4.

EXÁMEN FÍSICO NEUROMOTOR Y NEUROSENSORIAL

Es un examen que no se le hace a todos los pacientes, se realiza cuando hay sospecha de una patología más
complicada. Lo hacemos cuando creemos que hay un dolor neuropático.

Olfatorio (I) - sensitivo:

● La exploración de este nervio se realiza ofreciendo al paciente sustancias conocidas y no irritantes: chocolate,
café, jabón. Se alternan las fosas nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identificar el olor en cada
lado.
● Es necesario evaluar la posible obstrucción nasal con un espejo.
● La alteración del olfato se debe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y en menor medida a
causas de tipo nervioso, destacando la afectación de los nervios olfatorios por traumatismos craneales con
fractura de la lámina cribosa del etmoides.

● Poner un espejo debajo de la nariz del paciente y pedirle que respire fuerte para ver la salida de aire por los dos
orificios nasales, buscando alguna obstrucción, y descartar que no sea en este caso por el nervio olfatorio.
SIEMPRE PRIMERO VISUALIZAR EL PASAJE DE AIRE.
● Es importante realizarlo sobre todo en pacientes que tuvieron traumatismo craneal o facial.
● Tener en cuenta pacientes fumadores y con rinitis alérgica, por falsos negativos. Y que si las sustancias son
irritantes pueden estimular otro par craneal.

Oftálmico/Óptico (II) - sensitivo:

● Se explora mediante los exámenes de agudeza visual, campo visual y fondo de ojo.
● El clínico puede obtener una valoración global de la agudeza visual:
○ Solicitando que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia de un metro y que lea el
periódico a una distancia habitual. Se le pide al paciente que se tape un ojo y realice la prueba y
después haga lo mismo con el otro ojo. Existe una gama de colores y letras para dicha prueba.
○ Lo ideal sería que la realice un oftalmólogo.
● La exploración del campo visual (visión periférica):
○ Se realiza situándose detrás del paciente (éste mira hacia el frente) y llevando lentamente los dedos
hacia delante, a ambos lados del paciente, hasta que los vea.
○ El paciente debe confirmar cuando comienza a ver los dedos. Normalmente los debe ver a la misma
distancia y apenas al pasar las orejas. Si los ve recién cuando los tiene enfrente, o si no los ve, hay que
derivarlo a un neurólogo.
○ Es una forma de diagnosticar trastornos a nivel cerebral o cuando hay algún tumor presente ya que
afecta el campo visual.
● El fondo de ojo es realizado únicamente por un oftalmólogo.
Nervios Motor Ocular Comun (III), Patético (IV) y Motor Ocular Externo (VI) - motores:
● Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo.
● Inspección de los párpados:
○ Determina la existencia de ptosis palpebral o blefaroptosis; el elevador del párpado superior está
inervado por el Motor Ocular Comun (III).
○ Cualquier persona puede tenerla. Pero si se instaura de repente hay que investigar, por ejemplo ocurre
durante la noche.
● Examen de la fijación y la mirada sostenida: para evaluarlos a la vez
○ El médico fija la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lápiz colocado a
una distancia entre 30 y 60 cm.
○ Este objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual, se dibuja una imagen en
forma de lazo u 8: (lateral: recto externo / medial: recto interno / arriba y lateral: recto superior / abajo y
lateral: recto inferior / arriba y medial: oblicuo menor / abajo y medial: oblicuo mayor)
○ El signo externo que indica las parálisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibirá
como sensación de diplopía o confusión al proyectarse dos imágenes sobre puntos diferentes de la
retina. Puede ser para un lado u otro, según el par craneal el ojo tendrá una desviación, hacia afuera,
adentro, arriba o abajo. Cuando el estrabismo es hacia la parte interna y superior del ojo la lesión es en
el Patético (IV). Cuando el estrabismo es hacia adentro y más hacia la parte media la lesión es en Motor
Ocular Externo (VI).

