SINUSITIS

La sinusitis es mejor conocida como rinosinusitis, pues la cavidad nasal suele estar
afectada; incluso, existe la tendencia actual de reemplazar el término de sinusitis por
rinosinusitis.
Es la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y de los senos paranasales, secundaria a
procesos infecciosos y no infecciosos. La mayor parte de las infecciones virales provoca
sinusitis bacteriana (80%), mientras que el componente alérgico es significativo en el resto
de los casos (20%).
Es una de las patologías respiratorias que más afecta la calidad de vida de los pacientes.
Debido a la respuesta inflamatoria generada por infecciones virales, bacterianas, micóticas
y, ocasionalmente, de origen alérgico, anatómico o traumático.
ETIOLOGÍA
En la última década tras la introducción de la vacuna antineumocócica se ha podido
apreciar una mayor implicación del Haemophilus influenzae
Los microorganismos más frecuentemente encontrados en niños
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y
streptococcus grupos A o B; con mucha menor frecuencia se pueden también encontrar a
cocos gram-positivos anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus y  cocos anaerobios
gram negativos Bacteroides.

Los principales gérmenes implicados son: Streptococcus pneumoniae 30%, Haemophilus

influenzae 30% y Moraxella catharralis 10%, ocupando un lugar muy secundario
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y gérmenes Gram negativos.
La mayor parte de las infecciones sinusales son virales y solo una pequeña proporción
desarrolla una infección bacteriana secundaria
Sinusitis aguda: Rinovirus, influenza y parainfluenza
Sinusitis crónica: S. pneumoniae (35-42%), H. influenzae (21-28%), M. catharrralis (21-
28%), S. pyogenes (3-7%), y microorganismos anaerobios (3-7%).
A su vez, es posible la coinfección bacteriana y la implicación de diferentes bacterias en la
enfermedad polisinusal
El origen de la rinosinusitis puede ser alérgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o
micótico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa
viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente.
EPIDEMIOLOGÍA
La rinosinusitis representa una alteración con un alto y claro incremento en su prevalencia.
Entre los padecimientos alérgicos y virales de la vía aérea superior, la rinosinusitis
constituye una de las alteraciones más frecuentes del aparato respiratorio.
Actualmente, México no cuenta con datos estadísticos que refieran la incidencia de este
padecimiento
según estadísticas estadounidenses, la rinosinusitis aguda afecta aproximadamente a 31
millones de personas (adultos y niños) por año, con implicaciones en la calidad de vida y la
utilización de recursos sanitarios, y es motivo de una alta prescripción de fármacos.
Se calcula que un 1% de los niños padecerán sinusitis cada año y que ello ocasionará tanto
un gasto importante en salud como en consumo de antibióticos.
FACTORES PREDISPONENTES

FISIOPATOLOGÍA
La fisiología de los senos paranasales depende del adecuado drenaje de las secreciones,
mediante la permeabilidad del ostium u orificios de drenaje, integridad del aclaramiento
mucociliar y calidad de las secreciones mucosas.
La mucosa de los senos paranasales está constituida por epitelio ciliar columnar
estratificado, glándulas submucosas y células caliciformes.
Las glándulas submucosas producen una capa de moco superficial que contiene
inmunoglobulinas y proteínas específicas y no específicas, como lactoferrina, con potente
acción bactericida.
Las bacterias o sustancias extrañas atrapadas en el revestimiento superficial del moco se
transportan por aclaramiento mucociliar hacia el ostium, donde drenan su contenido dentro
de la cavidad nasal, con la eliminación posterior hacia la nasofaringe
La fisiopatología de esta enfermedad se basa principalmente en tres factores:
1. obstrucción de la vía de drenaje de los senos paranasales
2. deterioro ciliar
3. Cantidad y composición del moco.
A través de estos factores se puede explicar el ciclo de la enfermedad, la cual:
Inicia con la obstrucción del drenaje parcial o total del ostium sinusal generada por edema,
alteraciones anatómicas o trauma
Lo que disminuye el movimiento ciliar e impide el adecuado flujo del moco, provocando
que este se torne más espeso
Moco se acumule
Desarrolle un ambiente ácido y sin flujo de oxígeno, propiciando así las condiciones ideales
para el crecimiento microbiano
CLASIFICACIÓN
El espectro de síntomas que causa la rinosinusitis y sus agentes etiológicos se divide de la
siguiente manera
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Aguda Comprende síntomas con duración de
menos de 12 semanas o menos de seis
episodios al año.
Subaguda Comprende síntomas con duración de entre
4 a 12 semanas y menos de 3 meses hasta
120 días
Crónica Comprende síntomas con duración por más
de 12 semanas o más de seis episodios al
año
Recurrente Presencia de 4 o más episodios por año,
con duración mayor de 7 a 10 días y con
ausencia de signos y síntomas entre los
episodios con curación completa de los
síntomas.
Exacerbación de la sinusitis crónica Síntomas por mas de tres meses, con
episodios de agudización
Complicada Complicaciones generales o locales
FUGICA
La sinusitis fúngica (SF) es una afección poco frecuente, cuya incidencia está en aumento.
Constituyen una variedad de entidades patológicas con diferente expresión clínica; el
denominador común es la presencia de hongos en los senos paranasales.

