Evaluación Vestibular (clase semana 5) *Una de las causas más frecuentes de vértigo

agudo es la neuritis vestibular, la que afecta un

Una persona con problemas vestibulares puede
nervio (der o izq) afectando por completo o solo
estar entre 3 meses y 2 años sin poder recibir un
una rama (sup o inf).*
diagnóstico.
Se debe realizar una sacada rápida sobre los 200
- En Chile, depende de la previsión
grados x segundos, para aislar la función de los
médica, el cuándo será diagnosticado.
otros CSC (verticales y laterales).
El vértigo es un síntoma vestibular primario,
● Alterado= en lesión periférica
pero al no darse solo en patologías vestibulares,
● No alterado = en lesión central
no se realiza un diagnóstico oportuno.
● Signo observable= Sacada
● La anamnesis nos entrega el 70% de las
compensatoria del ojo al estimular el
hipótesis diagnósticas.
canal comprometido.
Cuando una persona consulta por vértigo, suele
**ej: Si hay una alteración en la rama vestibular
ser con un médico ORL, este indica el abordaje
derecha, se debe observar una sacada
que puede ser: tratamiento farmacológico,
compensatoria al estimular el ojo derecho. Pero
terapia y cirugía (en el menor de los casos).
al estimular el lado izquierdo (que sería el sano),
El fonoaudiólogo-audiólogo se encarga de la
los ojos se mantendrán en su lugar).
evaluación y terapia de estas patologías.
- VOR normal: los ojos se mantienen en su lugar
al mover la cabeza.
¿Cómo se realiza la evaluación?
- VOR anormal: cuando al realizar un impulso
● Evaluación Clínica (protocolos)
cefálico hacia el canal comprometido, se ve una
- Examen Funcional del VIII par:
salida compensatoria de reajuste en el
Se realiza en Chile por audiólogos y T.M, el ORL
movimiento ocular.
envía la orden.
- Con Video Nistagmográfia (VNG): es más caro,
2.- Nistagmo → vestibular
se utiliza con un instrumento. ● Movimiento involuntario del ojo.
- Sin VNG: la diferencia es que toda la ● Se compone de una fase rápida y una
evaluación es clínica, sin instrumentos. fase lenta.
- Hints: ● Responde a una lesión central o
- Hints plus periférica.
● Evaluación Instrumental: ● Puede ser espontáneo o provocado.
- VNG, VEMPS- vHIT. ● Se debe observar hacia donde es la
dirección de batida del ojo.
Protocolo HINTS
● En el HINTS se valora el nistagmo
Prueba clínica que indica en 5 minutos si la
espontáneo y evocado por la mirada
persona está cursando un vértigo de origen
(realizar una H con el dedo).
central o perisferico.
Su propósito es identificar si el vértigo agudo
espontáneo es de causa peligrosa o no lo es.

