Curso de AT – Clase 2 Epidemiología y criterios diagnósticos. Lic.

Nicolás Vizioli

Algunos conceptos que precisamos conocer

• Epidemiología y situación epidemiológica en Argentina

• Prevalencia e incidencia

• Manuales diagnósticos: DSM 5 y CIE 11

• Trastornos

• Comorbilidad

• Criterios diagnósticos de trastornos ansiosos, del estado del ánimo y de la personalidad

• Conceptualización del caso

• Matriz FODA

Epidemiología y conceptos básicos

• Según la OMS, la epidemiología es “el estudio de la distribución y los determinantes de estados o

eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios
al control de enfermedades y otros problemas de salud.

Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los
estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución, y los estudios analíticos
permiten analizar los factores determinantes”.

• De esa definición, es importante destacar que la epidemiología se vale de instrumentos de

medición objetivos para poder describir el comportamiento de una patología en relación a la
población.

• Incidencia: número de casos nuevos de una enfermedad u otra condición de salud dividido por la
población en riesgo de la enfermedad (población expuesta) en un lugar específico durante un
período especifico. Permite calcular la probabilidad de que haya un cambio de estado en un
intervalo determinado. Es decir, el riesgo.

• Prevalencia: número de casos existentes de una enfermedad u otro evento de salud dividido por
el número de personas de una población en un período específico. Es la probabilidad de que un
individuo perteneciente a la población base sea afectado por el evento (enfermedad) de interés en
un momento dado.

La situación epidemiológica en Argentina

• “Estudio epidemiológico de salud mental en población general de la República Argentina”

(Stagnaro et al, 2018)

• La prevalencia de vida de cualquier trastorno mental en mayores de 18 años de edad fue de

29,1%
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• Trastornos con prevalencia más elevada: Trastorno depresivo mayor (8,7%), Trastorno por abuso
de alcohol (8,1%) y Fobia específica (6,8%).

• Grupos de trastornos de mayor prevalencia: ansiedad (16,4%), del estado de ánimo (12,3%), por
sustancias (10,4%).

• La prevalencia en los últimos 12 meses de cualquier trastorno mental fue del 14,8%, de los
cuales, un cuarto de esos trastornos fueron clasificados como severos.

• Sólo lo recibieron el 30,2% de aquellos que padecían un trastorno severo.

• “Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental” (Ministerio de
Salud, 2019).

• 12.035 personas se encuentran internadas en hospitales psiquiátricos y el promedio de tiempo

de permanencia es de 8,2 años.

• Promedio de edad de las personas internadas: 50 años

• El 60,4% no firmó un consentimiento informado para su internación

• El 37,2% continúa alojado en hospitales psiquiátricos por problemas sociales y de vivienda.

• El 58% manifestó que tiene vivienda.

El costo de los trastornos mentales (OMS)

• 450 millones de personas sufren de un trastorno mental o de la conducta.

• Alrededor de 1 millón de personas se suicidan cada año.

• Cuatro de las 6 causas principales de los años vividos con discapacidad resultan de trastornos
neuropsiquiátricos (depresión, trastornos generados por el uso de alcohol, esquizofrenia y
trastorno bipolar).

• Una de cada cuatro familias tiene por lo menos un miembro afectado por un trastorno mental.

• Los miembros de la familia son frecuentemente los cuidadores primarios de las personas con
trastornos mentales. Lo que puede provocar la llamada “sobrecarga” del cuidador, que puede
provocar, a su vez, sintomatología psicológica.

• Las personas afectadas por trastornos mentales son víctimas de violaciones de los derechos
humanos, estigma y discriminación, dentro y fuera de las instituciones psiquiátricas.

¿Qué es y que no es un trastorno?

• El psicoanálisis clásico y la concepción de la neurosis, la psicosis y la perversión... • Todos

poseemos trastornos? • Qué pasa con esta clasificación hoy en día?

Trastorno según el DSM 5: • Es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente

significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo,

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que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen
en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés
significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.

• Datos a tomar en cuenta: estrés significativo, discapacidad. Podemos agregar no poder llevar
adelante la vida cotidiana que veníamos viviendo hasta que se gatilló el trastorno.

• Más allá del DSM, hay quienes sugieren tomar en cuenta el malestar vinculado a la incapacidad
de llevar una vida acorde a los propios valores.

