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SACROLUMBALGIA Esta afeccin, que constituye un sndrome, es provocada por el deterioro de los discos intervertebrales, generalmente a causa del

envejecimiento y en ocasiones por traumatismos. Suele manifestarse a partir de los 30 aos, ya que las alteraciones degenerativas del disco son muy precoces. El deterioro discal puede no ser apreciado radiolgicamente, aunque con frecuencia se nota cierto grado de aplastamiento seo con o sin osteofitosis anterolaterales. No siempre la presencia de trastornos degenerativos discales, que son muy comunes a partir de los 40 aos, se acompaa de sintomatologa; se pueden apreciar radiolgicamente, sin que el portador seale molestia alguna. La sacrolumbalgia, por lo general, se corresponde con el deterioro de los dos ltimos discos lumbares L4, L5 as como el primer sacro S1. Las principales lesiones las constituyen la transformacin del anillo fibroso y el hundimiento del ncleo pulposo. Existen, adems, otras afecciones que pueden producir sacrolumbalgia (fig. 32.1). Recuento anatomofisiolgico del disco intervertebral Como se explic en el Captulo 7, el disco est formado por un anillo de estructura fibrocartilaginosa. Esmuygrueso por delante y se afina lateralmente, lo que hace al disco menos resistente en su porcin posterior. Se inserta por arriba y abajo en los bordes vertebrales. El disco se encuentra recubierto por delante y lateralmente por el ligamento longitudinal anterior que lo refuerza, aunque deja pequeas reas interligamentosas en donde se desarrolla la osteofitosis anterolateral. Por detrs, el disco dispone para su cobertura del ligamento longitudinal posterior, este es muy fino y ricamente inervado por el nervio sinuvertebral, que lo hace muy sensible y doloroso a la destruccin. En la parte central del disco se halla el ncleo pulposo, que tiene el aspecto de una gelatina blanquecina y homognea. A nivel lumbar, el ncleo se encuentra situado entre el tercio medio y el tercio posterior del disco. Alrededor del ncleo se mueven las vrtebras trasmitiendo las fuerzas que sobre l se ejercen al resto del anillo fibroso, cuya elasticidad las amortigua Sindromognesis o fisiopatologa El deterioro se caracteriza por el afinamiento del anillo y el hundimiento del disco o del ncleo pulposo. Si este se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero, se producen manifestaciones clnicas generalmente muy dolorosas (fig. 32.3). La expresin patolgica ms frecuente de las lesiones nucleares posteriores estn constituidas por tres manifestaciones clnicas: Sacrolumbalgia aguda. Sacrolumbalgia crnica. Ciatalgia vertebral comn. SACROLUMBALGIA AGUDA Se caracteriza por la compresin del anillo discal y el hundimiento del ncleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo dando origen a las manifestaciones clnicas. Este cuadro se instaura brusca mente, por lo general despus de un esfuerzo de levantamiento pesado o de un movimiento de enderezamiento o torsin sbita del torso. Sintomatologa Despus de un levantamiento pesado el paciente acusa bruscamente un crujido en la regin lumbar acompaado de dolor violento que le impide enderezarse por completo, en ocasiones se desploma y requiere ser levantado y trasladado a la cama. El dolor se localiza en la regin lumbosacra aumentando con los esfuerzos: tos, estornudo, defecacin, etc.; su intensidad es variable aunque frecuentemente es muy alta. De poder deambular lo hace penosamente y con dificultades. La columna lumbar se mantiene rgida; se altera la esttica vertebral; pueden aparecer sntomas de defensa caracterizados por una posicin antlgica con aplanamiento de la lordosis lumbar y el paciente llega incluso a adoptar posicin opuesta de cifosis lumbar, inclinacin del torso y escoliosis. Esta postura antlgica que adopta el paciente espontneamente es irreducible, El examen radiolgico puede ser negativo, aunque en ocasiones se aprecia un disco lumbosacro aplastado con o sin osteofitosis anterolateral o bien pinzamientos localizados a nivel del disco. La evolucin suele durar 5 6 das; desaparecen paulatinamente los dolores; a veces la molestia dura varias semanas. Aunque la crisis puede producirse una sola vez, lo frecuente es que se

