminuir la hipoxemia.
Aliviar los síntomas
Se consigue fundamentalmente con tratamiento farmacológico.
 Broncodilatadores: Se utilizan para tratar la obstrucción bronquial. Todos los pacientes con EPOC
sintomáticos deben ser tratados con estos fármacos.
La vía de administración es la inhalatoria ya que con dosis bajas y con mínimos efectos secundarios se
obtiene una broncodilatación más rápida que por otras vías. El éxito de este tratamiento depende de la forma
correcta en la administración del fármaco.
 Anticolinérgicos: produce broncodilatación a nivel de la vía aérea central, disminuye escasamente la
cantidad de secreciones sin aumentar su viscosidad y no altera el clearance mucociliar.
 Beta 2 – Adrenérgicos: los más utilizados son el salbutamol y fenoterol dentro de los de acción
rápida.
 Corticoides: se utiliza la prednisona a dosis de 40 a 80 mg/día (u otro fármaco equivalente), Algunos
estudios sugieren que los corticoides inhalatorios podrían frenar la evolución de la enfermedad.
 Antibióticos: Son ampliamente utilizados en las exacerbaciones de la enfermedad. Generalmente se
considera que la infección es bacteriana cuando se produce un aumento del esputo y un cambio en su
coloración.
El antibiótico que se elija debe cubrir los gérmenes que más frecuentemente causan las infecciones
en estos paciente.
 Rehabilitación respiratoria: todos los pacientes con EPOC deben entrar en un programa de
rehabilitación respiratoria.
Los objetivos de este programa son controlar y aliviar los síntomas, mejorar las complicaciones, la tolerancia
al ejercicio y la reeducación respiratoria..

NUTRICIÓN Y EPOC
Es preciso subrayar la importancia que tiene el aspecto nutricional en los enfermos respiratorios crónicos. El defecto
nutricional produce alteración muscular tanto respiratoria como esquelética, además de un deterioro importante en la
calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad.
La alteración nutricional actúa a varios niveles:
a) Músculos: La función muscular respiratoria se ve alterada al reducirse los sustratos energéticos, produciéndose un
aumento del catabolismo proteico y la neoglucogénesis para obtener energía. Esto produce una depleción de los
depósitos de proteínas entre los que se encuentran los músculos respiratorios y esqueléticos. La afectación
diafragmática es la más importante pero la reducción de la masa muscular afecta a la musculatura esquelética general y
a la musculatura accesoria respiratoria y se produce una disminución de la contractilidad del diafragma. También
parece existir una reducción en el diámetro de las fibras musculares, principalmente de las fibras de contracción rápida,
que son más sensibles a la fatiga, afectando al rendimiento máximo muscular.
b) Centro respiratorios: la malnutrición altera el impulso ventilatorio.
c) Parénquima pulmonar: se produce una disminución de la síntesis de surfactante, provocando la aparición de
atelectasias y desarrollo de lesiones enfisematosas.
d) Sistema inmunitario: aumenta el riesgo de infecciones respiratorias.
Si la disminución de la función pulmonar limita ya la calidad de vida de estos pacientes, el deterioro en el músculo
esquelético determina una menor tolerancia al esfuerzo en estos enfermos, con un patrón respiratorio menos eficiente y
una entrada precoz en anaerobiosis. La depleción nutricional se acompaña de una disminución importante de la
contractilidad diafragmática. Este fallo en la musculatura respiratoria en los enfermos con EPOC puede conllevar a un
fallo de bomba ventilatoria en situaciones de reagudización o más demanda de trabajo respiratorio. La malnutrición se
ha indicado como un factor independiente de mal pronóstico, siendo los enfermos más deteriorados los que mayor
grado de desnutrición presentaban.
Las alteraciones en la nutrición incluyen tanto las situaciones de desnutrición (más habituales en enfisematosos) como
la obesidad (más propia de enfermos con bronquitis crónica). Además se debe tener en cuenta que muchas veces
coexisten otras enfermedades crónicas que son potencialmente debilitantes. En general la mayor parte de los enfermos
hospitalizados presentan una situación de desnutrición.
Por todo lo expuesto es conveniente realizar en los enfermos EPOC una valoración nutricional, para lo cual se emplean
una serie de parámetros bioquímicos y antropométricos.

