Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina-Xalapa

Experiencia educativa: Otorrinolaringología

NRC: 96980

Académico: Dr. Luis Gerardo Martín Armendáriz

Estudiante: Sandra Michel Quiroz Heredia

Matrícula: S19014575

Actividad: “Pruebas de función vestibular”

Fecha de entrega: 20 de septiembre de 2022

 PRUEBAS DE FUNCION VESTIVULAR
Las pruebas vestibulares se realizan para valorar la funcionalidad de la región del oído interno
encargada del equilibrio: vestíbulo y canales semicirculares. El propósito de las Pruebas de
funcionamiento Vestibular es determinar el estado de salud de la porción vestibular del oído
interno. Algunas Pruebas de funcionamiento Vestibular se usan para determinar si el mareo,
vértigo, o problema de equilibrio son causados por un trastorno cerebral. Estas pruebas son
comúnmente administradas por especialistas en oídos, nariz y garganta, como los Audiólogos
y Otorrinolaringólogos.

1. Nistagmografía
Una electronistagmografía (comúnmente llamada una prueba ENG) o
Videonistagmografía (Prueba de VNG) evalúa el oído interno. Ambas registran los
movimientos de los ojos durante un grupo de pruebas en un cuarto oscuro y en uno
iluminado. La Electronistagmografía y la prueba de VNG evalúan el movimiento ocular
durante diferentes actividades tales como seguir un blanco visual (prueba de rastreo),
durante el movimiento rápido ocular (prueba de calibración), durante cambios de
posición de la cabeza (prueba posicional), o en respuesta a aire caliente o frío o agua,
colocada en el canal del oído (prueba calórica). Si no hay respuesta al aire o agua caliente
o fría se puede usar agua helada para tratar de obtener una respuesta. La prueba calórica
ayuda a determinar si hay una diferencia entre el oído interno izquierdo y derecho.
Durante esta prueba, el paciente puede tener mareo. Y le serán formuladas preguntas (de
matemáticas, nombres de ciudades, tareas del alfabeto) que lo distraerán de concentrarse
en su respuesta a la prueba.
a) Electronistagmografía: Durante la prueba de electronistagmografía, pequeños
electrodos se colocan en la piel cerca de los ojos para registrar movimientos de
los ojos.
b) Videonistagmigrafía: Para la prueba de videonistagmigrafía, los movimientos de
los ojos se graban por una cámara de video montada dentro de unos lentes que se
usan durante la prueba. Esta prueba mide un tipo de movimientos oculares
involuntarios llamado nistagmo, estos movimientos pueden ser lentos o rápidos,
constantes o bruscos. El nistagmo hace que los ojos se muevan de un lado a otro,
hacia arriba y hacia abajo, o ambos. Ocurre cuando el cerebro recibe mensajes
contradictorios de los ojos y del sistema de equilibrio del oído interno, lo que
puede causar mareos.
El nistagmo puede ocurrir al mover brevemente la cabeza de cierta manera u
observar ciertos diseños o patrones. Pero si tiene nistagmo sin haber movido la
cabeza o si el nistagmo dura mucho tiempo, puede ser signo de un trastorno del
sistema vestibular. Durante una videonistagmografía, el paciente se sienta en un
cuarto oscuro y se pone lentes especiales que tienen una cámara que graba los
movimientos oculares. La videonistagmografía tiene tres partes principales:
i. Pruebas viso-oculares: En la evaluación del paciente mareado, las
características de los movimientos oculares son la forma más directa de
evaluar no sólo el sistema vestibular periférico, sino también las
estructuras del sistema nervioso central, que controlan estos movimientos
de forma independientemente al sistema vestibular. El paciente observa y
sigue puntos en movimiento e inmóviles en una barra de luz.
✓ Sacadas: paciente sentado, no debe mover la cabeza, únicamente la
mirada, y en total oscuridad. En la VNG se proyectan puntos, que el