Algunos datos más a partir de la TCC: • Es importante señalar que Aaron Beck propone un modelo
de vulnerabilidad psicológica, que implica que las situaciones estresantes pueden incidir en
estructuras de personalidad o modos cognitivos vulnerables a la psicopatología. Es decir, que
existe cierta predisposición a desarrollar una patología y puede hacerse efectiva a partir de una
situación estresante, dependiendo, entre otras cosas, del repertorio de respuestas de
afrontamiento con el que contemos.

• Estrés? Depende de la percepción de una persona acerca de una situación determinada. Una
misma situación puede ser amenazante para alguien e inocua para otra.

• Es clave el concepto de vulnerabilidad cognitiva: consiste en la percepción que tiene la persona

de no poseer, o no tener suficiente control interno o externo sobre la situación estresante.

Criterios diagnósticos

• Si bien ya vimos que el elevado estrés o los grados de discapacidad son criterios para la
presencia de trastornos, cada patología tiene una serie de criterios.

• Los manuales diagnósticos como la CIE 11 y el DSM 5 establecen criterios relativamente

similares.

• El manual DSM es elaborado por la American Psychiatric Association (APA) desde hace años. Es
una clasificación de trastornos mentales.

• El CIE es elaborada por la OMS. Es una clasificación general de enfermedades.

• Su objetivo es establecer criterios que permitan la comunicación entre profesionales.

Ansiedad – tipos de trastornos y criterios

• Trastorno por ansiedad de separación: Miedo o ansiedad intensos y persistentes relativos al

hecho de tener que separarse de una persona con la que le une un vínculo estrecho, y que se
evidencia en un mínimo de tres manifestaciones clínicas centradas en preocupación, malestar
psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casa o desplazarse a otros lugares (escuela,
trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras de
vinculación o su anticipación. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un
mínimo de 6 meses en adultos y de 4 semanas en niños y adolescentes.

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• Mutismo selectivo: Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social
específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras
situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos). Duración mínima
de 1 mes.

• Fobia específica: Aparición de miedo o ansiedad intenso y persistente, prácticamente inmediata

e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de
intenso miedo- ansiedad. Tipo de objeto o estímulo fóbico: Animal, Entorno natural, Sangre-
heridas-inyecciones, Situacional, Otras. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes
un mínimo de 6 meses.

• Trastorno de ansiedad social: Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre
en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio
por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de
ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. El miedo, la ansiedad o
la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses.

• Trastorno de angustia: Presencia de crisis de angustia inesperadas recurrentes. Al menos una de

ellas va seguida durante un mínimo de un mes de inquietud o preocupación persistente por la
aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en
el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.

• Agorafobia: Miedo o ansiedad acusados que aparecen prácticamente siempre respecto a dos o
más situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares
cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa) que, además,
se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso
miedo o ansiedad. La persona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para
huir o recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros síntomas
incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza. El miedo, la ansiedad o la evitación deben
estar presentes un mínimo de 6 meses.

• Trastornos de ansiedad generalizada: Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las

personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se
asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica. La ansiedad o preocupación deben
estar presentes la mayoría de días durante un mínimo de 6 meses.

• Trastornos de ansiedad inducido por sustancias/medicación: El cuadro clínico se caracteriza

fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que existen evidencias
de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia
de una sustancia o por la toma de medicación capaces de producir dichos síntomas.

• No especificado.

Trastornos del estado del ánimo – tipos de trastornos y criterios

• Todos experimentamos cambios en el estado del ánimo. Igual que con la ansiedad, la duración,
intensidad, o si genera estrés o discapacidad, se tienen en cuenta.

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• Dentro de los trastornos del estado del ánimo, el DSM 5 agrupa en capítulos separados a los
trastornos depresivos y los trastornos bipolares.• Es preciso tener en cuena los conceptos de
eutimia, hipotimia e hipertimia para comprender mejor las fluctuaciones del estado del ánimo.

• Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, desregulación disruptiva del estado de

ánimo, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual, trastorno
depresivo inducido por sustancias o medicamentos, trastorno depresivo debido a otra afección
médica, otro trastorno depresivo especificado, o no especificado.

• Trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico, trastorno
Bipolar inducido por sustancias o medicamentos, debidos a otra afección médica, trastorno
Bipolar especificado o no especificado.