Causas de desnutrición en la EPOC

Los factores más implicados son el déficit de ingesta, el aumento del consumo energético y la malabsorción intestinal.
Respecto al aumento del consumo energético los pacientes EPOC presentan en reposo un aumento de su gasto
energético de aproximadamente un 10-20 por ciento. Este aumento podía ser debido a un incremento del trabajo
respiratorio por parte de los músculos respiratorios. La mayor contracción muscular se traduce en un mayor consumo
de oxígeno y nutrientes y en consecuencia en mayor posibilidad de desarrollar fatiga.
En relación con la malabsorción, no se ha demostrado que esta exista en los pacientes EPOC, pero si se dan una serie de
circunstancias que pueden alterar el funcionalismo intestinal, como son la multiingesta de fármacos (teofilinas,
esteroides, antibióticos). La compresión diafragmática del estómago aumenta la capacidad residual funcional
ocasionando sensación de plenitud abdominal. El llenado gástrico contribuye a aumentar la sensación de disnea. La
masticación y la deglución alteran el patrón respiratorio, disminuyendo el aporte de oxígeno, lo que obliga a masticar de
forma rápida e insuficiente, ocasionando digestiones pesadas, aerofagia, hinchazón abdominal etc.

Mecanismos de intervención nutricional

El objetivo primordial es mejorar la función respiratoria. Se debe realizar un tratamiento combinado, nutricional y
ejercicio, para conseguir aumento de peso, incremento de la masa corporal y de la fuerza de los músculos respiratorios.
En situaciones agudas la corrección del déficit nutricional mejora claramente la función pulmonar.

Tratamiento de la desnutrición y dietoterapia

Se deben realizar más número de comidas, de poca cantidad y varias veces al día (seis). Se deben evitar los alimentos
que precisen una masticación fuerte y prolongada y los causantes de digestiones pesadas, flatulencias, etc. Se debe
incrementar el flujo de oxigeno durante la ingesta. En términos generales se recomienda iniciar una dieta con 35
Cal/kg/día (entre 1.500 y 1.900 calorías) y aumentar progresivamente en función de la tolerancia. Los requerimientos
proteicos se sitúan en 1,5 gr/kg/día, ya que en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, la presencia elevada de
proteínas puede provocar aumento de la fatiga (aumentan la ventilación/minuto y el consumo de oxígeno). Respecto a
los glúcidos se propone un a dieta con un 30-35 por ciento de aporte y un 40-50 por ciento de lípidos.
Las recomendaciones dietéticas consisten, principalmente, en una alimentación equilibrada, en la que se propicia el
consumo de alimentos ricos en grasas insaturadas y antioxidantes. "La propia dieta mediterránea responde a las
necesidades de los sujetos con EPOC"
 Tabla VII
Valoración nutricional: Parámetros bioquímicos y antropométricos

 Peso, altura, índice de masa corporal (IMC)

 Porcentaje del peso corporal ideal
 Pliegues cutáneos. Circunferencia media del brazo
 Dinamometría
 Impedancia Bioeléctrica
 Bioquímicos:
 Albúmina
 Prealbúmina
 Proteína transportadora de retinol
 Transferrina
 Inmunitarios
 Inmunidad celular retardada
 Linfocitos
 Índice pronósticos nutricionales

