Control Del Sintoma en Cuidados Paliativos, para Atención Primaria

CONTROL DEL
SINTOMA en

cuidados

para Atención
paliativos,
Grupo de trabajo Cuidados

Primaria
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Introducción
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Símbolos
 Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer

presenta un promedio de 10 síntomas a la vez.
 Deberá utilizar un elevado numero de fármacos
para el control de los síntomas durante el
tiempo que dure la enfermedad.
Este documento ha sido tomado entre otros, de la Guía de Atención al

paciente al final de la vida. 2008. semFyC. y Guía de diseño y mejora
continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía 2004, ver bibliografía.
2
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
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Índice general:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Tratamiento del dolor.
 Síntomas generales.
 Lesiones ulceras cutáneas
 Síntomas gastrointestinales.
 Síntomas respiratorios.
 Síntomas neuropsicológicos.
 Urgencias en cuidados paliativos.
 Sedación en cuidados paliativos.
Uso de infusores en A.P. 4
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Tratamiento del dolor:
Símbolos
 Principios del tratamiento del dolor

 Tipos de dolor.
 Escalera analgésica:
– Primer escalón.
– Segundo escalón.
– Tercer escalón.
 Coadyuvantes (coanalgésicos)
5
Volver Principios del tratamiento
Símbolos
del dolor 1/2
 Cuando el enfermo dice que le duele, es que le

duele...
 Se debe diagnosticar el mecanismo que
produce el dolor.
 El control es multimodal, no únicamente
farmacológico.
 Se tratará enérgicamente el insomnio.
 La analgesia será pautada.
 La vía de elección es la que mejor tolere el
enfermo, habitualmente es la oral.
6
Volver Principios del tratamiento
Símbolos
del dolor 2/2
 Cuando no se puede utilizar la oral, existen

otras alternativas, en función del fármaco.
 Si se precisa vía parenteral, es de elección la
subcutánea.
 Se elige la potencia del analgésico según la
intensidad del dolor.
 Se debe considerar desde el principio los
efectos indeseables de los fármacos.
 Reevaluar constantemente el tratamiento.
7
Tipos de dolor
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Símbolos
 En cuidados paliativos atendemos el dolor

crónico.
 Llamamos “dolor irruptivo” a la exacerbación
transitoria del dolor crónico.
 Desde el punto de vista fisiopatológico:
– Nociceptivo.
– Neuropático.
– Otros
8
Volver Tipos de dolor:
Símbolos nociceptivo.
 Somático: estimulación de receptores
periféricos cutáneos y musculoesqueléticos.
– Sordo, constante o intermitente, bien localizado.
– Como en metástasis óseas, contractura muscular o
herida quirúrgica.
 Visceral: por infiltración, compresión o
distensión visceral.
– Mal localizado, profundo como presión, irradiado
a una zona cutánea.
– Como en la oclusión biliar o intestinal o
metástasis hepáticas.
9
Símbolos neuropático.
 Por daño en sistema nervioso central o periférico, por
alteración en las vías nerviosas.
 Implicaciones terapéuticas del mecanismo
fisiopatológico de reparación.:
– Paroxismo o dolor lancinante, se trata con
anticonvulsivantes.
– Disestesias con tricíclicos.
 Está implicada la activación de los receptores MNDA.
Su bloqueo con fármacos antagonistas ayuda a su
control.
(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)
10
Símbolos otros.
 Síndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a
opioides:
– Tenesmo rectal.
– Espasmo muscular.
– Distensión gástrica.
– ....
 Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.
11
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Escalera analgésica:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Escalera analgésica:
– Primer escalón.
– Segundo escalón.
– Tercer escalón.
 Pautas de inicio 3º escalón.
 Concepto de titulación.
 Concepto de rescate.
 Rotación de opioides.
 Otros opioides 3º escalón.
 Prescripción
12
Escalera analgésica
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1/4
Símbolos
 OMS en 1986, tres escalones terapéuticos.

 Logra el control del dolor primera semana en
el 70-80% de los casos.
 Primer y segundo escalón, fármacos con
“dosis techo” se debe pasar al siguiente si se
alcanzan dichas dosis.
– Primer escalón (AINE y paracetamol).
– Segundo escalón (opioides débiles).
 Tercer escalón (opioides mayores) no tienen
“dosis techo”.
13
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2/4
Símbolos
 Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del

primero y coadyuvantes, que también se pueden añadir
a los del 3º escalón.
 No es aconsejable asociar fármacos del segundo y
tercer escalón:
– Se produce competencia por los receptores, restando
potencia y aumentando la toxicidad.
 La morfina no tiene “techo terapéutico”, ante
tolerancia se puede aumentar las dosis, difícilmente
provoca depresión respiratoria, y el riesgo de
dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar
un dolor intenso.
14
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3/4
Símbolos
 Factores pronóstico de mala respuesta al

tratamiento opioide.
– Dolor neuropático.
– Incidental (asociado al movimiento o a la tos).
– Estrés emocional importante.
– Tolerancia.
– Historia previa de adicción a drogas o alcohol.
 En los dolores resistentes a opioides será
necesario añadir coadyuvantes, rotar opioides
o recurrir a técnicas invasivas especiales.
15
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Escalera analgésica 4/4
Símbolos
+ Comunicación
l
i ona
c
e mo
e
p ort
o
+S
i li a
a fam Técnicas
al invasivas
c ión
e n
At Opioides d. moderado a severo
 No Opioide
 Coanalgésico
Opioides dolor leve a moderado
 No Opioide
 Coanalgésico
No opioides
 Coanalgésico
16
Primer escalón
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1/3
Símbolos
Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE

 coadyuvantes.
 Indicado en dolor leve o moderado.
 Inhibe la síntesis de prostaglandinas, efecto antitérmico y
antiinflamatorio salvo paracetamol.
 Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, hepática,
hematológica y/o renal.
 No existen diferencias en cuanto al poder analgésico entre
los distintos AINEs.
17
Primer escalón
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2/3
Símbolos
Principio Vía
Dosis y pauta Techo Presentación
activo administra
Ácido
500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg.
acetilsalicilico
Acetilsalicilato
0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g.
de lisina (ASL)
Oral - Comp 500-650 mg.
- Comp eferv. 500-1000 mg
Paracetamol 1 g/ 6 h 6 g/24 h - Comp 500 mg liotab.
Lingual
Rectal - Supos. 650 mg
500-2000 mg/6-8 h. Oral 8 g/24 h - Cáp 575 mg

Metamizol 1-2 gr/8h Intramuscul. 6 g/24 h - Amp 2 gr
1 gr/6-8 h Rectal 6 g/24 h
- Supos. 1 gr
18
GdTCuidadosPaliativos, semFyC ASL:(Inyesprin oral forte, ASL Normon)
Primer escalón
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3/3
Símbolos
Principio Vía
Dosis y pauta Techo Presentación
activo administra
- Comp. Sobres 400-
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h 600 mg.
- Jarabe 100 mg/5 ml
50-100 mg/6-8 h Oral - Comp 50 mg
100-150 mg ret/12h - Comp ret 75-100 mg
Diclofenaco 100 mg/12h Rectal - Sups. 100 mg
75 mg/12h Intramuscul - Amp 75 mg
10 mg/4-6 h Oral 90 mg/24 - Comp 10 mg

Ketorolaco Con las comidas Subcutánea h - Amp 10, 30 mg
19
Segundo escalón
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1/3
Símbolos
Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.

 Primer escalón.
 Coadyuvantes.
 Indicado en dolor moderado que no cede 1º escalón.
 Actúan varios niveles (receptores opiáceos).
 Pacientes frágiles o vulnerables, 50% dosis al inicio.
 Toxicidad: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas,
mareos, vómitos.
 Control efectos secundarios:
• Laxantes, desde el principio.
• Antieméticos, si precisa, sobre todo al principio.
20
Segundo escalón
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2/3
Símbolos
Principio Vía
Dosis y pauta administra
Techo Presentación
activo
- Comp. 30 mg.
Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h
- Jarabe (5ml= 6,3 mg)
Asociación fija 1g paracetamol + - Comp (500 + 15)
Paracetamol y 30-60 mg Oral
- Comp efv. (500 + 30)
codeína codeína /4-6 h
60-120 mg/12 h - Comp ret 60-90-120 mg

Dihidrocodeina Oral 240mg/24h
(ocasionalmente c/8 h) (no triturar ni partir)
Transdérmi - Parches 35-52,5 g/h

Bruprenorfina Sublingual - Comp. 0,2 mg
21
GdTCuidadosPaliativos, semFyC Dihidrocodeina:(Contugesic)
Segundo escalón
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3/3
Símbolos
Principio Vía
Dosis y pauta administra
Techo Presentación
activo
- Lib normal: c/6h
50-100 mg/6h
- Cáp 50mg
- En personas frágiles: - Sol: (4 aplicaciones
iniciar 25mg= 2
pulsaciones/6h, dosis
dosif= 50 mg)
Tramadol rescate 2 pulsaciones si Oral 400mg/24 - Form Retard: c/12 h.
dolor. - Cáp 50-100-150-200
- Rescate habitual: mg. (no triturar)
50 mg si crisis, y repetir a - Muy Retard: c/24h
los 60 min. - Cáp 150-200-300mg
Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h - Sup 100 mg
Equiv
Tramadol 100 mg/6 h Subcután oral/sc= - Amp 100 mg
120/100
22
Tercer escalón
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Símbolos
Opioides mayores:
morfina, fentanilo, oxicodona …
 Primer escalón.
 Coadyuvantes.
Morfina  Pautas de inicio 3º escalón.
Fentanilo  Concepto de titulación.
Oxicodona  Concepto de rescate.
 Rotación de opioides.
 Otros opioides 3º escalón.
 Prescripción
23
Volver Tercer escalón
Símbolos
Morfina 1/7
 Opioide de primera línea para el dolor oncológico

moderado o intenso según la OMS y la EAPC.
 Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y
opioides débiles.
 Actúa uniéndose a los receptores opiáceos, en varios
niveles.
 No tiene techo terapéutico: si dosis crecientes no
logran respuesta conviene:
– Evaluar la causa y mecanismo del dolor.
– Considerar si es parcialmente resistente a opioides.
– Considerar la asociación de coadyuvantes, empleo de otras
vías o la rotación.
European Asociation of Paliative Care (EAPC) 24

Símbolos
Morfina 2/7
 Toxicidad:
– Bien tolerada si se comienza paulatinamente a
dosis recomendadas.
– Siempre puede esperarse la aparición de efectos
secundarios, por lo que se informará al paciente y
familiares, habrá que prevenirlos y tratarlos si se
presenta.
– Depende de la sensibilidad individual, la dosis,
vía, la tolerancia desarrollada y las interacciones.
» Iniciales.
» Comunes.
» Ocasionales.
25
Símbolos
Morfina 3/7
 Toxicidad inicial:
– Náuseas y vómitos: frecuentes, intensidad variable
y fáciles de controlar.
– Somnolencia, confusión e irritabilidad, más
frecuentes en mayores de 70 años.
 Síntomas de carácter más continuo:
– Estreñimiento: frecuente, se debe prever...
– Xerostomía:
– Nauseas y vómitos que precisan antieméticos.
26
Símbolos
Morfina 4/7
 Síntomas ocasionales:
– Sudoración*: no atribuible a disautonomía o central.
– Mioclonias*: ante dosis elevadas y/o tratamientos
crónicos, especialmente si se asocian anticolinérgicos.
– Íleo paralítico y retención orina (especialmente si se
asocian anticolinérgicos).
– Prurito por liberación de histamina.
– Depresión respiratoria: excepcional si se dosifica
correctamente para el tratamiento del dolor crónico.
27
Símbolos
Morfina 5/7
 La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan

de una posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud
es aumentar la hidratación y la rotación de opioides.
 La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
– Náuseas persistentes con éstasis gástrico.
– Sedación exagerada pese a pauta adecuada.
– Reacciones disfóricas, psicomiméticas intensas.
– Estimulación vestibular y liberación de histamina con afectación
cutánea o bronquial.
– Alodinia e hiperalgesia por su uso crónico. Pensar en rotación de
opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA
NMDA: N-Metilo-D-Aspartato 28
Símbolos
Morfina 6/7
Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 dosis inicio: c/4 horas.
- Tratamiento previo 2 escalón: 60 mg/24 h - Lib normal:
Morfina (10 mg/4 h).
c/4h
sulfato - Sin Tratamiento previo dolor: 30 mg/24h Oral - Comp 10-20 mg
(5mg/4 h.) - Se pueden
Oral rápida triturar
 Se puede doblar la dosis
nocturna.
 dosis inicio: 10-20-30 mg/12 - Lib Ret: c/12h
Morfina horas - Comp 5-10-30-60-

100-200mg. No
 Titulación incrementos: c/12
sulfato Oral triturar.
- Cáp 10-30-60-100
horas.
Oral retard - 30-50% respecto dosis previa.
mg. Se pueden
abrir dar con
líquidos o sonda.
- Excepcionalmente c/8 horas.
29
Símbolos
Morfina 7/7
Principio Vía
activo administra
- Lib normal:
 Vía rectal, se pueden utilizar los c/4h
comprimidos vía oral, liberación normal - Comp 10-20
Morfina o retard, con una potencia mg
equianalgésica. Rectal
sulfato - Lib Ret: c/12h
 Útil provisionalmente si no tolera vía - Comp 5-10-
oral y no se dispone de vía s.c. 30-60-100-
200mg.
- Amp 1% 1 ml=
 Se aconseja la administración
Cloruro 10 mg.
subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h Subcutánea - Amp 2% 1ml=
mórfico o en infusión continua.
20 mg.
Lib normal: Sevredol, Oramorph

Potencia morfina según
Lib Retard Comp: MST continus Retard, Oglos Retard)
Vía administración
Lib Retard Cáps: MST Unicontinus Retard, Skenan Retard)
30
Volver Potencia de la morfina según
Símbolos vía de administración.
Morfina oral frente a:

 Rectal 1:1
 Subcutánea 2:1
 Intravenosa 3:1
 Diamorfina sbc 3:1
31
Símbolos
Fentanilo 1/3
 Opioide sintético, agonista puro.

 Disponemos de presentaciones:
– Para uso transdérmico como medicación de
liberación controlada.
– Comprimidos montados en bastoncillos, por vía
oral transmucosa, utilizados como fármacos de
rescate, dolor irruptivo.
 Tiene las mismas indicaciones que la morfina.
 En dolor no oncológico, indicado en dolor
severo de causa vascular, reumatológica u
otras, si no cede a analgésicos menores.
32
Símbolos
Fentanilo 2/3
 Ventajas respecto a morfina:

– Su fácil administración y manejo.
– Se puede continuar cuando la vía oral no es
posible.
– Menor incidencia de náuseas, vómitos y
estreñimiento.
 Inconvenientes respecto a morfina:
– Su mayor precio.
– Mala adhesión a pieles sudorosas.
– No es útil en el tratamiento de la disnea.
 Considerar, a la hora de las rotaciones.
33
Símbolos
Fentanilo 3/3
Principio Vía
activo administra
 Tarda 10-15 horas en alcanzar su - Parches de 12-

nivel de analgesia, por lo que el 25-50-75-100
Fentanilo primer día suele ser necesario que el g/h de
paciente disponga de morfina o Transdérmica liberación
transdérmico
fentanilo de liberación rápida, como sostenida.
rescate. (duración 72 h.)
 Inicio rápido. A los 5’ y pico a los

20’.
- Comp montados
 Se disuelve en la boca en 15’.
en bastoncillos a
Fentanilo oral  Si no responde repetir dosis. Si Transmucosa modo de piruleta
transmucoso aparece toxicidad precoz se retira de Oral 200-400-600-
la boca cesando su absorción. Así se 800 g/h
conoce la dósis mínima eficaz para
las crisis y la tóxica.
Transdérmico: Matrifen Fentanilo TTS (genérico); Durogesic Equivalencia
Comprimidos: Actiq  morfina & fentanilo 34
Volver Equivalencia Morfina oral
Símbolos
a Fentanilo transdérmico 1/3
Morfina oral Fentanilo TTs

(mg/día) (g/ hora)
 45 - 89 25
 90 - 134 50
 135 - 179 75
 180 - 224 100
 225 - 269 125
 270 – 388 150
35
Volver Equivalencia Morfina oral a
Símbolos Fentanilo transdérmico 2/3
 Equivalencia morfina oral en mg/24h

/fentanilo transdérmico en g/h: 10:3-5
– Regla de conversión del 30-50%. Sanz Ortiz
propone directamente la regla del 50%.
» Dosis total de morfina oral diaria x 0,5=
g/h de fentanilo.
» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de
fentanilo.
36
Volver Equivalencia Morfina oral a
Símbolos Fentanilo transdérmico 3/3
Fentanilo TD Morfina Morfina sbc

(g/h) Oral mg/24h mg/24h
25 60 30
50 120 60
75 180 90
100 240 120
Volver vía transdérmica. Volver vía Subc.

conversión Fentanilo-Morfina conversión Fentanilo-Morfina Sc
37
Símbolos
Oxicodona
 Potente agonista  y  .
 1,5-2 veces más potente que la morfina.
 Debe ajustarse la dosis en I. Renal y hepática.
 Ventajas:
– Quizás menos prurito y alucinaciones que la Morfina.
– Rotación opioide
 Presentación: Oxycontin® (comprimidos de
liberación retardada) 10, 20, 40, 80 mg y Oxynorm®
(comp. de liberación inmediata) de 5, 10 y 20 mg.
38
Volver Pautas de inicio tratamiento
Símbolos
en el tercer escalón 1/2
 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:

– Utilizar dosis equianalgésicas.
– Comenzar por un 75% de esta dosis.
– No es necesario llegar a dosis techo en el 2º escalón. Pasar al 3º
escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias
de opioides débiles.
– La EAPC recomienda iniciar 3º escalón con morfina oral de
liberación normal.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral
Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad
European Asociation of Paliative Care (EAPC) 39