La SF es una entidad de evolución crónica, clínica inespecífica y difícil diagnóstico.

El cultivo de la muestra obtenida permite la identificación del hongo y el diagnóstico se establece

definitivamente mediante el estudio patológico.

La cirugía es el tratamiento de elección.

Los procedimientos endoscópicos son los indicados de forma primaria, en estadios avanzados se
puede necesitar combinar con abordaje externo. Se dividen clínicamente en agudas y crónicas, en
función de las condiciones locales rinosinusales y del huésped.

poco frecuente; predomina en áreas endémicas (Sudán, Arabia Saudita) en pacientes

inmunocompetentes. Se atribuye a Aspergillus flavus. Se observan granulomas con células
gigantes que contienen hifas. Esta forma invasiva indolente se vincula con extensión a órbita,
cerebro y paladar. El curso y el pronóstico son variables, pero puede provocar la muerte. El
tratamiento es quirúrgico, médico o ambos.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clínicas
Rinosinusitis aguda: Obstrucción nasal, rinorrea (en ocasiones purulenta), secreción
retronasal, cefalea grave que comúnmente se proyecta a los senos paranasales; vómito,
sobre todo secundario a episodios de tos.
Rinosinusitis crónica: síntomas son menos graves y se distinguen por obstrucción nasal y
cefalea inespecífica.

Los síntomas más frecuentes de rinosinusitis bacteriana son la congestión nasal,

habitualmente bilateral, la rinorrea de cualquier tipo, consistencia y color, y la tos
persistente, que puede empeorar por la noche. Pueden existir vómitos ocasionados por la
rinorrea posterior

Dolor facial o sensación de presión es el síntoma más característico, la localización define

cual es el seno que esta afectado y puede variar con los cambios posturales del paciente,
que puede localizarse a nivel dental, en la mandíbula superior, ojos, frente o hemicara, y
aumentar al inclinar la cabeza hacia delante (siendo el dolor en general menos prevalente en
los niños).

También puede haber hiposmia o anosmia, e inflamación periocular.

En los niños más pequeños puede haber síntomas más inespecíficos, como irritabilidad o
poco apetito.

En preescolares puede percibirse halitosis, otalgia y odinofagia así como sibilancias.

La cefalea podría ser el único síntoma en algunos pacientes (esfenoiditis), pero tanto esta
como el dolor facial aislados sin otros síntomas no suelen ser datos específicos de sinusitis.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de rinosinusitis se establece con la historia clínica, examen físico y técnicas
adicionales (estudios de imagen9
Clínico
La presencia de un cuadro clínico característico es todo lo que se requiere, en la mayoría de
los casos, para establecer el diagnóstico
Existen Criterios mayores y menores que ayudan para realizar el Dx, si existe la presencia
de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor más dos menores es diagnóstico de sinusitis
Criterios mayores:
• Dolor o sensación de presión facial
• Congestión facial
• Obstrucción nasal
• Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior (durante los primeros 3 o 4 días es
difícil distinguir una infección viral de una bacteriana la rinorrea purulenta no es exclusiva
de infección bacteriana puede deberse a la presencia de neutrófilos)
• Hiposmia/anosmia
• Pus en la cavidad nasal en el examen
• Fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda
Criterios menores:
• Cefalea
• Fiebre, en todas las no agudas
• Halitosis
• Decaimiento
• Dolor dental
• Tos
• Otalgia
Los síntomas asociados a las rinosinusitis pueden ser varios e inespecíficos, de acuerdo a
las guías EPOS publicadas el 2012, que son guías elaboradas por un grupo de expertos
mundiales en patología rinosinusal, la definición de Rinosinusitis es una inflamación de la
nariz y senos paranasales caracterizada por la presencia de 2 o más síntomas
EPOS 2020: Síntomas cardinales (2 o más síntomas)
 Obstrucción nasal
 Congestión o Descarga nasal purulenta (anterior y/o posterior)
 Dolor facial (plenitud facial)
 Hiposmia en los adultos
 Tos en los niños
A la exploración física con Rinoscopia anterior y endoscopia de la cavidad nasal y
nasofaríngea con endoscopio óptico rígido es el estándar de referencia en la evaluación
clínica
 -Pólipos nasales
 -Rinorrea mucopurulenta en el meato medio
 -Edema u obstrucción mucosa en el meato medio