Nistagmo de origen periférico

HINTS, proviene del acrónimo: HI (head
impulse test), N (nistagmo) y TS (test de skew)
1.- Head Impulse Test
● Test clínico que valora el VOR.
● Se valoran los CSC horizontales (rama
superior del NV)
● Horizontal, unidireccional (nunca
cambia de dirección)
Se desencadena al sentido contrario de la lesión.
ej: Se le pide que mire hacia la derecha, el
nistagmo bate hacia la izquierda
● Cumple con la Ley de Alexander:
El nistagmo es más intenso cuando la persona
mira hacia el sentido de la fase rápida.
 ○ Grado I: se desencadena en
sentido de la fase rápida.
○ Grado II: se desencadena
además en mirada primaria.
○ Grado III: se desencadena
además en sentido de la fase
lenta.
● Se inhibe con la fijación ocular.
Nistagmo de origen central
● Horizontal o vertical, cambia de
dirección.
● No cumple con las Leyes de Alexander.
● No se inhibe con la fijación ocular.
3.- Test de Skew o Cover Test
● Skew deviation es un signo de un reflejo
otolito-ocular anormal (OOR).
● Skew deviation de gran amplitud y la
reacción de inclinación ocular (OTR) son
más comunes en las lesiones centrales.
Es una sacada compensatoria en el plano vertical
(el ojo suben o bajan)
● Estos 2 signos raramente se ven en
Neuritis Vestibular.
● (+) sacadas de refijación vertical
desconjugadas para permanecer en el
objetivo. Los ojos están ‘’desalineados’’
la persona no logra percibir
verticalidad del entorno.
*Se cubre el ojo que se va a evaluar (al momento
de descubrirlo). Al tapar el ojo, este después se
re-acomoda.
*Si el test de skew sale positivo, es probable que
la alteración sea de origen central.
nistagmo unidireccional, bate en sentido
contrario a la lesión,
*Si el HIT sale normal, si o si es signo de
alteración central. Causa peligrosa de vértigo.
*Las patologías de origen central suelen estar
acompañadas de: disfagia, disartria, diplopía,
discinesia y disfonía.
Examen Funcional del VIII par
1.- Valoración de Pares Craneales:
- III, IV, VI: estos tres pares entregan
información a los músculos oculares (si
uno está alterado interfiere en la
evaluación vestibular)
*La alteración de estos pares craneales no
significa que hay un problema vestibular, estos
problemas interfieren en la visualización de los
problemas vestibulares.
Observar:
- no tiene alteración de la contracción y
dilatación ocular.
- no tiene alterada la movilidad ocular.
- no tiene ptosis palpebral (párpado caído).
- VII: relación anatómica con el par VIII.
la
*Algunas tumoraciones e infecciones
comprometen sólo a alguno de estos nervios,
afectando al nervio facial.
2- Examen de los movimientos oculares,
considerar en la evaluación:
- Movimientos sacádicos
- Seguimiento lento
- Nistagmo optocinético
Se evalúa para evaluar posibles afectaciones a
nivel central.
*Nunca está de más hacer el HINT .
- Seguimiento lento: permite mover los ojos a la
misma velocidad del objetivo que observamos.
por ej: cuando pasa alguien y lo seguimos con la
mirada.
Observar: movimiento fluido en
horizontal y vertical.
- El movimiento depende
información visual (hay que fijar la mirada), la
predicción y de las eferencias del tronco cerebral
y de vías centrales. (Movimiento comandado por
vías centrales)
- Afectado por múltiples factores, como
la edad, consumo de medicación sedante. Su
alteración no tiene gran significado clínico.
- La lesión del flóculo y para-flóculo
(cerebelo) genera un seguimiento pobre, pero
con preservación de la predicción
movimiento.
Valorar: la velocidad con la que sale el ojo tras la
indicación, y cuanto alcanza al llegar al punto.
- Sacádicas: Movimientos rápidos
reposicionan el objeto observado en la fóvea.
- Son reguladas por: el integrador
neuronal, la corteza parieto occipital, lóbulo
frontal, ganglios basales y colículo superior.