Símbolos
 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:

– Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina:
» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
» 10 mg/4 horas morfina de liberación normal.
– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:

» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
Inicio directo 3º escalón

40
Símbolos
 Inicio directo tercer escalón:

– Iniciar una titulación con morfina oral de liberación normal o
bien usar morfina retard:
» 30 mg/12 horas morfina de liberación retardada.
» 20 mg/12 horas morfina de liberación retardada, en pacientes
frágiles, ancianos o caquécticos.
– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:
» Codeína oral 60 mg cada 4 horas ó
» Dihidrocodeína retard 120 mg cada 12 horas ó
» Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
41
Concepto de titulación
Volver
1/2
Símbolos
Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la

dosis analgésica eficaz o aparición de efectos
indeseables que no se controlan con medidas
habituales.
 Titulación con morfina de liberación normal:

 Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y
permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no
más de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta
en forma retard, dejando la normal como rescate
European Asociation of Paliative Care (EAPC)
Titulación con retard

42
Concepto de titulación
Volver
2/2
Símbolos
 Titulación con morfina de liberación retardada:

 A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberación normal
como rescate cuando aparezca el dolor.
 En cada ocasión que se utilice rescate, anotar dosis y hora.
 La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividirá entre
dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12 horas.
 Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48
horas.
 También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea

o intravenosa, o fentanilo transdérmico y oral transmucosa.
Pautas de inicio tratamiento

43
Concepto de rescate
Volver
1/3
Símbolos
 Toma de dosis extraordinaria de analgésico de

acción rápida en caso de dolor irruptivo:
– Siempre ante opioides de liberación retardada
(pautando instrucciones).
– Dolor leve podemos asociar fármaco 1º escalón.
– En el resto de casos podemos utilizar:
» Morfina oral de liberación normal:
» Fentanilo oral transmucosa.
Dolor irruptivo:
Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.
44
Concepto de rescate
Volver
2/3
Símbolos
 Morfina oral de liberación normal:

– Dosis 10% dosis total diaria morfina.
– Efecto antes de 30 min y duración 4h.
– Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y
15-30 min en parenteral.
– Conveniente anotar cada dosis y hora.
– Sí más de 3 dosis de rescate, habrá que aumentar
la dosis retard de base.
– Dolor severo: rescate con morfina subcutánea:
» Equianalgesia 2:1 (oral:sc).
» Inicio acción rápido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h.
Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol , 45

Concepto de rescate
Volver
3/3
Símbolos
 Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):

– En pacientes con morfina oral o fentanilo TD.
– Piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g.
– Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorción por
mucosa 25%).
– Inicio acción en 5 min, pico en 20 min.
– Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no
cede el dolor, se repite la dosis hasta dosis mínima
eficaz de rescate:
» Equianalgesia 200 g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg
morfina oral = 3 mg de morfina sc.
» Se debe empezar siempre con 200 g .
Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq  46

Volver Rotación de opioides (ROP):
Símbolos equianalgesia 3º escalón 1/2
 ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por

otro. Se utilizan:
– Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.
 Recomendado: empleo de metadona por
unidades especializadas y supervisión por
profesionales expertos.
 Causas ROP:
– Neurotoxicidad: se recomienda hidratación y ROP.
– Alivio de síntomas: en la disnea pasar a morfina.
– Analgésia: dolor resistente paso a metadona.
47
Volver Rotación de opioides:
Símbolos
equianalgesia 3º escalón 2/2
Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis

equianalgésica (tolerancia cruzada)
Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea
(relación 2:1)
Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25 g/h
(relación 10:3-5) (2:1)
Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg
(relación 3:1) = Fentanilo 200 g oral transmucosa
48
Volver Otros opioides de tercer
Símbolos
escalón 1/2
 Metadona, Meperidina, oxicodona.

 Existen otros no comercializados.
 La pentazocina (agonista-antagonista opioide),
está contraindicada en personas que toman
agonistas puros, puede causar deprivación por
su efecto agonista parcial.
49
Volver Otros opioides de tercer
Símbolos
escalón 2/2
Principio Vía
activo administra
 Efecto analgésico de 8h. Vida

Oral - Comp 5-30-40
Metadona superior a 15 horas con riesgo mg
de toxicidad por acumulación. Subcutánea - Amp 10 mg
 Efeccto analgésico 2-3 h. Duración

Meperidina tras inyección im, equiparándose 75 Intramuscular - Amp 100 mg.
(petidina) mg de meperidina con 10 mg de
morfina im
Intravenosa
 Equivalencia: Morfina oral 10 mg = - Comp de lib

Oxicodona Oxicodona oral 5 mg. Oral retardada de 10-
20-40-80 mg.
50
Volver Prescripción de fármacos
Símbolos
de tercer escalón
 Morfina, fentanilo, meperidina y metadona
requieren receta oficial de estupefacientes.
– Debe llevar el sello oficial del dispositivo
asistencial en el que trabaja el médico prescriptor,
además del sello médico.
– Debe acompañarse de la receta ordinaria de la
entidad aseguradora correspondiente.
 Se puede prescribir hasta cuatro envases del
mismo opioide con una sola receta de
estupefacientes:
– Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.
51
Volver Coadyuvantes (coanalgésicos) 1/18
Símbolos y medidas analgésicas especiales

 Fármacos cuya indicación primaria no es el dolor.
 Tienen efecto analgésico en determinadas
situaciones (coanalgésicos).
– También son coadyuvantes fármacos que se
administran junto con los analgésicos para tratar sus
efectos secundarios o para atender otros síntomas
asociados.
 Los coanalgésicos se clasifican en:
– Amplio espectro.
– Para el dolor neuropático.
– Para el dolor óseo maligno.
52

 Coadyuvantes de amplio espectro:
Para diversos tipos de dolor y coanalgésicos tanto
para opioides como para no opioides.
– Antidepresivos:
» Tricíclicos (amitriptilina, imipramina),
» No tricíclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina,
trazodona, duloxetina).
– Agonistas alfa-2 adrenérgicos: clonidina.
– Corticoides.
– Neurolépticos (pimozida, flufenacina, otros)
53

 Coadyuvantes para el dolor neuropático
Con predominio de disestesias continuas:
– Primera línea:
» Antidepresivos tricíclicos.
» Antidepresivos no tricíclicos (paroxetina).
» Anestésicos locales vía oral (mexiletina, tocainida,
flecainida).
– Para casos refractarios:
» Agonistas alfa-2.
» Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitoína,
valproato, clonacepam);
» Anestésicos tópicos (capsaicina); crema al 0.075%.
» Antagonistas NMDA; Calcitonina; ó Baclofén.
54

 Coadyuvantes para el dolor neuropático
Con predominio de disestesias lancinantes o paroxísticas:
– Primera línea:
» Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina,
carbamacepina, fenitoína, valproato, clonacepam)
» Baclofeno.
– Para casos refractarios:
» Anestésicos locales vía oral.
» Antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos.
» Neurolépticos.
» Agonistas alfa-2.
» Anestésicos tópicos.
» Antagonistas NMDA.; ó Calcitonina.
55
 Coadyuvantes para el dolor óseo maligno:

– AINEs ó Corticoides.
– Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...).
– Radionúclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm).
– Calcitonina.
56
 Principales grupos farmacológicos

coadyuvantes:
– Corticoides.
– Antidepresivos tricíclicos.
– Antidepresivos no tricíclicos.
– Anticonvulsivantes.
– Antagonistas de los receptores NMDA.
– Anestésicos locales vía sistémica.
57
Volver
Coadyuvantes (coanalgésicos) 7/18
Símbolos Corticoides
 Corticoides: empleados por su efecto

– antiinflamatorio, antianorexígeno y euforizante,
– potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.
 En dosis oral matutina.
– Si se fracciona, no dar después de las 18 h porque pueden
producir insomnio.
 Se usan fundamentalmente en:
– Dolor por aumento de presión intracraneal.
– Dolor por compresión nerviosa y/o medular.
– Dolor óseo.
– Dolor por hepatomegalia.
– Dolor por linfedema.
58
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 Corticoides: Equivalencias
0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisona,
7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona..
 Dexametasona, más usada por:
– Es el corticoide más potente.
– No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa
retención hidrosalina.
– Es de elección si hay metástasis en SNC por su efecto antiedema
cerebral.
 Por vía subcutánea*, puede causar atrofia cutánea en la zona de punción.
La mezcla con otros fármacos en infusión continua no es aconsejable
porque puede precipitar.
 La ampolla de 4 mg se puede dar también por vía oral mientras se
preparan, como fórmula magistral,cápsulas con los mg necesarios.
59
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Principio Vía
Indicaciones y pauta Presentación
activo administra
 Compresión medular: 16-32 mg/d. Oral - Comp 1 mg
Dexametasona  Hipertensión craneal: 8-16 mg/día. Intravenosa - Cáp. (fórmula
magistral con los
Fortecortin®  Compresión nerviosa: 4-8 mg/día. Intramuscular mg necesarios).
 Coanalgésico: 4-24 mg/día Subcutánea* - Amp. 4-40 mg.
Prednisona - Comp 5-10-50 mg

 Dosis equivalente a metilprednisolona Oral - Table 2,5-5-30 mg
Dacortin®
Oral - Comp. 4-16-40 mg
Metilprednisolona - Vial 20-40-250 mg
 10-80 mg/día en 1-4 dosis Intramuscular
Urbasón® - Vial 40-125 mg
Intravenosa
- Comp 6-30 mg
Deflazacort  6-90 mg/día en dosis fraccionada Oral - Susp 22,75 mg/ml
60
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Símbolos Antidepresivos tricíclicos
Vía
Principio activo Indicaciones y pauta Presentación
administra
 10-25 mg/24 horas 7 días y
subida gradual subiendo a 25-50
mg 1ª semana.
Amitriptidina  a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas - Cáp. 10-25-50-75
Tryptizol ®, la 2,3,4 semana.
Oral mg
Doprelio®  Empieza a hacer efecto al 4º día.
Si a la 4ª semana no ha hecho
efecto se retira.
Imipramina subida gradual subiendo a 10-25 Oral
- Grag 10-25-50
Tofranill® mg cada 3-7 días
- Comp 75-150 mg
Nortriptilina subida gradual subiendo a 10-25 Oral - Comp 10-250 mg
Norfenazin, Paxtibi ®
mg cada 3-7 días
61
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Símbolos Antidepresivos no tricíclicos

 Antidepresivos no tricíclicos:
Sus resultados son más débiles, con pocos estudios y muestras pequeñas.
– Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):
» la paroxetina. Existe evidencia en neuropatía diabética. Mejora los
sofocos en cáncer de mama y el prurito en cáncer avanzado. Poco
sedativa.
» La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuropático pero
potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.
– Inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina:
» La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgésico similar a los
tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor
neuropático con sensación urente, y los sofocos secundarios a la
castración quirúrgica o química en el cáncer de próstata y de mama.
62
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Símbolos Antidepresivos no tricíclicos

Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación
ISRSS
Paroxetina  10-60 mg/día; DI: 10 mg/día

Oral
Dosis única
- Cáp 20 mg
Paroxetina®, … incrementos de 10 mg.
matutina
Fluvoxamina  DI: 50-100 mg/día. Subida Oral - Comp 50-100 mg

Furoxamina®, … gradual, max 300 mg/día. nocturna
Inhibidores duales
Venlafaxina  37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar - Comp 37,5-50-75
Dobupal, retirada brusca. DM: 75-225 Oral mg (normal y
Venlabrain® mg/ día en dos dosis retard)
 30 mg/12 h y ajustar. Evitar
Duloxetina retirada brusca. DM: 60-120 Oral - Comp 30-60 mg
Xeristar® mg/ día en dos dosis
63
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Símbolos Anticonvulsivantes
 Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o difenilhidantoína, por sus efectos
estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral están desplazando a otros
anticomiciales como antineurítico y tratamiento en el dolor neuropático, con menos efectos indeseables.
Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación

Carbamacepina  200mg por la noche
Comp 200-400 mg
 máximo 400 mg/8h)
Oral
Tryptizol ®,
 900-1800 mg/día en tres dosis.
 Titulado en tres días:
Gabapentina 1º 300 o 400 mg/24 h. Cáp 300-400 mg
2º 300 o 400 mg/12 h Oral Comp 600-800 mg
Gabatur, Neurotin ®,
3º 300 o 400 mg/ 8 h
..subidas hasta techo 3600 mg/día
 75-150 mg /día en tres dosis
Pregabalina Comp 25-75- 150-
 En 3-7 días 300mg/día, aumentando Oral 300 mg
Lyrica ®, 150mg, cada 3 días, máximo 600 mg/día
64
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Símbolos Antagonistas de los receptores NMDA
 Antagonistas de los receptores NMDA:

– Receptor N-Metilo-D-Aspartato,
– Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
 Mecanismo de acción, mediador..

– La resistencia a los mórficos en el dolor neuropático.
– La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un
estímulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante
un estímulo normalmente inocuo).
– La tolerancia a los mórficos.
65
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Símbolos Antagonistas de los receptores NMDA
 Antagonistas de los receptores NMDA:

– Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y
profesionales expertos.
– Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar
coanalgesia y disminución de tolerancia a opioides son con dosis
mayores y no existe evidencia.
– Metadona: fármaco con especial interés en la rotación de
opioides. Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en
unidades especializadas.
– Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado
antagonismo NMDA con resultados prometedores.
66
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Símbolos Anestésicos locales vía sistémica
 Anestésicos locales vía sistémica:

– No es recomendable su manejo por personal no experto.
 Perfusión de lidocaína:
– Se realiza en algunos casos de dolor neurítico intratable. Si
experimenta alivio, será susceptible de tratamiento con
mexiletina oral. Ambos deben indicarse por profesionales
expertos y bajo control periódico de ECG.
 Mexiletina oral en la neuropatía diabética.
 Tocainamida en la neuralgia del trigémino.
67
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Símbolos Otros fármacos coadyuvantes
Principio Vía
activo administra
Bifosfonatos Oral - Cáp 400 mg
 Dolor por metástasis ósea lítica - Amp 300 mg
Clodronato de diversos tumores. Intravenosa
Bifosfonatos  Hipercalcemia - Vial 15-30-60-90.
Pamidronato  Dosis según patología Intravenosa - Vial 4 mg
Zoledronato
 Metástasis ósea dolorosa. Su Subcutánea
Calcitonina uso está siendo desplazado por Calcitonina 100 UI
los bifosfonatos. Intranasal
Estroncio 89 Sr  Dolor por metástasis ósea de

tumores hormonodependientes.
Puede aumentar el dolor
Intravenosa Uso hospitalario
Samario 153 Sm inicialmente
68
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Símbolos Otros fármacos coadyuvantes
Principio Vía
activo administra
 Tenesmo rectal, espasmo Oral - Cáp 10 mg
Nifedipino esofágico, dolor simpático,
mantenido. 10-20 mg/12 h Sulingual - Cáp Ret 20 mg
 En el dolor neuropático lancinante
o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8
Baclofen horas y subir cada tres días hasta
- Cáp 10-25 mg
30-75 mg/día o alivio o toxicidad.
Oral
Lioresal®,
No interrumpir bruscamente
(abstinencia)
- Diacepam
 El dolor con importante Oral - Loracepam
Benzodiacepinas componente ansioso y/o Sublingual - Alprazolam
contracturas musculares - Midazolam
Rectal - Clonacepam
69
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Síntomas generales:
Símbolos
Glosario
Síntomas  Astenia.
 Anorexia:
 Fiebre.
 Deshidratación.
 Prurito generalizado.
 Edemas. Linfedema.
 Sudoración profusa.
 Caquexia.
 Espasmos/calambres
70
Astenia
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1/5
Símbolos
 Síntoma frecuente en el paciente en situación

terminal (90% de los pacientes oncológicos).
 Definición: debilidad generalizada con
agotamiento desproporcionado al grado de
actividad física, que ocurre incluso en reposo y
no mejora con el descanso, reduciendo la
capacidad funcional progresivamente. Puede
acompañarse de dolor muscular generalizado.
 No siempre se asocia a desnutrición y puede
estar mediada por citocinas, factor de necrosis
tumoral e interferón.
71
Astenia
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2/5
Símbolos
 Etiología: La causa es multifactorial:

– La propia enfermedad tumoral avanzada.
– La malnutrición.
– Los trastornos metabólicos.
– Los efectos secundarios de los fármacos.
– Anemia.
– Depresión, insomnio, alteración del ritmo
sueño/vigilia.
– Otros.
72
Astenia
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3/5
Símbolos
 Criterios ICD-10 Astenia tumoral:

Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes
– A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar,
desproporcionado para los cambios recientes de actividad. Se considera positivo cuando están
presentes 5 o mas de los siguientes:
» Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
» Capacidad de concentración disminuida
» Poca motivación o interés por actividades habituales
» Insomnio o hipersomnia
» Sueño poco reparador
» Necesidad de rehuir determinadas actividades
» Labilidad emocional al percibir la propia astenia
» Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad
» Problemas con la memoria a corto plazo
» El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas
– Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente
– Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son
una consecuencia del cáncer o de su tratamiento
– Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por
somatización o delirios
73
Astenia
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4/5
Símbolos
 Medidas generales:
– Mantener al paciente y cuidadores
informados de la situación, motivos de la
astenia y posibles tratamiento.
– Terapia ocupacional.
– Favorecer el descanso nocturno, higiene
sueño.
– Ejercicio adecuado a las posibilidades,
evitando las 6 horas previas a acostarse.
74
Astenia
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5/5
Símbolos
 Tratamiento etiológico:
– En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina, si
están indicados, podrían retrasar la necesidad de tranfusión
sanguínea.
– En caso de astenia asociada a depresión:
» Antidepresivos (ISRS) y psicoterapia.
 Tratamiento sintomático:
– Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la mañana y 5
mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitación y
alteraciones sueño).
– Corticoides:
Corticoides prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida
menor a 4 semanas.
– Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de más
de 3 meses.
75
Anorexia
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1/5
Símbolos
 Es un síntoma que no se consigue controlar.