paciente debe observar alternativamente. Si el paciente mueve la
cabeza, aparecerán sacadas de baja amplitud o hipométricas. Existen
dos patrones de presentación del estímulo: Fijo (el desplazamiento
entre los puntos es idéntico, alternativo de izquierda a derecha y de
20º de amplitud y con un intervalo intersacádico de 2,5 segundos) y
aleatorio (se presenta en direcciones alternativas tanto en el plano
horizontal como vertical, siendo la amplitud entre 6-32 grados, con un
intervalo entre los estímulos, que va entre 1 y 2,5 segundos). Con este
sistema de registro, es preferible el registro ocular individual de ambos
ojos, para así poder reconocer alteraciones que ocasionan
movimientos no conjugados de los ojos, como en la oftalmología
internuclear.
✓ Seguimiento: el paciente debe estar cómodamente sentado, sin mover
la cabeza y en una habitación oscura. Se le explica al sujeto que debe
seguir con la vista un punto que se desplaza ante él, que en el caso de
 la VNG se proyecta en una pantalla. Este describe un movimiento
sinusoidal o triangular. En esta prueba es de especial importancia
evitar la predicción del movimiento. La velocidad del desplazamiento
está entre 20°s-1-40°s-1. y la frecuencia del movimiento esta entre
0.2-0.4 Hz. El registro se puede hacer binocular o monocular. Lo
importante de esta prueba es tener datos normalizados según la edad
ya que los cambios en el seguimiento se comienzan a registrar entre la
3ra y 4ta década de la vida con cambios en la ganancia y en la fase.
Estos valores aumentan la especificidad de la prueba.
✓ Nistagmos Optokimético: el objetivo del nistagmo optokinético es
mantener la visión clara cuando la cabeza o el entorno se mantienen
en constante movimiento o cuando ambas se mueven a velocidad
constante, pero desiguales.
Para realizar la prueba, el paciente debe estar sentado en una
habitación oscura. El estímulo visual debe abarcar al menos 45 grados
del campo visual. Existen varios protocolos para generar el estímulo:
1. Tambor cilíndrico de barras verticales blancas y negras que
giran alrededor del paciente a una velocidad determinada, con
un ancho de banda de 5º de ángulo.
2. Proyector luminoso, que proyecta la imagen en una
superficie plana.
3. Sistema de luces donde el estímulo visual rodea por
completo al paciente, como por ejemplo con el paciente
sentado en una silla rotatoria y una luz en el techo justo encima
de él que genere el estímulo.
Las instrucciones que se le dan al paciente deben ser muy claras: debe
tener la mirada en el centro e intentar contar el objetivo visual (rayas,
puntos etc.) en la medida que pasan, sin seguirlas. Si el paciente sigue
los objetivos hasta que salen del campo visual, se genera un nistagmo
de extrema mirada, artefactando la fase de seguimiento de este
estímulo. La velocidad de estimulación va de 20 a 60 grados /seg. La
 dirección del estímulo se realiza a ambos lados del plano horizontal.
La estimulación se hace a varias velocidades, esperando que la
ganancia de la velocidad del ojo (máxima velocidad del ojo dividido
por la velocidad del estímulo) disminuya en la medida que la
velocidad del estímulo aumenta.
ii. Prueba rotatoria o posicionales: La prueba vestibular rotatoria es un
método diagnóstico de la función vestibular dinámica, en relación con los
movimientos angulares de la cabeza. Su objetivo es estimular
simétricamente los receptores sensoriales de ambos oídos, localizados en
los canales semicirculares, mediante un conjunto de giros, que realiza el
sillón rotatorio, y registrar su respuesta ocular refleja (reflejo vestíbulo-
ocular) pudiendo de este modo objetivar la respuesta normal o alterada de
los receptores vestibulares a las aceleraciones angulares.

