ADENOVIRUS

INTRODUCCIÓN

 Virus importante en pediatría, produce infecciones muy características junto con su clínica.
 Genera cuadros de fiebre prolongados de 5 días como promedio.
 Son infecciones que dentro de su evolución y según sus parámetros inflamatorios, simulan una infección bacteriana.

CLASIFICACIÓN

 Familia adenoviridiae, genero mastadenovirus

 Se clasifican en 6 subgrupos: de la A a la F
 Han sido cerca de 51 serotipos, hay 2 serotipos entéricos que producen diarrea

ESTRUCTURA

 Diámetro de 70-90nm
 Genoma de ADN linear de cadena doble
 La cápside es icosaédrica, formada de 252 capsómeros

EPIDEMIOLOGÍA

 Su distribución es mundial
 La infección es endémica durante todo el año
- Con brotes epidémicos en invierno y primavera asociados a lugares cerrados y piscinas.
 Las edades más frecuentes de contagio: entre los 6 meses y los 5 años en inmunocompetentes
- A los 6 meses tiende a terminarse la inmunidad pasiva que existía de la madre que lo protegía
- A los 5 años, ya ha tenido diversos contactos con el adenovirus por lo que alcanza la inmunidad
 Transmisión: por gotas, fecal-oral y fómites
 Muchas infecciones son subclínicas
 Ataque secundario dentro de las familias: hasta 50-75% → alto nivel de contagio
 Periodo de e incubación: 2-14 días (hasta 21 en cuadros más intensos)
 Gastroenteritis usualmente de 3-10 días

FISIOPATOLOGÍA

3 tipos de infección en células diana

1. Lítica (aguda): muerte celular como resultado de infección viral (células mucoepiteliales), esto lleva a una infección
autolimitada por acción de la inmunidad celular (NK, linfocitos citotóxicos)
2. Latente (crónica): en pacientes inmunodeprimidos, el virus permanece en la célula huésped, la cual no es eliminada (tejido
linfoide) y teóricamente se puede reactivar.
3. Transformación oncogénica: el crecimiento celular y la replicación continúan sin la ocurrencia de la muerte celular

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

RESFRÍO COMÚN

 Cuadro inespecífico: coriza, tos, etc. (3-6% de los casos)

FARINGITIS Y/O AMIGDALITIS

Muy frecuente en < 4 años, y más aún en < 2 años. La faringoamigdalitis exudativa, es uno de los elementos clínicos característicos.

 Comienzo agudo  Adenopatías cervicales

 Fiebre  Curso autolimitado 5-7 días
 Odinofagia  80% de las amigdalitis exudativas en lactantes
 Exudado amigdalino (placas pequeñas muy característico)
LARINGOTRAQUEITIS

 No es muy frecuente

BRONQUIOLITIS AGUDA

 Causa el 5% de las bronquiolitis en lactantes (parainfluenza y VSR son los más comunes)
 Generalmente banal

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

 Predominio en lactantes
 Infección en los bronquiolos que libera elementos inflamatorios y produce una cicatrización o malformación de la mucosa
que altera la función del bronquiolo, produce fibrosis y obstrucción importante en la vía aérea en desmedro de la función
pulmonar que trae mayores consecuencias para el lactante.
 Es más importante la morbilidad asociada al cuadro que la mortalidad de este → niños quedan con O2 domiciliario crónico
 Importante causa de infección intrahospitalaria
 Serotipo define en parte, que tipo de clínica va a dar en cuanto a gravedad → serotipos que van a producir enfermedades
graves (1, 3, 7, 21).

CAUSA DE SERIAS SECUELAS PULMONARES

 Atelectasia
 Bronquiectasia
 Pulmón hiperlúcido  alteración produce un efecto de válvula, el aire entra y tiene dificultad para salir por lo que tiende a
hacer este pulmón hiperlúcido.

SÍNDROME COQUELUCHOIDE

 No es lo más frecuente, pero el adenovirus puede producir este síndrome muy semejante al coqueluche clásico por la
bacteria que produce el coqueluche
 Mayor frecuencia en < 3 años.
 Produce leucocitosis y linfocitosis.

