MANEJO : TERAPIA DE TRANSFUSIÓN .

CAMBIOS BIOQUÍMICOS EN LA SANGRE ALMACENADA

El citrato fosfato dextrosa adenina-1 (CPDA-1) es un conservante

anticoagulante que se utiliza para sangre almacenada entre 1 °C y 6 °C.
El citrato previene la coagulación al unirse al Ca 2+ - la dextrosa es una
fuente de energía para los glóbulos rojos

La adición de adenina prolonga el tiempo de almacenamiento al aumentar la

supervivencia de los glóbulos rojos, lo que les permite resintetizar el ATP necesario
para impulsar las reacciones metabólicas. Esto extiende el tiempo de
almacenamiento de 21 a 35 días

La vida útil de los PRBC se puede extender a 42 días cuando se usa AS-1
(Adsol), AS-3 (Nutricel) o AS-5 (Optisol)
CAMBIOS EN EL TRANSPORTE DE OXÍGENO

Cambios en la O2la curva de disociación se cuantifican mediante la P50, que es la

presión parcial de O2en el que la Hb está medio saturada con O2a 37°C y pH 7,4.

Una P baja50 indica un desplazamiento a la izquierda en la O 2-curva de disociación

y aumento de la afinidad de la Hb por el O2.
Terapia de componentes sanguíneos: indicaciones
para transfusión

SANGRE ALOGENÉICA (HOMÓLOGA)

Los glóbulos rojos contienen la misma cantidad de Hb que la sangre total, pero se
ha eliminado gran parte del plasma. El valor Hct de los glóbulos rojos es de
aproximadamente 60%

concluyó que los pacientes sanos con un valor de Hb superior a 10 g / dL

rara vez requieren transfusiones de sangre perioperatorias. mientras
que los pacientes con anemia aguda con un valor de Hb menor de 7
g/dL requieren frecuentemente transfusiones de sangre.

podrían tolerar una concentración de Hb de menos de 6 a 7 g/dL. Con

Insuficiencia renal .
TRANSFUSIONES DE SANGRE ADICIONALES la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Si el valor de SpHb cambia
repentinamente 1 o 2 g / dL, se deben explorar las razones de este cambio, incluso si el valor
absoluto es satisfactorio. Por ejemplo, si la lectura de SpHb es de 11 g/dL, pero disminuye
Para determinar si las siguientes unidades de sangre están indicadas después de rápidamente a 9,5 g/dL, es necesario volver a evaluar la situación clínica.
la administración inicial
Los siguientes componentes clave de información a considerar incluyen:

1. Medición y tendencia de los signos vitales

2. Medición de la pérdida de sangre y evaluación de la pérdida de sangre anticipada
Cuantificación de fluidos intravenosos administrados
4. Determinación de la concentración de Hb
5. Preocupaciones quirúrgicas.

