TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

 Introducción:

Datos históricos:

 Introducción de los grupos sanguíneos, por Landsteiner (A, B y O) en 1900, permitió el

uso frecuente de hemoderivados en la segunda guerra mundial.
 1939 Levine y Stetson surge el concepto Grupo Rh.
Tratamiento de sustitución:
Tipificación y reacciones cruzadas:
 Compatibilidad al realizar reacciones cruzadas determinada mediante eritrocitos del
donante y suero del receptor (reacción cruzada mayor).
 No debe transfundirse sangre Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en
edad fértil, es causa de isoinmunización materno-fetal.
 El grupo sanguíneo O positivo es el donador universal, los eritrocitos de O negativo tienen
la misma seguridad que O positivo para transfusión de en casos de urgencia.
 A partir de > 4 concentrados eritrocitarios de sangre O- incrementa el resigo de hemolisis
 Pacientes con aglutininas en frio (anticuerpos fríos) sangres con el uso de calentador
para hemoderivados, si los anticuerpos están en títulos altos se contraindica la hipotermia
 En multitransfundidos y pacientes que desarrollan anticuerpos o tienen anemia
.hemolítica autoinmune con anticuerpos para los eritrocitos es difícil realizar reacciones
cruzadas, reacción cruzada previa a administración de dextrano (interfiere la tipificación)
 Transfusiones autologas (hasta 5 unidades para uso subsiguiente en procedimientos
.programados , primera recuperación 40 días previos a la cirugía y ultima 3 días previos ,
ayudan en recuperación de sangre, eritropoyetina humana recombinante (leer epo), las
donaciones están permitidas si la concentración de hemoglobina está por arriba de
11mg/dl, o si hematocrito es mayor a 34%.
Sangre entera en banco de sangre:
 Solía ser el producto sanguíneo ideal en el pasado, los cambios secuenciales de soluciones
para almacenamiento de sangre encaminaron a que la vida media de anaquel de
eritrocitos sea de 42 días, edad de los eritrocitos influye significativamente en respuesta
inflamatoria sistémica y en incidencia de falla orgánica múltiple por medio de reducción
del ADP y 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intracelulares, lo que altera la curva de
disociación de la hemoglobina y el oxígeno y reduce el transporte de oxígeno. Los
eritrocitos almacenados se vuelven cada vez más acidóticos, con concentraciones altas de
lactato, potasio y amoniaco.
Terapia de componentes:
 Es el estándar aceptado para el manejo óptimo de suplementación sanguínea, la sangres
se fragmenta en sus componentes individuales para maximizar el beneficio de cada uno de
ellos minimizando el riesgo.
 La sangre se extrae del donador y es mezclada junto con citrato para prevenir la
coagulación comúnmente se trata de CDP citrato de fosfato dextrosa. Las soluciones que
 contienen mezclas de adenina, dextrosa y fosfatos o manitol prolongan la vida de
almacenamiento de los componentes sanguíneos.
 Las aféresis son un medio de separación selectivo que se lleva a cabo durante la donación,
por medio de centrifugación mientras es obtenida del donador pasa a través de un flujo
continuo en el que se separan los componentes deseados y se devuelven los demás
elementos, es un medio para conseguir grandes cantidades de leucocitos o plaquetas en
periodos cortos de tiempo.
Eritrocitos y eritrocitos congelados:
 Preparados en suspensiones mediante la eliminación de la mayor parte del plasma
sobrenadante después de la centrifugación, dicha preparación reduce las reacciones
cruzadas con componentes del plasma, no disponibles para uso en urgencias por tiempo
de preparación más prolongado, elección en pacientes con sensibilización previa.
 Se almacenan en soluciones con aditivos y cuentan con una vida media de
almacenamiento de 42 días, con mayor almacenamiento su vida media en sangre es
menor a 24hrs en el 75%.
 La viabilidad de los glóbulos rojos mejora, y las concentraciones de ATP y 2,3-DPG se
conservan.
Concentrado de eritrocitos: con bajo contenido de leucocitos y lavados/con bajo contenido de
leucocitos
 Mediante una filtración que elimina casi 99.9% de los leucocitos y la mayor parte de las
plaquetas y lavado con solución salina de ser necesario, esto evita casi todas las
reacciones febriles, no hemolíticas (fiebre, escalofrío o ambos), la al inmunización a
antígenos HLA clase I y la resistencia a la transfusión de plaquetas, así como transmisión
de citomegalovirus. Se sugirió una reducción en la mortalidad y tasa de infecciones.
Concentrados plaquetarios:

