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: SPG/HNERM

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: 28

FECHA ORIGINAL

: 05 /10 /2015

FECHA REVISIN

: 05/10/2016

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA ADULTOS Y

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA

INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y MANEJO

AVANZADO DE LA VIA AEREA

Frecuencia de Revisin: Anual y cuando sea necesario

ELABORADO POR:

Fernando Tazza

FIRMA:

REVISADO POR:

APROBADO POR:

REV.
NOMBRE
00

JEFE DE
SERVICIO/DPTO

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NOMBRE

FIRMA

FECHA

GUIA DE PROCEDIMIENTO DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y MANEJO

AVANZADO DE LA VIA AEREA DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO
REBAGLIATI MARTINS
Objetivo
Establecer un procedimiento seguro en Sala de Emergencia y en otras areas del hospital
fuera del quirfano para Manejo Definitivo de Va Area de los pacientes crticos.

Definicin:
La Intubacin endotraqueal es un procedimiento que consiste en la introduccin de un tubo
traqueal a travs de las cuerdas vocales del paciente critico que no puede mantener una
adecuada oxigenacin y ventilacin, ni proteger su va area.

Alcance
El procedimiento es realizado de en la Unidad de Shock Trauma, en la Unidad Critica de
Emergencia (UCE), Emergencia Peditrica, Unidad de Cuidados Especiales de Pediatra
General, UCI Peditrica; Unidades de Intermedios de Emergencia, en otras reas fuera
del quirfano y del Servicio de Emergencia.
Indicaciones
- Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilacin.
- Obstruccin anatmica o funcional de la va area

Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria

Necesidad de alta presin inspiratoria mxima o de PEEP para mantener un intercambio

gaseosos alveolar efectivo

Necesidad de soporte ventilatorio mecnico.

Riesgo de cualquiera de los fenmenos mencionados durante el traslado del paciente.

Inestabilidad Hemodinmica: situacin de shock grado II-III.

Inestabilidad Neurolgica: SCG < = 8.

Trauma y Fracturas masivas de cara.

Tumores en cuello que comprimen o infiltran la va area en algn momento de su

evolucin.

Pasos
Historia de intubaciones previas.
Examen fsico.
Preparacin bsica del paciente y del grupo operativo frente a una va area difcil.

Uso de algoritmos de manejo de la va area: Universal, va area Crush, va area difcil,

va area fallida.
Contar con un coche de Va Area Avanzada .
Estrategias para la intubacin o algn otro procedimiento alternativo para resolver el
manejo definitivo de la va area difcil.
Estrategia para la extubacion de la va area difcil.
Seguimiento post extubacion.

Evaluacin de la Va Area

L
E
M
O
N

(Look) Mirar externamente barba, bigote, alteraciones anatmicas de la cara y cuello,

incisivos, cicatrices, deformidades, etc.
Evaluacin 3 3 2. (Distancia mento-hioidea, distancia nter incisivo, espacio
mandibular.).
Mallanpati.
Obstruccin (tumor larngeo, epiglotitis, abscesos pre vertebrales, cuerpos extraos,
hematomas con compresin extrnseca).
(Neck-Cuello) Movilizacin de la columna reducida. Posicin de olfateo en
traumatizados siempre es difcil.

Conocimiento de los Predictores de Va Area Difcil

1) .- Clasificacin de Mallanpati (1985) :
Es el sistema ms empleado en el paciente peditrico.
- I Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares
anteriores y posteriores.
- II Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula.
- III Visualizacin del paladar blando y la base de la vula.
- IV El paladar blando no es totalmente visible

2) .- Medicin de la distancia Tiro-mentoniana ( Patil 1983 ) :

-

La extensin de la cabeza (cuello) debe ser completa.

Medir la distancia entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el punto
seo del mentn ms frontal.
Posibilidad de dificultad a la intubacin si esta medida es menor a 6 cm.
Clase I: mas de 6.5 cm. No dificultad para la intubacin probablemente.
Clase II: de 6 a 6.5 cm, con cierto grado de dificultad.
Clase III: menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy difcil o imposible).

3) .- Extensin de la articulacin Atlanto-occipital :

-

Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25-30) y la articulacin Atlantooccipital se extiende, los ejes oral, farngeo y larngeo se alinean (posicin de
olfateo matutino).
Una persona normal puede extender su articulacin Atlanto-occipital hasta 35 .
Grados de reduccin de la extensin en relacin a la normal de 35 :
Grado I. Ninguna.

Grado II. 1/3.