Trastornos depresivos

• Trastorno de depresión mayor (Episódio único, episodio recurrente o no especificado; gravedad:

leve, moderado, grave, con características psicóticas, en remisión parcial o en remisión total).
Episodios de al menos dos semanas de duración con cambios claros en el afecto, la cognición y con
remisiones entre los episodios.

• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: presentación de irritabilidad

persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual en niños de hasta 12 años.

• Trastorno depresivo persistente (distimia) Especificar si : en remisión parcial o total, de inicio

temprano o tardío, con síndrome distímico puro, con episodio de depresión mayor persistente,
con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual, sin episodio actual y de
gravedad leve, moderado o grave. Cuando las alteraciones del estado de ánimo duran al menos
dos años en los adultos o un año en niños.

• Trastorno disfórico premenstrual. Comienza poco después de la ovulación y remite tras la

menstruación, teniendo un impacto funcional importante.

• Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos

• Trastorno depresivo debido a otra afección médica

• Otro trastorno depresivo especificado, o no especificado.

Trastornos bipolares

• Trastorno Bipolar I: Este trastorno se caracteriza porque para su diagnóstico es necesario que, al
menos, se haya presentado un episodio maníaco a lo largo de la vida del paciente. Suele ir
acompañado de episodios depresivos e hipomaníacos.

• Trastorno Bipolar II: Requiere la presencia de, al menos, un episodio de depresión mayor y, al
menos, un episodio hipomaníaco.

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• Trastorno Ciclotímico: Se experimenta durante, al menos, dos años episodios hipomaníacos y
depresivos sin llegar a cumplir nunca los criterios del episodio de manía, hipomanía o depresión
mayor.

• Trastorno Bipolar inducido por sustancias o medicamentos, debidos a otra afección médica.

• Trastorno Bipolar especificado o no especificado.

El problema de la comorbilidad

• La "comorbilidad“ es un término utilizado para describir dos o más trastornos o enfermedades

que ocurren en la misma persona • La ansiedad y la depresión suelen presentarse acompañadas, y
son las patologías psicológicas más prevalentes. • Se dice que es porque comparten mecanismos
en común. • Por eso los han llamado, en conjunto, trastornos emocionales y se han diseñado
intervenciones para trabajarlos en conjunto. • Por lo general, las patologías no aparecen solas en
la vida real. Suelen presentarse patologías comórbidas.

Los trastornos de la personalidad

• Definición de trastorno de la personalidad según DSM 5: patrón permanente de experiencia

interna y de comportamiento que afecta al menos a dos de estas áreas: cognición, afectividad,
relación interpersonal o control de los impulsos; es un fenómeno generalizado y poco flexible;
tiene un comienzo en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta; es estable en el tiempo; y da
lugar a malestar o deterioro.

• Supone un fracaso en la adaptación en el plano de la identidad propia y en el de las relaciones

interpersonales.

• Los trastornos de la personalidad se agrupan en 3 clusters o grupos: A (raros y excéntricos, que

incluyen el esquizoide, el paranoide y el esquizotípico); B (dramáticos, emotivos o erráticos, que
incluyen el limite, el antisocial, el histriónico y el narcisista); y C (ansiosos y temerosos, que
incluyen el ansioso-evitativo, el dependiente y el obsesivo-compulsivo). A esto se suman otros
especificados o no especificados.

Cluster A

• Trastorno de la personalidad paranoide: desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de

tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos, producida por hechos como sospechas o
rencor.

• Trastorno de la personalidad esquizoide: Patrón dominante de desapego en las relaciones

sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta hechos como la elección de actividades solitarias, no tener amigos o intereses sexuales.

• Trastorno de la personalidad esquizotípica: Patrón dominante de deficiencias sociales e

interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones

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estrechas así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos.

Cluster B

• Trastorno de la personalidad antisocial: Patrón dominante de inatención y vulneración de los

derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad e incluye hecho como la
vulneración de las normas sociales.

• Trastorno de la personalidad límite: Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones

interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos. Es el más prevalente,
tiene relación con el riesgo suicida y puede manifestarse en un comportamiento destructivo, como
la autolesión (cortes) o los intentos de suicidio.

• Trastorno de la personalidad histriónica: Patrón dominante de emotividad excesiva y de

búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en
diversos contextos.

• Trastorno de la personalidad narcisista: Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el

comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras
etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos.