NEUMONÍA

Definitivamente es el cuadro más grave

 Fiebre alta
 Tos seca y persistente
 Dificultad respiratoria variable
 Severa obstrucción bronquial
 Asociada a decaimiento, diarrea, vómitos, conjuntivitis hemorrágica (elemento característico del adenovirus),
faringoamigdalitis y exantema

RADIOGRAFIA DE TÓRAX
 Buena relación clínica radiológica  rx se ve tan mal como se ve el paciente
 Compromiso peribronquial
 Relleno alveolar
 Infiltrado intersticial
 Hiperinsuflación
 Hay compromiso parenquimatoso, como también compromiso de la vía aérea fina con efecto válvula con el aire inspirado

*En las neumonías atípicas por mycoplasma, no hay buena relación clínica-radiológica ya que el paciente se puede ver en buen
estado general, incluso haciendo actividad normal, pero la rx se encuentra muy mal.
MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
 Hepáticas  Encefálico
 Miocárdico: el de mayor compromiso, da  Hematológico
miocarditis. Posibilidad de mortalidad alta.  Dérmico
 Meníngeo

Letalidad de hasta 20%

Secuelas pulmonares importantes (40%): la mejoría es en forma lenta, con curso cíclico y exacerbaciones (40%), casi el 100%
queda con alguna secuela, son casos graves y al igual que en las bronquiolitis obliterantes, los niños que quedan con O2
permanente domiciliario.

CONJUNTIVITIS AGUDA FOLICULAR

 Dentro de los cuadros banales lejos el más frecuente es la conjuntivitis

aguda folicular.
 Infección más frecuente y benigna
 Conjuntivitis de tipo hemorrágica, no hay secreción purulenta.
 Hiperplasia folicular, es el eritema que se ve como empedrado o calle de
adoquines que se ve en la conjuntiva del párpado inferior del ojo de la
foto. Cuando hay un cuadro de adenovirus se recomienda ir a buscarlo.
 Se relaciona con epifora.

GASTREONTERITIS

DIARREA
 Infección por adenovirus entéricos (40 y 41)
 Diarrea asociada a infecciones respiratorias (3, 7, 15, 31). Estos serotipos son los que más se asocian a síntomas GI, pero de
por si la mayoría de las infecciones por adenovirus se asocian a estos síntomas.

DIARREA POR ADNEOVIRUS ENTÉRICOS

 Más frecuente en < 3 años
 Predomina la diarrea sobre vómitos  gran diferencia con rotavirus (más vómitos que diarrea)
- El rotavirus no se concibe sin compromiso gástrico. Aquí en adenovirus puede que no haya tanto.
 Evolución de 8-12 días e incubación más prolongada que rotavirus (5 días generalmente)
 Se asocia a fiebre y vómitos por 48 hrs y síntomas respiratorios (20%)
- Puede comenzar como un cuadro respiratorio y posteriormente se manifiestan los síntomas digestivos
 2da causa de gastroenteritis viral, luego del Rotavirus.

FIEBRE FARINGO-CONJUNTIVAL
 La fiebre faringo-conjuntival su única etiología será por Adenovirus. Tiene todos los elementos clásicos de infección de
ADV.
 Se da más en < 6 años, que coincide con la edad que es más frecuente la infección por adenovirus
 Características clásicas de la infección:
- Fiebre alta: > 3 días pudiendo prolongarse, difícil de bajar, con mala respuesta antipirética.
- Conjuntivitis hemorrágica no purulenta: cuadro más frecuente, por sí solo, muy contagioso
- Faringoamigdalitis: generalmente exudativa
 Asociada a otros elementos: rash/exantema, diarrea, linfadenopatía y cefalea
 Diagnóstico fundamentalmente clínico, de preescolares en adelante. Por lo tanto, en niño de 5 años con 2-3 días de fiebre,
más faringoamigdalitis, más conjuntivitis de características hemorrágicas: infección por Adenovirus.
 No servirá pedir exámenes, desorientará más. Característico: leucocitosis
*Las infecciones bacterianas por estreptococo suelen tener petequias en el paladar, pero esto no es categórico, no siempre se da
como lo describen los libros.

EXANTEMAS

Solo o acompañando a otros cuadros, hay diferentes tipos:

 Exantema maculopapular generalizado (lo más frecuente)
  Exantema morbiliforme, confluente (sarampión)
 Rash eritematoso
 Rash maculopapular en tronco
 Steven-Johnson: exantema con compromiso mucoso

MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES

 Cistitis hemorrágica (+ frecuente en adolescentes)  Miopericarditis
 Nefritis  Meningoencefalitis: debido al compromiso 2rio que
 Linfadenitis mesentérica genera el adenovirus.
 Más frecuente: compromiso hepático y miocárdico.