 Indicados en trombocitopenia causada por hemorragia masiva y sustitución con

hemoderivados con bajo contenido de plaquetas, trombocitopenia causada por la
producción insuficiente de plaquetas y trastornos plaquetarios cualitativos.
 La vida de anaquel de los concentrados plaquetarios es de 120 h desde el momento de la
donación. Una unidad de concentrado plaquetario tiene un volumen aproximado de 50
ml.
 Pueden transmitir enfermedades infecciosas y provocar reacciones alérgicas similares a las
causadas por la transfusión de eritrocitos.
 El nivel terapéutico de las plaquetas es de 50 000 a 100 000/μl, pero depende mucho de la
situación clínica.
 La obtención de las plaquetas se lleva a cabo cuando se congela el plasma fresco
centrifugado a -18 °C y después se permite deshielar a 4°C, el precipitado obtenido se
separa y almacena como crioprecipitado.

Crioprecipitados:

 Útiles en el tratamiento de deficiencias de F de V. Willebrand (hemofilia A),

hipofibrinogenemia y sangrados urémicos, cada 5-15 ml contienen más de 80 unidades de
factor VIII y cerca de 200mg de fibrinógeno.
  Usualmente se administra sola transfusión de 10 unidades ya que estas proteínas se
encuentran altamente concentradas, y se administraría una menor cantidad de la que
sería necesaria si se usara plasma.

Plasma fresco congelado.

 Se prepara de sangre fresca donada y es la fuente habitual de factores de coagulación

dependiente de vitamina K y la única fuente de factor V.
 Riesgos de infección similares a los de otros hemoderivados.
 Uso de plasma como recurso principal para la reanimación en pacientes con hemorragia
rápida, al ser removido de la unidad sanguínea es rápidamente congelado a -30 °C, el FFP
puede descongelarse y almacenarse hasta por cinco días, lo que aumenta mucho su
disponibilidad inmediata.

Concentrados y tecnología de DNA recombinante.

 Los avances tecnológicos han permitido que la mayor parte de los factores de coagulación
y la albúmina se encuentren fácilmente disponibles en la forma de concentrados. Estos
productos se obtienen con facilidad y no conllevan riesgos de infecciones, como los
tratamientos con otros componentes.

Ácido tranexamico:

 Antifibrinolítico usado para disminuir la hemorragia y la necesidad de transfusiones

sanguíneas en la cirugía de derivación arterial coronaria con injerto, trasplante hepático
Ortotópico, artroplastia de cadera y rodilla, y en otras situaciones quirúrgicas.
 El TXA es un Antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno y la actividad de la
plasmina, lo que evita la degradación del coágulo, en lugar de inducir el desarrollo de un
coágulo nuevo.
 Se excreta sobre todo en la orina sin cambios y su semivida es cercana a 2 h en la
circulación.
 Es eficaz para evitar la pérdida sanguínea durante la cirugía y reducir la transfusión, y no se
relacionó con aumento de los fenómenos oclusivos vasculares
 su empleo está contraindicado en situaciones con defecto adquirido en la visión de color y
coagulación intravascular activa, no debe administrarse con concentrado de complejo de
protrombina activada ni con concentrados de complejo del factor IX porque pueden elevar
el riesgo de trombosis.

Indicaciones clínicas y uso de componentes sanguíneos:

Se basa en el requerimiento fisiológico y el análisis de riesgos y beneficios para el paciente asi

como en la eficiencia de un recurso finito y valioso.