Medición de la pérdida de sangre Anemia preoperatoria

Determinación de la concentración de hemoglobina : Aunque
las mediciones son relativamente precisas (es decir, la SpHb se correlaciona dentro
de 1,0-1,5 g/dL con las mediciones de Hb de laboratorio), la aparición de valores
inexactos no es infrecuente
La anemia preoperatoria (es decir, valor bajo de Hb en mujeres <12 g/ dL; en hombres <13
g/dL) es una comorbilidad frecuente entre los pacientes sometidos a cirugía mayor con una
incidencia de hasta el 40 % y es un factor de riesgo independiente para el aumento de la
mortalidad perioperatoria ,y lesión renal aguda postoperatoria (AKI).
En pacientes con un riesgo moderado a alto de pérdida de sangre significativa (definida como
> 500 ml), el valor de Hb idealmente debe obtenerse de 3 a 8 semanas antes de la cirugía
La precisión de SpHb se puede mejorar con un PI superior al 4 % o al 5 %..
Ante la presencia de datos incompletos, las pautas de práctica actualizadas de 2015 de la
ASA ofrecen estas recomendaciones.
1. Rara vez está indicada la transfusión cuando la concentración de Hb es superior a
10 g/dL y casi siempre está indicada cuando es inferior a 6 g/dL, especialmente
cuando la anemia
es aguda.
2. Debe emplearse una estrategia de transfusión restrictiva (Hb
<8 g/dl) para reducir los requisitos de transfusión del
paciente y disminuir los posibles efectos nocivos de las
transfusiones.
3. Deben emplearse protocolos y algoritmos multimodales para reducir
la pérdida de sangre intraoperatoria y los requisitos de
transfusión. Estas vías incluyen pruebas en el punto de atención
para la atención directa.
4. No se recomienda el uso de un solo desencadenante de Hb para
todos los pacientes y otros enfoques que no tengan en cuenta
todos los factores fisiológicos y quirúrgicos importantes que
afectan la oxigenación.
5. Cuando sea apropiado, la recuperación de sangre intraoperatoria y
posoperatoria, la hemodilución normovolémica aguda (ANH) y las
medidas para disminuir la pérdida de sangre (es decir,
hipotensión deliberada y medicamentos farmacológicos) pueden
ser beneficiosas.
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Los concentrados de plaquetas se obtienen como concentrados agrupados de 4 a 6 donaciones de
sangre completa o como concentrados de aféresis obtenidos de un donante.
Las indicaciones para el uso de plaquetas son algo difíciles de definir; pautas más recientes
publicadas en 2015 por el Grupo de trabajo de la ASA sobre el manejo perioperatorio de la
sangre:
1. Vigilar el recuento de plaquetas, excepto en situaciones de transfusión masiva.
2. Supervisar la función plaquetaria, si está disponible.
3. Considere el uso de desmopresina en pacientes con sangrado excesivo o sospecha de
disfunción plaquetaria.
4. La transfusión de plaquetas puede estar indicada a pesar de un recuento adecuado de plaquetas
si existe una disfunción plaquetaria conocida o sospechada (p. ej., derivación cardiopulmonar,
hemorragia, uso reciente de terapia antiplaquetaria, disfunción plaquetaria congénita).
5. La transfusión profiláctica de plaquetas rara vez está indicada en pacientes
quirúrgicas u obstétricas cuando el recuento de plaquetas es superior a 100 × 109/ L y
suele estar indicado cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 × 109/ l La
determinación de si los pacientes con plaquetas intermedias (50-100 × 10 9/ L)
requieren terapia debe basarse en el riesgo de sangrado del paciente.
el recuento mínimo de plaquetas necesario para las categorías de (1) profilaxis, (2)
periprocedimiento (según el tipo de procedimiento) y (3) sangrado activo. En la primera
categoría, el recuento de plaquetas requerido puede ser de 10 × 109/ L en pacientes que reciben
quimioterapia.
En la segunda categoría, los pacientes sometidos a biopsia de médula ósea o punción lumbar
deben tener recuentos de plaquetas entre 20 y 30 × 109/ l Para neurocirugía, un recuento de
plaquetas de 100 × 109/ L puede ser objetivo. Para neurocirugía, un recuento de plaquetas de 100
× 109/ L puede ser objetivo.
un concentrado de plaquetas suele producir un aumento de aproximadamente 7 a 10 ×
pacientes sometidos a cirugía cardíaca encontró una menor incidencia de transfusiones en
pacientes con anemia preoperatoria que fueron tratados con una dosis única de eritropoyetina
administrada 2 días antes de la cirugía
PLASMA FRESCO CONGELADO
Contiene todas las proteínas plasmáticas, en particular los factores V y VIII
2015, el Grupo de trabajo de la ASA recomendó las siguientes pautas con respecto a la
administración de FFP:
1. Antes de la administración de FFP, se deben obtener estudios de coagulación cuando
sea factible.
2. Para la corrección de la coagulopatía cuando el índice internacional normalizado
(INR) es superior a 2, en ausencia de heparina.
3. Para la corrección de la coagulopatía debida a deficiencias de la coagulación en pacientes
transfundidos con más de un volumen de sangre (aproximadamente 70 ml/kg) cuando los
estudios de coagulación no pueden obtenerse fácil o rápidamente.
4. Reemplazo de deficiencias conocidas de factores de coagulación con sangrado
asociado, coagulación intravascular diseminada (CID), o ambos, cuando no se dispone
de componentes específicos.º
5. Reversión de la anticoagulación con warfarina cuando hay hemorragia grave y no se
dispone de concentraciones de complejo de protrombina.
los pacientes con traumatismos graves que ya habían recibido 1 unidad de glóbulos rojos y
plasma se dividieron en dos grupos, uno de los cuales recibió inmediatamente 4 unidades de
plasma descongelado.
CRIOPRECIPITADO
El crioprecipitado se prepara cuando se descongela el FFP y se reconstituye el precipitado. El
producto contiene factor VIII: C (es decir, actividad procoagulante), factor VIII: vWF (es
decir, factor de von Willebrand), fibrinógeno, factor XIII y fibronectina, que es una
glicoproteína.
El crioprecipitado debe administrarse a través de un filtro y lo más rápido posible. La velocidad de
administración debe ser de al menos 200 ml/h, y la infusión debe completarse dentro de las 6 horas
posteriores a la descongelación.
La transfusión de crioprecipitado rara vez está indicada cuando los niveles de fibrinógeno son