DIAGNÓSTICO

AISLAMIENTO VIRAL EN CULTIVOS CELULARES

 Aislamiento viral en cultivos celulares produciéndose cambios citopáticos típicos (en la práctica no es posible)
 Gold-standard, pero no es lo que siempre se hace.

MUESTRA DE DEPOSICIONES

Determinación de antígenos
 Inmunofluorescencia (IFI)
- E 95% y S 50%: no detecta todos los casos, pero si sale (+) es ADV.
- Esto quiere decir que el examen sirve únicamente cuando sale (+), ya que si sale (-) no lo descarta y debo hacer
más pruebas, si se repite la prueba aumenta la sensibilidad.
- Este examen también se utiliza mucho.
- Requiere interpretación.
 ELISA y Látex, para virus entéricos: SE y ES alrededor del 90%.

PCR

Detección ADN viral

 DE ELECCIÓN, rendimiento cercano a un 95% (sensibilidad y especificidad).
 Técnica provisoria, pero falta poco para que todos los hospitales comiencen a utilizar este examen.
 Muy confiable

SEROLOGÍA

 Generalmente presenta parámetros inflamatorios altos, por lo que tiende a confundir con otras patologías. Es por esto que
hay que guiarse más con la clínica.
 Test rápido: Alternativa válida, pero da una proporción importante de falsos negativos.

TRATAMIENTO

No hay tratamiento específico, incluso para los cuadros graves

 Medidas generales
 Sintomáticos
 Antivirales sólo en inmunodeprimidos → Ej: Cidofovir
 Interferón
 IgG endovenosa

PREVENCIÓN
 Lavado de manos.
 Precaución con los contactos.
 Precauciones respiratorias en los hospitales.
 Cloración adecuada de las piscinas.
  Esterilización / desinfección de equipo oftálmico.
 Vacuna: Se han intentado con virus vivo, entéricos envueltos, vacuna oral (tipos 4, 7, 21), pero ninguna ha sido efectiva aún.

VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO

INTRODUCCIÓN
 Virus importante y preponderante, antes del covid, en los inviernos
 Pertenece a la familia Paramixovirus
 Otros miembros de esta familia son:
- Virus parainfluenza
- Virus parotiditis
- Virus sarampión
 Descubierto en 1.956 por J.A. Morris en Estados Unidos
 Su material genético es RNA
 Las partículas virales son pleomórficas, miden entre 90-130 nm → requiere aislamiento de contacto (no viaja > 1 mt con las
gotitas)
 Inducen la formación de sincicios (agrupación de células) en tejidos celulares
 Se han descrito 2 grupos de VRS: A y B (se comportan igual desde el punto de vista epidemiológico y clínico)
 Se presenta como una enfermedad estacional, lo que no quiere decir que no existan en enero y febrero, pero son poco
frecuentes los casos.
- Se da en 2 picks: hacia finales de Mayo (el mayor) y hacia principios de Septiembre (el menor).
- Aparece en brotes epidémicos cada invierno.
 Con brote epidémico – pick de VRS en una comunidad aumentan:
- Casos de síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonía en niños.
- El número de hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.
 Afecta principalmente la vía aérea fina, infecciones bajas.
 Se da principalmente en lactantes o niños pequeños, en los más grandes no da gran compromiso.
 50% de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida → “Virus democrático”
 30% de los infectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas.
 Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y el 0,1% fallece.
 Mientras más pequeños y con más situaciones de base o susceptibilidad, más complicaciones.
- Tasa de mortalidad y morbilidad en general baja, pero pequeños tienen más riesgo de cuadros graves o severos y
por lo tanto, riesgo vital. Severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores.
- Mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en lactantes con: cardiopatías congénitas, displasia
broncopulmonar por prematuridad, enfermedad neuromuscular y deficiencias del sistema inmunológico (cáncer,
trasplante, SIDA).
 Periodo de incubación de 5 días (rango: 2 a 8 días).
 Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3-8 días.
 La puerta de entrada del virus es: mucosa nasal, bucal y conjuntiva ocular.
 El virus se contagia por secreciones respiratorias que son expelidas en gotas, de persona – persona.
 Manos u objetos en contacto con secreciones respiratorias de un infectado sirven de vehículo de transmisión.
 Transmisión por fómites dura poco y si se da, sería de manera directa.
 Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras defensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el
virus no es completa y con el tiempo va disminuyendo.
 El contagio en una temporada disminuye la probabilidad de evolución a cuadro grave en una 2da infección durante esa
temporada, pero esa inmunidad a la siguiente temporada llega a un nivel muy bajo de protección. Por lo tanto, hay riesgo
de otra infección incluso con complicación. La ventaja es que en esa temporada tendrán un año más, lo que por si solo es
un elemento de protección.