Movimientos sacádicos: se evalúa la velocidad y
ganancias (alteración de origen central).
- Las alteraciones se deben a lesión del
tronco cerebral y/o del cerebelo.
**Las alteraciones en el seguimiento ocular y
ocular sacádico son de origen central, por lo que
no deberíamos observarlas en patologías de
origen periférico como una neuritis vestibular.
- Optocinéticos: Es una respuesta
seguimiento, el movimiento ocular se genera por
el seguimiento de un campo visual.
que - se compone de un seguimiento lento +
una sacada de refijación (fase lenta y fase rápida).
- la intención de este nistagmo es de
estabilizar el campo visual.
*En la vida cotidiana, este movimiento se
desencadena cuando uno mira por la ventana
cuando va en el metro, es un nistagmo de origen
fisiológico, se desencadena para evitar el mareo.
Valores normativos: Seguimiento lento
• La edad es el factor de corrección más
importante.
• Evaluar el sinusoide desde el punto de vista
cualitativo o cuantitativo.
• cualitativo: cualquier respuesta
distinta a un sinusoide limpio debe considerarse
patológica.
• cuantitativo: Si el aspecto de la
plano respuesta es normal, se valoran los datos de
ganancia y simetría, y si estos están normales a
de más de una frecuencia y velocidad de
estimulación se considera que el registro es
normal.
Valores normativos: Sacada
• Éstos están en función de la población normal
y del grupo etario y de las condiciones de
estudio.
• Cada laboratorio debe obtener sus parámetros
de normalidad según grupo etario valorando la
latencia y precisión del movimiento.
del Valores normativos: Optocinéticos
• Las ganancias del OKN decaen con la edad y se
estabiliza a partir de los 75 años.
• El nistagmo generado tiene una velocidad
idéntica a ambos lados, con una preponderancia
que direccional entre 0 y 0,02 a estímulos de 10°s y
40°, respectivamente.
• Los valores de normalidad de la
preponderancia están entre -10 y +8.5 y está en
relación con la edad.
3.- Nistagmo espontáneo y Nistagmo
provocado
- Sin fijación ocular: Se evalúa con lentes frenzel
u hoja blanca, para observar los movimientos
oculares en los distintos puntos.
- Con fijación ocular: Movimientos oculares.
Se evalúa los grados de Alexander.
4.- Prueba Calórica
de
Se irriga el CAE, donde la endolinfa en la
porción del CSC horizontal se expande y se
contrae con la temperatura, creándose una
diferencia de peso específico. Se puede irrigar 6- Pruebas Cerebelosas.
con aire o agua. - Metría: Capacidad para medir la
→ Calor: crea una corriente ampulípeta. distancia de un punto a otro. Hay alteración
→ Frío : crea una corriente ampulífuga. cerebelosa cuando no logra llegar al punto
18° - 30° - 44° (dismetría).
*Si el sistema está normal, debería generar - Diadococinesias: Capacidad de realizar
vértigo en el usuario. movimientos alternantes en pronosupinación. Si
*Si el sistema está alterado, no se desencadena está alterado o realiza el movimiento lento se
vértigo. Si no hay respuesta se aplica consigna como Disdiadococinesias o
temperatura muy fría a 18°. Adiadococinesia.
- Sinergia: Capacidad de activar los
5.- Pruebas de Equilibrio músculos agonistas y antagonistas de los
- Estático: miembros superiores e inferiores. Si el
- Romberg: movimiento está alterado se habla de disinergia
(-) Normal - Tono: Distonía/Hipertonía
- Romberg sensibilizado
(-) Normal 7.- Pruebas Posicionales
(+) Alterado en ambos cuando hay: - Dix-Hallpike
- lateropulsión (izq/der): suelen ser hacia el lado - Roll test
de la lesión, patologías unilateral o periférica. Ambas pruebas valoran el desprendimiento
- anteropulsión (adelante) y retropulsión (atrás): articular, estas pruebas posicionales ayudan a
se ven más en patologías centrales o bilaterales saber donde cayeron los otolitos. Solo está
alterada (+) cuando hay VPPB.