– Se presenta asociado al síndrome caqexia-anorexia.
Caracterizado por disminución del apetito, debilidad y
adelgazamiento con pérdida de masa muscular y tejido adiposo.
– Signo de mal pronóstico.
 Es necesario investigar las causas que la

producen, aunque suelen ser de etiología
multifactorial y no siempre conocida.
76
Anorexia
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2/5
Símbolos
 Etiología: (más frecuente)

– La propia carga tumoral:
– Causas digestivas: Náuseas, vómitos o miedo al mismo,
alteraciones de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento
lento del contenido gástrico, estreñimiento.
– Dolor mal controlado, sobre todo en la región de la
cabeza y el cuello.
– Depresión y ansiedad.
– Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia...)
– Fármacos con efecto anorexígeno.
– Fallo cognitivo.
– Disfunción autonómica.
77
Anorexia
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3/5
Símbolos
– Que el paciente coma lo que le guste y cuando le
apetezca, evitando comidas con olores y sabores
fuertes “ coma poco y a menudo”.
– La dieta debe ser fraccionada y la preparación sabrosa
y vistosa en platos, poco llenos.
– El ambiente agradable cobra especial importancia en
la comida familiar.
– Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que
desdramatizar el síntoma recordando que la pérdida
de apetito es la consecuencia…
78
Anorexia
Volver
4/5
Símbolos
 Tratamiento farmacológico:
– Los corticoides son preferibles si se requiere su uso coanalgésico o
si la expectativa de supervivencia es menor de un mes, ya que
actúan mas rápido y la toxicidad metabólica no es muy frecuente en
este tiempo.
– El megestrol es muy eficaz y de elección si la expectativa de
supervivencia supera los tres meses.
» Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis venosa
profunda, impotencia en varones e intolerancia gastrointestinal.
– Metoroclopramida o procinéticos, si la anorexia se acompaña de
náuseas y saciedad precoz.
79
Anorexia
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5/5
Símbolos
Principio Vía
dosis y pauta Presentación
activo administra
- Comp 1 mg
Dexametason  2-4 mg diarios Oral
- Fórmula
magistral de
cáp 4-6-8 mg
Acetato de  480-700 mg/24 h.
megestrol.  Comenzar con 400 mg/día y
Comp y sobres
De elección si la ajustar. de 40-160 mg.
supervivencia Oral
 Su efecto comienza a las tres
esperada es superior Susp 40 mg/ml.
a 3 meses. Riesgo de semanas. Si al mes no hay
tromboembolismo. efecto, se suspende
80
Fiebre
Volver
1/3
Símbolos
 La fiebre es frecuente en los procesos

terminales.
 Es importante realizar una adecuada historia
clínica y exploración física para investigar su
causa y tratarla específicamente.
 La percepción de la temperatura es una
sensación que varía mucho en cada individuo
y que puede quedar oculta a veces por otros
síntomas acompañantes.
81
Fiebre
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2/3
Símbolos
 Etiología:
– Infecciosa: Es la causa más frecuente. Cuando se
presenta en pacientes con neutropenia constituye un
criterio de ingreso hospitalario.
– No infecciosa:
» Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia,
bioterapia.
» Trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.
» Insuficiencia suprarrenal.
» Reacciones postransfusionales.
» Metástasis en el sistema nervioso central.
» Fiebre tumoral.
» Otras.
82
Fiebre
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3/3
Símbolos
 Medidas generales: buscar bienestar del enfermo y no bajar

bruscamente la temperatura:
– Refrescarlo si tiene calor, aportar líquidos para evitar la
deshidratación, airear la habitación, usar compresas tibias
en las zonas más vascularizadas...
– AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de
fiebre tumoral)
– Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.
83
Deshidratación
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1/4
Símbolos
 La astenia y debilidad muscular se asocian con disminución

progresiva de la ingesta de líquidos, lo que conduce a una
deshidratación y a un descenso del débito urinario.
 La disminución del débito urinario por conlleva la
acumulación de metabolitos derivados de los opioides y
otros fármacos, que contribuyen a la aparición de delirium.
 Signos y síntomas precoces de neurotoxicidad inducida por
opióides, como son la sudoración profusa, las mioclonías
(movimientos espontáneos de grupos musculares), o los
trastornos. En esos casos estaría indicada la hidratación y
rotación de opioides.
84
Deshidratación
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2/4
Símbolos
 Otras indicaciones de hidratación:

– La sensación de sed que no responda a la
humidificación y cuidados de la boca,
– La obstrucción intestinal, o las crisis intercurrentes
que conlleven agravamiento brusco.
– Una disfagia de causa tratable, o una infección que
afecte el estado general, pueden requerir hidratación
temporalmente hasta que el tratamiento específico
produzca una mejoría.
85
Deshidratación
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3/4
Símbolos
 En la situación agónica, la alimentación e hidratación

van perdiendo importancia. Para aliviar la sensación
de sed es preferible extremar los cuidados de la boca,
ofreciendo 1 ó 2 ml de agua cada 30 minutos.
– No suele ser necesaria la hidratación en la fase agónica.
 En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar
la sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la
sueroterapia por vía subcutánea mediante la
hipodermoclisis.
– Para ello, se utiliza una ‘palomita’ de 21-23 G en pectoral,
abdomen o raíz de miembros. La mayoría de las
hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.
Hipodermoclísis
86
Deshidratación
Volver
4/4
Símbolos
 La hidratación por sonda nasogástrica (SNG)

es también de uso conocido, insistiendo en que
debe ser la excepción y no la norma en
situaciones terminales.
 Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe
valorar la indicación de gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG), en caso de que
se estime una supervivencia prolongada.
87
Prurito generalizado
Volver
1/6
Símbolos
 Como una forma de dolor.

– Sensación desagradable que motiva deseo de rascar y cede
o mejora al hacerlo.
– Secundario a proceso tumoral.
– Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares.
– Procesos infecciosos de la piel.
– Alteración en la hidratación de la piel.
– Psoriasis.
– Secundario a fármacos (cotrimoxazol, rifampicina...)
– Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente.
– Otros.
88
Volver
2/6
Símbolos
 Clasificación:
– Pruritoceptivo: originado en la piel
» Inflamación, sequedad u otras lesiones.
– Neuropático: alteración en vía aferente
» Herpes Zoster, esclerosis múltiple, tumores cerebrales.
– Neurógeno: Origen central sin neuropatía.
» Colestasis.
– Psicógeno:
» Como el delirio de parasitofobia
89
Volver
3/6
Símbolos
 Tratamiento:
– Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar fármacos que
lo provoquen). Evitar alcohol y comidas picantes.
– Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco,
tomar baños o duchas tibias. Usar jabones ácidos y mantener la
piel hidratada con emolientes. Cortar las uñas evitando lesiones
por rascado.
– En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el
tratamiento paliativo específico (drenaje biliar percutáneo o
endoscópico).
90
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4/6
Símbolos
– Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio
sintomático. Son de primera elección los Antihistamínicos, siendo
más efectivos los sedativos.
– Tópico: calamina 8g + óxido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de
bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml
(temperatura ambiente, agitando antes de usar)
– Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetróon, paroxetina o
hacer rotación de opioide.
91
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5/6
Símbolos
 Prurito generalizado: ver tabla.

 Prurito localizado:
– loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075%
(puede provocar irritación inicial); corticoides tópicos (si hay inflamación local).
 Prurito de entidades específicas:
– Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
– Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día
– Inducido por opioides:
» Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)
» Rotación de Opioides
– Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)
» Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día;
Colestiramina 4g/8h
– Insuficienciarenal crónica:
» Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida
100mg/d (en estudio).
92
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6/6
Símbolos
Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Hidroxicina:  25 mg/8 h
Sedación y efectos Oral - Comp 25 mg
 50-200 mg/ día
anticolinérgicos
Loratadina  10 mg por la mañana Oral - Comp 10 mg
- Comp 2 mg
- Grageas 6 mg
Oral
Dexclorferinamina  2-6 mg/6-8 h - Jarabe 2mg/ 5ml.
Intramuscular - Amp 5 mg/ml
- Comp 10 mg
Cetirizina  10 mg/día Oral - Gotas 10mg/ml
- Sol: 5 mg/5 ml
Corticoides  Asociar en casos severos.
93
Edemas. Linfedema
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1/4
Símbolos
 Etiología: pueden ser venosos o linfáticos según su

etiopatogenia. Las causas más frecuentes son.
– Venosos:
» Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por
disminución de proteínas plasmáticas); insuficiencia
cardíaca; trombosis venosa; fármacos; posicional.
– Linfáticos (Linfedema)
» Presencia de masa tumoral que provoca obstrucción
linfática. Resección ganglionar regional (Ej: Cáncer de
mama). Sarcoma de Kaposi. Fibrosis post-radioterapia.
Infección o lesión de los vasos linfáticos. Inmovilidad.
94
Edemas. Linfedema
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2/4
Símbolos
 Es el edema tisular causado por el acumulo de

linfa en el tejido celular subcutáneo debido a
una alteración del sistema linfático.
 Formas de presentación:
– Hinchazón, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frágil y
gruesa, retraso en la cicatrización, signos de infección...
 Paciente de riesgo:
– Cáncer de mama, melanoma maligno operado, radiado,
cáncer de próstata, cáncer ginecológico avanzado,
metástasis en cuadrante inferior del abdomen, cáncer de
ovario, de testículo, colorrectal, hepático o pancreático.
95
Edemas. Linfedema
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3/4
Símbolos
 Objetivos terapéuticos:
– Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linf ático).
– Control del edema (compresión, medias elásticas y ejercicio).
– Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada).
– Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes intensos y
exposición al calor.
– Drenaje postural, con elevación del miembro en fases iniciales (o al
cronificarse), evitando los cabestrillos.
– Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elástico.
– Prevenir lesiones e infecciones: Evitar punción, toma de TA, afeitados,
etc., cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.
– Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, pérdida funcional,
adaptabilidad del hogar, etc).
– Descartar trombosis venosa profunda.
96
Edemas. Linfedema
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4/4
Símbolos
– Antibióticos frente a la celulitis o linfangitis infecciosa.
– Analgésicos y coadyuvantes.
– Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstrucción puede
mejorar con un antiinflamatorio potente, estaría justificado indicarlos.
» Dexametasona 8 mg/día inentar durante una semana.
– Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o ácido pantoténico
que carecen de valor terapéutico.
– Los diuréticos solo indicados en caso de linfedema por insuficiencia
cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no esteroideos o
corticoides.
97
Sudoración profusa
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1/4
Símbolos
 Es aquélla que resulta molesta y requiere

cambios de ropa frecuentes.
 Etiología.
– Infecciones o toxemia por afectación hepática
– Otras:
» Causas ambientales.
» Causas emocionales.
» Pirógenos endógenos.
» Sustancias tumorales.
» Metástasis hepáticas.
» Menopausia inducida.
» Farmacológica (etanol, antidepresivos tricíclicos, morfina).
98
Sudoración profusa
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2/4
Símbolos
– Adecuar la temperatura ambiental.
– Usar ropa de algodón.
– Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un
ventilador o secador.
– Aplicación de tratamientos tópicos en los pliegues.
– Tratar las infecciones.
– Cambiar los tricíclicos a venlafaxina o mirtazapina.
– Suplementos hormonales en la menopausia inducida
(megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).
– Rotación de opioides e hidratación en toxicidad secundaria a
opioides.
99
Sudoración profusa
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3/4
Símbolos
 Tratamiento Paliativo:
– Cimetidina 400 mg/12 horas.
– Ranitidina 150 mg/12 horas.
– Indometacina 25 mg/8 horas.
– Dexametasona 2-4 mg/ día.
– Fármacos con efecto anticolinérgico:
» Hioscina
» Propantelina 15 mg por la noche.
100
Sudoración profusa
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4/4
Símbolos
– En la sudoración paraneoplásica: Naproxeno 250 a 500 mg oral
cada 12 horas.
– En la sudoración por fiebre: Antitérmicos pautados de modo
regular.
– Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/día; ó
Paroxetina 20 mg/día
– Secundaria a ansiedad: -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h);
Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas.
– En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o
Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h.
– En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos vía oral.
101
Caquexia
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1/3
Símbolos
 Definida como un estado de malnutrición severa, no

sólo debido a una disminución de la ingesta sino
también a una serie de alteraciones metabólicas y
hormonales.
 El síndrome de la caquexia tumoral lleva implícito
un cambio agresivo del aspecto físico y de la
capacidad funcional del enfermo y ello conlleva un
intenso sufrimiento para el enfermo y su familia,
con una pérdida del rol del paciente y con mucha
frecuencia de su autoestima.
102
Caquexia
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2/3
Símbolos
 Etiología: Frecuente en muchos procesos en fases

avanzadas (neoplásicos, SIDA...) se caracterizan por
una serie de síntomas que son:
– Anorexia.
– Náuseas crónicas.
– Astenia.
– Malestar general.
– Pérdida de peso.
– Atrofia muscular.
– Cambio de la imagen corporal.
– Fallo autónomo.
– Frecuentemente, fiebre y dolor.
– Deterioro físico importante y sufrimiento psicológico.
103
Caquexia
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3/3
Símbolos
– Intentar mejorar la comprensión del paciente y la familia
sobre la causa del problema.
– Explicar que el hecho de forzar la alimentación no va a tener
unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni
sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento
añadido. Se recomiendan las medidas aconsejadas en la
anorexia (comidas favoritas, a demanda, en pequeñas
cantidades..., ver Anorexia)
– Prestar atención a las causas evitables que pueden producir
anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)
– Los síntomas que se suelen tratar mejor y con mejores
resultados son las náuseas crónicas y la anorexia.
104
Volver Espasmos/ Calambres
Símbolos
Musculares 1/2
 Es un síntoma poco frecuente pero que

produce gran disconfort en los pacientes
que lo sufren.
 Su etiología es diversa:
– Lesiones del sistema nervioso
– Dolor óseo
– Alteraciones metabólicas
– Insuficiencia respiratoria
– Fármacos (diuréticos, Fenotiazidas).
105
Volver Espasmos/ Calambres
Símbolos
Musculares 2/2
 Si existe espasticidad:
– Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas.
– Diazepan 5-10 mg/ 8 horas.
– Blacofeno (lioresal) 5-30 mg/8 horas.
 Calambres secundarios a quimioterapia o
radioterapia:
– Carbamacepina 200 mg/12 horas.
– Fenitoina 200-300 mg/día.
 Calambres por uremia:
– Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.
106
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Lesiones ulceras cutáneas:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Fístulas Cutáneas.
 Úlceras tumorales:
 Úlceras por Presión.
107
Fístulas cutáneas
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1/3
Símbolos
 La mayoría de las fístulas en un proceso oncológico

avanzado son secundarias a infección, cirugía o
radioterapia, y algunas, por progresión tumoral.
 Principios del manejo de las fístulas:
– Prevenir excoriación cutánea con apósitos
– Recoger las secreciones que producen con sistemas colectores
– Controlar el mal olor
– Adecuado aporte nutricional y de líquidos, que puede requerir
nutrición enteral ó parenteral, para mantener un buen balance
entre pérdidas y entradas
– Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonomía y
su capacidad de socialización
108
Fístulas cutáneas
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2/3
Símbolos
 Control del mal olor:

– Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa colectora
– Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbón activado ó
aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil ó
la mantequilla.
– Los desodorantes ambientales ayudan.
 Cuidados de la piel:
– Cubrir la fístula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema que
favorezca la cicatrización de fisuras y cubrirlas con un apósito
hidrocoloide.
– En las fístulas íleo cutáneas, la secreción es muy cáustica, para lo
que es de ayuda el uso de sucralfato tópico.
109
Fístulas cutáneas
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3/3
Símbolos
 Fármacos que reducen las secreciones:

– Loperamida 12-24mg/día (enlentece el tránsito
intestinal y favorece una mayor absorción ileal).
– N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/día.
– Octreótida 300-600 µg/día.
110
Úlceras tumorales
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1/4
Símbolos
 Los síntomas relacionados con una úlcera tumoral

son:
– Mal olor.
– Exudación, la infección lo incrementa.
– Dolor; también secundariamente a las curas.
– Sangrado local, sobre todo en los cambios de apósitos o
sangrados espontáneos si hay vasos mayores erosionados,
lo que puede producir una gran hemorragia.
– Afectación psicológica por alteración de la imagen
corporal, …
– Alteración social por dificultades de comunicación,
impacto en la familia, …
111
Úlceras tumorales
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2/4
Símbolos
 Combinación de tratamientos tópicos:

– Absorción + Desbridamiento : Hidrogel de alginato cálcico
– Absorción + Hemostasia: Apósito de alginato cálcico
– Absorción + Fijación: Apósito hidroregulador
– Prevención del sangrado: Antifibrinolíticos tópicos u orales
– Tratamiento del mal olor
» Gel de metronidazol 2%
» Clindamicina en solución
» Apósito de carbón activado
– Tratamiento local del dolor
» Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g
+ agua esterilizada 96g)
» Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel  8g)
– Hemostasia
» Gasas con adrenalina 1/1000
» Suspensión de sucralfato
» Bastones de nitrato de plata
112
Úlceras tumorales
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3/4
Símbolos
1. Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las curas

 ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada
12horas, deberemos darle la dosis de morfina rápida que le corresponderá, en este caso 10mg)
2. Retirada de apósitos y la limpieza: empapar el apósito previamente en

suero fisiológico, realizar la limpieza por irrigación evitando frotar.
3. Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas
antiálgicas,
 Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de
olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad
protegiendo zonas que no deseen ser vistas.
4. Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicación de las gasas

empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostásica ya que
podemos provocar necrosis isquémica local.
5. Ante infección: valorar tratamiento antibiótico sistémico
113
Úlceras tumorales
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4/4
Símbolos
6. Recordar que el desbridado puede ayudar a la reducción del mal olor

pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos plantearnos
el pronóstico del paciente antes de realizarlo.
7. Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apósitos no agresivos,
protegiéndolo de la humedad.
8. Los vendajes utilizados deberán respetar la simetría corporal y la
movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el
aislamiento social.
9. Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social del
problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con el
objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores y
dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se verán en la
necesidad de ofrecer cuidados al paciente teniéndose que enfrentar a
una situación de difícil manejo y para la que no todas las personas
están preparadas.
114
Úlceras por presión
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1/6
Símbolos
 Una úlcera por presión (UPP) es cualquier lesión

provocada por una presión ininterrumpida,
cizallamiento, fricción y/o combinación de ellas
que provoca lesión del tejido subyacente.
 Las úlceras por presión se pueden clasificar en
cuatro estadios, en función del grado de
afectación de la misma .
115
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2/6
Símbolos
 Grado I: Eritema que no desaparece con la presión. Piel

íntegra. Decoloración de la piel, edema, aumento
temperatura local, induración pueden servir de indicadores
particularmente en pacientes con piel oscura.
 Grado II: Pérdida parcial del espesor, que involucra
epidermis, dermis o ambos. Aspecto de abrasión, ampolla o
cráter poco profundo.
 Grado III: Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido
subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular
pero no más allá.
 Grado IV: Lesión que se extiende hasta el músculo, hueso o
estructuras adyacentes, tendón, nervios. Podemos encontrar
cavernas y trayectos fistulosos.
116
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3/6
Símbolos
 La valoración es la etapa clave en el

planteamiento de un tratamiento correcto.
 Dado que son enfermos de alto riesgo a
padecer úlceras debido a su astenia avanzada,
frecuente encamamiento y déficit nutricional,
desde el primer momento adoptaremos
medidas preventivas.
117
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4/6
Símbolos
 Medidas preventivas:
– Valorar el riesgo con escalas de valoración (Braden, Norton, Emina).
– Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias óseas, sequedad o
exceso humedad piel, temperatura, maceraciones, excoriaciones).
– Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando masajes en
puntos de presión enrojecidos.
– Cambios posturales según situación del paciente.
– Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opción preventiva
complementaria.
– Colocación de medidas de alivio de presión en sitios específicos como las
extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco.
– En pacientes encamados, si no hay contraindicación, poner la cabecera en
ángulo inferior a 30º.
– Soporte nutricional, según estado general y pronóstico.
118
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5/6
Símbolos
 Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiológico al

0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm
(endovenosa).
 Objetivo de confort y/o mantenimiento:
– Evitar dolor:
» Dolor permanente: analgesia sistémica.
» Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la cura.
» Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina (1mg de morfina por 1gr
de hidrogel).
» Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales.
– Evitar olor: carbón activado, metronidazol (gel 0,75%, pomada 1-2%,
solución 5mg/ml, suspensión 40mg/ml).
– Evitar exudado: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos
hidrocoloides o hidrocelular.
119
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6/6
Símbolos
 Objetivo de curación:
– Estadio I: apósito preventivo (hidrocoloide, poliuretano), AGH
– Estadio II: apósito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa
– Estadio III – IV:
» Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico
y/o autolítico (hidrogeles, apósitos hidrocoloides) y/o enzimático
(colagenasa)
» Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos
hidrocoloides o hidrocelular.
» Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina,
antifibrinolíticos (ácido aminocaproico), gasas con adrenalina al 1/1000,
suspensión de sucralfato o almagato.
» Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado,
antibiótico tópicos (sulfadiazina argéntica, mupirocina, gentamicina, peróxido
benzoilo, metronidazol).
 Si infección diagnosticada por aspiración percutánea o biopsia tisular, tratamiento
antibiótico específico
120
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Síntomas gastrointestinales:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Problemas de la boca.
 Náuseas y vómitos:
 Disfagia.
 Hemorragia digestiva.
 Gastrolesividad.
 Estreñimiento.
 Obstrucción intestinal.
 Diarrea.
 Tenesmo rectal.
 Ascitis.
121
Problemas de la boca
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1/15
Símbolos
 El cuidado de la boca es imprescindible en el

paciente terminal, y un indicador de buen
seguimiento de su atención.
 Es importante interrogar a todos los
pacientes acerca de su presencia.
122
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2/15
Símbolos
 Objetivos del cuidado:

– Mantener una buena higiene bucal, como generadora
de bienestar y confort.
– Mantener la mucosa y los labios húmedos.
– Prevenir el dolor, las úlceras y las infecciones.
– Tratar las alteraciones cuando aparezcan.
123
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3/15
Símbolos
 Etiología:
– Deficiencias nutricionales y de hidratación.
– Higiene oral inadecuada.
– Procesos infecciosos y lesiones tumorales.
– Consumo de fármacos.
– Compromiso del sistema inmunitario.
– Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
124
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4/15
Símbolos
 Higiene bucal
– Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave. Se aconseja
hacerlo cada 4 horas con solución desbridante (en especial si hay sarro), y
eliminar las costras del paladar y lengua.Los raspadores linguales son
útiles en la lengua saburral.
– La torunda o dedo índice protegido con un guante o gasa puede servir para
humedificar la boca o en casos en los que el cepillado resulte difícil. Hay
que frotar los dientes por fuera y por dentro, las cavidades internas, la
lengua y el paladar.
– Es fundamentar la higiene de las prótesis (cepillado y enjuagues), si
ajustan mal mejor retirarlas.
125
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5/15
Símbolos
 Higiene bucal
– Para humedificar la boca, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos
(sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o enjuagues de
manzanilla con limón). Otras medidas son saliva artificial (10 grs de
metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y
masticar piña o chicles sin azucar.
– Son recomendables los enjuagues bucales:
» Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y
jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas.
» Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción
antibacteriana y antifúngica. No en caso de xerostomía.
126
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6/15
Símbolos
 Higiene bucal
– Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con soluciones
desbridantes.
– Para mantener los labios húmedos utilizaremos tras la limpieza de
la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de
metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina.
– La hidratación por vía intravenosa o subcutánea no ha demostrado
que mejore la sequedad de boca.
127
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7/15
Símbolos
 Soluciones desbridantes:
– Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla)
– Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.
– 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr)
+ 3 ml de agua oxigenada.
– Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).
– Sidra + soda al 50%.
Se aplica la solución con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua
gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida durante más de dos días en
caso de costras y mucositis, pues impedirá la curación de esta.
128
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8/15
Símbolos
 Solución antiseptica:
– Los antisépticos orales y en especial si tiene alcohol pueden
resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis.
» Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elección.;
» Hexetidina; Povidona Yodada
 Solución anestésicas:
– Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los
preparados comerciales son irritantes.
– 250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak 2% y 10 ml de

metamizol magnésico.
129
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9/15
Símbolos
 Solución antifúngica:
– Solución de nistatina. La solución se puede administrar en forma de
cubito de hielo. Se puede tragar.
– En caso de prótesis: Puede sumergirse por la noche en esta solución,

y en caso de no tener metal, también en solución de hipoclorito al 1%.
 Sucralfato,
– Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en enjuagues de
forma tópica cada 8-12 h.
130
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10/15
Símbolos
 Xerostomía (sequedad de boca):

– Cuidados Generales
– Pilocarpina por vía oral:
» Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30
mg al día.
» Contraindicada: glaucoma crónico, EPOC y asma grave,
enfermedad cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con
precaución en hiperplasia próstata.
131
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11/15
Símbolos
 Candidiasis:
– Enjuagues con nistatina (suspensión oral). El
tratamiento tópico en menos eficaz que el sistémico en
caso de no respuesta o afecciones graves utilizaremos
fármacos orales.
» 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de
mepivacaína. Enjuagues varias veces al día desechando la
mezcla en 24-48 horas.
– Soluciones desbridantes y cuidados de prótesis.
– Solución anestésica si precisa.
132
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12/15
Símbolos
 Infecciones víricas (VHS1):

– Placas amarillentas fácilmente arrastables en mucosas,
dolorosas. Pueden aparecer vesículas en labios y
asocian fiebre.
– Aciclovir 200 mg, 5 veces al día durante 5-10 días ó
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas, 5-10 días.
– Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6
horas.
133
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13/15
Símbolos
 Boca dolorosa:
– Dieta blanda.
– Soluciones anestésicas.
– Anestésicos locales en forma de spray.
 Mucositis post-radioterapia o quimioterapia:
– Puede ser útil la amifostina i.v. previa a la radioterapia
como profilaxis, y el ácido hialuronico posteriormente.
134
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14/15
Símbolos
 Halitosis:
– Es importante conocer las posibles causas:
» Empalagoso o dulce neumonía por neumococo.
» Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal.
» Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hepático
– Un olor fétido puede deberse a boca séptica o

neoplasia de boca, de tracto gastrointestinal o una
obstrucción intestinal. En estos casos pueden ser útiles
los gargarismos con povidona yodada al 7,5%.
– La Nistatina puede ser de utilidad
135
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15/15
Símbolos
Principio Vía
activo administra
 1-5 cc cada 4-6 h. mantener
Nistatina el mayor tiempo posible en Tópica - Susp 100.000 UI/ml
la boca
Miconazol  100 mg cada 6-8 h Tópica - Gel oral 2%
- Comp 200 mg
Ketoconazol  200 mg/24 h 7-14 días Oral - Susp 100 mg/ 5 ml
- Cáp 50-100-150-200
Fluconazol  100 mg/24 h 7-14 días Oral mg
- Susp 50-200 mg/5 ml
Itraconazol  200 mg/24 h 7-14 días Oral - Cáp 100 mg
136
Náuseas y vómitos
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1/8
Símbolos
 Las náuseas crónicas constituyen un síntoma

frecuente y molesto en pacientes en situación
terminal.
 Las causas son múltiples. Siendo fundamental
realizar una correcta anamnesis y exploración física
 Cada vez son mayores las evidencias que sugieren
que puede ser un componente del síndrome de
caquexia.
137
Náuseas y vómitos
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2/8
Símbolos
Etiología: (más frecuente) – Debidas al tratamiento:

- Quimioterapia.
– Debidas al cáncer: - Radioterapia.
– Irritación gastrointestinal. - Terapia con opiáceos.
– Obstrucción intestinal - Otros tratamientos (AINE, corticoides...)
– Estreñimiento. – Debidas al Sida
– Hepatomegalia. - Patología intestinal o pancreaticobiliar por
cryptosporidium u otros patógenos.
– Hemorragia.
- Secundarios a medicamentos.
– Aumento de la presión intracraneal.
- Insuficiencia suprarrenal.
– Dolor.
– Debidas a otras causas concurrentes
– Miedo ansiedad.
- Gastritis alcohólica.
– Toxicidad cancerosa. - Infección.
– Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) - Úlcera péptica.
- Uremia.
138
Náuseas y vómitos
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3/8
Símbolos
– No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o
alimentos preferiblemente frios.
– Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca.
 Farmacológicos:
– Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de
vómitos de origen central (opioides, alteraciones metabólicas)
– Procinéticos: en vómitos de origen visceral y digestivo.
– Antihistamínicos: En alteración de origen vestibular.
– Anticolinergicos: Ante oclusión intestinal.
139
Náuseas y vómitos
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4/8
Símbolos
Alteraciones químicas: No respuesta

•Metabólicas
Haloperidol + Dexametasona
•Fármacos
•Productos tumorales
No respuesta
Alteraciones viscerales: Metoclopramida + Dexametasona
No respuesta
Estimulación directa Dexametasona + Haloperidol
centro del vómito
Ante ausencia de respuesta asociar

Ondansetron + dexametasona
140
Náuseas y vómitos
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5/8
Símbolos
Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación

Procinéticos
Oral - Jarabe 1 mg/ml
Metoclopramida Comp 10 mg
 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día Subcutánea -
Clorhidrato - Amp 10 mg
(no mezclar)
 10 mg/6-8 horas, 20-120
- Cáp 10 mg
mg/d.
Oral - Susp 1 mg/ml
Domperidona  15 min antes de los
Rectal - Supos 30 mg (INF) y 60
alimentos.
mg
 10 ml susp oral = 10 mg
 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120 - Comp 5-10 mg
Cisaprida mg/d.
Oral - Sol 1 mg/ ml
Antihistamínicos
- Comp 25-50 mg
Dimenhidrato  12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h Oral - Chicles 20 mg
141
Náuseas y vómitos
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6/8
Símbolos
Vía
administra
Butirofenonas y fenotiacinas
 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d.
- Gotas 0,1 mg/gota 2
Oral mg/ml
Haloperidol  1ml= 20 gotas= 2mg
Subcutánea - Comp 10 mg
 1ml amp= 5 mg - Amp 5 mg
 Progresivo: 25-100 mg/d, - Gotas 40 mg/ml
Oral
Clorpromacina  Hasta dosis útil: 25-50
Intramuscular
- Comp 25-100 mg
mg/8h. Max 300mg/d - Amp 25 mg
- Comp 25-100 mg
Oral
Levopromazina  25-100 mg/día
Subcutánea
- Gotas 40 mg/ml
- Amp 25 mg
Anticolinérgicos
Bromuro de Oral - Comp 10 mg
 30-160 mg/día
butilescopolamina Subcutánea - Amp 20 mg
142
Náuseas y vómitos
Volver
7/8
Símbolos
Vía
administra
Antagonistas 5HT 3. Vómitos secundarios a quimioterapia casos refractarios
Oral
 12-24 mg/24 horas - Comp y liotabs 4-8 mg
Ondansetron en dos tomas
Lingual - Amp 4-8 mg
Subcutánea
 2-3 mg/24 horas en Oral - Comp 1 mg
Granisetron dos tomas - Amp 3 mg
Subcutánea
Corticoides. Vómitos tardíos secundarios a quimioterapia e hipertensión endocraneal
 40-80-125 mg/12- - Vial 40-80 mg
Metilprednisolona 24 h
Intramuscular - Vial 40-125 mg.
 2-4-12-20 mg/12- Intramuscular
Dexametasona 24 h
- Vial 4-40 mg
Subcutánea
143
Náuseas y vómitos
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8/8
Símbolos
Vía
administra
Benzodiacepinas Vómitos anticipatorio, ansiedad asociada
 0,5-1-2 mg previo a Oral

Alprazolam - Comp 0,25-0,5-1,2 mg
la quimioterapia Sublingual
Oral - Comp 1 mg
Loracepam  1-2 mg previo a QT - Comp 1-5 mg
Subcutánea
Cannabinoides Prevención de náuseas o vómitos secundarios a quimioterapia que no
responde a otros fármacos. Medicación extranjera disponible desde farmacia hospitalaria
Nabilona  2-4 mg día Oral - Cáps 1 mg
144
Disfagia
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1/2
Símbolos

– Candidiasis esofágica:
– Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior.
– Secundaria a alteraciones de la mucosa oral.
– Ansiedad.
– Debilidad.
– Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia).
– Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
– En pacientes con sida:
» Infecciones: Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV.
» Tumores: Kaposi, linfomas.
» Úlceras: por antirretrovirales, idiopáticas .
145
Disfagia
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2/2
Símbolos
 Tratamiento etiológico: Siempre

– Si no valorar vías alternativas (SNG, hidratación parenteral)
– Dar espesantes en disfagia a líquidos.
– Dieta líquida en disfagia a sólidos.
– Candidiasis esofágica, fluconazol (50-200 mg/día oral/e.v.)
– En oncológicos: si no es de etiología infecciosa.
» Utilizar corticoides como dexametasona a dosis de 2-4 mg cada 8 h.
146
Hemorragia digestiva
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1/3
Símbolos
 Hemorragia gastrointestinal alta:

– Un importante factor de riesgo es la toma de Antiinflamatorios no
Esteroideos.
– Suele ser necesaria la remisión al hospital.
 Hemorragia gastrointestinal baja:
– Generalmente suelen ser episodios autolimitados.
– La colonoscopia suele permitir el diagnóstico y tratamiento
definitivo de la lesión.
 Hipertensión portal/varices esofágicas:
– En algunos casos precisa una terapia endoscópica.
147
Volver
2/3
Símbolos
 Pauta a seguir:
– Gastroprotección.
– Suelen precisar ingreso hospitalario.
– Ante riesgo en domicilio, preparar toallas de colores
oscuros.
– Ante hemorragia masiva y riesgo inminente considerar
sedación.
– Según repercusión y gravedad, valorar expansores del
plasma.
148
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3/3
Símbolos
 El 80% son autolimitadas, el resto (20%) tienen una

mortalidad superior al 30%
 Si se rechaza el ingreso por parte del paciente/familia
se puede tratar con Octreótido (Sandostatín):
» Ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1mg/5ml.
» DOSIS: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo.
» Análogo de la somatostatina, con efecto antisecretor y hemostático.
149
Gastrolesividad
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1/2
Símbolos
 Gastroprotección indicada ante la toma de AINE y:

– Historia previa de úlcera.
– Edad avanzada (60-65 años).
– Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides.
– Toma de varios AINE, o uno a dosis alta.
– Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.
 Se recomienda: omeprazol a dosis de 20 mg/24 h.