Grado III. 2/3.
Grado IV. Completo.
4) .- Tamao del Espacio Mandibular :
-

El espacio anterior a la laringe determina que tan bien el eje larngeo se alinea
con el eje farngeo cuando la articulacin Atlanto-occipital se extiende.
Cuando hay un espacio mandibular grande (laringe situada posteriormente), la
lengua fcilmente puede rechazarse y desplazarse permitiendo una buena
visualizacin de la laringe.

Con una distancia tiromentoniana reducida el eje larngeo presentara un ngulo

agudo con el eje farngeo, inclusive con una extensin Atlanto-occipital ptima.
Una distancia tiro-mentoniana > 6 cm y un tamao mandibular > 9 cm, predice
una laringoscopia fcil.

5) .- Distancia nter incisivos :

-

Clase I: ms de 3 cm (no dificultad).

Clase II: 2.6 a 3 cm (cierto grado de dificultad).
Clase III: de 2 a 2.5 cm. (mayor grado de dificultad).
Clase IV: menos de 2 cm (muy difcil o imposible)

6) .- Clasificacin de Cormack- Lehane :

-

Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).

Grado II : solo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico
(cierto grado de dificultad)
Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin
muy difcil pero posible).
Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin solo
posible con tcnicas especiales.

7) .- Score LACOCHE:

Coche de Va Area
Dispositivo Mascara-Vlvula-Bolsa con reservorio de 02.
Tubos oro-farngeos de Guedel de diferente tamao.
Tubos endotraqueales de pequeo y gran dimetro (TET): 6, 7, 7.5, mm; 8, 8.5 mm en su
luz interna. Estos deben tener conectores estndares de 15/22 mm y manguitos de alto
volumen y baja presin, adecuados para adultos. Adems TET de menor dimetro con y
sin cuff para pacientes peditricos (Desde 2,5 para prematuros, ver Tabla 2), pudiendo
estimarse el dimetro interno del TET con la frmula: 4+ Edad (aos)/4.

Estiletes para colocarlos dentro de la luz del TET de diferente grosor y maleabilidad.
Pinza Magil.
Sondas de aspiracin de diferentes tamaos. Sonda de Yankauer.
Laringoscopio con hojas o palas Macintosh y Miller de diferente tamao y que iluminen
adecuadamente y que se adapte adecuadamente al mango de este (tener una pala larga y
una pala de diseo Mc Coy).
Facilitadores para intubacin: Boguie de goma, intercambiadores de TETs .
Bateras para el laringoscopio nuevas.
Pulsioximetro.
Manguito de presin arterial.

Detector de CO2 al final de la espiracin (Capngrafo).

Dispositivo detector esofgico.
Medidor de Presin del cuff.
Aspirador porttil de secreciones porttil o empotrado.
Frascos con agua estril rotulados para el TET o la boca.
Monitor cardiolgico.

Material alternativo de la Va Area:

Equipo de Puncin cricoidea y Cricotirotomia percutnea.
Equipo de Traqueotoma percutnea.

Equipo de cateterismo venoso central con abocath N 12-14.

Sonda nasogstrica N 16-18.
Broncofibroscopio.
Hoja de Mc Coy (Laringoscopio articulado).
Video laringoscopio: Glidescope, CMAC.

Procedimiento
Intubacin por Secuencia Rpida:

a.- Preparacin: El equipo Humano constituido por el Medico, Enfermera, Tcnica de

Enfermera debe estar entrenado en el manejo de va area; quien avisara del procedimiento al
paciente y/o familiar, luego se monitorizara al paciente, cardiolgicamente, Pulsioximetria,
Presin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, SCG. El paciente si esta en
condiciones se le explicara el procedimiento (o al familiar). Se colocar en posicin de
decbito dorsal y se le colocar en posicin adecuada para alinear los ejes oral-farngeolarngeo, posicin de olfateo; en casos de obesos es necesario confeccionar la posicin de
Rampa.
b.- Pre oxigenar con 02 al 100% por 3 a 5 minutos, manteniendo una SAT 02 > 90% antes de
cualquier intento de intubacin.

