ACTUALIZACIN

Avances en el tratamiento del dolor.

Aplicaciones clnicas
P. Lpez*, M. Freijeiro, D. Torres, A. Baluja, I. Vidal y J. lvarez
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de
Compostela. Santiago de Compostela. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Escalera analgsica Epidemiologa. El dolor crnico es una enfermedad en s misma con una gran prevalencia y con un fuer-
- Escalera adaptada te impacto econmico y en la calidad de vida.
- Cronificacin del dolor Concepto. Actualmente se habla ms de cronificacin que de dolor crnico en s mismo. Por ello se en-
fatiza la importancia de un correcto tratamiento del dolor agudo mediante medidas farmacolgicas y no
- Cuarto escaln
farmacolgicas, evitando su persistencia en el tiempo.
Diagnstico. Una correcta orientacin diagnstica es el primer paso para obtener un rpido y eficaz
control del dolor.
Opioides. Es necesario implementar estrategias para el uso racional de los opioides, con un ascenso lento y
la mnima dosis eficaz, para evitar los problemas asociados a su uso y mejorar la balanza beneficio/riesgo.
Cuarto escaln. Es importante conocer las tcnicas del cuarto escaln disponibles para ayudar al con-
trol del dolor y los criterios de derivacin a una unidad de dolor.

Keywords: Abstract
- Analgesic ladder Progress in the treatment of pain. Clinical applications
- Adapted ladder Epidemiology. Chronic pain is a disease in itself with a high prevalence and a strong economic impact
- Pain chronicity and quality of life.
- Fourth step Concept. Currently we talk about pain chronification and not of chronic pain itself. Therefore, the
importance of a correct treatment of acute pain, implementing pharmacological and non-pharma colo-
gical measures preventing its persistence overtime.
Diagnosis. A correct diagnostic orientation is the first step for fast and effective pain management.
Opioid. It is necessary to implement strategies for the rational use of opioids, with a slow rise and the
lowest effective dose to avoid the problems associated with their use and improve risk-benefit balance.
Fourth step. It is important to know the fourth step techniques available to help control pain and criteria
for referral to a pain clinic.

Introduccin gradable asociada con una lesin presente o potencial o des-

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor define
el dolor como una experiencia sensorial y emocional desa-
*Correspondencia
Correo electrnico: pablolopez.dol@gmail.com
crita en trminos de la misma.
Se estima que puede afectar aproximadamente al 20% de
la poblacin1. Se calcula que sus costes directos o indirectos
pueden llegar al 2,8% del producto interior bruto de los pa-
ses industrializados.
En Espaa, se calcula que ms de 6,1 millones de perso-
nas sufren dolor de alguna manera y en un tercio de ellos
persistir el resto de sus vidas2.