SEGUIMIENTO DE CASO
Paciente: Ortega, Leonor
Edad: 80 años
Fecha de ingreso: 05/08/03
Resumen HC:
Paciente que ingresa por guardia con diagnóstico de EPOC reagudizado, deshidratación y neumopatía aguda.
La paciente presenta tos con expectoración blanquecina, disnea grado I variable, deshidratación moderada,
acrocianosis. Presenta antecedentes de HTA medicada con lotrial y Epoc con broncodilatadores.
 05/08/03: se realiza Rx de tórax donde objetiviza infiltrado intersticial en base pulmonar derecha con
bronquios dilatados y congestivos. Estado de nutrición moderada. Paciente lúcida, OTE, vigil.
Medicación de base:
 Lotrial D
 Normorritmil (arritmia)
 Atrovent
 Ventide
Laboratorio:
 GB: 10.900
 Hto: 44%
 Orina con frecuentes leucocitos y moderada piuria, algunos hematíes y Hb ++.
 06/08/03: paciente fumadora con antecedentes de EPOC. Pálida, hipoacúsica, taquipneica. Roncus
silenciosos en ambos campos pulmonares. Cianosis leve. Abdomen doloroso, RHA +, catarsis -, diuresis +,
ITU. Se solicita urocultivo. Interconsulta con neumonólogo.
Laboratorio:
 GR: 4.570.000  Uremia: 0.20
 Hto: 42%  Creatinina: 8.58
 Hb: 13.85  T. Protrombina: 75
 GB: 8.900  Na: 137
 Gluc.: 1.23  K: 3.90
Indicación dietoterápica: dieta completa hipohidrocarbonada hiposódica.
 07/08/03: paciente con EPOC descompensado por neumopatía, pielonefritis en curso. Presenta tos
y movilización de secreciones, broncoespasmo, taquipneica. Abdomen globuloso, blando,
depresible, no doloroso a la palpación. Catarsis negativa, diuresis positiva, presenta orina con fuerte
olor amoniacal. Plan de hidratación mas aminofilina, ciprofloxacina, hidrocortisona, taural,
klaricid, solbutamol, ventide, atrovent. Por la tarde presento febrículas.
Laboratorio:
 pH: 7,41 (VN: 7,42 ± 0,4)
 PCO2: 40,8 (VN: 39 ± 7)
  PO2: 70,2 (VN: 91 ±17)
 EB: + 0,5 (V.N: 0 ± 2)
 CO3H: 25 (V.N: 25 ± 4)
Indicación dietoterápica: dieta completa hipohidrocarbonada hiposódica.
 08/08/03: interconsulta con neumonología: paciente con diseña y broncoespasmo moderado, no
cianosis. En Rx. Se visualiza infiltrado intersticiales bilaterales, hilio derecho dudoso. Gases:
hipoxemia moderada sin febrículas.
Paciente con diagnóstico de EPOC descompensado por neumopatía con antecedentes de asma bronquial y
tabaquismo, complicado don pielonefritis. Paciente OTE con broncoespasmo, taquipnea, disminución de la
humedad en mucosas con febrículas de 37,5º. Abdomen blando depresible no doloroso, deposiciones
diarreicas a la mañana. Diuresis positiva disminuida.
Indicación dietoterápica: dieta completa hipohidrocarbonada hiposódica.
 09/08/03: paciente con deshidratación, EPOC descompensado por neumopatía aguda y pielonefritis.
Paciente lúcida con episodios de diseña y taquipnea, excitación psicomotriz, presenta tos con expectoración
mucopurulenta. Hipoventilación generalizada, broncoespasmo generalizado, sibilancias aisladas, roncus y
rales dispersos en ambos campos. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación. RHA positivo, catarsis
negativa. Diuresis conservada. Presenta inapetencia.
Indicación dietoterápica: dieta completa hipohidrocarbonada hiposódica.
 10/08/03: paciente que continua taquipneica con marcado broncoespasmo, rales crepitantes. Abdomen blando
depresible. Diuresis conservada. Episodio de palpitaciones, FA. Se pasa a UTI para mayor control.
Indicación dietoterápica: dieta completa hipohidrocarbonada hiposódica.
 11/08/03: se realiza ECG que registra ritmo de FA de alta respuesta ventricular (FC de 160’) con extrasístoles
ventriculares frecuentes. Ingresa a UTI con disminución de síntomas, con escasa diseña. DOTE, excitación
psicomotriz. Pulso arrítmico irregular. Expectoración mucopurulenta. Buena mecánica ventilatoria.
Indicación dietoterápica: dieta hipohidrocarbonada hiposódica.