c.- Pre tratamiento: se colocar lidocana, fentanilo (ms frecuentemente usado en paciente
peditrico), norcuron (si usamos succinil colina en la parlisis para bloquear las
fasciculaciones; lo usamos como nico miorelajante en casos de trismos e imposibilidad para
apertura bucal), y si fuera necesario atropina (bradicardia).
d.- Parlisis con miorrelajante succinilcolina (o vecuronio en paciente peditrico) e Induccin
con midazolan, propofol, ketamina, tiopental, etomidato (no hay en nuestro Pas an) segn el
caso. (Ver Tabla 1).
Si usted y su equipo estn entrenados adecuadamente al manejo de la va area difcil y
cuentan con instrumental adecuado para su manejo podra intentar usar relajantes

musculares a mitad de dosis de accin corta (succinilcolina) o accin larga (norcuron) si

se complet dosis plenas de sedante-analgesia previamente (esto permitir la relajacin
de los msculos cricotiroidea, esternotiroideos, msculos constrictores de la faringe,
msculos tirohoideos; para as facilitar la realizacin de la maniobra de BURP.
e.- Colocacin del Tubo Endotraqueal: Se sujeta la pala del laringoscopio firmemente con la
mano izquierda y se inserta desde el lado derecho de la boca, levantando suavemente y
retirando la lengua hacia la izquierda, luego introducimos la pala de la siguiente forma:
e.1.- Avance de la pala curva: Se empuja lentamente para que avance por la base de la
lengua hasta visualizar la epiglotis. Se inserta la punta de la pala en el espacio que hay entre la
base de la lengua y la epiglotis (vallcula), es entonces cuando quien realiza la intubacin fija

la mueca en una posicin y logra mayor exposicin elevando el laringoscopio verticalmente

hacia adelante, sin apoyarse en las estructuras maxilares. Se eleva la epiglotis y se visualiza la
glotis.
La aplicacin de presin sobre el cartlago cricoides puede mejorar la visualizacin de la glotis.
No tirar nunca hacia atrs, flexionar la mueca o apoyar la pala del laringoscopio en los dientes
superiores del paciente.
La pala curva es ms frecuentemente usada para nios mayores de 2 aos y adultos.
e.2.- Avance de la pala recta: Se hace avanzar la pala recta por debajo de la epiglotis sobre la
pared posterior, es entonces cuando se levanta y retrae lentamente el laringoscopio mientras se
eleva el tejido blando hasta que aparece la glotis.

Se prefiere la pala recta para lactantes y nios pequeos por la consistencia blanda de su
epiglotis.
e.3.- Insercin del TET: Se inserta el tubo desde el lado derecho, empleando un estilete si fuera
necesario, y se hace pasar la punta entre las cuerdas vocales.
En el TET sin cuff las marcas lineales distales se usan para calcular la profundidad de la
insercin, si el TET tiene una nica marca lineal, sta deber ser visible a la altura de las
cuerdas vocales verdaderas. Si el TET tiene 2 3 marcas, la segunda o la tercera marca deber
ser visible por encima de las cuerdas vocales verdaderas.

En el TET con cuff se deber interrumpir el avance del TET tan pronto como el manguito se
encuentre por debajo de las cuerdas vocales, continuar el avance puede dar origen a una
intubacin endotraqueal.

Intentar 3 veces intubar al paciente. Si no lo consigue, reposicione la cabeza del

paciente y alinea los tres ejes (oral, farngeo, larngeo), oxigene nuevamente. Aplicar
maniobra de BURP y prepara su TET con la gua lubricada dentro de l dndole la forma
adecuada y proceder a la laringoscopia y si hay mejora de la visualizacin de la glotis (<
grado de Cormack-Lehane); intenta nuevamente intubar con ayuda de otro.

Reposicione la cabeza del paciente, ventile con 02 100% con Bolsa Mascara Vlvula; si
hay sospecha de lesin cervical utilice la tcnica de inmovilizacin axial en lnea y
intente manejar la va area con la Mscara Larngea (proseal o Fastrah). Si no logra
aislar la va area, utilice un Video laringoscopio (el Glidescope, C-MAC) para intubar.
Si hay Va Area Fallida proceda a realizar una Va Area Quirrgica: Puncin
cricotiroidea, Cricotirotomia convencional o percutnea, traqueotoma percutnea.

f.- Posicionamiento adecuado del TET. En el paciente peditrico, la distancia entre la marca del
TET a la altura de los labios y de la mitad de la trquea aproximadamente es igual a 3 veces el

dimetro interno del TET; y en pacientes que pesen menos de 3,5 Kg, la distancia del TET en el
labio es de 6 + el peso en kilogramos. Auscultar en las 5 zonas (pices, axilas y epigastrio).
g.- Fijar el TET, pedir la Radiografa de Trax de control.
TABLA 1.- MEDICAMENTOS.Agente
Atropina

Dosis
0.5 mg -1 mg

Va
EV

Duracin
30 minutos

Precauciones
Bradicardia paradjica
con dosis < 0,1 mg

Fentanilo
Midazolam

Lidocana

0.01 mg/Kg
(paciente
peditrico)
2 ucg/kg (paciente EV, IM
adulto y peditrico)