Tratamiento de la anemia: indicaciones para la transfusión:

 En 1988 el National Institutes of Health Consensus Report propuso que concentraciones de
hemoglobina < 10g/100 ml o hematocrito < 30% indicaban la necesidad de transfusión
preoperatoria de eritrocitos, posteriormente se comparó el uso de transfusiones restrictivas
con el uso de una estrategia más liberal, y demostró que la conservación de concentraciones
de hemoglobina entre 7 y 9 g/100 ml no tenía efectos adversos en la mortalidad, con
excepción de los que presentan daño miocárdico. De hecho, los pacientes con calificaciones en
la escala APACHE II ≤ 20 o pacientes < 55 años de edad o menores en realidad tuvieron
menores tasas de mortalidad.

Dosificación: en ausencia de hemorragia o hemólisis, en el adulto de 70 kg de peso una unidad

de glóbulos eleva la concentración media de Hb en 1 g/dl (1.4 g/dl en una mujer de 50kg y 0.7
g/dl en un hombre de 90 kg) o en 3 puntos el porcentaje de Hto, que en pacientes
normovolémicos puede ser valorado realizando un control de las cifras de Hb/Hto a partir de
los 15 min de finalizada la transfusión. Duración de la transfusión: 60-120 min. (Sin disfunción
cardiovascular).Nunca más de 4-5 horas.

Recomendaciones para transfusión de Concentrados Eritrocitarios

Hemoglobina <8mg/dl o perdida aguda de sangre en pacientes previamente sanos con

síntomas y signos agudos de transporte de oxigeno disminuido y dos o más delos siguientes:
- Perdida aguda estimada o anticipada de >15% del total del volumen sanguíneo (750ml
en hombre 70kg)
- Presión arterial diastólica <60mmHg
- Aumento en la presión arterial sistólica >30% de la basal
- Taquicardia >100lpm
- Oliguria/anuria
- Cambios en el estado mental

Hemoglobina <10mg/dl en pacientes con riesgo conocido de enfermedad arterial coronaria o

insuficiencia pulmonar sostenida o de los cuales se espera perdida sanguínea significante.

Anemia sintomática con cualquiera de los siguientes:

- taquicardia >100lpm
- Cambios en el estado mental
- Evidencias de daño al miocardio o angina
- Dificultad respiratoria, esfuerzo leve, mareo
- Hipotensión ortostática

Indicaciones cuestionables/sin fundamento:

- Incrementar cicatrización
- Incrementar la sensación de bienestar del paciente
- hemoglobina entre 7 y 10 mg/dl o hematocrito entre 21 y 30% en pacientes
asintomáticos
Reposición de volumen:

La velocidad de instauración de la perdida y la intensidad se valoran para estimar durante la sala

de operaciones mediante la cuantificación de compresas y gasas, en pacientes con cifras
preoperatorias normales la perdida de hasta 20% de volumen sanguíneo se puede sustituir con
cristaloides y coloides, la perdida mayor requiere adición de reanimación balanceada.

Reanimación de Control de Daños:

Objetivo es detener o evitar la triada letal; coagulopatía, acidosis e hipotermia, la justificación se

basa en situaciones de trauma en las cuales la mitad de las muertes ocurren antes de llegar al
hospital y en ocasiones no se evitan, la elevada incidencia de hemorragia troncal puede prevenirse
y la muerte en este grupo de pacientes. Los sujetos con hemorragia en el tronco en estado de
choque a menudo llegan a la sala de urgencias en la etapa temprana de la coagulopatía por
traumatismo y corren un riesgo de muerte sustancial, la reanimación de daños es definida
(arbitrariamente) como la administración de ≥ 4 a 6 unidades de eritrocitos en las 4 a 6 h
siguientes al ingreso.

Aunque la mayor parte de la atención en la reanimación del choque hemorrágico se ha enfocado

en índices más altos entre plasma y plaquetas, la DCR en realidad tiene tres componentes básicos:
hipotensión permisiva; minimización de la reanimación con cristaloide, y la liberación y
administración inmediatas de productos sanguíneos predefinidos (eritrocitos, plasma y plaquetas)
en proporciones similares a los de la sangre.
El aumento en las proporciones plasma: eritrocitos y plaquetas: eritrocitos reduce de manera
significativa la muerte por hemorragia troncal y la mortalidad a 30 días sin aumento concomitante
en la falla orgánica múltiple como causa de muerte.