– Problemas de deglución: abrir la cápsula y diluir en zumos ácidos.
– Si digoxina, anticoagulantes orales o diazepam, el fármaco
indicado es pantoprazol.
150
Gastrolesividad
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2/2
Símbolos
Principio Vía
activo administra
- Cáp 20 mg.
Omeprazol  20 mg/24 h Oral - Amp 40 mg. Pueden
darse vía oral
Famotidina  40 mg/12 h Oral - Comp 20-40 mg
- Comp 150-300 mg
Ranitidina  300 mg/12 h Oral - Comp efev. 150-300
mg
Pantoprazol  20-40 mg/24 h Oral - Comp 20-40 mg
151
Estreñimiento
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1/8
Símbolos
 Defecación insatisfactoria, menos de 3 por

semana y/o dificultad para esta.
 Ante un paciente que lleve mas de tres días

sin obrar es recomendable realizar un tacto
rectal para valorar si existe un fecaloma.
152
Estreñimiento
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2/8
Símbolos
 Etiología:
– Secundario al cáncer:
» Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo
o plexo pélvico; Hipercalcemia.
– Debido a efectos secundarios de la enfermedad:
» Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...
– Por fármacos:
» Opioides; fármacos con efectos anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas,
antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes; Diuréticos, antihipertensivos; Antagonistas
5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.
– Secundario a causas concurrentes:
» Enfermedades endocrinas; trastornos hidroelectrolíticos;
enfermedades digestivas; ingesta insuficiente de líquidos;
habituación a laxantes; secundario al dolor debido a proctitis o
lesiones herpéticas perianales.
153
Estreñimiento
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3/8
Símbolos
– Insistir en la ingesta de líquidos, y postura cómoda.
– Laxantes: desde el principio, pudiendo asociar diferentes tipos, en
especial estimulantes con reblandecedores de las heces:
» Osmóticos: Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo;
de elección en fecalomas altos).
» Lubricantes: Parafina solución.
» Estimulantes del peristaltismo: Senósidos (bisacólido), polifenoles
(picosulfato sódico).
– No están indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plántago...).
 Si la respuesta no es suficiente: se ha aprobado el uso del bromuro de
metilnaltrexona por vía subcutánea, para pacientes en tratamiento con
opioides en cuidados paliativos.
– 0,15 mg/Kg a días alternos (N Engl J Med. 2008;358:233-43)
154
Estreñimiento
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4/8
Símbolos
Laxante osmótico
Heces duras, Heces blandas, con

dificultad para la evacuación frecuencia inferior a
la deseada.
Incremento de dosis o
Asociación con
sustitución por otro
laxante estimulante
laxante osmótico
del peristaltismo
155
Estreñimiento
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5/8
Símbolos
 Los laxantes osmóticos han demostrado su eficacia en

pacientes subsidiarios de cuidados paliativos.
 Mezcla de laxantes:
– Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o senósido 5-
10 gotas, 1 ó 2 veces/24h.
– Lactulosa + X-Prep+ parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir
aumentando (de 5 en 5 ml cada uno) hasta lograr objetivo.
– Senósido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la
noche.
Si tras 4 días no se consigue, se practicará un enema de limpieza y si no es
eficaz se actuará como en un fecaloma.
156
Estreñimiento
Volver
6/8
Símbolos
 Medidas rectales:
– Están indicados ante impactación fecal, no recomendándose el uso sistémico.
» Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos
(enema de 250 cc).
» Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes
iguales con lactulosa y leche caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos
rica en fosfatos.
» De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite
de oliva, 60 ml de lactulosa, Micralax y en ausencia de deposici ón de 6 días o
más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua oxigenada.
 Impactación fecal:
– Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Los enemas de
limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas.
– La Extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser
agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación
previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosouble).
157
Estreñimiento
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7/8
Símbolos
Vía
administra
Plantago Ovata  3,5-7g/día Oral - Sobres 3,5 g
Inh. Bol intestinal
Parafina líquida  10-15 cc/ día - Emulsión 2,39g/5 ml
 7-14 gr/día
Oral - Sobres 15 ml - 7,1gr
Emolientes
Docusato sódico  300 mg/24h Oral - Comp-sobre 60 mg
Emolientes
Bisacodilo - Comp-Grageas 5 mg
 5-10 mg/24 h Oral rectal - Supositorio 5 mg
Estim. Peristaltismo
- Grageas 12 mg
Senosidos A y B  12-36 mg/24 h Oral - Gotas 30 ml/ml
Estim. Peristaltismo - Sol 150/75ml
158
Estreñimiento
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8/8
Símbolos
Vía
administra
Picosulfato  5-15 mg/día
 5-10 gotas/día
Oral - Gotas 7,5 mg/ml
Estim Peristaltismo
Lactulosa  15-30 cc/día - Sol 3,33 g/5 ml

 1-2 sobres/día
Oral - Sobres 15 ml
Osmoticos
Lactitiol  15-30 cc/día - Sol 3,33 g/5 ml

 1-2 sobres/día
Oral - Sobres 15 ml
Osmoticos
Polietilenglicoles - Sobres 13,1 g

 13-49 gr/día Oral - Disolver en agua
Osmoticos
159
Obstrucción intestinal
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1/4
Símbolos
 Diagnóstico de sospecha clínico:

náuseas-vómitos, dolor abdominal,
ausencia de eliminación de heces y aire.
 Etiología multifactorial.
 Parece razonable que la opción
terapéutica de elección sea tomada por
unidades especializadas
160
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2/4
Símbolos
 Etiología:
– Debida al cáncer:
» Crecimiento del tumor.
» Linitis plástica.
» Neuropatía retroperitoneal.
– Por la debilidad:
» Fecaloma (impactación fecal).
– Secundarias al tratamiento:
» Postquirúrgicas (adherencias).
» Post radioterapia (fibrosis).
» Drogas (opioides, corticoides, antihistamínicos...).
161
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3/4
Símbolos
 Tratamiento:
– Indicación de cirugía paliativa: Si se decide no intervenir,
requerirá tratamiento médico hospitalario.
– Si decide continuar en el domicilio se pueden administrar:
» Antisecretores anticolinérgicos (hioscina 20 mg ampollas 1-2/4-6-8 h).
» Octreótido: 0.05 a 1.5 mg / 8-12 h subcutáneo. Jeringas precargadas
de 0.05 y 0.1 mg.
» Sueroterapia subcutánea, control analgésico y de los vómitos, sonda
nasogástrica si procede.
El uso de hioscina y octreótido pueden evitar o retrasar la necesidad de colocar sonda.
162
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4/4
Símbolos
Principio Principio
Dosis Subcutánea Dosis Subcutánea
activo activo
Cloruro  Mitad dosis oral sbc
Ondansetron  13-49 mg/24 h;
mórfico  Sin tto previo 10-
Control vómitos continua ó c/8 h
Control dolor 15mg/24h
Haloperidol  5-10 mg/24 h; Granisetron  3 mg/24 h;
Control vómitos continua ó c/8 h Control vómitos
Bromuro de
Butilescopolamina
 60-120 mg/24 h; Dexametasona
continua ó c/6-8 h Reducción
Antisecretor  4-12mg/24 horas;
edema
Octreotido  0,3-0,6 mg/24 h;
continua ó c/8 h peritumoral
Antisecretor
163
Diarrea
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1/4
Símbolos
 Síntoma frecuente.
 Etiología más frecuente es la quimioterapia:
– Desajuste en la utilización de laxantes.
– Impactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
– Obstrucción intestinal incompleta.
– Postradioterapia.
– Malabsorción.
– Enteropatía por VIH.
– Infecciones (criptosporidium, CMG..)
– Fármacos: Antibióticos que favorecen la diarrea
por Clostridium Difficile.
164
Diarrea
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2/4
Símbolos
 Pauta de actuación:
– Descartar fecaloma
– Retirar laxantes y fármacos procinéticos.
– Si sospecha infección, realizar cultivo de heces.
 Criterios de gravedad en enfermos terminales
(adaptado del National Cancer Institute):
– Grado 0: ausencia de diarrea.
– Grado 1: ≤ 4 episodios /día
– Grado 2: 4-6 episodios/día y/o presentación nocturna.
– Grado 3: ≥ 7 episodios/día. Signos de deshidratación.
– Grado 4: Deshidratación grave. Repercusión hemodinámica.
165
Diarrea
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3/4
Símbolos
 Diarreas grado 1-2:

– Medidas higiénico-dietéticas: alimentos con pocos residuos y
que no estimulen el perisaltismo. Evitar condimentos, lactosa,
alcohol, caféína y zumos de frutas. Fomentar ingesta líquidos 3
l./día
– Iniciar tratamiento con opioides: y loperamida.
– Si no cede aumentar loperamida 2 mg/2 horas, se pueden
añadir inhibidores de las prostaglandinas (aspirina,
subsalicilato de bismuto), si persiste valorar Octeotrida vía
subcutánea.
– Continuar tratamiento hasta 24 horas sin diarrea.
 Diarreas grado 3 y 4:
– Valorar control hospitalario
166
Diarrea
Volver
4/4
Símbolos
Vía
Princip activo Dosis y pauta Presentación
administ
 4 mg seguido de 2 mg - Comp 2 mg
Loperamida tras cada deposición Oral - Solución 0,2 mg/ml 100
(dosis máxima 16 mg/día) ml.
- Comp 30 mg
Codeina  10-60 mg/4-6 mg Oral - Susp (5 ml=6,3 mg)
Dihidrocodeína - Comp 60-90-120 mg
 60-120 mg/12 h Oral retard (no triturar)
Tartrato
 Ajustar dosis según
Morfina Oral - Ver apartado dolor
tratamiento
En diarrea secretora por tumor GI: Octreótida (amp 0,05 y 0,1 mg y via
multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcutánea)
167
Tenesmo rectal
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1/2
Símbolos
 Sensación dolorosa de plenitud rectal

asociada a la necesidad imperiosa de defecar.
 Etiología:
– Suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de
miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de
suelo pélvico.
 Tratamiento:
– Dolor mixto, requiere el empleo de la escalera
analgésica de la OMS y:
» Revisar el área anal.
» Tratar el estreñimiento.
» Emplear coadyuvantes.
168
Tenesmo rectal
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2/2
Símbolos
 Tratamiento coadyuvantes:
– Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos,
lidocaína viscosa.
– Corticoides y antidepresivos tricíclicos si neuropática, con
afectación de raíces de plexo sacro.
– Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si
dolor episódico por afectación de músculos del recto,
esfínteres o suelo pélvico.
– Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado.
– Radioterapia analgésica.
– Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo
simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter,
analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas
propias de unidades del dolor.
169
Ascitis
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1/3
Símbolos
 Valorar su tratamiento en pacientes que

presenten:
– Disnea.
– Distensión abdominal a tensión sintomática.
 Etiología:
– Metástasis hepáticas o peritoneales.
– Afectación linfática subfrénica (síndrome de la vena cava
inferior)
– Exudado de líquido peritoneal como síndrome paraneoplásico.
– Hepatopatía crónica.
– Cáncer de ovarios
170
Ascitis
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2/3
Símbolos
Ascitis no a tensión Ascitis a tensión
respuesta
Buena
Escasa respuesta
Restricción de líquidos: 1-1,5 l/día Paracentesis evacuadora
con ascitis severa
Escasa respuesta
No respuesta
Programar paracentesis periódicas

Restricción de sal: Ingesta de 40-60
meq/día Escasa respuesta
No respuesta
Terapias alternativas:
shunt, TIPS
Iniciar diuréti
diuréticos:
Espironolactona 50-200 mg/día Si descompensación
metabólica o Restringir sal < 20 meq/día.
Suspender diuréticos
Buena respuesta Mala respuesta electrolítica*
Ajuste individualizado de • Aumentar Espironolactona hasta Si descompensación

diuréticos y dieta 400mg/día máximo metabólica o
respuesta
• Iniciar con Furosemida 40-80 mg/día

electrolítica*
Buena
171
GdTCuidadosPaliativos, semFyC * Nap < 130 mmol/L y/o Kp < 3,2 mmol/L y/o encefalopatía y/o Creatp > 200 mmol/L
Ascitis
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3/3
Símbolos
 Tratamiento:
– Farmacológico.
– Evacuador:
» En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista
sintomático, evitando realizar una evacuación masiva, que requiere reposición de
albumina y vigilancia hospitalaria.
Vía
administra
 100 mg/ 24 h;
Espironolactona  dosis máxima (400 Oral - Comp 100 mg
mg/24h)
Furosemida  20-40 mg/día Oral - Comp 40 mg
172
Volver
Síntomas respiratorios:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Disnea.
 Tos.
 Hemoptisis.
 Hipo.
 Estertores premortem
173
Disnea
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1/5
Símbolos
 Sensación dificultad respirar, subjetiva,

implica percepción de falta de aire y la
reacción del paciente.
 Su fisiopatología en pacientes en situación
terminal es compleja y multietiológica.
 Precisa analizar el mecanismo que lo produce
y tratamiento específico si lo hay.
174
Disnea
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2/5
Símbolos
 Etiología:
– Destacar la disnea reversible secundaria a ansiedad/angustia o
retención de secreciones.
– Debidas al cáncer:
» Obstrucción bronquial, invasión pulmonar, Sd. Vena cava superior,
Linfangitis carcinomatosa, derrame pleural o pericárdico. Ascitis con
distensión abdominal, caquexia.
– Debidas al SIDA.
» Infecciones de vías aéreas intercurrentes, sarcoma Kaposi
pleuropulmonar o laringofaríngeo.
– Secundarias al tratamiento:
» Neumectomía, radioterapia, quimioterapia,anemia.
– Secundarias a causas concurrentes:
» Atelectasia, embolia pulmonar, infecciones de repetición, EPOC o
asma, insuficiencia cardiaca.
175
Disnea
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3/5
Símbolos
 Medidas exploratorias:
– Para valorar la etiología del síntoma:
» observación de la taquipnea, auscultación, Rx tórax ante reagudización y
fiebre, hemograma, pulsioximetría si son posibles, y valorar la intensidad
del síntoma.
» “Medirla” con instrumentos adecuados como la E.V.A.
 Tratar causas reversibles:
– Etiopatogenia si posible.
» Derrame pleural - drenaje si no contraindicado .
» Anemia - transfusión de concentrado de hematíes.
» Obstrucción reversible flujo aéreo - broncodilatadores.
» Obstrucción vía aérea - radioterapia, laserterapia,…
» TEP - anticoagulantes.
» Neumonía - antibióticos.
» Neumotorax a tensión drenaje.
– Si no el síntoma en sí:
176
Disnea
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4/5
Símbolos
– Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional,
compañía tranquilizadora, consejo, apoyo psicológico y técnicas de relajación.
 Oxigenoterapia:
– Indicada en caso de hipoxemia o baja saturaci ón de oxígeno, y/o la
demostración de que mejora el síntoma.
– Es útil generalmente en:
» Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteración intersticial.
» En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.
Se puede prescribir oxigenoterapia domiciliaria, especificando que se trata de una

indicación paliativa en situación terminal. Valorando adecuadamente la indicación
177
Disnea
Volver
5/5
Símbolos
– Elección MORFINA:
» Liberación normal: 5 mg/4h;
» Subcutánea en bolos o infusión continua 2,5-5 mg/4 horas.
» Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.
» Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.
– Corticoides: útil en obstrucción, linfangitis, Sd vena cava

» Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)
– Benzodiazepinas: Solo ante crisis de pánico o angustia.

» Loracepan o alprazolam Sublingual
– En disnea refractaria al tratamiento puede estar indicada la sedación

con midazolam.
178
Tos
Volver
1/7
Símbolos
 Frecuente, molesto y angustiante para la

familia.
 Etiología (más frecuente):
– Debidas al cáncer (irritación ….)
– Secundaria al tratamiento específico.
– Factores intercurrentes.
– Otras:
» Sequedad de boca y mucosas por fármacos o irritantes.
» Exceso de mucosidad.
» Secundaria a fármacos (IECA).
179
Tos
Volver
2/7
Símbolos
 Tratamiento:
 Etiológico, si posible.
 Si no es posible:
– Medidas no farmacológicas:
» Fisioterapia postural
– Medidas farmacológicas:
» Según tipo de tos:
 Tos húmeda o productiva.
 Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.
 Tos seca.
180
Tos
Volver
3/7
Símbolos
 Tos húmeda o productiva.