1-2 horas

0.1-0.2 mg/kg
EV,IM,nasa 15-20 min.
0.05-0.1
mg/kg l
(paciente
peditrico)
1.5 mg/kg paciente EV
30-90 min
adulto y peditrico)

trax
leo,
hipotensin,
puede
elevar PIC
Depresin respiratoria
hipotensin
Inotrpico neg

Tiopental

Etomidato
Ketamina
Propofol

3-5 mgr/kg<65
1-2 mg/Kg >65
paciente adulto y
peditrico)
0.2-0.4
mgr/kg
paciente adulto y
peditrico)
0.5-1
mgr/Kg
paciente adulto y
peditrico)
1.5 mg/kg paciente
adulto y peditrico)

EV

5-10 min.

Hipotensin,
inotrpico (-)

EV

10-15 min.

Falla suprarrenal y
actividad mioclnica

EV, IM

30-60 min

EV

3-5 min.

Aumenta PIC, PA,

secreciones,
alucinaciones
Dolor
aplicar,
Hipotensin

Vecuronio
Succinilcolina

TABLA 2:

0.01-0.2
mg/kg EV
paciente adulto y
peditrico)
1.5 mg/Kg paciente EV
adulto y peditrico)

30-90 min.

Mnimo
efecto
cardiovascular

10 min

Mnimo
efecto
cardiovascular

TAMAO DE EQUIPOS DE INTUBACIN EN EL PACIENTE PEDITRICO

Edad
Pala
de Dimetro interno del Longitud
del Tamao
del
(aos)
Laringoscopio
tubo
endotraqueal tubo
catter
de
(tamao)
(mm)
endotraqueal
aspiracin (Fr)
oral (cm)
Prematuro 0
2,5-3
7-9
5
Neonato
0
3-3,5
9-10
6
1
1
4
12
8
2
2
4,5
13
10
4
2
5
14
10

2-3

>10

3-4

5,5 sin manguito,

5 con manguito.
6 sin manguito,
5 con manguito
7-8 con manguito

MATERIAL DE INTUBACION.-

15

10

18

10

21

14

Yancahuer

Tubos Endotraqueales de diferentes tamaos.

Pinza Maguil

Hoja de Mc Coy.

Laringoscopios, guas de alambre, tubo de Mayo o Guedel

POSICIONAMIENTO.-

Acomodamiento y Posicion de Rampa.-

MEJORAMIENTO DE LA LARINGOSCOPIA.Maniobra de BURP

Maniobra de Sellick

SECUENCIA DE INTUBACION.-

FIGURA 1: AVANCE DE LA PALA CURVA Y RECTA

Plano sagital de la laringoscopa: A: Se sita la pala curva en la vallcula.

B: La punta de la pala recta se sita bajo la epiglotis.

Medidor de Cuff.-

MONITOREO DE LA OXIGENACION Y LA VENTILACION

PULSIOXIMETRIA.-

CAPNOMETRIA.-

Supragloticos.-

Fastrah

FACILITADOR DE INTUBACION
Bougie de goma.-

Video-Laringoscopio.Glidescope

C-MAC

Broncofibroscopio.-

VIA AEREA QUIRURGICA

Cricotirotomia Percutnea.-

Traqueotoma Percutnea.-

Complicaciones en el Abordaje de la Va Area

Laceracin o ruptura del pilar anterior derecho con sangrado profuso.

Laceracin del paladar blando y vula con sangrado profuso.
Disrupcin de la epiglotis a nivel de la vallecula (base de la regin posterior de
la lengua y base de la regin anterior de la epiglotis).

Lesin directa a nivel gltico: disrupcin de las cuerdas vocales sup. o inf.
(cuerdas vocales verdaderas.).
Lesin de laringe a nivel infra gltico o trquea llevando a Estenosis subgltico.
Ruptura de trquea.
Ruptura de Bronquio.
Ruptura de esfago.
Falsas vas en puncin cricotiroidea, Cricotirotomia o en traqueotoma.
Sangrado profuso y hematomas severo de cuello en las cricotirotomia,
traqueotomas dilatacionales.

Enfisema subcutneo masivo por ruptura de trquea, bronquio.

Mediastinitis, enfisema mediastinico, fstulas traqueo esofgicas, traqueo
malasias, Estenosis traqueal.
Luxacin de la articulacin Atlanto-occipital.