Estudios de imagen
Las técnicas de imagen pueden proveer evidencia confirmatoria cuando los síntomas son
vagos y los hallazgos clínicos son inexactos o cuando hay enfermedad clínica persistente
con una terapia médica óptima
Radiografía simple
Los hallazgos radiológicos significativos de sinusitis aguda en un paciente sintomático son:
1. Engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o más.
2. Opacificación difusa del seno. (Tienen escaso valor predictivo positivo, puesto que son
habituales en niños sanos o con resfriado común, rinosinusitis vírica o rinitis alérgica)
3. Presencia de un nivel hidroaéreo (Mayor especificidad, es un hallazgo poco frecuente).
La radiología debería considerarse únicamente en situaciones de fracaso terapéutico o
clínica grave con sospecha de complicaciones intracraneales
Se utilizan 3 proyecciones
WATERS
CALDWELL
LATERAL
TAC
La tomografía axial computarizada (TAC) detecta con mayor precisión las alteraciones
sinusales, de modo que resulta muy útil en situaciones atípicas, complicadas o crónicas, Da
información sobre la anatomía, patología y extensión de la infección
Las indicaciones para hacer una TAC de senos son:
1. Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central.
2. Sinusitis clínica de repetición.
3. Sintomatología de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento.
Tomografía simple de los senos paranasales en ventana ósea, (A) corte axial a la altura de
los senos maxilares y (B) corte axial a la altura de las celdillas etmoidales y senos
esfenoidales. Se observa engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares y de las
celdillas etmoidales bilateralmente (flechas largas). En los senos maxilares además se
aprecian niveles hidroaéreos (flechas pequeñas). Adicionalmente, se ven secreciones y
burbujas de aire en el seno esfenoidal derecho (flecha punteada).
Diagnóstico: sinusitis aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de rinosinusitis se realiza con: rinitis viral, alérgica o no alérgica,
inducida por fármacos, anormalidades sistémicas (fibrosis quística, discinesia ciliar,
meningocele, meningoencefalocele), causas mecánicas (cuerpo extraño, mucocele, piocele,
desviación septal), tumores benignos o malignos, y rinitis secundaria a síndrome de
Wagener, sarcoidosis, inmunodeficiencia, sensibilidad al ácido acetilsalicílico e infecciones
específicas.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la evolución del proceso infeccioso y evitar las
complicaciones
NO FARMACOLOGICO:
El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo:
las medidas generales como mantener una ingesta adecuada de alimentos y de líquidos.
Se sugiere realizar:
• Incremento en la ingesta de líquidos.
• Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeñas
cantidades).
SINTOMATICO (Casos no complicados, dolor leve, fiebre menor a 38.3°C, se puede
limitar a solo sintomático)
El tratamiento de rinosinusitis incluye el manejo del dolor. Se recomienda analgésico de
acuerdo a la severidad del dolor. En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se
recomienda:
• Paracetamol 500 mg c/6 horas por vía oral en caso de fiebre o dolor.
• Naproxeno 250 mg c/12 horas por vía oral durante 5 a 7 días.
El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces al día por
3 a 4 días.
La solución salina hipertónica es un tratamiento común, que por su acción osmótica reduce
el edema de la mucosa y mejora el flujo nasal, además de su acción mecánica para eliminar
el exceso de secreciones.
El papel de los antihistamínicos, descongestionantes, esteroides, irrigación con solución
salina y los mucolíticos no han sido aprobados para uso en el tratamiento, no ha sido
demostrado ya que no han probado ser efectivos en el manejo por lo que no se
recomiendan, su uso puede empeorar la congestión y la sequedad de la mucosa nasal.

FARMACOLOGICO (Si no hay mejoría después de 7 días o el cuadro empeora, dolor

moderado a severo y fiebre mayor a 38.3°C)
Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.
ESQUEMA RECOMENDADO
Amoxicilina 500 mg c/8 hrs por 10-14 días VO
Trimetoprima /sulfametoxazol 160/800 mg c/12 hrs por 10-14 días. (En caso de alergia o
intolerancia a los antibióticos de primera elección por 10 a 14 días)
Otros:
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs.
Azitromicina 500 mg por 3 dias.
Claritromicina 500 mg c/12 hrs.
Cefalosporinas o quinolonas.
Si el pax ha sido tratado con antibiotico por más de 4 a 6 semanas se puede sospechar de
casos resistentes, siendo una alternativa para casos resistentes o de hipersensibilidad son:
Clindamicina
Rifampicina.
Quinolonas. (Moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina)
Cefalosporinas de 3ra generación (Ceftriaxona)
Amoxicilina + Acido clavulánico a dosis altas (se prolonga más de un mes, o cuando falle
el tratamiento inicial con amoxicilina sola)

Cuando el tratamiento es adecuado, la mejoría clínica es rápida: los pacientes con sinusitis
quedan afebriles y disminuye claramente la tos y la rinorrea en un plazo de 48 horas. Si a
los dos días el enfermo no ha mejorado, hay que replantearse el diagnóstico y el tratamiento
La duración del tratamiento en condiciones normales es de unos 10 días. Pero en
determinados casos (pacientes con respuesta lenta) es aconsejable prolongarlo hasta 2 ó 3
semanas

La intervención quirúrgica se indica cuando falla el tratamiento conservador; las

indicaciones absolutas son: complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de
complicaciones sépticas y de algún proceso maligno en crecimiento.
COMPLICACIONES
LOCALES
  Mucocele (Primario: Quiste de retención o Secundario: Mucocele frontal)
 Osteomielitis (S. aureus)
ORBITARIAS
 Celulitis preseptal
 Celulitis orbitaria
 Absceso subperióstico
 Absceso orbitario
 Trombosis del seno cavernoso
INTRACRANEALES
 Meningitis
 Absceso epidural
 Absceso subdural
 Absceso cerebral