8.- VHIT

- Dinámico:
- Babinski weil: caminar hacia adelante
y hacia atrás 5 veces con los ojos cerrados.
*Desvío hacia el lado donde está la lesión.
- Unterberger-Fukuda: marchar en el
lugar con los brazos extendidos hacia adelante y
que el usuario cuente 50 pasos.
*En usuarios con patologías periféricas,
terminan con un giro de 45° de desviación hacia
el lado que está afectado.
- Segmentario:
- índices de Bárány: frente al usuario, se
le pide que extienda los brazos, apuntando con
los dedos índices hacia el frente. En patologías
periféricas, se desvían hacia el lado afectado.
Prueba Calórica
FRÍO= OPUESTO
Consiste en la estimulación térmica, ya sea con
CALIENTE=MISMA DIRECCIÓN
frío o calor de ambos laberintos, donde se
obtiene una corriente endolinfática por convección,
FASE LENTA; SE REGISTRA EN °/s
sea de forma ampulípeta o ampulífuga la que
hace desviar a la cúpula, produciendo la FASE RÁPIDA: Indica la dirección del
estimulación de receptores que se representa nistagmo.
como una respuesta refleja vestibular, que se
manifiesta en nistagmos.
● En la Termodinámica existen 3 tipos de
transferencia de calor:
1. Conducción
2. Radiación
3. Convección: Es el transporte de calor a
través de líquidos. (En este caso a través Video Nistagmografía
de la endolinfa) Se mide el movimiento involuntario del ojo
→ principio: ‘’Al aumentar la temperatura, la (nistagmo).
densidad del fluido disminuye’’. Fase lenta; se registra en °/S
- Para la prueba calórica siempre pensamos en el Fase rápida: la dirección del nistagmo
canal horizontal.
- Al darle calor al CSC Horizontal, las Slow Phase Velocity (SPV)
partículas subirán su temperatura, aumentará su
velocidad, disminuirá su densidad y subirán.
- Al aplicar calor al CSC, la cúpula se
deflecta por lo que genera que los estereocilios
entren en contacto con el kinocilio.
- Se forma un ciclo donde las partículas
de endolinfas más calientes suben y bajan frías
por la gravedad (Movimiento por convección). *Se mide la fase lenta ya que está controlada por
el sistema vestibular.
Con la temperatura fría ocurre lo contrario. Medición en grados/S: forma de cuantificar la
- El aire/agua pone más densas las velocidad, nos indica cuánto se está desplazando
partículas, generando una corriente de un objeto por segundo. Medida de rotación
convección, donde los estereocilios no angular (ojo)
entran en contacto con el kinocilio (se
inhibe).

fase lenta: sistema vestibular.

fase rápida: formación reticular.

- Al aplicar calor en el oído izquierdo, el usuario

sentirá que gira hacia la izquierda, desviando los
ojos en fase lenta deberían girar hacia la derecha
(el lado contrario), y el movimiento correctivo
rápido (formación reticular) es hacia el mismo
lado.
- Al aplicar frío en el oído izquierdo, el usuario,
sentirá un giro hacia la derecha, los ojos por
acción del VOR giraran lentamente hacia el lado
contrario (izquierda) y la sacada correctiva será
hacia el lado derecho.
Video Head Impulse Test - Overt Saccades (descubiertas): Se producen al
final del movimiento cefálico.
- Signo de paresia del CSC estimulado.
Reflejo vestíbulo ocular (VOR)
- Se puede detectar a ojo desnudo (HIT).
- Encargado de mantener la imagen estable en la
- Covert Saccades (cubiertas): Aparecen durante
retina frente a movimientos cefálicos.
el movimiento cefálico.
- Cualquier movimiento cefálico es capaz de
- Signo de paresia vestibular.
activar los receptores de los canales
- No se puede detectar a ojo desnudo
semicirculares, creando una actividad neuronal
(HIT). *proceso de compensación del sistema.
corta que llega hasta los músculos extra
- Ambas pueden estar presentes
oculares.
simultáneamente en un paciente.
- Esto resulta en un movimiento igual y opuesto
- La presencia de covert saccades hace que la
al del giro de la cabeza.
amplitud de las overt saccades disminuya, lo que
hace difícil su visualización, aumentando los
falsos negativos.

● HIT:
○ Sacadas descubiertas (overt)
○ Alterado cuando el movimiento
es hacia el lado afectado.
○ Sólo evalúa los CSC
Horizontales.
Alteraciones reflejo vestíbulo ocular ● vHIT:
- Los problemas visuales subjetivos son el ○ Sacadas descubiertas (overt)
primer signo de alteración vestibular periférica ○ Sacadas cubiertas (covert)
(también se manifiestan al mover la cabeza). ○ Evalúa todos los CSC.
- Los usuarios suelen reportar: - Procedimiento:
- Visión borrosa durante movimiento de
cabeza.
- Que su alrededor está rebotando
(oscilopsia)
- Que el usuario o su alrededor está
girando (vértigo rotatorio).
- Se acompañan de inestabilidad en la postura y
la marcha.
- Se asocia con funciones asimétricas entre los
órganos que componen el sistema vestibular
(derecho e izquierdo).
*Cuando una persona tiene una patología
unilateral, lo que tiene es una asimetría
vHIT: Gráficos.
vestibular.
*Los síntomas estáticos son los primeros que se
resuelven.
*Los síntomas dinámicos persisten y en este caso
se necesita terapia vestibular.