LESIONES POSTINTUBACION.-

Edema de la Epiglotis

Hematoma cuerda vocal izquierda

Estenosis Subglotica
derecha

Granuloma de la cuerda vocal

Extubacion de la Va Area
+ Evaluar factores antes de la extubacion: presencia de obstruccin de la va area, sndromes
de hipo ventilacin, insuficiencia respiratoria Hipoxmica, dificultades para movilizar
secreciones, incapacidad para proteger vas respiratorias, va area difcil prevista, va area
lesionada.

+ Complicaciones de la Extubacion: alteraciones hemodinmicas, hipo ventilacin, auto

extubacion, extubacion accidental, laringoespasmo, edema pulmonar por presin negativa,
bronco espasmo, dao peri gltico y laringotraqueal, edema larngeo, edema supra gltico,
edema sub gltico, postextubacion, parlisis de las cuerdas vocales, atrapamiento del TET.
+ Prueba de prdida del aire peri tubo: prueba del manguito o prueba de fuga .
+ Tener preparado el Coche de Va Area y al Grupo Humano.
+ Uso del catter gua de intercambio de tubo endotraqueal en Va Area Difcil (VAD).
+ Re intubacin tras fracaso de extubacion en VAD.
+ Re intubacin sobre intercambiador del Tubo endotraqueal (TET).

Documentacin.+ Describir las dificultades en la ventilacin/intubacin.

+ Contar con un registro de procedimientos en va area difcil.
+ Motivo de la Intubacin.
+ Maniobras exitosas.
+ Maniobras intiles y/o fallidas.
+ Va de intubacin: oro traqueal, naso traqueal, retrograda o con algn otro dispositivo.
+ Dimetro del TET.
+ Distancia de los incisivos al extremo distal.
+ Score LACOCHE.

Conclusiones
+ Reconocer el compromiso de la va area en el paciente crtico adulto y peditrico.
+ Reconocer que existen predictores de va area difcil.
+ Utilizacin de guas y algoritmos de consenso internacional para el manejo de la va area
difcil.
+ Se debe contar con un coche de va area difcil y un equipo humano entrenado en el
problema.

+ Utilizacin de instrumentos, tcnicas y equipos alternativos para en manejo de la va area

difcil.
+ El conocimiento de una estrategia de Extubacion en va area difcil.
+ Entrenamiento y tecnificacin contina en el manejo de la va area difcil.
+ Revisin contina de las guas y aparatos para manejo de la va area difcil.
+ Confeccin de una tarjeta de Va Area Difcil y un Check list.

ALGORITMO DE LA
VIA
AEREA EN
EMERGENCIA 2015

Predictores
de Va
Area
Difcil

Va Area
no Visible
al Inicio

Obstrucci
n de Va
Area

Evaluar Riesgo
de Aspiracin:

Compromis
o de la
Ventilacin
y
Oxigenaci
n

Cervical, SCG <=8

Valorar Gasometra
arterial

Aspirar vmitos, sangre

secreciones con cnula de
Yancahuer y si hay
sospecha de trauma
cervical, inmovilizacin
axial en lnea.

xito

Indicacin
de VMNI

Monitorizacin: PA,
FC, Pulsioximetria,
SCG, Capnometria

Uso de Nebulizaciones.

Indicacin de
Intubacin
Endotraqueal: ISR,
tres intentos
Intentar
Intubar:

Falla IET: uso de

ventilacin con 02 100%
+BURP+Boguie+Hoja de
McCoy, Intercambiador
de TET.

Valorar Va Area
Difcil:

Evitar Hipoxia.
Ventilar con 02
100%.a travs de
mascara larngea

No puedo intubar.
Si puedo Ventilar.

Uso de Extra
glticos:

Vigilar Patrn Ventilatorio.

Capnometria Continua.
Requiere
Va Area
Pulsoximetria
contina.
Definitiva: Capnometria,
Pulsioximetria, 02 Venturi
por Tubo en T

xit
o

Uso de Ventilacin
Mecnica
Gasometra
en 30 min,
Monitoreo:
EKG, Rx Trax, Peak Flow

Mascara Larngea
Fastrah.

Cardiolgico: enzimas
cardiacas

Va Area Fallida:
Combitubo
No puedo Ventilar no puedo
Intubar
Uso del C-Mac,
Glidescope, Bonfils,
Airtrah,
Broncofibroscopio.

Aspiracin de Secreciones
a Demanda.

Va Area
Quirrgica:
No
xito

Cricotirotomia
Percutnea.
Traqueotoma
Percutnea.

Parmetros de VM.
Dmero D
Ingre
Presin Intracraneana.
so
SCG.
Arterial.
+Gasometra
UCE.

+Capnometria.TEM
UCIN
Toraccico

+ UDT

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