mayores de 150 mg/dl en pacientes no obstétricas.
Indicaciones con respecto a la administración de crioprecipitado:
1. Antes de la administración de FFP, se deben obtener estudios de coagulación cuando
sea factible.
2. Para la corrección de la coagulopatía cuando el índice internacional normalizado
(INR) es superior a 2, enausencia de heparina.
3. Para la corrección de la coagulopatía debida a deficiencias de la coagulación en pacientes
transfundidos con más de un volumen de sangre (aproximadamente 70 ml/kg) cuando los
estudios de coagulación no pueden obtenerse fácil o rápidamente.
4. Reemplazo de deficiencias conocidas de factores de coagulación con sangrado
asociado, coagulación intravascular diseminada (CID), o ambos, cuando no se dispone
de componentes específicos.
5. Reversión de la anticoagulación con warfarina cuando hay hemorragia grave y no se
dispone de concentraciones de complejo de protrombina.
1. Cuando la prueba de actividad del fibrinógeno revela evidencia de fibrinólisis
2. Cuando las concentraciones de fibrinógeno son menores de 80 a 100 mg/dL en pacientes que
experimentan sangrado excesivo
Pacientes obstétricas que experimentan sangrado excesivo a pesar de una
concentración de fibrinógeno medida superior a 150 mg/dL
4. En pacientes sometidos a transfusión masiva cuando no se pueda determinar la valoración
109/L a la hora de la transfusión en el adulto de 70 kg.
Se requieren diez unidades de concentrados de plaquetas para aumentar el recuento de
plaquetas en 100 × 109/ l Sin embargo, muchos factores, incluida la esplenomegalia, la
sensibilización previa, la fiebre, la sepsis y el sangrado activo, pueden provocar una
disminución de la supervivencia y una disminución de la recuperación de las plaquetas
transfundidas.
TRANSFUSIÓN MASIVA Y RATIOS DE TRANSFUSIÓN
Randomized Optimal Plaquelet and Plasma Ratios (PROPPR), Holcomb y asociados
encontraron que entre los pacientes con trauma severo y sangrado mayor, la administración
temprana de plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una proporción de
1: 1: 1 versus una proporción de 1: 1: 2 no resultó en diferencias significativas en la
mortalidad a las 24 horas o a los 30 días.
Sustancias transportadoras de oxígeno sintéticas
HBOC-201 hemoglobina glutamer-250 (bovina), Hemopure (Biopure Corporation) se desarrolla
a partir de glóbulos rojos bovinos ultrapurificados que se han polimerizado con glutaraldehído.
Tiene una P más alta50 (es decir, 43 en lugar de 26 mm Hg), lo que significa que puede entregar
O2 a los tejidos al menos tan bien, si no mejor, que los glóbulos rojos humanos
Sangre Autóloga
La transfusión de sangre autóloga constituye tres procedimientos distintos
(1) donación autóloga preoperatoria (PAD)
(2) hemodilución normovolémica aguda (ANH)
(3) recuperación de sangre intraoperatoria y posoperatoria.
oportuna de las concentraciones de fibrinógeno
5. En pacientes con deficiencias congénitas de fibrinógeno y cuando sea posible, en
consulta con el hematólogo del paciente
6. En pacientes sangrantes con enfermedad de von Willebrand tipos 1 y 2A que no
responden a desmopresina o concentrados de vWF/FVIII (o si no están disponibles)
7. En pacientes sangrantes con enfermedad de von Willebrand tipos 2B, 2M, 2N y 3 que
no responden a los concentrados de vWF/FVIII (o si no hay concentrados disponibles)
La sangre se recoge en bolsas de sangre estándar que contienen anticoagulante cítrico y se mantienen
a temperatura ambiente en el quirófano durante un máximo de 8 horas oa 4 °C durante 24 horas.
El sangrado que ocurre después de la ANH arroja un porcentaje más bajo de glóbulos rojos por
unidad de volumen total de sangre perdido, lo que constituye el principal beneficio presunto de este
procedimiento
la sangre secuestrada se reinfunde al paciente en el orden inverso al de la recolección porque la
primera unidad recolectada tiene la concentración más alta de factores de coagulación y plaquetas y
el nivel más alto de Hb.
Los pacientes sometidos a ANH mínima (menos del 15 % del volumen sanguíneo de un paciente)
solo ahorrarían 100 ml de glóbulos rojos, lo que equivale a 0,5 unidades de glóbulos rojos.
Sin embargo, el aumento de la ANH para lograr un hematocrito posdilucional del 28 % en el marco
de una pérdida de sangre de 2600 ml resultó en un ahorro de 215 ml de glóbulos rojos en
comparación con la pérdida de sangre sin hemodilución previa
HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA
La ANH es un procedimiento que se inicia antes del comienzo de una pérdida significativa de sangre,
mediante el cual el anestesiólogo extrae sangre completa de un paciente y, al mismo tiempo, restaura
el volumen intravascular con cristaloides (3 ml / 1 ml de sangre extraída) o coloides (1 ml / 1 ml de
sangre). sangre extraída) soluciones para mantener una hemodinámica adecuada.
La sangre se recoge en bolsas de sangre estándar que contienen anticoagulante cítrico y se mantienen
a temperatura ambiente en el quirófano durante un máximo de 8 horas oa 4 °C durante 24 horas.
Cuando se detiene el sangrado mayor o cuando es clínicamente apropiado, la sangre secuestrada se
reinfunde al paciente en el orden inverso al de la recolección porque la primera unidad recolectada
tiene la concentración más alta de factores de coagulación y plaquetas y el nivel más alto de Hb
Los pacientes sometidos a ANH mínima (menos del 15 % del volumen sanguíneo de un paciente)
solo ahorrarían 100 ml de glóbulos rojos, lo que equivale a 0,5 unidades de glóbulos rojos. Sin
embargo, el aumento de la ANH para lograr un hematocrito posdilucional del 28 % en el marco de
una pérdida de sangre de 2600 ml resultó en un ahorro de 215 ml de glóbulos rojos en comparación
con la pérdida de sangre sin hemodilución previa
Las decisiones sobre el uso de ANH deben tomarse teniendo en cuenta los signos vitales del paciente,
el Hct, el volumen de sangre y la estimación de la pérdida de sangre quirúrgica y el riesgo de
transfusión incluyeron el desarrollo de broncoconstricción y lesión pulmonar aguda
como resultado de la extravasación de líquido y deterioro de lahemodinámica cardiopulmonar
DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA

Para ser elegible, la AABB requiere que la Hb de la mayoría de los donantes no sea
inferior a 11 g/dL antes de la donación. Las donaciones repetidas deben separarse una
semana con 72 horas entre la última donación y el momento de la cirugía.

A las 72 horas después de la donación, mientras que el volumen intravascular puede

restaurarse, la masa de glóbulos rojos.

Según el Estudio de Recuperación de Hemoglobina y Hierro (HEIRS), la recuperación del

80 % de la masa de glóbulos rojos varía de 25 a más de 168 días. En promedio, para
aquellos que se someten a PAD, la Hb es 1,1 g/dL menos que aquellos que no donan antes
de la operación.

SALVAMENTO CELULAR INTRAOPERATORIO
El termino extracción de sangre intraoperatoria o rescate celular describe la técnica de
recolectar, procesar y reinfundir la sangre perdida por un paciente durante la cirugía. Es
una técnica de conservación de sangre perioperatoria para reducir el uso de sangre
alogénica y los riesgos asociados con la exposición a sangre alogénica.
La AABB continúa recomendando las siguientes indicaciones generales para el uso de
recuperación celular en sus pautas de 2016:
1. La pérdida de sangre prevista es del 20 % o más que el volumen de sangre estimado del
paciente.
2. No se puede obtener sangre compatible con pruebas cruzadas.
3. El paciente no está dispuesto a aceptar sangre alogénica, pero dará su consentimiento para
recibir sangre de recuperación de sangre intraoperatoria.
4. Es probable que el procedimiento requiera más de una unidad de glóbulos rojos.
El rescate de células involucra la recolección de sangre del campo quirúrgico a través de
un tubo de succión especializado de doble lumen que administra anticoagulante,
comúnmente heparina o citrato, a la punta del catéter de succión
De manera similar, el P50 de la sangre recuperada es similar al de la sangre venosa fresca extraída del mismo
paciente y significativamente más alto que el de la sangre almacenada en un banco de 2 semanas, lo que
sugiere mejores capacidades de descarga de oxígeno
La reinfusión de sangre recuperada no está exenta de riesgos, La embolia gaseosa es un
problema grave y potencialmente mortal, pero este riesgo ahora se mitiga con sistemas más
nuevos que no permiten la conexión directa del sistema al tubo intravenoso del paciente.
Los sistemas de recolección que no concentran ni lavan la sangre derramada antes de la
reinfusión aumentan el riesgo de efectos adversos. La sangre derramada ha sufrido diversos
grados de coagulación o fibrinólisis y hemólisis, y la infusión de grandes volúmenes de sangre
lavada o sin lavar. se ha asociado con la coagulación intravascular diseminada (CID)
Los pacientes exhiben un nivel de hemoglobina libre en plasma que suele ser más alto que
después de una transfusión alogénica. Las altas concentraciones de hemoglobina libre pueden
ser nefrotóxicas para los pacientes y la hemoglobina libre provoca una vasoconstricción
arteriolar grave de las estructuras microvasculares por la eliminación de NO

El procesamiento implica una centrifugación especializada que hace que el plasma de

menor densidad y el líquido anticoagulante se eleven y se separen de los glóbulos rojos de
mayor densidad, que se recogen en el fondo de un recipiente de forma cónica o cilíndrica.
Se requieren de 500 a 700 ml de sangre recolectada para procesar y producir de 225 a 250 ml de
glóbulos rojos suspendidos en solución salina recuperados con un Hct de 50% a 60%.
En este punto, los glóbulos rojos rescatados están listos para una transfusión inmediata o diferida.
Los filtros de microagregados (40 μm) se emplean con mayor frecuencia durante la reinfusión
porque la sangre recuperada y procesada puede contener restos de tejido, pequeños coágulos de
sangre o fragmentos óseos.

Algunos sistemas pueden procesar sangre de forma continua y pueden proporcionar el

equivalente a 12 unidades/h de sangre almacenada en un banco a un paciente con sangrado
masivo
Las propiedades de transporte de oxígeno y la supervivencia de los glóbulos rojos recuperados parecen
ser equivalentes a las de los glóbulos rojos alogénicos almacenados

Para minimizar la hemólisis, el nivel de vacío normalmente no debe exceder los 150 mm
Hg, aunque ocasionalmente se pueden necesitar niveles más altos de succión durante
períodos de sangrado rápido. Un estudio encontró que se pueden usar configuraciones de
vacío de hasta 300 mm Hg, cuando sea necesario, sin causar una hemólisis excesiva
La segunda prueba más importante es la del antígeno Rh (D). El antígeno D es muy común y, a
excepción de los antígenos A y B, es el que tiene más probabilidades de producir
inmunización.
De los receptores Rh (D) negativo, del 60 % al 70 % de los pacientes que
reciben sangre Rh (D) positiva producen anticuerpos anti-D.

Aproximadamente el 85% de los individuos poseen el antígeno D y se clasifican como Rh (D)

positivo; el 15% restante, que carece del antígeno D, se clasifica como Rh (D) negativo.

La transfusión de sangre Rh (D) positiva a un paciente Rh (D) negativo con anticuerpos Rh

A veces se observan cultivos bacterianos positivos de sangre recuperada, pero la
infección clínica es rara. y puede mitigarse con el uso de un filtro de leucocitos en el
sistema.
La recolección intraoperatoria está contraindicada cuando se aplican ciertos
materiales procoagulantes (p. ej., colágeno tópico) al campo quirúrgico porque puede
resultar en la activación sistémica de la coagulación.
Otros casos que pueden impedir el uso de Cell Savage incluyen: el uso de productos
químicos parenteralmente incompatibles (p. ej., clorhexidina, betadina, peróxido de
hidrógeno) en el campo quirúrgico y el uso de soluciones hipotónicas en el campo
quirúrgico, que pueden lisar los glóbulos rojos.
SALVAJE CELULAR POSTOPERATORIO
(D) puede producir una reacción transfusional hemolítica.
PRUEBAS CRUZADAS
Una prueba cruzada es una transfusión de prueba dentro de un tubo de ensayo en el que los glóbulos
rojos del donante se mezclan con el suero del receptor para detectar una posible reacción a la
transfusión.La prueba cruzada completa se puede completar en 45 a 60 minutos y se realiza en
tres fases: una fase de giro inmediato (IS), una fase de incubación y una
fase de antiglobulina indirecta.
Una vez que se completa una prueba cruzada serológica, la sangre se asigna y se reserva para
ese paciente hasta por 72 horas. Si no se utiliza, el producto se devuelve a la circulación para
otros destinatarios potenciales.

La extracción de sangre postoperatoria denota la recuperación de sangre de los drenajes

quirúrgicos seguida de reinfusión, con o sin procesamiento.

la sangre derramada posoperatoria se recolecta en recipientes estériles y se reinfunde, sin

procesar, a través de un filtro de microagregados.

La sangre recuperada está diluida, parcialmente hemolizada y puede contener altas

concentraciones de citocinas.

Si la transfusión de sangre no ha comenzado dentro de las 6 horas de haber iniciado,

recolección, la sangre debe desecharse
Pruebas de compatibilidad

PRINCIPIOS GENERALES
El tipo ABO-Rh, la detección de anticuerpos y las pruebas cruzadas se denominan con frecuencia
pruebas de compatibilidad--- debe analizarse en busca de anticuerpos hemolíticos anti-A y/o anti-B, y
anticuerpos Rh.