Las pruebas rotatorias se basan en la disposición anatómica de los

receptores sensoriales, la dinámica de los fluidos laberinticos y los
movimientos oculares reflejos, generados por las aceleraciones angulares.
Como cualquier exploración vestibular, la prueba rotatoria requiere de tres
operaciones a realizar, que son: la aplicación de estímulos sobre los
receptores vestibulares, el registro de los movimientos oculares reflejos
de respuesta y el establecimiento de relaciones entre la respuesta obtenida
y el estímulo aplicado.

iii. Prueba calórica: Durante esta parte, se le pondrá agua o aire tibios y fríos
en cada oído al paciente. Cuando el agua fría o el aire entra al oído interno,
debería causar nistagmo. Los ojos deberían alejarse del agua fría en ese
oído y deberían volver lentamente a la posición inicial. Cuando se
introduce agua o aire tibio en el oído, los ojos deberían moverse
lentamente hacia ese oído y luego deberían volver lentamente a la posición
inicial. Si los ojos no responden de estas maneras, podría ser signo de daño
en los nervios del oído interno. El profesional de la salud también
 comprobará si uno de los oídos responde de manera diferente. Si un oído
está dañado, su respuesta será más débil o tal vez no responda del todo.

2. Pruebas de impulso cefálico:

Basados en el conocimiento de la fisiología vestibular, en 1988 Halmagyi y Curthoys
describieron la Prueba de Impulso Cefálico como un método diagnóstico para evaluar la
efectividad del reflejo vestíbulo oculomotor en pacientes con sintomatología vestibular.
En la historia de la evaluación clínica vestibular siempre se ha buscado la manera de medir
en forma individual cada uno de los órganos de este sistema; los seis canales semicirculares
y los cuatro órganos otolíticos en toda su gama dinámica. Los canales semicirculares son
sensibles a aceleraciones angulares. Sabemos que la frecuencia fisiológica de los
movimientos cefálicos giran en torno a los 5 Hz en un rango de 2 a 7 Hz con aceleraciones
de 4 a 5.000o /seg2.
La prueba de impulso cefálico representa una alternativa en la evaluación de la función
vestibular, la cual ha cobrado gran relevancia en la literatura en los últimos años. Consiste en
una prueba simple, sencilla y rápida, ideada originalmente dentro del examen físico
otoneurológico básico en la entrevista inicial del paciente. Sin embargo, este examen se está
perfilando como un complemento formal a la prueba calórica clásica, al evaluar la función
vestibular en una forma mucho más fisiológica.
Esta prueba (que puede ser encontrada en la literatura como “head impulse test” o “head
thrust test”) está basada en el reflejo óculo-vestibular. Este consiste en la compensación de
movimientos cefálicos por parte de los músculos extrínsecos oculares, de tal forma que la
mirada pueda permanecer fija en un objeto pese a los movimientos de la cabeza, por bruscos
y rápidos que éstos sean.
Al ser girada bruscamente la cabeza del paciente por el examinador (solicitando mantener la
mirada fija en un punto lejano y estático), se genera la ilusión que los ojos “no se mueven”
manteniendo la fijación ocular en el objeto. Lo que realmente ocurre es que, al girar la cabeza
del paciente en un plano horizontal, se está estimulando la función del canal semicircular
lateral ipsilateral a la dirección del giro (en este caso el canal lateral derecho, dado el giro
hacia la derecha). El aparato vestibular estimulado, activa a su vez a los músculos extrínsecos
de ambos ojos (recto medial en el ojo ipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral,
 inhibiendo a su vez los músculos antagonistas.) para contraerse en directa proporción al giro
cefálico, moviendo ambos ojos en forma compensatoria, logrando mantener la vista fija en
el objeto.
En un paciente con una disfunción vestibular este reflejo se encuentra alterado y disminuido.
Supongamos una paresia vestibular de las estructuras dependientes del nervio vestibular
superior derecho. Al girar el examinador la cabeza del paciente hacia la derecha, el canal
horizontal derecho no es estimulado (justamente porque está alterada su función y no
responde, o responde en menor medida a la maniobra). Al no ser estimulado, no se genera un
impulso nervioso hacia los músculos extrínsecos oculares, los que se quedan inmóviles
respecto a la cabeza, desviando la mirada del objeto en el que estaban fijos.
Esta aparente “desviación de los ojos” manifiesta la positividad de la prueba de impulso
cefálico y representa una hipofunción vestibular.
Existen diferentes formas de realizar y evaluar la prueba de impulso cefálico. Un aspecto
importante es realizar los giros cefálicos con la cabeza inclinada 30° hacia abajo. De esta
forma se alinean los canales horizontales con el eje del giro de la maniobra, dado que la
posición anatómica natural de estos canales semicirculares es justamente con una leve
inclinación hacia arriba (Figura 3). Está técnica mejora la sensibilidad y especificidad de la
prueba.

3. Pruebas de potenciales vestibulares

El sistema vestibular periférico percibe las aceleraciones lineales y angulares: los canales
semicirculares perciben la aceleración angular mientras que los órganos otoliticos, el sáculo
y el utrículo, perciben las aceleraciones lineales. Los potenciales vestibulares miogenicos
evocados, más conocidos por su sigla VEMP (vestibular evoked myogenic potencial) fueron
descriptos por primera vez por Colebatch y Halmagyi en 1992.

Se definen como una prueba objetiva, no invasiva, rápida, fácil de realizar y cómoda para el
paciente, que tiene como finalidad determinar el funcionamiento del sáculo y del nervio
vestibular inferior. Evalúa la generación del reflejo vestíbulo colico; reflejo di sináptico que
se origina cuando el estímulo sonoro activa la mácula sacular generando un potencial
eléctrico que baja por el nervio vestibular inferior hasta llegar al núcleo vestibular lateral,
desde allí sigue el curso del tracto vestíbulo espinal medial hasta hacer sinapsis con la moto
neurona ipsilateral que estimulará al músculo esternocleidomastoideo.

La estimulación sonora del sáculo se realiza a través de clics acústicos breves (0.1 ms) y de
alta intensidad (> 95 db por encima del nivel normal de audición). La estimulación del sáculo
a partir de clics acústicos se justifica a partir de la ubicación próxima a la platina del estribo
de este, posición adecuada para recibir el impacto de un clic fuerte sobre la membrana
timpánica. El gráfico obtenido luego de la aplicación de la prueba corresponde al VEMP.
Este es presentado como una onda que presenta una deflexión positiva que se presenta a los
13 ms después de la estimulación y una deflexión negativa que se presenta a los 23 ms luego
de presentado el estímulo. Ambas deflexiones conforman el complejo p13-n23 o p1-n2 que
corresponden a la función vestibular. Las ultimas ondas n34 y p 44, son inconstantes y de
origen coclear. El análisis del VEMP se realiza en función de parámetros tales como:
amplitud, latencia y umbral.
Biblografía:

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