● Evaluar la motilidad ocular intrínseca en estos 3 nervios:

Se explora valorando el tamaño y simetría pupilar, así como los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación
de la pupila. La inervación de la pupila corresponde al sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar
conjuntamente cuando se examinan los pares craneales oculomotores.
● Tamaño y simetría pupilar:
○ Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad del tamaño de ambas pupilas. La diferencia
en tamaño se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatación de una pupila
(midriasis) o contracción de la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral según la
causa.
○ Pupilas simétricas y grandes: está bien.
○ Si una pupila es más grande que otra: pupila de Adie: debe ser derivado al neurólogo y/o
oftalmólogo.
○ Pueden haber casos de normalidad donde alguna pupila es apenas más grande que otra, se da
más bien en pacientes con ojos muy claros o con un ojo de cada color.
● Reflejo fotomotor y consensual:
○ Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz (lámpara o linterna) se comprueba la
contracción pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual).
○ Reflejo fotomotor: cuando uno le pone una luz al paciente, la pupila se contrae inmediatamente,
para defender al nervio óptico a una entrada exagerada de luz. Al alejar la luz la pupila recupera
su tamaño. Este procedimiento es normal. Si la pupila es INVARIABLE durante estos
procedimientos es motivo de una consulta (pupila de Argyll Robertson)
○ Reflejo consensual: ponemos la luz en un ojo y vemos como también ocurre la contracción de la
pupila en el otro ojo. Si esto no ocurre, no es normal.
● Reflejo de acomodación:
○ Después de mirar un objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo, se asiste a un cambio de
midriasis por miosis.
○ Alejamos y acercamos un objeto y observamos como la pupila se contrae y vuelve a la
normalidad.
Parálisis del III par craneal:
Existen dos tipos:
● Parálisis completa:
○ Signos por afectación de las fibras motoras propias del nervio: ptosis palpebral y ojo desviado hacia
fuera por acción del recto externo que depende del VI par, más midriasis pupilar (aumento de tamaño de
la pupila) por afectación de las fibras parasimpáticas que caminan junto al nervio. Este tipo de parálisis
es propia de enfermedades compresivas como aneurismas o tumores.
● Parálisis incompleta:
○ Ptosis palpebral y ojo desviado pero sin midriasis. Este tipo de parálisis es propia de enfermedades que
afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, hipertensión). Suele ser reversible.

Nervio Trigémino (V) - mixto:

● Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de las mucosas nasal y bucal, y motoriza la musculatura
de la masticación (pterigoideos, temporales y maseteros).
● Su exploración se divide en tres partes:
○ Función motora:
■ Corresponde al nervio mandibular, que también presenta fibras
sensitivas (3ra rama del Trigémino).
■ Se explora pidiendo al paciente que
● Apriete un objeto entre los dientes (Maseteros, Pterigoideo
Medial, Temporal y Pterigoideo Externo Superior)
● Protruya contra resistencia (Pterigoideo Externo Inferior).
● Con la inspección se valoran signos de atrofia de los
músculos, se mide el grado de dureza o contracción, se
comprueba la tonicidad del masetero.
○ Función refleja:
■ Se explora con el reflejo corneal: al tocar suavemente la córnea del
paciente con un bastoncillo de algodón se produce el cierre
palpebral de ambos ojos. Advertir previamente al paciente que
desvíe la mirada lo más posible hacia un lado.

○ Función sensitiva:
■ Es la más importante.
■ Se explora valorando la sensibilidad facial táctil y dolorosa de sus tres ramas Faciales:
Oftálmica (1ra) Maxilar (2da) y Mandibular (3ra). También se puede hacer mediante calor o frio
pero mas que nada cuando tenemos dudas
■ Maniobra: así podremos saber si realmente el paciente tiene sensibilidad en todas las ramas del
Trigémino, y si es la misma en todas partes.
● Se utiliza un algodón (sensibilidad táctil), algo romo o un alfiler (sensibilidad dolorosa)
● Se le pide al paciente que cierre los ojos
● Se le pasa el elemento primero por la línea media y luego a cada lado
○ Se sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados
aproximadamente en una misma línea vertical pero a diferentes alturas: frente,
labio superior, y mentón.
● Le pedimos que señale la zona en donde estamos y si siente algo, tacto suave o duro.
● Verificamos que la sensibilidad suave y de pinchazo de la cara sea normal
● También se puede hacer dentro de la boca, en la encía por vestibular y lingual.
Nervio Facial (VII) - mixto:
● Por tratarse de un nervio mixto su exploración se divide en tres partes:
○ Función motora:
■ Se valora con la inspección:
● Se buscan asimetrías en la expresión facial.
● Se examinan los siguientes movimientos: fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, mostrar los
dientes e hinchar las mejillas.
○ La prueba de fuerza del orbicular de los ojos es muy útil: se ruega al paciente
que cierre los ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el párpado
superior para determinar el grado de resistencia que ofrece.
■ Diagnóstico diferencial entre una parálisis facial periférica y central:
● Debido a la inervación cruzada de la porción superior de la cara, en las lesiones
centrales el paciente conserva el Facial Superior (frente y ojos) y no el Facial Inferior
(labios y mejilla).
● En las lesiones periféricas se afectan por igual las porciones Superior e Inferior.
○ Signo de Bet:
■ Cuando hay una parálisis periférica puede quedar un ojo abierto que
hay que proteger, es importante cerrarlo con un leuco porque puede
producirse una úlcera de la córnea debido a la entrada excesiva de luz y
la falta de parpadeo durante la parálisis.
■ Podemos producir esta parálisis durante la anestesia, cesa al irse y es
importante cubrir por mientras el ojo.
○ Funciones sensitivas y vegetativas:
■ Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones
acuosas débiles de azúcar o sal.
■ La función vegetativa se explora comprobando la producción de lágrimas y de saliva.