ESCRITURA ABO-RH

las reacciones generalmente son causadas por una transfusión accidental de sangre ABO
incompatible
el 15% de todas las muertes relacionadas con transfusiones están relacionadas con
reacciones hemolíticas por incompatibilidad de anticuerpos

Transfusión de emergencia Sangre entera fresca

para aquellas situaciones que no dan tiempo para la prueba completa, definir sangre entera fresca es decir ; fresca como la sangre almacenada entre 1
se puede usar un formato abreviado para la prueba o se puede °C y 6 °C dentro de las 8 horas posteriores a la recolección y utilizada dentro de las
asignar sangre del grupo O sin pruebas cruzadas 24 horas. Mientras que otros investigadores lo definen como fresco si ha estado
almacenado menos de 48 horas a 2°C a 5°C.

La sangre entera que ha sido tipificada y cruzada, pero no enfriada,

retiene la mayoría de los factores de la sangre normal in vivo. La
SANGRE PARCIALMENTE CRUZADA ESPECÍFICA DEL TIPO diferencia entre 1 hora y 2 días de almacenamiento puede ser tremenda
y puede afectar los resultados clínicos.
Cuando se utiliza sangre no cruzada, lo mejor es obtener al menos una
tipificación ABO-Rh y una prueba cruzada de fase inmediata. Esta
prueba cruzada incompleta se logra agregando el suero del paciente a
los glóbulos rojos del donante a temperatura ambiente, centrifugando
y luego leyendo para determinar la aglutinación macroscópica. Esto
lleva de 1 a 5 minutos y elimina reacciones hemolíticas graves que
resultan de errores que pueden ocurrir en la tipificación ABO.

SANGRE NO CRUZADA ESPECÍFICA DEL TIPO

Para aquellos que han estado expuestos previamente a antígenos de

glóbulos rojos, la transfusión de sangre no cruzada específica de tipo
ABO-Rh puede ser más peligrosa.

TIPO O RH-NEGATIVO (DONANTE UNIVERSAL),

SANGRE NO CRUZADA

La sangre tipo O carece de antígenos A y B y, en consecuencia, no

puede ser hemolizada por anticuerpos anti-A o anti-B en el plasma del
receptor

Sin embargo, algunos donantes de tipo O producen títulos altos de

anticuerpos hemolíticos IgG, IgM, anti-A y anti-B. Los títulos altos de
estas hemolisinas en las unidades de donantes son capaces de causar
la destrucción de los glóbulos rojos A o B de un receptor que no es de
tipo O.

Deben usarse glóbulos rojos tipo O Rh negativos, no cruzados, en

lugar de sangre entera tipo O Rh negativa porque los eritrocitos
concentrados tienen volúmenes más pequeños de plasma y están casi
libres de anticuerpos hemolíticos anti-A y anti-B. Si se va a utilizar
sangre completa tipo O Rh negativa, el banco de sangre debe
suministrar sangre tipo O que previamente se haya determinado que
está libre de anticuerpos hemolíticos anti-A y anti-B.

También está disponible en algunos hospitales un protocolo de

transfusión masiva (MTP), que proporciona 4 unidades de glóbulos
rojos O negativos no cruzados, 4 unidades de plasma AB
descongelado y 1 unidad de concentrados de plaquetas. El uso de
sangre MTP está determinado por el juicio del médico, pero esa
decisión se revisa después de la situación de emergencia El paciente
no debe recibir una transfusión con su tipo de sangre correcto hasta
que el banco de sangre determine que los anti-A y anti-B
transfundidos han disminuido a niveles que permitan una transfusión
segura de sangre específica del tipo.

Complicaciones SÍNDROME DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

–

- ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN
- TROMBOCITOPENIA
- NIVELES BAJOS DE FIBRINÓGENO Y FACTORES V Y VIII
- SÍNDROME DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
- DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UNA DIÁTESIS
HEMORRÁGICA DESPUÉS DE TRANSFUSIONES DE SANGRE
ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN
Los traumatismos importantes o la pérdida de sangre iniciarán una
cascada de anomalías de la coagulación, incluida una coagulopatía
de consumo por hipoperfusión tisular que se manifiesta por un
aumento de los niveles de proteína C.
Esta coagulopatía es causada por una combinación de factores, de
los cuales los más importantes son la dilución de los factores de
coagulación por la administración de volumen (p. ej., cristaloides,
coloides, PRBC) y la duración de la hipotensión y la hipoperfusión.
Con este síndrome similar a DIC, el sistema de coagulación se altera, lo
que lleva a la deposición de fibrina diseminada, lo que hace que la
sangre no se coagule. La fibrina depositada puede alterar gravemente
la microcirculación y provocar necrosis isquémica en varios órganos, en
particular el riñón
Sin embargo, los tejidos acidóticos hipóxicos con flujo sanguíneo
estancado probablemente liberen tromboplastina tisular directamente
o a través de la vía de la proteína C.
La liberación del activador tisular del plasminógeno del tejido dañado
puede causar fibrinólisis. El sistema de coagulación es activado por el
factor de necrosis tumoral y las endotoxinas, lo que resulta en el
consumo de factores I, II, V y VIII y plaquetas. En un intento de
contrarrestar el estado de hipercoagulabilidad, el sistema fibrinolítico
se activa para lisar el exceso de fibrina. Si se aloja suficiente
tromboplastina en la sangre circulante, el resultado es una necrosis
focal masiva o una activación más generalizada del sistema de
coagulación.

El paciente que está hipotenso y ha recibido muchas unidades de

glóbulos rojos desarrollará una coagulopatía que se parece a la CID.