Movimientos sacádicos correctivos.

*Solo en patologías periféricas. ganancia= velocidad del ojo/velocidad de la
- Catch up-Saccades: Movimiento sacádico cabeza. *La ganancia depende de la marca, debe
correctivo hacia el lado opuesto de la rotación ser mayor a 0.7 para que se considere normal*.
cefálica.
 - Tiene proyecciones al músculo
esternocleidomastoideo.
- Al estimular este músculo, se genera una
respuesta sáculo-cólica.
- Onda bifásica.
- Inhibitoria.

- Las sacadas overt aparecen sobre los - Ipsilateral

200/250 ms. *Se desencadena un arco reflejo y se genera una

- El gráfico muestra la ganancia normal respuesta en el esternocleidomastoideo del lado

para el oído derecho. estimulado. ej: se emite un sonido en el oído

- Ganancia baja para oído izquierdo. Por izquierdo, se genera una respuesta

lo que hay una asimetría entre canal esternocleidomastoideo izquierdo.

horizontal derecho y canal horizontal

izquierdo.

- Presencia de sacadas covert y overt.

VEMPs
- Potenciales evocados miogénicos vestibulares.
- Valora cómo funciona el sáculo y el utrículo.
- Completa la valoración de los CSC.
*Es una evaluación que no se usa tanto, ya que
sirve para patologías exactas.
- Se estimula el Sistema Vestibular mediante
sonidos.
- Existen dos tipos con utilidad clínica: Los electrodos van en el cuello
● cVEMP: c de cervical, respuesta
del Sáculo.
● oVEMP: o de ocular, respuesta
del Utrículo.
*Ambas estructuras responden a los sonidos, por
lo que responde solo a altas intensidades (90db
nhl).
cVEMP: Sáculo.
- Ubicado en el vestíbulo directamente debajo
del estribo.
- Al estar cerca del oído medio hace que sea
altamente sensible a estímulos de alta intensidad El paciente debe estar sentado, flexionando la
a través de la vía aerea. cabeza a 30°
Parámetros de análisis: Los electrodos van en la cara
- Latencia:
- P1 = 16 ms, P de Positivo, se desencadena a los
13 ms desde que se envía el estímulo, no debe
sobrepasar los 16 ms.
-N1 = 25 ms, N de Negativo, se desencadena a
los 23 ms desde que se envía el estímulo, no debe
sobrepasar los 25 ms.
* p.e: hay que preocuparse cuando la latencia de
la onda P es de 20. eso significa que hay un
aumento en la latencia*
El paciente debe estar sentado, mirada superior
- Amplitud: 50 a 300 μV.
aprox 35°
- Asimetría: <36% (mayor a).
Parámetros de análisis:
- La asimetría se basa en la amplitud.
- Latencia:
- Se debe comparar la asimetría, cuan simetrico
- N1 = 10 ms
o asimetrico son las respuestas de ambos oídos.)
- P1 = 15 ms.
- Amplitud: 7.0 μV.
- Asimetría: <34% (mayor a).

oVEMP: Utrículo.
- Ubicado en el laberinto, su mácula ipsilateral
se encarga de generar la activación de los
músculos extraoculares.
- Proyecciones hacia los músculos extraoculares,
en especial el oblicuo inferior. (Oblicuo sup. e
inf, Recto sup, inf, medial y lateral).
- Se activa con estímulos de alta intensidad y
baja frecuencia, a través de la ventana oval.
- Al estimular esta estructura se genera una
respuesta utrículo-ocular.

- Es onda bifásica.
-Bilateral
(contralateral).
- Excitatoria.