La transfusión plaquetaria:

Se encuentra indicada en pacientes que se encuentran en riesgo significativo de sangrado como

resultado de trombocitopenia o por una disfunción plaquetaria, hay dos tipos de concentrados
plaquetario disponibles:

Recomendaciones para la transfusión de Plaquetas

- Conteo plaquetario reciente (menos de 24 hrs) 10 000/mm3; como profilaxis

- Conteo plaquetario reciente (menos de 24hrs) >50 000/mm3 con sangrado
microvascular demostrable o algún procedimiento/cirugía planeada
- Sangrado microvascular demostrable caída precipitada del conteo plaquetario.
- Pacientes adultos en quirófano que tienen procedimientos quirúrgicos complicados y
requieren más de 10 concentrados eritrocitarios y tienen sangrado micro vascular
- Disfunción plaquetaria documentada (tiempo de sangrado prolongado >15 minutos,
pruebas de función plaquetaria anormales) con petequias, purpura, sangrado
microvascular o un procedimiento quirúrgico/invasivo.
-
Complicaciones de la transfusión:

Se relacionan principalmente con respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre. Se estima

que los eventos transfusionales ocurren en casi 10% de todas las transfusiones, pero menos de
0.5% son graves. Las muertes relacionadas con transfusión (aunque son raras) ocurren y son
causadas principalmente por lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (16 a 22%),
reacciones transfusionales hemolíticas al grupo ABO (12 a 15%) y contaminación bacteriana de
plaquetas (11 a 18%).

Reacciones no hemolíticas:

Las reacciones febriles no hemolíticas se definen como l incremento de temperatura >1°C

relacionado con transfusiones; secundaria a citocinas y anticuerpos transformadas en la sangre
del donante y los anticuerpos del receptor. La incidencia se reduce al uso de hemoderivados con
bajo contenido de leucocitos. La administración de paracetamol previa a la transfusión reduce la
gravedad de la reacción.

Los microorganismos gramnegativos son capaces de crecerá 4°C y son la causa más común la
mayor parte de los casos se asocia a administración de plaquetas por su almacén a 20°C o a la
aféresis plaquetaria que se almacena a temperatura ambiente. La contaminación bacteriana
ocasiona septicemia y muerte hasta en 25% de los pacientes, las manifestaciones clínicas incluyen
fiebre, escalofrió, taquicardia, hipotensión y gastrointestinales (dolor abdominal, cólico, vómito y
diarrea), es necesario interrumpir la transfusión, enviar cultivo de sangre y administrar oxígeno,
antagonistas adrenérgicos y antibióticos.

Reacciones alérgicas:

Son relativamente frecuentes (1%) son leves; exantema, urticaria, rubor, en casos raros hay
choque anafiláctico, se deben a la transfusión de anticuerpos del donante hipersensibles o
antígenos a los que el receptor es hipersensibles, se relacionan a plasma fresco congelado y
plaquetas. El tratamiento es administración de antihistamínicos, en casos graves se usan
adrenalina o esteriodes.

Complicaciones respiratorias:

Se vincula a la sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión (TACO, transfusion-associated

circulatory overload), que es una complicación evitable. Ocurre por la administración rápida,
extensores de plasma cristaloides y es más común en ancianos y cardiópatas, importante vigilar
presión venosa central, manifestaciones principales son disnea y tos. El tratamiento es iniciar
diuresis y reducir la velocidad de administración.

El síndrome de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusion related
acute lung injury) se define como el edema pulmonar no cardiógenico relacionado con la
transfusión se clasifica como no cardiógenico y a menudo se acompaña de fiebre, escalofrío e
infiltrado pulmonar bilateral en la radiografía de tórax.

Más a menudo ocurre 1 a 2 h después del inicio de la transfusión, antes de 6 h. el tratamiento

consiste en interrupción de la transfusión y apoyo pulmonar con oxígeno.

Reacciones hemolíticas:

Bibliografía:

- Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.).

Madrid, 2010.
- Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed., 19ª Ed.