Cuando ocurre tal sangrado, el diagnóstico diferencial es

trombocitopenia por dilución, deficiencia de los factores V y VIII, un
síndrome similar a DIC o una reacción a la transfusión. Los signos
clínicos incluyen supuración en el campo quirúrgico, hematuria,
sangrado gingival, petequias, sangrado en los sitios de venopunción
y equimosis.
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas inferior a 150 ×
109/ L o más del 50% de disminución en comparación con la medición anterior.
El sangrado clínico generalmente no ocurre durante la cirugía hasta que el
recuento de plaquetas es inferior a 50 × 10 9/ L y para sangrado espontáneo
hasta que el recuento de plaquetas sea inferior a 10 × 109/ l
molinero y colegas2 encontró que el recuento de plaquetas es
inferior a 75 × 109/ L son una guía razonablemente precisa sobre
cuándo los pacientes desarrollarán un problema hemorrágico
debido a la trombocitopenia dilucional
Los pacientes con trombocitopenia crónica o leucemia a menudo no
tienen una diátesis hemorrágica con un recuento de plaquetas
inferior a 15 × 109/ l Por razones inexplicables
Cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50 a 70 × 10 9/ L, es
probable que la coagulación esté alterada debido a una combinación
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UNA DIÁTESIS HEMORRÁGICA
DESPUÉS DE TRANSFUSIONES DE SANGRE
Un enfoque tradicional ha sido obtener una muestra de sangre para el
recuento de plaquetas, el PTT y el nivel de fibrinógeno en plasma;
observación de un coágulo para tamaño, estabilidad y lisis; y
observación del plasma en busca de evidencia de hemólisis. Si el PTT es
1,5 veces más normal o más y otras pruebas son normales, es probable
que el sangrado sea el resultado de niveles muy bajos de los factores V
y VIII. Esto se puede tratar con FFP o con crioprecipitado
Los concentrados de plaquetas están contenidos en una unidad de 50 ml y
proporcionan aproximadamente el 70 % de las plaquetas en una unidad de
sangre. En una persona de 70 kg, se requieren aproximadamente 10 unidades de
concentrados de plaquetas para aumentar el recuento de plaquetas en 10 × 10 9/ L
en ausencia de un proceso consuntivo.
Si el nivel de fibrinógeno en plasma in vivo es bajo (<150 mg/dL), no es el
resultado de una coagulopatía por dilución y sugiere fuertemente DIC o un
síndrome similar a DIC. La CID es probable con trombocitopenia,
hipofibrinogenemia y lisis del coágulo

de trombocitopenia dilucional y CID.

NIVELES BAJOS DE FIBRINÓGENO Y FACTORES V Y VIII

Se ha recomendado la administración de FFP, que contiene todos los factores.

Sin embargo, esta práctica tiene un beneficio cuestionable porque solo se
necesita del 5% al 20% del factor V y del 30% del factor VIII para lograr una
hemostasia adecuada durante la cirugía, e incluso durante una transfusión
masiva de sangre, los factores V y VIII rara vez disminuyen por debajo de esos
niveles.
Intoxicación por citrato e hiperpotasemia

La intoxicación por citrato produce hipocalcemia, disritmia e

hipotensión debido al secuestro de calcio ionizado por el citrato.

La probabilidad de intoxicación por citrato aumenta en poblaciones

pediátricas

La infusión de más de 1 unidad de sangre cada 10 minutos puede

conducir a una disminución del Ca ionizado 2+niveles Incluso a estas
velocidades de infusión, los niveles de calcio ionizado no disminuyen
lo suficiente como para causar sangrado.

Aunque el suero K+los niveles pueden ser tan altos como 19 a 50 mEq / L en
sangre almacenada durante 21 días,237la ganancia neta de K+es
aproximadamente solo 10 mEq/L cuando la pérdida de K +a través de la
pérdida de sangre se tiene en cuenta.

Para que ocurra una hiperpotasemia clínicamente significativa, se debe

administrar sangre almacenada a una velocidad de 120 ml/ minuto o más.
Aunque todavía es raro, la hiperpotasemia puede ocurrir con mayor
frecuencia en pacientes con insuficiencia renal

Temperatura

La administración de sangre almacenada a 4 °C puede disminuir la temperatura del receptor y debe evitarse en lo posible debido a las
complicaciones de la hipotermia. La hipotermia puede interferir con el proceso de coagulación. Incluso pequeñas disminuciones en la
temperatura corporal pueden afectar significativamente los factores de coagulación y la función plaquetaria.Si la temperatura desciende a
menos de 30 °C, puede presentarse irritabilidad ventricular y paro cardíaco.

Quizás el método más seguro y más común para calentar la sangre es pasarla a través de bobinas de plástico o casetes de plástico en un baño
de agua tibia (37 ° C-38 ° C) o placas de calentamiento. Estos intercambiadores de calor deben tener límites de temperatura superior (p. ej., 43
°C) e inferior (p. ej., 33 °C).

Anomalías ácido-base Signos y síntomas REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN HEMOLÍTICA

una reacción transfusional hemolítica (escalofríos, fiebre, dolor en el

El pH de la mayoría de los medios de almacenamiento es muy ácido (p. ej., pH
5,5 para CPD). Cuando esta solución se agrega a una unidad de sangre recién
extraída, el pH de la sangre disminuye inmediatamente de 7,4 a 7,1.
Como resultado de la acumulación de ácidos láctico y pirúvico por el
metabolismo de los glóbulos rojos y la glucólisis, el pH de la sangre del banco
continúa disminuyendo hasta aproximadamente 6,9 después de 21 días de
almacenamiento.
En algunos pacientes, esto conduce a una incidencia significativa de alcalosis
metabólica después de las transfusiones de sangre.
Reacciones a la transfusión
 REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN HEMOLÍTICA
 REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN HEMOLÍTICA TARDÍA
(REACCIÓN EXTRAVASCULAR INMUNOLÓGICA)
 LESIÓN PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSIÓN
 SOBRECARGA CIRCULATORIA ASOCIADA A
TRANSFUSIÓN (TRALI)
 REACCIONES TRANSFUSIONALES NO HEMOLITICAS
 OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE
SANGRE:
pecho y el costado y náuseas) se enmascaran con anestesia. Bajo
anestesia general, la hemoglobinuria, la diátesis hemorrágica o la
hipotensión pueden ser la única pista. El signo de presentación suele
ser la hemoglobinuria. Tan solo 50 ml de sangre incompatible pueden
exceder la capacidad de unión de la haptoglobina, que es una proteína
que puede unir aproximadamente 100 mg de Hb/100 ml de plasma. Por
lo general, la hemoglobina libre circula como un complejo con la
haptoglobina, que es eliminada por el sistema reticuloendotelial.
Una muestra de plasma que contiene 2 mg/dL de Hb es ligeramente
rosada o marrón claro. Cuando el nivel de Hb llega a 100 mg/dL, el
plasma es rojo. Cuando el nivel de Hb plasmática alcanza los 150 mg/dL,
se produce la hemoglobinuria.
En general, la cantidad de Hb libre en el plasma se correlaciona con el
volumen de sangre incompatible transfundida.

1. Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones

2. Inmunomodulación relacionada con transfusiones

OTROS RIESGOS NO INFECCIOSOS DE LAS TRANSFUSIONES DE

SANGRE:

1.MICROQUIMERISMO
2. PURPURA POSTRANSFUSIONAL
3. REACCIONES TRANSFUSIONALES HIPOTENSIVAS
4. LRA RELACIONADA CON TRANSFUSIONES
5. ALOINMUNIZACIÓN HLA /HPA
6.SOBRECARGA DE HIERRO
REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN HEMOLÍTICA

La hemólisis intravascular ocurre cuando hay un ataque directo a las células

del donante transfundidas por parte del anticuerpo y el complemento del
receptor. Tal reacción puede ocurrir por la infusión de tan solo 10 ml de
sangre.

Sin embargo, la prevención de la insuficiencia renal y la DIC es crucial. Las

reacciones transfusionales hemolíticas que implican la destrucción
extravascular de glóbulos rojos son generalmente menos graves que las de la
variedad intravascular. En estos casos, el anticuerpo del receptor recubre, pero
no hemoliza inmediatamente, los glóbulos rojos transfundidos y la destrucción
ocurre principalmente en el sistema reticuloendotelial.

En 2011, la incidencia de una reacción transfusional hemolítica

aguda resultante de la incompatibilidad ABO fue de 1: 1200 a 1: 190
000

La activación del complemento también provoca la liberación de diversas

sustancias, incluidas las histaminas y las aminas vasoactivas. Los síntomas
pueden ser tan alarmantes que está indicado el cese de la sangre, incluso si no
se observa Hb en el plasma.

Las pruebas de laboratorio que se deben realizar si se sospecha una reacción

transfusional hemolítica incluyen determinaciones de haptoglobina sérica, Hb
plasmática y urinaria, bilirrubina y antiglobulina directa. La prueba de
antiglobulina directa puede confirmar la presencia de una reacción
transfusional hemolítica porque muestra que el anticuerpo está adherido a los
glóbulos rojos del donante transfundido.
Tratamiento

Aunque son posibles varias consecuencias de la hemólisis

intravascular, los sistemas renal y de coagulación son los más
afectados. Es probable que la causa de la insuficiencia renal aguda
por hemólisis intravascular se deba a la precipitación de Hb en
forma de hematina ácida en el túbulo distal que causa el bloqueo
tubular mecánico. La magnitud de la precipitación probablemente
esté inversamente relacionada con el pH y el volumen del flujo de
orina. El tratamiento debe estar dirigido a mantener la producción
de orina por encima de 75 ml/h mediante la administración
generosa de líquidos y diuréticos por vía intravenosa

Incluye :

incluye la administración de cristaloides para mantener un volumen

intravascular adecuado mientras se administra inicialmente manitol.
Si esto no es efectivo, se puede aumentar la dosis de manitol o se
puede requerir el uso de diuréticos más potentes, como la
furosemida, para mantener una diuresis adecuada. La alcalinización
de la orina para evitar la precipitación de hematina ácida en los
túbulos distales .

se corta el estroma de los glóbulos rojos y se libera eritrocitina, que

activa el sistema intrínseco de coagulación y conduce a la formación
de fibrina. Posteriormente, se consumen las plaquetas y los factores
I, II, V y VII. Tan pronto como se reconozca una reacción
transfusional hemolítica, se debe obtener el recuento de plaquetas,
el PT y el PTT para proporcionar valores de referencia

La hipotensión durante una reacción de transfusión hemolítica

puede resultar de la activación del sistema de calicreína

REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN HEMOLÍTICA TARDÍA (REACCIÓN EXTRAVASCULAR INMUNOLÓGICA)

En muchos casos de reacción transfusional hemolítica, las células del donante transfundidas pueden sobrevivir inicialmente, pero después de un retraso variable (2
a 21 días), se hemolizan. Este tipo de reacción ocurre principalmente en receptores sensibilizados a los antígenos de RBC por transfusiones de sangre previas o
embarazo. Como resultado, esta reacción tardía es más común en mujeres con una disposición conocida a la aloinmunización.

La ictericia y la hemoglobinuria pueden ocurrir en estos pacientes y pueden causar algún deterioro en la función renal, pero rara vez conducen a la muerte. A
diferencia de las reacciones inmediatas, Los anticuerpos más comúnmente involucrados en las reacciones hemolíticas tardías son los de los sistemas Rh y Kidd en
lugar del sistema ABO.

El equipo quirúrgico debe incluir en su diagnóstico diferencial una reacción transfusional hemolítica retardada en cualquier paciente que
presente una disminución inexplicada de la Hb de 21 días después de una transfusión, incluso sin manifestación evidente de hemólisis.