– Incrementar la ingesta de líquidos, permitiendo que
las secreciones sean más fluidas.
– Administrar antitusivos puede provocar retenciones
de secreciones, con las complicaciones que ello
conlleva.
181
Tos
Volver
4/7
Símbolos
 Tos con secreciones sin capacidad de expectorar:
Vía
administra
 10 mg /6-8-12 h. Oral - Comp 10 mg

Hioscina  Se puede doblar la dosis Subcutánea - Amp 20 mg
nocturna. - Supos 10 mg
Rectal
182
Tos
Volver
5/7
Símbolos
 Tos seca:
Vía
administra
Codeina  30 mg /4-6 h Oral - Comp 30 mg
Dihidrocodeina  60 mg/12 h Oral - Comp 60 mg

- Comp 10 mg
Morfina sulfato  30 mg /6-8 h Oral - Cáp 10 mg
- Comp 15 mg
Dextrometorfato  30 mg /6-8 h Oral - Gotas (20 =15 mg)
Bromhidrato * - Jarabe (3mg/ml)
- Grageas 10 mg
Cloperastina *  20 mg /8 h Oral - Jarabe 17,7 mg/5 ml
* Util en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no

183
GdTCuidadosPaliativos, semFyC se puede asociar codeína
Tos
Volver
6/7
Símbolos
T. SECA T. PRODUCTIVA
Tos eficaz Tos no eficaz
Antitusígenos Humidificadores Opioides

centrales:codeína,
morfina, Fluidificantes tipo Anticolinérgicos tipo
dextrometorfano, acetilcisteina hioscina o escopolamina
anestésicos aerosolizados Fluidificantes tipo
acetilcisteina
184
Tos
Volver
7/7
Símbolos
 Anestésicos locales nebulizados:

– Mepivacaína al 2% 1cc en 3 cc de SF en cámara de Hudson
c/6-8 horas.
– Bupivacaína al 0,25% ampollas de 25 mg/10 ml con dosis
máxima de 30 ml/día.
 Útiles si fallan otras medidas (tos por irritación bronquial).
 Evitar coincidencia con la comida.
 Preferiblemente con aerosolterapia con aire comprimido o con
oxígeno.
 Evidencia contradictoria: algunos estudios recomiendan inhalación
previa con salbutamol para evitar broncoespasmo.
185
Hemoptisis
Volver
1/5
Símbolos
 Debemos excluir el sangrado nasal u

orofaringeo.
 Si la sangre es roja es más probable que
proceda de la nariz o bronquio.
 La sangre oscura es más probable que
proceda del pulmón.
186
Hemoptisis
Volver
2/5
Símbolos
 Etiología:
– Debidas al propio tumor.
– Infecciones: Tbc, Aspergilosis invasiva.
– Patología asociada:
» Bronquitis crónica, bronquiectasias.
» TBC residual.
» Tromboembolismo pulmonar.
» Trombopenia.
Tbc: tuberculosis
187
Hemoptisis
Volver
3/5
Símbolos
 Tratamiento:
– Antes realizar diagnóstico diferencial y tratamiento
causal y/o profilaxis.
– Si no es posible, tratamiento sintomático:
» Hemoptisis leve o moderada: ver tabla.
» Hemoptisis masiva: criterio de Sedación.
Sedación
188
Hemoptisis
Volver
4/5
Símbolos
 Instrucciones al familiar ante posible

hemoptisis masiva:
– Inyectar midazolam 15 mg s.c.; ó 2
microenemas de diazepam de 10 mg; ó dos
ampollas de diacepam de 10 mg por vía
rectal.
– Extender toallas o sábanas oscuras (verdes,
azules) para disminuir la alarma.
189
Hemoptisis
Volver
5/5
Símbolos
Vía
administra
Aminocaproico  1 amp de 4 g/4-6h Oral - Amp 4 g
 1 g/8 h durante una semana. Si es Oral

Ácido efectivo seguir una semana y - Comp 500 mg
Intravenosa - Amp 500 mg.
Tranexámico luego mantener con 500 mg/24
horas Intramuscular
 Dosis de inicio 500 mg/4-6 h - Comp 250-500
Oral
Etamsilato  Dosis de mantenimiento 250 - mg
Intravenosa - Amp 250 mg.
1000 mg diarios
190
Hipo
Volver
1/2
Símbolos
 Es un reflejo respiratorio caracterizado

por el espasmo del diafragma, que
produce una rápida inspiración seguida
de un brusco cierre de la glotis.
 El tratamiento es etiológico
191
Hipo
Volver
2/2
Símbolos
 Etiología central: estimulación directa del centro del hipo

tumores primarios o metastásicos o por toxicidad (uremia, fiebre,
infección).
 Periferica: por distensión gástrica, irritación diafragmática o frénica,
infección o colecistitis alitiásica, reflujo gastroesofágico.
– Acido valproico 15 mg/Kg/día.
 Hipertensión intracraneal:
– Dexametasona.
 Si lo anterior falla:
– Valorar el uso de baclofeno
– El hipo refractario puede ser causa de sedación.
192
Estertores premortem
Volver
1/2
Símbolos
 Descrito como “olla hirviendo” se produce por

las oscilaciones de las secreciones en las vías
respiratorias altas (hipofaringe).
 No confundir con edema agudo de pulmón, e
informar correctamente a la familia.
 Indicaciones:
– Poner de lado la cabeza y elevarla, si es posible en debúbito
lateral.
– No aspirar las secreciones, molesta al enfermo y no beneficia.
– No hay evidencia de que nada sea eficaz; intentar preverla y
apoyar a los cuidadores.
193
Estertores premortem
Volver
2/2
Símbolos
Principio
Dosis y pauta Vía administra Presentación
activo
 20-40 mg/4-6 h;
Subcutánea (tto cuadro) - Amp 20 mg
Butilbromuro  20 mg/8-12 h.
Comp 10 mg
Oral (prevención) -
de hioscina  Dosis techo (240
Rectal - Sup. 10 mg
mg/d)
Escopolamina  0,5-1 mg/24 h en - Amp 20 mg

Subcutánea Transdérmica
Clorhidrato infusión continua
 Los anticolinergicos pueden ocasionar delirium, el butilbromuro de

hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera
hematoencefálica.
194
Volver
Síntomas neuropsicológicos:
Símbolos
Glosario
Síntomas  La ansiedad.
 Insomnio.
 La depresión.
 Delirium.
 Crisis de agitación.
 Convulsiones.
 Uso de psicoestimulantes
195
La ansiedad
Volver
1/7
Símbolos
 Estado emocional desagradable, habitual en el

paciente terminal, si es muy intenso y prolongado,
deja de ser adaptativo y requiere tratamiento.
 Para su control es necesario una buena formación
en habilidades de comunicación,…
 La administración de ansiolíticos puede provocar
delirium.
196
La ansiedad
Volver
2/7
Símbolos
 Etiología frecuente:
– Reacciones adaptativas ante cambios inevitables.
» Transtornos adaptativos.
– Problemas derivados de la existencia previa de
problemas psicológicos:
» Crisis de pánico, fobias, Trastorno por estrés ansiedad…
– Problemas relacionados con efectos directos de la
enfermedad o complicaciones médicas:
» Dolor no controlado, disnea, causas metabólicas,…
– Derivados de efectos secundarios del tratamiento:
» Efectos secundarios de fármacos.
197
La ansiedad
Volver
3/7
Símbolos
 En el paciente terminal, la sintomatología

ansiedad y depresión se solapan.
 Resulta útil diferenciar las dimensiones sobre
las que se puede intervenir terapéuticamente:
– Nivel cognitivo: percepción.
– Nivel fisiológico: activación sistema nervioso,..:
– Nivel motor: conducta de ansiedad.
 Es imprescindible una buena formación en
comunicación: Modelo “counselling”
198
La ansiedad
Volver
4/7
Símbolos
 Tratamiento:
– Diagnósticos diferencial causas reversibles.
– Medidas de apoyo:
» Fomentar recursos propios del paciente.
» Detectar necesidades específicas del paciente.
» Dar apoyo emocional y esperanza.
» Utilización de técnicas de reestructuración cognitiva
– Tratamiento farmacológico:
» Elección benzodiacepinas, prestando atención a la aparición
de delirium secundario.
» Preferible con metabolización hepática (Loracepam), sin
metabolitos activos (Loracepam, midazolam). Salvo efecto
rebote mejor las de vida media corta.
199
La ansiedad
Volver
5/7
Símbolos
 La vía sublingual es más rápida y potente que la oral.

 Los Neurolépticos a dosis bajas son útiles:
– Cuando las BZD no son suficientes, si existen alucinaciones o
delirium o si hay temor a la depresión respiratoria.
– Haloperidol o Clorpromacina.
 Los antihistamínicos como la hidroxicina:
– Pueden ser útiles en pacientes oncológicos terminales con dolor.
 La Buspirona, ansiolítico no benzocdiacepínico:
– Puede ser útil cuando estas no están indicadas, no produce
sedación y el comienzo de acción se retrasa 5-10 días.
 Antidepresivos, tenerlos en cuenta:
– Si depresión asociada, y/o no se controla con BZD.
200
La ansiedad
Volver
6/7
Símbolos
Principio Vía
Activo administra
- Comp 2,5-5-10-25 mg
Diazepam Oral/sublingual/ - Gotas 2 mg/ml
 5-10 mg/8h
T1/2 larga rectal/ subc - Sup 5-10 mg
- Microenema 10-5 mg
Loracepam - Comp 1 mg
 1-2,5.5 mg/6-8 h Oral/sublingual - Comp 1-5 mg
T1/2 corta
Alprazolam  0,25-0,5-1-2 mg78-12 h
- Comp 0,25-0,5-1-2 mg
Oral/sublingual
T1/2 corta  Ind. ataques pánico
- Comp 7,5 mg
Midazolam Oral
 2,5 mg/4 h - Amp 5mg/5ml y
T1/2 ultracorta subcutánea 15mg/3ml
T1/2= vida media
201
La ansiedad
Volver
7/7
Símbolos
Principio Vía
activo administra
NO BENZODIACEPÍNICOS
Buspirona  5-20 mg/8 h Oral - Comp 10 mg
Hidroxicina  25-75 mg/12 h Oral - Comp 25 mg
Alprazolam - Comp 0,25-0,5-1-2 mg

 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h Oral/sublingual
T1/2 corta
 Iniciar con 5-10 gotas/8 - Comp 10 mg
Oral
Haloperidol horas y luego ajustar
Subcutánea
- Gotas 2 mg/ml
 1ml= 20 gotas= 2mg - Amp 5 mg
202
Insomnio
Volver
1/7
Símbolos
 Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

 Altera de forma importante la calidad de vida
del paciente, y son causa de agravamiento del
resto de sintomatología.
 Clasificación:
– Transitorio menos 1 semana.
– Corta duración: 1-3 semanas.
– Crónico más de 3 semanas
203
Insomnio
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2/7
Símbolos
 Etiología frecuente:
– Síntomas mal controlados.
– Trastornos psiquiátricos (depresión,…)
– Malas condiciones ambientales.
– Ansiedad, miedo a la noche.
– Invesrsión del ritmo vigilia/sueño.
– Fármacos:
» Toma vespertina de corticoides y/o diuréticos.
» Otros: teofilinas, agonistas 2.
204
Insomnio
Volver
3/7
Símbolos
 Actuación:
– Siempre establecer tratamiento etiopatogénico.
Antipsicóticos en el delirio, antidepresivos sedativos en el
asociado a depresión, etc. Siendo de elección las
Benzodiacepinas de vida media corta.
– Medidas generales:
» Aumentar actividad diaria, reduciendo sueño diurno.
Intervención ocupacional.
» Suspender sustancias estimulantes del SNC.
» Ambiente favorable, luz, ruido y ropa cómoda.
» Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir (si
es posible) y mejorar la comunicación familiar (si es
necesario).
205
Insomnio
Volver
4/7
Símbolos
Vía
Princip. activo Dosis y pauta Presentación
administ
- Comp 10 mg
 10-20 gotas nocturnas y ajustar
Haloperidol  1ml= 20 gotas= 2mg
Oral - Gotas 2 mg/ml
- Amp 5 mg
 1-2 cap noche, pueden repetir
Clometiazol hasta seis
Oral - Cáp 192 mg
- Comp 25 mg
Hidroxicina  10-25 mg/noche Oral - Solución 10 mg/ml
Insuficiencia respiratoria
Zolpiden  10 mg/d Oral - Comp 10 mg
Insuficiencia hepática
Loracepam  0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-5 mg
Lormetazepam  0,5-1 mg/noche Sublingual - Comp 1-2mg
206
Insomnio
Volver
5/7
Símbolos
Vía
Princip. activo Dosis y pauta Presentación
admin
Inductores del sueño
Zolpidem  10 mg antes de acostarse Oral - Comp 10 mg
Alprazolam  0,25-0,5-1 mg noche Oral - Comp 0,25-0,5-1-2 mg
 1 mg al acostarse, máx 2
Lormetazepam Oral - Comp 1-2 mg
mg
Prolongadores del sueño
Lormetazepam  1-2 mg antes de acostarse Oral - Comp 1-2 mg
Loracepam  1-2 mg antes de dormir Oral - Comp 1 mg.
207
Insomnio
Volver
6/7
Símbolos
Princip.
Dosis y pauta Vía admin Presentación
activo
Frecuente despertar
Flurazepam  30 mg antes de acostarse Oral - Cáp 30 mg
Nitrazepam  5-10 mg al acostarse Oral - Comp 5 mg
Insomnio + Ansiedad
- Cáp 5-10-15 mg
Clorazepato  5-15 mg antes de
acostarse
Oral - Comp 50 mg
dipotásico - Viales 20-50-100 mg
Ketazolam  15-45 mg al acostarse Oral - Cáp 15-30-45 mg
208
Insomnio
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7/7
Símbolos
Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación

Insomnio ancianos
 192-576 mg (1-2 caps) en
Clometiazol la cena y una al acostarse
Oral - Cáp 192 mg
Lormetazepam  0,5 - 1 mg /d Oral - Comp 1-2mg
Insomnio de conciliación: Dificultad para dormirse.

Son útiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona.
Insomnio de mantenimiento: Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero

tiene efecto acmlativo en ancianos frágiles, El clonazepam 0,5 mg es otra opción.
Insomnio por sudores nocturnos: Se empleará cimetidina (200-400 mg noche), o

ranitidina (150 mg/día), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina también es útil a
dosis 37,5 a 75 mg/día
209
La depresión
Volver
1/10
Símbolos
 Tristeza, anhedonia e inhibición como

respuesta adaptativa ante una pérdida.
 No requiere medicación, salvo que sea muy
intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su
función adaptativa.
 Es necesario una buena formación y la
comunicación es esencial.
 Suele estar infradiagnosticada e infratratada en
pacientes con cáncer.
210
La depresión
Volver
2/10
Símbolos
 Distinguimos tristeza de depresión por:

– El sentimiento profundo de inutilidad, de
desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo
repetido de morir, ideación suicida…
– Criterios DSM IV; y como cribaje.
» Escala abreviada depersión de Yesavage.
» Escala hospitalaria de depresión y ansiedad.
» Pregunta: ¿Está usted deprimido?
– Diagnóstico diferencial para causas orgánicas.
 Tratar la causa si es posible.
211
La depresión
Volver
3/10
Símbolos
 DSM-IV:
– Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas
seguidas.
– Además cuatro de los siguientes síntomas:
» Trastorno del sueño
» Cambios en el apetito
» Retardo psicomotor y/o agitación
» Pérdida de autoestima y/o culpa
» Pobre concentración y/o ideación
» Deseos de morir e ideación suicida
En pacientes terminales se dificulta la interpretación de los síntomas menores, por lo
que se propone no considerar los síntomas somáticos como criterio diagnóstico
212
La depresión
Volver
4/10
Símbolos
 Diagnóstico diferencial:
– Enfermedad vascular: AVC, ICC, demencia.
– Tumor cerebral primario o metastásico.
– Infección: herpes zoster, encefalitis subaguda.
– Trastornos metabólicos: hiponatremia, hipokaliemia,
hipercalcemia, hiperglucemia.
– Causas endocrinas: trastornos tiroideos o paratiroideos.
– Causas renales: insuficiencia renal crónica.
– Deficiencias vitamínicas: folatos, vitamina B12, tiamina…
– Síndrome convulsivo.
– Causas farmacológicas: benzodiacepinas, betabloqueantes.
213
La depresión
Volver
5/10
Símbolos
 El manejo optimo de los pacientes debe incluir:

– Psicoterapia de apoyo.
– Técnicas cognitivo-conductuales.
– Tratamiento farmacológico.
 No existe un antidepresivo que haya demostrado su
superioridad respecto a los demás en términos de eficacia:
 En pacientes con un pronostico de vida menor de 3 meses,
la mejor opción son los psicoestimulantes.
 Se deben buscar activamente ideas de suicidio en los
pacientes al final de la vida
214
La depresión
Volver
6/10
Símbolos
Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 (DI): 25-75 mg
 (DM): 75-150 mg/día Oral
Amitriptidina (única)
- Comp 25-50-75 mg
Dosis nocturna
 Útil dolor neuropático
 DI: 20-40 mg/día
 DM: 30-175 mg/día (2-3
Nortriptilina dosis)
Oral - Comp 10-25 mg
 Útil dolor neuropático

- Grageas 10-25-50
 DI: 25-75 mg/día
Imipramina Oral mg
 DM: 75-100 mg/día - Cáp 75-100 mg
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).
215
La depresión
Volver
7/10
Símbolos
Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación

ISRSS
Paroxetina
 10-60 mg/día; DI: 10 Oral
mg/día incrementos de 10 Dosis única
- Cáp 20 mg
Útil ansiedad
mg. matutina
Citalopram  DI: 20 mg/día. Subida Oral

Útil ansiedad gradual en 2 semanas. Dosis única
- Comp 20 mg
Pocas interacc. Farm  DM: 20-40 mg/día. nocturna
Fluoxetina  (DI): 10 mg/día Oral - Cps 20 mg; sol

Dosis única 20mg/5ml; Comp
Perfil deshinibidor  (DM): 10-60 mg/día disp 20 mg
matutina
Sertralina  DI: 25 mg/día Oral

Perfil deshinibidor - Comp 50 mg
 DM: 50-200 mg/día Dosis única
Pocas interacc. Farm matutina
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ógicas
216
La depresión
Volver
8/10
Símbolos
Princip. activo Dosis y pauta Vía Presentación

Inhibidores duales
Venlafaxina  37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar - Comp 37,5-50-
Útil ansieda, dolor retirada brusca. DM: 75-225 mg/ Oral 75 mg (normal y
neuropático; pocas día en dos dosis retard)
interacc Farm
 30 mg/12 h y ajustar. Evitar
Duloxetina retirada brusca. DM: 60-120 mg/ Oral - Comp 30-60 mg
Dolor neuropático; día en dos dosis
Heterocíclicos,
Mirtazapina  DI: 15 mg/día. DM: 15-45 - Comp 15-30 mg
mg/día, .
Oral - Sol 15mg/ml
Útil insomnio
Trazodona  DI: 50 mg/día, DM: 100-300

mg/día Dosis única nocturna
Oral - Comp 100 mg
Útil insomnio
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacol ógicas
217
La depresión
Volver
9/10
Símbolos
Princip. Vía
activo administ
Psicoestimulantes
 5-10 mg en desayuno y almuerzo.
 De utilidad cuando no se puede
Metilfenidato Oral - Comp 10 mg
esperar el periodo de latencia de
los antidepresivos.
Otros antidepresivos
 100 mg/12 h y ajustar hasta 200- - Comp 50-100-200
Nefazodona 300 mg/12 horas
Oral mg
218
La depresión
Volver
10/10
Símbolos
 Tener en cuenta:
– Realizar un seguimiento estrecho de los posibles
efectos secundarios (delirium, etc…).
– La valoración inicial de síntomas concomitantes
que pudieran beneficiarse de determinados
tratamientos.
– Se deben tener presentes las interacciones
medicamentosas de los ISRS con otros fármacos:
codeína, etc...
219
Delirium
Volver
1/10
Símbolos
 Estado confusional agudo resultante de una

disfunción cerebral difusa.
– Inicio agudo o sub agudo.
– También llamado: Sd. Confusional agudo
 TIPOS:
– Hiperactivo-hiperalerta: agitación, alucinaciones y
desorientación (no confundir con demencia).
– Hipoactivo-hipoalerta: Letárgico (no confundir con depresión),
sedació y confusión.
– Mixto: fluctuante dos anteriores.
 Predictor independiente de mal pronóstico.
220
Delirium
Volver
2/10
Símbolos
 Se define por:
– Alteración de la conciencia y atención.
– Alteración cognitiva y de percepción.
– Presentación aguda y curso fluctuante.
– Evidencia de causa múltiple: orgánica, metabólica
y/o tóxica.
– Otros:
» Alteración psicomotriz.
» Alteración ritmo de sueño/vigilia.
» Síntomas afectivos (tristeza, euforia, miedo, labilidad..).
» Síntomas neurológicos (disgrafia, disnomia, mioclonías).
221
Delirium
Volver
3/10
Símbolos
 Su importancia radica en:

– Síntoma/Síndrome difícil de diagnosticar y tratar,
que deteriora la calidad de vida del paciente y
dificulta la valoración de otros síntomas.
– Suele ser la causa más de sedación terminal.
– Cuando la causa es diagnosticada y tratada
adecuadamente es reversible.
 Etiología:
– Respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro
ante diferentes agresiones.
222
Delirium
Volver
4/10
Símbolos
 Etiología frecuente en cáncer avanzado:

– Causas parenquimatosas: metástasis, demencia, edad…
– Causas tóxico-Farmacológicas: quimioterápicos,
fármacos anticolinérgicos, opioides y otros, síndromes de
abstinencia.
– Causas metabólicas: deshidratación, encefalopatía
hipóxica/hepática, uremia, hipoglucemia, hipercalcemia.
– Causas hematológicas: anemia, Coagulación
intravascular diseminada.
– Causas infecciosas:
223
Delirium
Volver
5/10
Símbolos
 Diagnóstico: sospecharlo en fases iniciales.

– Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido
empeora el delirium.
– Irritabilidad, rechazo a colaborar.
– Ansiedad, labilidad emocional.
– Alteración de la memoria reciente.
– Desorientación temporal.
– En caso de ser secundario a opioides, asocia sudoración y mioclónias.
 Preguntar ante pensamientos extraños y realizar el mini Examen del
Estado Cognitivo.
– Un descenso de 2 untos o más es el mejor determinante del delirium en
ancianos.
224
Delirium
Volver
6/10
Símbolos
– Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO).
» Empeora con el uso de benzodiacepinas, tricíclicos,
corticoides… y circunstancias como la insuficiencia
renal y deshidratación.
» Debemos eliminar los fármacos no indispensables, rotar
opioides y rehidratar.
– Trataremos otras causas como las infecciones,

hipoxemia, hipercalcemia.
225
Delirium
Volver
7/10
Símbolos
– Haloperidol para el delirium.
» Comenzar con dosis inferiores a los 20 mg/día, hacer
titulación.
– Midazolam para la sedación terminal ante un delirio no
reversible.
– En delirio hipoactivo: El metifenidato puede ser útil.
Sedación
226
Delirium
Volver
8/10
Símbolos
Principio Vía
activo administración
 10-20 mg/24 h (2 dosis)
 1ml= 20 gotas= 2mg - Comp 10 mg
Haloperidol  Dosis adicional según Oral - Gotas 2 mg/ml
Antipsicótico necesidad c/ 4 horas. Subcutánea - Amp 5 mg/ml
 2,5 mg Subcutánea c/12
horas, hasta estabilización
 10-30 mg/día en 2-3 dosis
Metilfenidato (desayuno y almuerzo),
evitar darlo después 18
Oral - Comp 10 mg
Psicoestimulante
horas
227
Delirium
Volver
9/10
Símbolos
Principio
Dosis y pauta Efectos Adversos Comentarios
activo
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Risperidona  0,5 mg 2 veces/día Reducción efectos
- Evaluado sólo en pocos
estudios controlados.
Olanzapina  2,5-5 mg 1 vez/día extrapiramidales respecto - Asocian incrementos
haloperidol mortalidad
Quetiapina  2,5-5 mg 1 vez/día
OTROS
- Útil en síndrome de
Loracepan
 0,5-1 mg, Dosis Excitación paradójica. abstinencia de alcohol
adicionales según Depresión respiratoria, o sedantes, Parkinson y
Benzodiazepinas necesidad c/4 h sedación síndrome neuroléptico
maligno
Trazodona  25-150 mg al - Evaluado solo en

Sedación estudios controlados
Antidepresivos acostarse
228
Delirium
Volver
10/10
Símbolos
 Atención a la familia:
– Informar del curso fluctuante en el que pueden existir
intervalos de lucidez.
– Indicar que puede empeorar por la noche 8dejar
instrucciones escritas).
– No expresa malestar ni sufrimiento y es consecuencia
de un mal funcionamiento derebral. Los paciente no
suelen recordar nada.
229
Crisis de agitación
Volver
1/2
Símbolos
 Malestar intenso con inquietud y

actividad aumentada, acompañado de
ansiedad o temor.
 Etiología:
– Ansiedad o estado confusional, delirium.
– Dolor, impactación fecal o retención urinaria,…
 El tratamiento debe ser rápido
230
Crisis de agitación
Volver
2/2
Símbolos
Principio
Dosis y pauta Vía administra Presentación
activo
 10 mg/ hora hasta el Oral
control de los - Gotas 2 mg/ml
Haloperidol síntomas Subcutánea - Amp 5 mh/ml
 1ml= 20 gotas= 2mg Intramuscular
Subcutánea
- Amp 5 mg/5 ml
Midazolam  2,5-5-7,5 mg/4h Perfusión - Amp 15 mg/3 ml
continua
- Comp 25-100 mg
Oral
Levopromazina  25-100 mg/día - Gotas 40 mg/ml
Subcutánea - Amp 25 mg
231
Convulsiones
Volver
1/5
Símbolos
 Alteración brusca de actividad eléctrica del córtex

cerebral, que presenta como manifestación clínica un
cambio de conciencia, manifestación clínica un cambio
de conciencia, un síntoma motor, sensorial o conductual.
 Diagnóstico:
– Basado anamnésis del episodio, antecedentes patológicos y
hábitos tóxicos.
– Según situación:
» Analítica de sangre (ionograma, función hepática y renal),
niveles plasmáticos fármacos.
» Tomografía computarizada o Resonancia Magnética.
» Electro encefalograma.
232
Convulsiones
Volver
2/5
Símbolos
 Etiología:
– Tumores cerebrales primarios o metastásticos.
– Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipoglucemia,
Insuficiencia Renal o Hepática.
– Enfermedad cereborvascular.
– Traumatismo craneoencefálico.
– Alcoholismo y/o iatrogenia farmacológica.
– En pacientes con SIDA, secundarias a patología infecciosa,
tumores.
– Actuar con rapidez para prevenir lesiones,
mordeduras, roturas musculares, aspiraciones…
233
Convulsiones
Volver
3/5
Símbolos
 Tratamiento farmacológico de la crisis:

– La elección de la Benzodiazepina dependerá del
contexto clínico y de la vía accesible en el
momento de su presentación.
– La familia puede administrar diazepan rectal,
clonazepam sublingual o midazolam subcutáneo
mientras llega el quipo sanitario (dejar
instrucciones escritas).
– Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el
tratamiento anticomicial: fenitoina, corticoides…
234
Convulsiones
Volver
4/5
Símbolos
 Tratamiento farmacológico de base:

– Si alteración bioquímica corregirla.
– Si lesión cerebral con edema perilesional:
» Dexametasona 4 mg c/ 6 horas, y
» Antiepilépticos: Fenitoína 1000 mg a pasar en 1 h. En 250 ml
de suero fisiológico, luego 100 mg/8 horas vía oral. Si persiste
crisis con niveles plasmáticos correctos se añadirá ácido
valproico.
 Tratamiento específico:
– Radioterapia: en caso de metástasis con un índice de
Karnofky  70. En Tumores primarios depende de la lesión.
– Quimioterapia: depende del tipo de cáncer (mama, pulmón
células pequeñas, germinal, hematológicos).
235
Convulsiones
Volver
5/5
Símbolos
Principio Vía
activo administra
 10 mg y aumentar
Diazepam dosis según respuesta
Rectal - Microenema 10 mg
 5-10 mg y aumentar
Midazolam según respuesta
Subcutánea - Amp 5-15 mg
 1 mg/24 h y ajustar Subcutánea - Amp 1 ml= 1 mg

hasta un máximo de
Clonazepam Oral - Gotas: 2,5 mg/ml
4-8 mg/día en varias - Comp 0,5 y 2 mg
tomas Sublingual
- Comp 15-50-100 mg
 50-100 mg/noche Oral - Gotas 126 mg/ml
Fenobarbital ajustando según - Amp de 200 mg (diluir en
respuesta Subcutánea
H2O para perfusión continua)
236
Uso de psicoestimulantes
Volver
1/2
Símbolos
 Indicados en:
– Disminución del déficit cognitivo y sedación
secundaria a mórficos.
» Reducir la toxicidad mediante rotación de
opioides/hidratación y posteriormente estimulantes.
– Astenia secundaria a anemia y otros.
– La mejoría del delirio hipoactivo.
– Para provocar un efecto antidepresivo rápido y no
podemos esperar el periodo de latencia de los
antidepresivos.
237
Uso de psicoestimulantes
Volver
2/2
Símbolos
Vía
administra
 5-10 mg desayuno y
Metildifenidato almuerzo
Oral - Comp 5-10-20 mg
238
Urgencias en
Cuidados

Paliativos


Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Volver
Urgencias en CP:
Símbolos
Glosario
Síntomas
 Síndrome de la vena cava superior.
 Compresión medular.
 Hipercalcemia.
 Síndrome de hipertensión endocraneal.
240
Introducción
Volver
Símbolos
 Situaciones que requieren una actuación

inmediata para aliviar el sufrimiento en
el paciente y su familia.
– Necesidades críticas que requieren de
forma imperiosa una respuesta.
– Pueden ser explícitas e inequívocas, pero en
ocasiones hay que averiguar que existe
detrás de una demanda urgente de atención.
241
Sd. Vena Cava Superior
Volver
Símbolos
 Cursa con edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral en

tórax, cianosis, plétora, cefalea y disnea. Rx tórax diagnóstica en el 85%.
 Tratamiento:
– Control del dolor con cloruro mórfico.
– Postura confortable con respaldo incorporado, evitando
esfuerzos.
– Dexametasona 4-10 mg/6 h vía iv (si urgente 40 mg iv).
– Valorar diuréticos y oxigenoterapia.
– Derivación preferente al Hospital, dependiendo del
momento evolutivo en el que nos encontremos..
242
Compresión Medular
Volver
Símbolos
 Síntoma más frecuente dolor local o radicular, sospecharla ante raquialgia en

paciente oncológico. Se irradia al territorio metamérico, no se alivia e incluso
aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie.
 Tratamiento urgente:
– Reposo e inmovilización.
– Dexametasona en bolo inicial de 10-20 mg im seguido de
4 mg cada 4 h, ó metilprednisolona 40 mg im +
dexametasona 4 mg/4 horas subcutánea (mientras se
confirma con RM). Posteriormente Radioterápia (en
ocasiones cirugía descompresiva).
– Derivación urgente al hospital dependiendo del momento
evolutivo en el que nos encontremos.
El diagnóstico precoz es crucial, ya que las posibilidades de recuperación
de los déficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad
y el tiempo de evolución en el momento de iniciar el tratamiento 243
Hipercalcemia
Volver
Símbolos
 Sospecharla:
– Síntomas gastrointestinales, poliuria-polidipsia, deshidrataci ón,
letargia-debilidad, hiporreflexia, somnolencia, confusión mental,
irritabilidad-agitación, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco
(bradicardia, arritmias, alteraciones PR-QT-T).
 Tratamiento:
– Si calcemia > 13 mg/dl (corregido) o 10,8 mg/dl
en presencia de sintomas:
» Valorar ingreso hospitalario.
– Hidratación (+ diuréticos de asa) - bifosfonatos.
244
Volver Sd. De hipertensión
Símbolos
endocraneal (SIHC)
 Cefalea, náuseas, vómitos (en escopetazo), trastornos de personalidad y
deterioro de las funciones superiores. FO: edema de papila.
 Tratamiento:
– Cabeza reposando en ángulo de 20º.
– Hiperventilación.
– Dexametasona i.v.: 4-60-100 mg/día de dexametasona según
severidad de los síntomas. En general 4-8 mg cad seis horas. Si se
rechaza el ingreso hospitalario puede utilizarse la vía sc.
– Manitol iv.
– Tratamiento de las crisis convulsivas, náuseas, vómitos, y
protección gastroduodenal.
245
Sedación en
cuidados

paliativos


Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
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Sedación:
Símbolos
 Conceptos generales.
– Sedación paliativa.
– Sedación terminal.
– Condiciones.
 Tratamiento Farmacológico.
– Sedación superficial.
– Sedación profunda.
– Sedación terminal.
247
Volver Sedación en Cuidados
Símbolos
Paliativos (CP)
 Administración de fármacos adecuados para
disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con
el objetivo de controlar algunos síntomas.
 Clasificación:
– Según objetivo: primaria / secundaria.
– Según temporalidad: continua / intermitente.
– Según intensidad: profunda / superficial.
248
Conceptos Generales
Volver
1/3
Símbolos
 Sedación paliativa:
– Reducir la consciencia de un paciente en situación
terminal para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios, con su consentimiento o el de su
familia si no fuera factible.
– Primaria; continua/intermitente; superficial/profunda.
– Síntoma refractario: no puede ser adecuadamente
controlado a pesar de los intentos de hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable
(distinto de síntoma difícil).
249
Conceptos Generales
Volver
2/3
Símbolos
 Sedación terminal:
– Utilizada para la agonía y es tan profunda como sea
necesario para aliviar un sufrimiento físico o
psicológico, en un paciente cuya muerte se prevé
próxima. (Consentimiento del paciente / familiares).
– El consentimiento del paciente constituye un requisito
importante:
» Si es posible pactar la intensidad
(profunda/superficial) o la omisión de la misma.
» Dentro del respeto a su autonomía, lo que requiere
una comunicación franca.
250
Conceptos Generales
Volver
3/3
Símbolos
 Condiciones para la aplicación, sedación terminal:

– Que exista la indicación clínica (síntoma refractario)
– Consentimiento informado del paciente, cuando sea
posible. No es necesario un papel o un formulario.
– Si el paciente no es capaz, y no hay consentimiento de
su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.)
consentimiento de la familia o responsable legal.
– Si es una situación urgente con un enfermo incapaz,
no se conoce su voluntad previa, y la familia no está
presente, decide el equipo responsable del paciente.
251
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 1/4
 Se recomienda el midazolam.
 El haloperidol puede ser útil en delirium refractario.
 La morfina exclusivamente para la sedación
constituye una mala práctica médica.
– Puede asociarse a midazolam si se están utilizando
previamente para el control del dolor o la disnea.
 La vía más empleada en nuestro medio es la vía
subcutánea, aunque hay que recordar que esta vía
No es la adecuada en situaciones de urgencia
(hemorragias masivas, convulsiones…).
252
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 2/4
 Sedación superficial:
– Midazolam 2,5 mg vía subcutánea (sc.);
repitiendo 2.5 mg cada 15 min (hasta controlar
el síntoma).
– Posteriormente, administramos la dosis total
que requirió el paciente para llegar a dicho
estado en bolos cada 4 horas o en infusión
continua.
253
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 3/4
 Sedación profunda:
– Midazolam 5-10 mg. sc.; continuando con bolos cada 15-20
min (5-10 mg), hasta sedación adecuada. Después aplicar
dosis total necesaria en infusión contínua.
– Si precisa sedación urgente: iniciar con 15 mg. y seguir
pauta anterior. (En estas situaciones la vía s.c. es menos útil;
valorar endovenosa).
– Si ausencia de respuesta con dosis de 160 a 200 mg/día; y/o
agitación paradójica, sustituir por haloperidol u otros no
benzodiacepínicos (levopromacina, fenobarbital,
clometiazol…)
254
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 4/4
 Sedación terminal: sedación profunda hasta el fallecimiento.

– Midazolam 60-100 mg/día sc. + Haloperidol 20-40
mg/día sc.
– Si no suficiente y tras descartar (globo vesical, fecaloma,
…):
» Fenobarbital 200 mg subcutánea inicialmente;
seguido de 600-1200 mg/24 horas (Amp 200 mg,
diluido en agua estéril al 1:10).
» Levopromazina 25-200 mg/24 h sc.
» Excepcionalmente Clometiazol, propofol u otros.
Volver Hemoptisis Volver Delirium 255

Alternativa a la vía
oral en cuidados
paliativos,

Atención Primaria
para

Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
¿Que debemos de tener en cuenta a la hora de
Volver
elegir la vía de administración de los
Símbolos fármacos ?
 Que sea autónoma.