GRÁFICO: RELACIÓN VRS – EDAD

 Mientras más chicos, más hospitalizaciones.
 Relación con la susceptibilidad, inmunidad y características de
la vía aérea fina o bronquios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lo más importante son las infecciones bajas

 Bronqueolitis (cuadro más frecuente)

 Neumonía.

BRONQUIOLITIS
 Concepto anatomopatológico
 Se define de manera clínica/práctica como el 1er
episodio obstructivo y primario significativo en el < 1
año. No debido a CC o displasia broncopulmonar.
 En algunos textos se habla en < 2 años, pero más
correcto en < 1 año.
 Se observa dificultad respiratoria con signos de
obstrucción de la vía aérea baja o bronquial con
sibilancias e hipersonoridad pulmonar.
 Rx tórax: no está limpia, presenta campos pulmonares
hiperinsuflados y algunos infiltrados pulmonares,
generalmente parahiliares.
- Puede similar una neumonía por presencia de
atelectasias, sobretodo en la rx AP.

NEUMONÍA
 Mayor compromiso: bronquiolar y parenquimatoso.
 Signos de condensación en la auscultación pulmonar
junto a signos obstructivos e hiperinsuflación:
crepitaciones, aumento sonoridad y MP aumentado o
disminuido.
 Hallazgos radiológicos: focos de condensación uni o
bilaterales e hiperlucidez en el resto de los campos
pulmonares. Suelen ubicarse más hacia el centro,
cercanas a los hilios, que si bien tienen condensación son
de patrón intersticio-alveolar, no condensación neta.
 En la mayoría de los casos la infección es autolimitada.
- En promedio dura 6 días.
 La gran complicación asociada es la sobreinfección.
 En casos severos, especialmente en niños pequeños o
con FR, puede ocurrir una falla respiratoria.

PATOGENIA
 Mecanismo por el cual el VRS produce enfermedad es controvertido.
 Algunos hechos apuntan hacia un mecanismo inmunológico: daño producido no debido a acción directa del virus, sino por
respuesta inmunológica inflamatoria. Tiene que ver con los antecedentes de las vacunas que se intentaron, donde
pacientes vacunados tenían infecciones más graves que aquellos no vacunados.
 La infección severa en los lactantes menores se explica por una vía aérea periférica pequeña en que la infección produce
cambios fisiológicos de mayor repercusión y el pulmón no es capaz de compensar.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Inmunofluorescencia directa (IFD): detecta VRS mediante anticuerpos monoclonales unidos a fluorescencia con S 95%.
 PCR VRS.
 Directigen, RSV (formato tipo test pack): detecta el VRS mediante EIA con S 70-95%, test rápido de uso en SU.

PREVENCIÓN
 Lactancia materna fundamental durante los primeros 6 meses.
 Evitar la exposición.
 Lavado de manos.
 Aislamiento de contacto (hospitalizado).
 Anticuerpos monoclonales (palivizumab)
- No es tratamiento, se usa como prevención de la infección.
- Se usan en las neo cuando hay brotes o antecedentes de VSR para prevenir, sobre todo en prematuros.

VACUNAS
 No existe vacuna registrada para VRS
 Los estudios con las primeras vacunas con virus inactivado mostraron una severidad mayor de la infección en los niños
vacunados
 Actualmente se encuentra en desarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentado efectos adversos de
importancia

*¿Se prefiere examen de inmunofluorescencia o PCR? Siempre PCR, hasta hace un tiempo era un examen poco accesible, pero con el
tiempo se ha ido masificando, por lo que si se tiene la posibilidad de hacer un PCR, se prefiere.