LESIÓN PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSIÓN
Cuando una transfusión de sangre está implicada como la causa del
SDRA, se clasifica como TRALI.
La incidencia de TRALI varía del 1,3% al 3%, dependiendo de los
procedimientos quirúrgicos. Además, los volúmenes de sangre
transfundidos más grandes parecen estar asociados con una mayor
incidencia
SOBRECARGA CIRCULATORIA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
(TACO)
A diferencia de TRALI, TACO se refiere a una administración excesiva de
volumen de sangre que conduce a edema pulmonar con evidencia de
presiones de llenado cardíacas izquierdas aumentadas (p. ej.,
proteína/péptido natriurético tipo B elevado, presión venosa central
elevada, insuficiencia cardíaca izquierda nueva o peor) . TRALI y TACO
tienen hallazgos clínicos superpuestos y pueden confundirse fácilmente
Los factores de riesgo identificados incluyen niveles más altos de interleucina- Además del volumen transfundido, otros factores de riesgo incluyeron la edad
8 (IL-8), cirugía hepática, abuso crónico de alcohol, shock, presiones máximas avanzada y el balance de líquidos intraoperatorio. Curiosamente, la
más altas en las vías respiratorias mientras se recibe ventilación mecánica, leucorreducción puede desempeñar un papel en la reducción de la incidencia de
tabaquismo y balance de líquidos positivo . TACO, lo que sugiere mecanismos adicionales de la fisiopatología de esta entidad.

se identificó como el factor de riesgo más frecuente la recepción de plasma o Los diuréticos pueden ser útiles, pero en ambos casos se deben instituir medidas
sangre entera de donante mujer, especialmente de donante multípara. de apoyo como la ventilación de protección pulmonar.

TRALI ocurre en ausencia de volumen intravascular excesivo e insuficiencia

cardíaca

se manifiesta como edema pulmonar no cardiogénico. Los síntomas y signos

generalmente aparecen dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión con
una clara relación temporal con la transfusión.

Son típicos fiebre, disnea, líquido en el tubo endotraqueal e hipoxia grave.

Durante la anestesia, una disminución persistente de la saturación de oxígeno

puede anunciar su inicio insidioso. Aunque la radiografía de tórax revela
edema pulmonar, no hay un volumen circulatorio excesivo (es decir,
hipertensión de la aurícula izquierda).

La única terapia específica es detener la transfusión e instituir medidas de

apoyo.

Se debe notificar al banco de sangre para que proporcione componentes

sanguíneos de un donante diferente y que ponga en cuarentena todas las
unidades del donante en cuestión. Se deben volver a examinar todos los
registros y, si es posible, se deben evaluar los resultados de las pruebas de
HLA del paciente.

Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan dentro de las 96 horas, TRALI

sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con transfusiones.

REACCIONES TRANSFUSIONALES NO HEMOLITICAS 5. Aloinmunización: solo entre el 2% y el 8% de los receptores que reciben transfusiones
 crónicas desarrollan aloanticuerpos contra los glóbulos rojos

Las reacciones no hemolíticas a las transfusiones de sangre no suelen ser

graves y se clasifican en febriles o alérgicas.
Las reacciones adversas más comunes a las transfusiones de sangre son las
reacciones febriles.
6. Sobrecarga de hierro: Esta complicación es el resultado de la terapia
transfusional crónica. El hierro comienza a depositarse en los órganos vitales. En
ausencia de una quelación adecuada del hierro, puede ocurrir una disfunción
hepática o cardíaca fatal, o ambas.

Los síntomas consisten en escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mialgia,

náuseas y tos no productiva que se presentan poco después de una
transfusión de sangre y son causados por citocinas pirógenas y contenido
intracelular liberado por los leucocitos del donante. El uso de sangre
leucorreducida ha disminuido la incidencia de reacciones febriles

otros síntomas como hipotensión, dolor torácico, vómitos y disnea. Incluso

se han informado infiltraciones pulmonares con evidencia radiográfica de
formación de nódulos prehiliares e infiltrados pulmonares inferiores junto
con edema pulmonar manifiesto

Una prueba de antiglobulina directa diferencia fácilmente una reacción

hemolítica de una reacción febril porque esta prueba descarta la unión de
anticuerpos a los glóbulos rojos del donante transfundidos.

Las reacciones alérgicas pueden ser menores, anafilactoides o

anafilácticas. Una reacción anafilactoide es clínicamente similar a
la anafilaxia, pero no está mediada por IgE. La mayoría de las
reacciones alérgicas a las transfusiones son menores y están
causadas por la presencia de proteínas extrañas en la sangre
transfundida. El síntoma más común es la urticaria asociada con
picazón. Ocasionalmente, el paciente tiene hinchazón facial.

no es necesario suspenderlo. Los antihistamínicos se utilizan para

aliviar los síntomas de la reacción alérgica. Con poca frecuencia,
ocurre una forma más grave de reacción alérgica que implica
anafilaxia en la que el paciente tiene disnea, hipotensión, edema
laríngeo, dolor torácico y shock.

Son reacciones anafilácticas causadas por la transfusión de IgA a

pacientes que tienen deficiencia de IgA y han formado anti-IgA.

Los pacientes que experimentan reacciones anafilácticas deben

recibir transfusiones con glóbulos rojos lavados para eliminar
todos los rastros de IgA del donante o con sangre que carece de la
proteína IgA.
OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE

Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones 

causada por el injerto de linfocitos de donantes a partir de productos
sanguíneos transfundidos, lo que inicia una reacción inmunitaria contra los
tejidos del receptor ; Los pacientes severamente inmunocomprometidos
están en riesgo
OTROS RIESGOS NO INFECCIOSOS DE LAS TRANSFUSIONES DE
SANGRE

1. Microquimerismo: el quimerismo se refiere a más de una línea

celular en un organismo individual. Específicamente, los linfocitos
del donante pueden persistir en un paciente.

2. Púrpura postransfusional: se refiere a los aloanticuerpos del

receptor que atacan a los antígenos plaquetarios del donante y se
trata con inmunoglobulina intravenosa.

3. Reacciones transfusionales hipotensivas: La activación de

la vía de la coagulación activa la producción de bradicinina
y reacciones alérgicas.