reproduzca a intervalos ms o menos largos. Tambin es factible que aparezcan otros trastornos del deterioro discal como es la ciatalgia o la lumbalga crnica. SACROLUMBALGIA CRNICA Tambin es debida al deterioro de los discos lumbosacros. Se produce entre los 30 y 60 aos de edad y habitualmente el paciente seala haber padecido de una o varias crisis agudas, aunque existen casos en que la instauracin del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca padeci de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia Sintomatologa El dolor se sita a nivel lumbar bajo con irradiacin al sacro y nalgas, su intensidad es moderada incrementndose con algunos esfuerzos como el de la carga o los movimientos de flexin y extensin del tronco, igualmente lo afectan los estados prolongados de pie o la permanencia por largo tiempo sentado como ocurre en viajes a largas distancias. Aunque el reposo lo alivia, el paciente seala al levantarse en la maana una sensacin de tirantez dolorosa lumbar que desaparece poco a poco, para reaparecer de nuevo con el ejercicio. La rigidez lumbar es discreta o puede no apreciarse. La presin fuerte en los espacios interespinosos de L4-S1 puede ser dolorosa, raramente el sntoma sobrepasa esta altura vertebral. Radiogrficamente pueden apreciarse alteraciones discales: aplastamiento, osteofitosis anterolateral, pequeos desplazamientos posteriores de las vertebras (retrolistesis). La alteracin puede estar localizada a un segmento o extenderse a varios, que es lo ms comn. La evolucin se prolonga por varios aos con remisiones y exacerbaciones espordicas, estas ltimas del tipo de la sacrolumbalgia aguda o de la ciatalgia. Puede dificultar el ejercicio y ciertas actividades que requieren cargar pesos, generalmente desaparece en un perodo de 5-10 aos. CIATALGIA VERTEBRAL COMN Se corresponde con la hernia discal posterolateral lumbosacra. El dolor repercute en el miembro inferior siguiendo el territorio de L5 o S1 Es frecuente despus de los 30 aos, al igual que las dems formas de sacrolumbalgia puede producirse sbitamente despus de un esfuerzo o movimiento brusco, aunque en ocasiones se instaura progresivamente despus de un esfuerzo de levantamiento pesado. Sintomatologa El dolor es unilateral y recorre la extremidad inferior en toda su extensin; excepcionalmente es bilateral, aunque en estas ocasiones tiene predominio sobre uno u otro lado. La sintomatologa se corresponde con el nivel de compresin discorradicular. Este puede producirse a nivel de los discos L4-L5 que irritan la raz L5, o bien L5-S1 en cuyo caso la irritacin es sobre la raz S1, por tanto el dolor es monorradicular y sus caractersticas y topografas distintas. Cuando se trata de una citica L5 el dolor es posteroexterno en el muslo, externo en la pierna y pasa sobre el malolo externo para cruzar el dorso del pie y terminar en los dedos gordo y segundo del mismo. El examen neurolgico muestra la existencia del reflejo aquiliano normal, suele existir hipostesia del territorio doloroso sobre todo en el dorso del pie y dedo gordo. Tambin se aprecia disminucin de la fuerza muscular de los elevadores del pie, peroneos laterales y extensor propio del dedo gordo. Por lo regular el enfermo no puede sostenerse sobre el taln con la punta del pie levantado en el lado afectado, lo que constituye el signo del taln. Cuando se trata de una citica S1 el dolor es posterior en el muslo y en la pierna pasando por el taln al borde externo del pie para terminar en los tres ltimos dedos. El examen neurolgico muestra una disminucin marcada o desaparicin del reflelo aquiliano; hay hipoestesia ms o menos importante y de extensin variable sobre el territorio doloroso, especialmente en el borde externo del pie y en los tres ltimos dedos: puede estar disminuida la fuerza muscular en la zona posterior de la pierna, lo que impide al paciente mantenerse de puntillas sobre el lado de la citica, esto constituye el signo de la punta. En ambos casos el dolor es variable en intensidad, pero existen ocasiones en que resulta insoportable y causa insomnio total (citica hiperalgsica). El reposo en cama lo calma, aunque los primeros das de permanencia en decbito sean penosos. La elevacin de la extremidad inferior en

extensin con el enfermo acostado, cesa rpidamente debido a exacerbacin del dolor; es el denominado signo de Lasgue. En la exploracin de la columna se observa cierto grado de rigidez con adopcin de posiciones antlgicas similares a la de la sacrolumbalgia aguda. Esta actitud antlgica es irreducible, cualquier movimiento para impedirla provoca intensificacin del dolor. La presin en la regin paraespinosa de L4 a S1 de acuerdo con el tipo de citica en particular de que se trate, produce irradiacin del dolor hacia la extremidad inferior siguiendo el trayecto correspondiente y ya descrito que constituye el signo del timbre de Seze. El examen radiogrfico puede ser normal aunque a veces se aprecian alteraciones similares a las descritas para la sacrolumbalgia. La evolucin es generalmente rpida y el cuadro desaparece en pocas semanas. En ocasiones la ciatalgia es rebelde a todo tratamiento y cuando persiste por tres o ms meses se requiere considerar la posibilidad de tratamiento quirrgico.