Nervio Vestibulococlear o Acústico (VIII) - sensitivo:

● Tiene dos porciones, acústica y vestibular y deben de explorarse por separado.
○ Componente acústico:
■ Se valora inicialmente notando si el paciente es capaz de percibir el sonido al frotar los dedos
frente al meato auditivo externo. Si esta exploración es anormal (hipoacusia) debe valorarse la
conducción aérea (CA) y ósea (CO) del sonido usando un diapasón, mediante las pruebas de
Rinne y de Weber.
■ La transmisión del sonido se puede dar por: vía aérea y ósea. Si es por ósea derivar al otorrino.
○ Componente vestibular:
■ El aparato vestibular (vía vestibular y laberinto) constituye junto con el cerebelo una unidad
funcional que interviene en la coordinación motora, del equilibrio y de la marcha, por lo que su
exploración suele realizarse de manera conjunta. Su déficit funcional se conoce como síndrome
vestibular, cuyo síntoma principal es el vértigo que consiste en una sensación de giro percibida
por el paciente.
■ Exploración clínica del síndrome vestibular:
● Debe comenzar por la inspección de los ojos, por ser ésta la forma de descubrir el
nistagmo. El nistagmo se define como movimientos oculares, rítmicos e involuntarios en
dirección horizontal, vertical o rotatoria.
● Seguido hacerle hacer al paciente la marcha en tándem, que consiste en hacer avanzar
al paciente mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro, y con los ojos
cerrados.

Cuando una persona pierde el equilibrio:

- Pedirle que cierre los ojos
- Estire los brazos
- Que camine poniendo un pie sobre otro para ver si logra estar recto
- Tratar de moverlo hacia un lado y otro a ver si pierde el equilibrio: par Acustico afectado (VIII).
Nervio Hipogloso (XII) - motor:
● Se explora solicitando al paciente que eleve la lengua y que la movilice en todas las direcciones.
● Deben de valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza, que originan una desviación de la lengua
hacia el lado de la lesión.
● Puede ser que el paciente fascicule o que tenga la lengua inclinada. Debe ser derivado a un neurólogo.

Nervio Espinal o Accesorio (XI) - motor:

● Se explora con dos maniobras:
○ Ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del observador
mientras éste con la otra mano palpa el ECOM
○ Pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia.
● Se mide la capacidad motora del músculo.

Nervios Glosofaríngeo (IX) y Vago (X) - mixtos:

● Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente.
● Con la boca abierta explorar la faringe y comprobar si, al tocar la faringe con el depresor, los pilares se contraen
simultáneamente y si esta maniobra produce náuseas (reflejo nauseoso).
● A continuación, se solicita al paciente que diga «a» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica; en caso
de lesión, se desvía hacia el lado sano.
● También deben valorarse la fonación, la existencia de disartria (alteración en la articulación de las palabras), tos
o salivación.
● Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua.

Indicación de consulta inmediata con neurólogo:

- Zonas inexplicables de hipoestesia facial (falta de sensibilidad).
- Pérdida del reflejo corneal normal.
- Debilidad muscular persistente e inexplicable.
- Afectaciones simultáneas de troncos nerviosos relacionados o no.