Cluster C

• Trastorno de la personalidad evasiva: Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de

incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas
de la edad adulta y está presente en diversos contextos

• Trastorno de la personalidad dependiente: Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo

que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos

• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva: Patrón dominante de preocupación por el

orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en
diversos contextos.

Diagnóstico categorial vs diagnóstico dimensional

• El enfoque categorial plantea la presencia o ausencia de sintomatología como criterio para

diagnosticar.

• El enfoque dimensional se basa en el modelo de rasgos psicológicos, y plantea que todos

tenemos un nivel determinado de un rasgo. Las patologías se presentan cuando hay niveles
elevados o muy bajos de rasgos.

• Por lo general, en la práctica se utilizan ambos criterios de forma complementaria.

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• No hay que olvidar considerar el estrés, de discapacidad, de malestar que pudieran presentarse
para diagnosticar. Sin ello, no se podía hablar de trastorno, sino que podía hablarse de
sintomatología.

Entonces los trastornos se curan?

• En salud mental no se apunta a la cura, sino que se trabaja para lograr la remisión sintomática
y/o lograr una recuperación funcional.

• Es decir, no apuntamos a la cura, sino a elevar la calidad de vida de las personas y disminuir el
malestar lo más posible.

• Buscamos que las personas vivan una vida lo más plena posible, tendiendo a que tengan una
mayor autonomía.

Conceptualización de un caso

• Según Lievendag, La Conceptualización o Formulación del caso consiste en una explicación,

basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular.
Dicho de otro modo, es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en
una teoría general o nomotética.

• Deben tenerse en cuenta factores desencadenantes, mantenedores, diagnóstico y pronóstico.

Esta conceptualización tendrá que ver con el consentimiento informado y el tratamiento.

• Consiste en un registro abierto, donde se describen variables que se suponen claves para el
análisis de un caso clínico. Sería la descripción de conductas relevantes y la búsqueda continua de
hipótesis a lo largo del proceso terapéutico. Sirve para tres propósitos: Primero, generar una
manera de ver cómo la historia del cliente ha llevado a los problemas de la vida diaria actuales, y
también de ver cómo los problemas son adaptativos, y serían las bases para que el cliente pueda
aprender nuevas formas de comportamiento. Segundo, tratar de identificar los posibles
fenómenos cognitivos que deben ser relacionados con los problemas actuales. Y tercero,
identificar y predecir cómo las conductas clínicamente relevantes deben ocurrir en las relaciones
terapéuticas durante la sesión clínica.

La función de las conductas

• Función de una conducta: qué le aporta a la persona la realización la conducta. Las

consecuencias de un comportamiento son, normalmente, las que lo mantienen. De todas formas.

• Tres componentes para hacer un análisis funcional de las conductas:

• Antecedentes: qué ocurre antes de la conducta que se quiere trabajar (estímulos

discriminativos), dónde y cuándo ocurre (situación), quién está presente y otras variables que
alteran la motivación (como la saciación previa de un refuerzo).

• Conducta: o conductas objetivo.

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• Consecuencias: qué se consigue o qué sucede justo después de realizarse la conducta. Las dos
funciones principales de una conducta son el refuerzo positivo (conseguir alguna cosa placentera
como el contacto social, refuerzos materiales o acceso a actividades placenteras) y el refuerzo
negativo (apartar, evitar, reducir o retrasar el encuentro con un estímulo determinado).

El análisis FODA

• También conocido como DAFO, implica el examen de debilidades, amenazas, fortalezas y

oportunidades.

• Suele utilizarse en el ámbito empresarial que permite conocer más a fondo el estado de las
empresas y elaborar un plan de intervención cuando se encuentran problemas.

• En el caso de la aplicación a una persona, se enfoca en las características de una persona, y tiene
como objetivo mejorar la vida de una persona.

• Suele aplicarse al comienzo de las intervenciones

• Fortalezas: Características internas positivas que ayudan a lograr el objetivo, que podría ligarse a
una conducta problema o a elevar la calidad de vida. Pueden ser virtudes, la situación académica.

• Debilidades: Son todas aquellas características de uno mismo que complican alcanzar el objetivo.
Pueden ser percepciones acerca de uno mismo, defectos, miedos.

• Oportunidades: Facilitan alcanzar el objetivo propuesto. Son externas y pueden ser las redes de
apoyo así como características del entorno.

• Amenazas: También externas, y dificultan alcanzar una meta. Pueden ser el entorno, la
economía y son poco controlables para uno.