PLAN DE ALIMENTACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL EPOC

Factores nutricionales adversos

 Déficit de la ingesta: anorexia, problemas de deglución.
 Aumento de necesidades metabólicas: EPOC, neumopatía, pielonefritis, FA.
 Medicación o terapia catabólica: broncodilatadores, medicamentos para el corazón, antibióticos.
Diagnóstico clínico nutricional
Paciente Hipermetabólica severa con depleción calórica (mixta?, pliegues) moderada crónica.

Objetivos del tratamiento

 Mejorar el estado nutricional.
 Disminuir la anorexia que resulta de la digestión y el peristaltismo alterados por la
inadecuada llegada de O2 a las células gastrointestinales.
 Mejorar la ventilación antes de las comidas mediante la respiración a presión positiva
intermitente.
 Disminuir la excesiva producción de CO2.
 Evitar la distensión abdominal.
 Mantener el balance de líquidos.

Requerimientos calórico – proteicos

Peso aproximado: 55 kg. Talla aprox.: 160 cm
Fórmula de Harris Benedict: RCnoP = TMB + FA + FI
- TMB: 655.09 + [(9.56 * 55) + (1.84 * 160) – (4.67 * 80)] =
655.09 + (525.8 + 294.4 – 373.6) = 655.09 + 446.6 = 1101.69
- FA: en cama sin movimiento 10% = 110.169
- FI: pielonefritis 15% + IC 15% + IRC 40% = 70% = 771.183
RCnoP = 1101.69 + 110.169 + 771.183 = 1983.042 Cal = 2000 Cal
Proteínas: 125 Cal 1 g N2
2000 Cal 16 g N2 * 6.25 = 100 g de Pr
1,8 g de Pr/kg/d
Fórmula Sintética
CHO 35% 700 Cal 175 g
2000 Cal PR 20% 400 Cal 100 g
GR 45% 900 Cal * 100 g
*
(la Gr tiene menor cociente respiratorio RQ y alta DC)
Valor vitamínico: suplementación de:
- Vit. A
- Vit. C favorecen la formación tisular
- Complejo B
Caracteres Físicos:
 Consistencia: disminuida, seleccionar alimentos de fácil masticación y disgregación gástrica, que no
provoquen flatulencias para evitar digestiones pesadas, distensión abdominal y fatiga.
 Temperatura: templada.
 Volumen: disminuido, cociente gramo/Cal menor a 1 para acelerar la evacuación gástrica.
 Fraccionamiento: 6 comidas, cada 2-3 horas.
Caracteres Químicos:
 Sabor y aroma: suave y agradable, resaltar el gusto con especias aromáticas, disminuir el consumo de sal
a 1000 mg por día.

Alimentación por vía oral

Selección alimentaria
 Leche: entera, 300 cc todos los días
 Queso: blando y semiduro, entero, 80 g todos los días
 Carne: roja, blanca, 300 g todos los días.
 Huevo: entero, 3 unidades por semana, equivalente a 20 g todos los días.
 Vegetales A: zapallitos, tomates, acelga, espinaca, lechuga, berenjena, 200 g todos los días.
 Vegetales B: calabaza, chauchas, zapallo, zanahoria, remolacha, 200 g todos los días.
 Vegetales C: papa, batata, choclo, 200 g todos los días.
 Cereales y derivados: arroz, avena arrollada, harina de maíz, sémola, salvado de avena, harina de trigo, 70 g
todos los días.
 Frutas: naranja, pera, mandarina, durazno, frutilla, banana, 300 g todos los días.
 Azúcar: 20 g todos los días.
 Aceite: crudo, 30 cc todos los días.
 Manteca o margarina: sin sal, 30 g todos los días.

Consejos nutricionales
 Hacer la comida principal en las primeras horas del día.
 Incluir alimentos de alta densidad calórica.
 Incluir pequeñas comidas a horarios regulares (cada 2 horas).
 Tener alimentos listos y accesibles para las colaciones.
 Ingerir alimentos blandos y líquidos, principalmente cuando tiene dificultades respiratorias.
 Tener en cuenta la apariencia, textura y aroma de los alimentos para mejorar el apetito.
 Elegir alimentos de fácil preparación.
 Evitar los alimentos que producen meteorismo.
 Descansar después de comer.