1350 Medicine. 2016;12(23):1350-8

 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLNICAS
El perfil ms comn se encuentra en los mayores de 51
aos, con predominio del sexo femenino, siendo el dolor ms
frecuente el de tipo osteoarticular degenerativo.
El alivio del dolor ha de ser uno de los objetivos de cual-
quier prctica mdica, puesto que solo es tolerable el dolor
que no se padece3. En respuesta a todo esto, durante los lti-
mos aos todos los sistemas sanitarios han hecho un gran
esfuerzo creando diferentes estrategias para el abordaje del
dolor crnico4.
Tipos de dolor
El dolor puede clasificarse en funcin de diferentes criterios.
Una clasificacin que englobe la mayor parte de los objetivos
podra ser5,6 la que exponemos a continuacin.
Segn su evolucin
Dolor agudo
El dolor agudo se define como aquel que remite a medida
que desaparece la causa que lo produce (usualmente menos
de 3 meses). Su intensidad y localizacin es coherente con la
causa que lo origina. Tiene una funcin de alarma y protec-
cin.
Dolor crnico
Se trata de un dolor que dura ms de 3 meses, aun habiendo
realizado los tratamientos adecuados. Se caracteriza porque
persiste despus de la lesin que lo origin y ha perdido su
capacidad de alarma y proteccin. Adems, ha perdido en
gran parte su capacidad de localizacin y ya no es coherente
en su intensidad. Tiende a producir alteraciones sobre el es-
tado de nimo y la funcionalidad del paciente. Por todo ello,
se considera una enfermedad en s mismo. Hoy en da, se
tiende a hablar del proceso de cronificacin del dolor, ms
que de una mera secuencia temporal de dolor agudo y dolor
crnico7.
Dolor irruptivo
Es un dolor que surge transitoriamente sobre un dolor cr-
nico estable. Es intenso e imprevisto, no relacionado con la
etapa de final de dosis. Puede aparecer tanto en dolor onco-
lgico como en no oncolgico, pero es ms caracterstico del
primero. Para considerarse irruptivo, un dolor debe cumplir
estas tres caractersticas: elevada intensidad (escala visual
analgica EVA mayor de 7/10), rapidez de instauracin y
corta duracin (20-30 minutos).
Segn enfermedad oncolgica
o no oncolgica
En general, el dolor crnico en cuanto a su etiologa y enfo-
que teraputico subsiguiente se puede dividir tambin en
dolor crnico no oncolgico (DCNO) y dolor crnico onco-
lgico (DCO)5,6.
Segn su topografa
Dolor somtico
El dolor somtico puede ser superficial o profundo y es
originado por la activacin de nociceptores y transmitido
por los nervios somticos. Tiende a ser agudo y bien loca-
lizado.
Dolor visceral
Es un dolor sordo y mal localizado. Es transmitido por los
aferentes viscerales y suele tener un patrn de dolor refe-
rido a un rea de la superficie corporal. Se acompaa ha-
bitualmente por una intensa respuesta refleja motora y
autonmica, por su estrecha relacin con el sistema vege-
tativo8.
Segn su patogenia
Dolor nociceptivo
Se produce por la activacin de los nociceptores y es la res-
puesta normal del organismo a una lesin. Tiene por objeti-
vo prevenir mayor dao.
Dolor neuroptico
Es por definicin un dolor debido a una lesin o disfuncin
del sistema nervioso central o perifrico. Implica, adems,
cambios neurofisiolgicos a nivel de toda la va dolorosa. La
sensacin de dolor se distribuye (irradia) por todo el territo-
rio de la estructura nerviosa lesionada (un nervio perifrico,
una raz raqudea, etc.). Tiene caractersticas elctricas, que-
mantes, frecuentemente acompaado de crisis lancinantes
superpuestas, con disestesias, prdida de sensibilidad, hipe-
ralgesia y alodinia.
Dolor psicognico
El dolor psicognico se refiere a dolores localizados vividos
como tales por el paciente, pero de etiologa psicosomtica
(neurosis, histeria, trastornos obsesivos compulsivos, estados
de ansiedad, trastornos afectivos, etc.).
Segn su patrn de distribucin
Dolor irradiado
Se define como un dolor distribuido de forma congruente
con el territorio de una estructura nerviosa daada o disfun-
cionante (nervio, raz raqudea, etc.). Tendr, por tanto, ca-
ractersticas neuropticas.
Dolor referido
Es un dolor descrito con una extensin ms all de la lesin
que lo origina, pero sin ser coherente con la distribucin de
ninguna estructura nerviosa, ni tener caractersticas neuro-
pticas. Puede aparecer vinculado a un dolor nociceptivo
somtico o nociceptivo visceral, y cada estructura corporal
presenta un patrn referido propio.
Medicine. 2016;12(23):1350-8 1351
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
El dolor referido visceral presenta adems un patrn ca-