 De fácil utilización.
 Lo menos agresiva posible.
 Pocos efectos secundarios.
257
Volver La vía oral en Cuidados
Símbolos
Paliativos
 La vía de administración por excelencia es la vía

oral, ya que es cómoda y práctica. Es la que más
autonomía proporciona al paciente.
 La mayoría de pacientes oncológicos en fase
terminal conservan esta vía hasta días antes de su
fallecimiento.
258
Volver
Alternativas a la vía oral en el
Símbolos
paciente terminal
 Sublingual y rectal.
 Endovenosa e Intramuscular.
 Mucosa y transdérmicas.
 Subcutánea.
259
Volver
Fármacos de administración
Símbolos
transdérmica
 Bruprenorfina.
 Fentanilo.
260
Volver
Analgésicos 2º escalón:
Símbolos Bruprenorfina
 Presentaciones: transdérmica 5 parches.
– 35 g/h, 20 mg/parche.
– 52,5g/h, 30 mg/parche.
– 70 g/h, 40 mg/parche.
 Presentaciones: Sublingual 0,2mg,10-20 comp.

 La bruprenorfina transdérmica se situaría en el
segundo escalón alto, más potente.
 Su papel en cuidados paliativos está por definir.
261
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Transtec parches , Prefin comp)
Volver
Símbolos Fentanilo
 Presentaciones: transdérmica 5 parches.
– 12 g/h , 2.1 mg/parche.
– 25 g/h, 4.2 mg/parche.
– 50 g/h, 8.4 mg/parche.
– 75 g/h, 12.6 mg/parche.
– 100 g/h, 16.8 mg/parche.
 Presentaciones: oral trasmucosa.
– 200 g/h, 3 ó 15 comp montados.
(Matrifen, Fentanilo TTS (genérico), Durogesic parches , Actiq comp)

262
Volver Indicación de la vía
Símbolos subcutánea 1/2
La vía subcutánea está indicada

para el control de síntomas en
enfermos terminales, en los que la
vía oral no es posible.
263
Volver Indicación de la vía
Símbolos
subcutánea 2/2
 Náuseas y/o vómitos persistentes.

 Oclusiones intestinales no quirúrgicas
 Diarreas graves.
 Convulsiones
 Estados confusionales
 Disnea en pacientes terminales
 Alteraciones de la conciencia.
 Escasa respuesta a la dosis adecuada de morfina oral.
 Situación de agonía.
264
Volver Ventajas de la vía
Símbolos
subcutánea
 Técnica poco agresiva y poco dolorosa.
 Tiene leves o mínimos efectos secundarios.
 Permite la autonomía del paciente.
 Es una técnica de fácil manejo.
 No necesita heparinización.
 No necesita hospitalización.
 Bajo coste.
 Asegura un nivel continuo de analgesia.
265
Volver Inconvenientes de la vía
Símbolos
subcutánea
 Son escasos y leves.
 Problemas mecánicos.
 Reacciones cutáneas en zona de punción.
266
Volver
Contraindicaciones de la utilización de
Símbolos
la infusión subcutánea.
 Edema generalizado.
 Circulación periférica muy disminuida.
 Cuagulopatías.
 Infecciones de repetición en el punto de
inserción.
 Negativa del paciente o familia
267
Volver Formas de administración
Símbolos subcutánea de medicamentos.
 Administración discontinua en bolo.

 Administración continua, con bomba de
infusión.
 Administración mixta PCA.
268
Volver Técnica y zonas de
Símbolos punción
 Se realiza la punción en tejido celular subcutáneo.
 Se utiliza una palomita calibre 21G, 23G
 Se fija la aguja con un apósito transparente.
 Las zonas de punción pueden variar.
 Se administrara 1 ml de suero para ver el correcto
funcionamiento.
 La medicación se administra lentamente.
 Se inyectara 1 ml de suero para lavar el equipo.
269
Volver Infusión subcutánea
Símbolos
continua
 Para su utilización necesitamos un dispositivo

(infusor) que va liberando la medicación de
manera constante en un periodo determinado.
 Los mas utilizados en domicilio son los
desechables.
 Consiste en un cilindro de plástico que en su
interior hay un reservorio.
270
Procedimiento
Volver
Símbolos
 Cargar la medicación en la jeringa, completando

hasta el volumen total del infusor con suero
fisiológico.
 Conectar la jeringa al infusor y presionar.
 Purgar la palomilla con suero fisiológico.
 Desinfectar el punto de inserción.
 Fijar la palomilla con apósito transparente.
 Conectar la alargadera de la palomilla al infusor.
271
Cuidados
Volver
Símbolos
 Los cuidados van dirigidos principalmente a
observar la presencia de complicaciones locales.
 En ausencia de problemas locales se recomienda
cambiar el punto de inserción cada 5-7 días.
272
Volver Fármacos de uso mas frecuente
Símbolos por vía subcutánea.
 Analgésicos opioides: morfina, tramadol.
 Antieméticos: metoclopramida,
haloperidol.
 Anticolinérgicos: bromuro de hioscina.
 Benzodiazepinas: midazolam.
 Aines: Ketorolaco, diclofenaco
 Corticoides: dexametasona (es preferible
utilizarla sola).
273
Volver
Fármacos contraindicados
Símbolos
por vía subcutanea.
 Diazepam.
 Clorpromacina.
274
Volver
Anexos vía sc:
Símbolos
 Analgésicos: Cloruro mórfico.

Ketorolaco.
 Neurolépticos: Haloperidol.
Levopromazina.
 Antieméticos: Metoclopramida.
 Benzodiacepinas: Midazolam.
 Anticolinergicos: Bromuro de Butilescopolamina.
 Glucocorticoides: Dexametasona.
 Otros: Ketamina; Tramadol; Octreotido; Ondasetrón; Suero fisiológico.
275
Volver
Símbolos Cloruro Mórfico 1/2
 Presentaciones: ampollas
– 1% (1cc=10 mg), amp 1cc
– 2% (1cc=20 mg), amp 1-2 cc
 Administración:
– Infusión continua subcutánea en 24h.
– Inyecciones intermitentes subcutáneas, cada 4
horas.
 Mantenerla protegida de la luz
276
Volver
Analgésicos: Dosificación
 A) Paciente sin tratamiento previo con morfina:

– Tratamiento previo en 2 escalón (codeina, tramadol) a dosis plenas:
» 30 mg/ 24 h. en infusión continua.
– Sin tratamiento previo con opioides:

» 10-15 mg/ 24 h. en infusión continua.
 B) Paciente en tratamiento previo con morfina oral:

– Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1
– Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas
277
Volver
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
 TIPOS
– Incidental  aparece con la movilización.
– Irruptivo  sin desencadenante.
– Aparición al final de la dosis de analgésico.
278
Volver
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
 Rescates, oral:
– Morfina liberación rápida, vía oral:
» 1/6 dosis total, 24 horas.
» A intervalos de 1 hora, si precisa más de 3 dosis: titular
para ajustar dosis de base.
– Fentanilo Oral Transmucoso (FOT):
» 200 g y repetir si no cede a los 15 min.: para titular la
dosis mínima de rescate.
» FOT en piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g
279
GdTCuidadosPaliativos, semFyC FOT:(Actiq )
Volver
Dosis rescate, morfina sbc.
 Cloruro mórfico vía Subcutánea:
– 1/10 de la dosis total de morfina subcutánea
tomada en 24 horas.
– Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada
4 horas.
280
Volver Paso de
Símbolos
Fentanilo a Morfina sbc.
Conversión de dosis de Fentanilo a:
Morfina Oral
Conversión a Cl. Morfina sbc.

Equivalencia
morfina & fentanilo
281
Volver Equivalencia morfina oral &
Símbolos fentanilo transdérmico
Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en

Fentanilog/h:
TD 10:3-5 Morfina Morfina sbc
(g/h)– Oral del
Regla de conversión mg/24h mg/24h
30-50%. Sanz Ortiz propone directamente
la regla del 50%.
25 60 oral diaria x 0,5= g/h 30
» Dosis total de morfina de fentanilo.
» Ej: 100 mg/día morfina = 50 g/h de fentanilo.
50 120 60
75 180 90
100 240 120
282
Volver
Símbolos Ketorolaco
 Ampollas 10-30 mg
 Único AINE con tolerancia por vía subcutánea
 Indicaciones:
– Dolores somáticos (metástasis óseas)
– Antitérmico.
 Dosis: 60-90 mg/24 h, llegando hasta120 mg/24 h
 Buena tolerancia local
 Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.
 Conseguir a través Comisiones de Farmacia área
283
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Toradol, Tonum, Droal)
Volver
Neurolépticos:
Símbolos Haloperidol
 Ampollas: 5 mg (1cc)
 Mecanismo de acción:
– Antagonista receptores dopaminérgicos
 Indicaciones y dosis:
– Vómitos (causa central)*
» 3 - 5 mg/24 h.
– Estados confusionales**
» 5-30 mg/24 h.
284
Volver
Neurolépticos:
Símbolos Levomepromazina
 Ampollas 25 mg (1cc)
 Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética
 Indicaciones:
– Estados confusionales con agitación
 Dosis: 50-75 mg, máxima: 300 mg

 ¡ Control punto de punción !
Puede provocar problemas locales
285
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Sinogan)
Volver
Antieméticos:
Símbolos Metoclopramida
 Amp : 10 mg (2cc)
 Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal,
receptores zona gatillo
 Indicaciones:
– Nauseas, vómitos (éstasis gástrico)
 Dosis: 30-60 mg/día -120 mg/día
 Si intermitente cada 4-6 horas
 Buena tolerancia
286
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Primperan)
Volver
Benzodiacepinas:
Símbolos Midazolam 1/2
 Presentación: amp. 15 mg (3cc), 5mg (5cc)

 Hidrosoluble, buena tolerancia local
 Indicaciones:
– Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con
haloperidol.
– Sedación
– Anticonvulsivante.
– Agitación en la fase agónica.
287
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Dormicum)
Volver
Benzodiacepinas:
Símbolos Midazolam 2/2
 Variabilidad interpaciente
 Dosis: inicio: 2-10 mg,
– Mantenimiento 30-60 mg/ 24 horas.
– Dosis máxima:200-300 mg
 Si se administra en bolos, cada 4 horas

– En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg.
 Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS.

 Conseguir a través Comisiones de Farmacia área
288
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Dormicum)
Volver Anticolinérgicos:
Símbolos Bromuro de Butilescopolamina
 Ampollas: 20 mg (1 cc)
 Indicaciones:
– Secreciones (estertores premortem)
– Dolor cólico oclusión intestinal
– Acción antiemética
 Dosis: inicio, 60 mg/24 h.

– Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h.
289
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Buscapina)
Volver Anticolinérgicos:
Símbolos Escopolamina
 Ampollas de 0,5 mg
 Uso exclusivo hospitalario
 Acción sedante
 Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas
290
Volver
Glucocorticoides:
Símbolos Dexametasona
 Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg
 Uso con precaución
 Problemas de precipitación al asociar con otros
fármacos en el infusor.
 Mala tolerancia local, no administrar en bolo.
 Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas.
291
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Decadra, Fortecortin)
Otros Fármacos
Volver
Símbolos
 Ketamina (Dolores neuropáticos)

 Tramadol (Analgésico 2º escalón)
 Octreotido (Oclusión intestinal)
 Ondasetrón (Vómitos refractarios)
 Suero fisiológico (Hidratación)
292
Volver
Dolores neuropáticos:
Símbolos Ketamina
 Ampollas 50 mg/ml, 10 ml
 Anestésico
 Indicaciones: Dolores neuropáticos
 Dosis: 60-360 mg/día
293
Volver
Símbolos Tramadol
 Ampollas 100 mg en 2 cc
 Indicaciones:
– Dolor
 Dosis: 100 – 300 mg/24 h,

– Equivalencia oral/s.c.= 120/100
 Equianalgesia opioides 2º-3º escalón:

– Morfina 10 mg sc = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg
sc = tramadol 120 mg oral
294
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Adalonta, Tralgiol, Tramadol EFG)
Volver
Oclusión intestinal:
Símbolos Octeotrido
 Ampollas 100 y 50 microgramos
 Oclusión intestinal no quirúrgica que

no responde al tratamiento habitual.
 Dosis: 300-600 microgramos/24 h.
295
Volver
Antiserotoninergico:
Símbolos Ondasetron
 Ampollas 4 mg y 8 mg
 Antiserotoninérgico
 Indicaciones: vómitos refractarios
 Dosis: 12-24 mg/24h
296
Hipodermoclisis:
Hidratación vía

subcutánea.
Paliativos
semFyC
Noviembre 2008
Volver
Hipodermoclisis:
Símbolos Hidratación vía sc.
 Técnica utilizada Geriatría y en
Cuidados Paliativos.
 Eficacia demostrada frente a vía IV en
casos de deshidratación leve-moderada.
 Indicación: mantenimiento de la
hidratación en casos de imposibilidad de
ingesta adecuada de fluidos
298
Volver
Hipodermoclisis1/3:
Símbolos
Hidratación vía sc.
 Mediante infusión continua, perfundiéndose entre 500
y 1.500 cc de suero fisiológico en 24 h. La velocidad
de perfusión varía según diversos autores, desde 20 a
120 ml/h, siempre que sea bien tolerada por el
paciente.
 Con un uso intermitente, 8-12 h al día, dejando la
palomita hasta la siguiente perfusión (por ejemplo en
horario nocturno, administrándose 1.000 cc de suero
durante la noche).
 Mediante bolos de 500 ml dos veces al día. Cada uno
puede ser introducido en una hora. Producen un gran
edema que se reabsorbe gradualmente.
299
Volver
Hipodermoclisis2/3:
Símbolos
Indicaciones
 Deterioro cognitivo
 Vómitos, nauseas
 Infecciones
 Oclusión intestinal
 ACV, ancianos
 Toxicidad opioides por deshidratación
300
Volver
Hipodermoclisis3/3:
Símbolos
Técnica
 Palomilla 23 - 25 G
 Sistema de gotero.
 Suero fisiológico 1000 cc.
 Punto de punción: abdomen, anteromedial
 Cambio sitio punción a las 48 horas.
 Cantidad fluidos: 1000-1500 en 12-24 horas, por
punto de punción.
 No es preciso añadir hialuronidasa
 Precisa de gravedad
Volver Deshidratación
301
Bibliografía recomendada
Volver
Símbolos
 Alonso A. Limón E. Pascual L. Arce MC. Guía de Atención al paciente al final de la vida.
2008. semFyC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFyC
 Cuidados Paliativos Domiciliarios Atención integral al paciente y su familia. Guía de
diseño y mejora continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía 2004.
 Pascual L. Pastor V. et al. Atención Domiciliaria al Paciente con Cáncer Lós Últimos Días
de Vida. Grupo de Atención Domiciiaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de
Familia y Comunitaria.Edita: Fundación SVMFiC. Asta Médica Madrid 2000.
 Arranz Carrillo P Astudillo W. Ayala Elia M. Et. A. Atención al paciente terminal y su
familia. Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2005; 12 (Extr1): 14-77.
 Lamelo Alfonsin F. Control de síntomas en cuidados paliativos. Guías Clínicas 2004;
4(27). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/index.asp
302
Volver
Glosario Síntomas:
Símbolos
Agitación Disfagia Hipo

Anorexia Disnea Insomnio
Ansiedad Dolor Linfedema
Ascitis Edema Náuseas
Astenia Espasmos Obstruc. intestinal
Boca Estreñimiento Prurito
Calambres Estertores Psicoestimulantes
Caquexia Fiebre Sudoración
Compresión Medular Fístula Tenesmo rectal
Convusiones Gastrolesividad Tos
Delirium Hemoptisis Úlcera Presión
Depresión Hemorr. digestiva Úlcera tumoral
Deshidratación Hipercapnia Vomitos
Diarrea Hipert. endocraneal Vena Cava Super. Sd. 303

Control Del Sintoma en Cuidados Paliativos, para Atención Primaria

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Grupo de trabajo Cuidados

 Según la O.M.S.,el enfermo con cáncer

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 Principios del tratamiento del dolor

 Cuando el enfermo dice que le duele, es que le

 Cuando no se puede utilizar la oral, existen

 En cuidados paliativos atendemos el dolor

 Para los cuales aplicaremos un tratamiento específico.

 OMS en 1986, tres escalones terapéuticos.

 Al subir al 2º escalón se pueden asociar fármacos del

 Factores pronóstico de mala respuesta al

Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE

500-2000 mg/6-8 h. Oral 8 g/24 h - Cáp 575 mg

10 mg/4-6 h Oral 90 mg/24 - Comp 10 mg

Opioides débiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.

60-120 mg/12 h - Comp ret 60-90-120 mg

Transdérmi - Parches 35-52,5 g/h

Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h - Sup 100 mg

 Opioide de primera línea para el dolor oncológico

European Asociation of Paliative Care (EAPC) 24

 La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan

Morfina horas - Comp 5-10-30-60-

Lib normal: Sevredol, Oramorph

Morfina oral frente a:

 Opioide sintético, agonista puro.

 Ventajas respecto a morfina:

 Tarda 10-15 horas en alcanzar su - Parches de 12-

 Inicio rápido. A los 5’ y pico a los

Morfina oral Fentanilo TTs

 Equivalencia morfina oral en mg/24h

Fentanilo TD Morfina Morfina sbc

Volver vía transdérmica. Volver vía Subc.

 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral

Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad

European Asociation of Paliative Care (EAPC) 39

 Cuando se ha utilizado opioide 2º escalón:

– Cuando el opioide de 2º escalón no controla el dolor:

Inicio directo 3º escalón

 Inicio directo tercer escalón:

Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la

 Titulación con morfina de liberación normal:

European Asociation of Paliative Care (EAPC)

Titulación con retard

 Titulación con morfina de liberación retardada:

 También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea

Pautas de inicio tratamiento

 Toma de dosis extraordinaria de analgésico de

 Morfina oral de liberación normal:

Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol , 45

 Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):

Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq  46

 ROP: cambio de un opioide de 3º escalón por

Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis

 Metadona, Meperidina, oxicodona.

 Efecto analgésico de 8h. Vida

 Efeccto analgésico 2-3 h. Duración

 Equivalencia: Morfina oral 10 mg = - Comp de lib