racterstico que se percibe en la parte externa en correspon-
dencia con el rgano interno estimulado. Se caracteriza por
hiperestesia, hiperalgesia cutnea y/o muscular incluso con
la palpacin superficial. Un ejemplo clsico de este tipo de
dolor son los clicos biliares o renales, el angor o el dolor de
la apendicitis9.
Evaluacin del dolor
Uno de los problemas ms importantes en el estudio y trata-
miento del dolor ha sido la dificultad para evaluarlo y medir-
lo de forma objetiva5,6. La valoracin del dolor mediante es-
calas nos permite clasificarlo en leve (EVA igual o menor a 3),
moderado (EVA 4-7) y severo (EVA igual o mayor a 8). Por
otra parte, una evaluacin nica del dolor, sin valorar la fun-
cionalidad del paciente, resulta insuficiente y puede arrojar
una medicin de resultados falsamente positiva.
Valoracin cuantitativa del dolor
La descripcin subjetiva del propio paciente es sin duda el
mejor indicador de la existencia de dolor. Esta cuantificacin
se obtiene con el uso de escalas entre las que destacan, por su
frecuencia de uso, la verbal simple y la visual analgica que
son unidimensionales (nicamente valoran la intensidad del
dolor).
Valoracin subjetiva del dolor
Escala verbal simple. Es una escala verbal que clasifica al
dolor en 6 categoras, desde 0 (no dolor) hasta 5 (dolor inso-
portable). Su principal inconveniente es la forma de enten-
der el dolor de cada persona.
Escala visual analgica (EVA/VAS). Consiste en una lnea
recta, de 10 cm de longitud, con las leyendas sin dolor y
dolor mximo en cada extremo. Se trata de que el pacien-
te marque el punto de esa lnea que considere oportuno para
poder graduar su dolor de 0 a 10.
La EVA, a pesar de sus problemas, es hoy de uso univer-
sal. Es un mtodo simple que ocupa poco tiempo. Tiene bue-
na correlacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidad
y es fcilmente reproducible, permitiendo adems una valo-
racin evolutiva a lo largo del tratamiento.
Cuestionario de dolor de McGill. El cuestionario de dolor
de McGill (CDM) fue diseado para medir las distintas cate-
goras del dolor, no solo su intensidad (multidimensional). Se
trata de un cuestionario estandarizado con 100 preguntas10.
Valoracin objetiva
Se puede realizar una valoracin por parte de un observador
independiente basada en el comportamiento del paciente:
movilidad, expresin facial, etc. Las escalas ms empleadas
son la BPAS (Behavioural Pain Assessment Scales), la PAINAD,
la CRIES, la LLANTO, la FLACC y la PIPP.
1352 Medicine. 2016;12(23):1350-8
Valoracin cualitativa del dolor
Para establecer una sospecha clnica y enfocar el tratamiento
es fundamental no solo cuantificar, sino describir cuidadosa-
mente las caractersticas del dolor. Para ello, se deben descri-
bir los siguientes tems:
1. Aparicin. Cundo comenz el dolor? En qu mo-
mento comenz este episodio concreto? Es continuo o in-
termitente?
2. Localizacin. Dnde duele? Hacia dnde va?
3. Intensidad y respuesta al tratamiento. Qu intensidad
tiene? Se controla con analgsicos? En qu momento del
da duele ms o menos? Interrumpe el sueo?
4. Concomitancia. Nuseas o vmitos asociados? Sin-
tomatologa general? Debilidad? Anorexia?
5. Irradiacin. Tiene un patrn irradiado claro? Pre-
senta un patrn referido tpico de alguna patologa? Los
patrones se originan con algn movimiento o postura?
6. Aspecto. El dolor se describe como: quemante, hormi-
gueante, descargas elctricas; como latido o martilleo; sordo
a mal localizado, punzante, etc. Qu factores lo agravan o lo
atenan: reposo, postura, actividad, factores psicolgicos, etc.
Dolor agudo y su tratamiento
El dolor agudo puede tener mltiples etiologas, aunque los
ms frecuentes son posiblemente el posoperatorio y el trau-
mtico.
Durante mucho tiempo, se dio menor importancia al do-
lor agudo, sobre todo al posoperatorio, en tanto que su
evolucin sola ser benigna. Hoy en da, se plantea el gran
problema clnico de la cronificacin del dolor agudo, enten-
diendo que la mayor parte de los dolores crnicos se origi-
nan sobre un dolor agudo no correctamente tratado que
perdura en el tiempo ms all de la desaparicin total o par-
cial del dao o lesin que lo origina. Por ello, todas las guas
clnicas de tratamiento del dolor agudo, y en especial del po-
soperatorio, enfatizan la importancia de su correcto trata-
miento y el desarrollo de estrategias para prevenir su croni-
ficacin11.
Dolor agudo posoperatorio
El dolor agudo es una constante tras las intervenciones qui-
rrgicas. La terapia analgsica se debe ajustar en funcin de
su intensidad, medida mediante las escalas de valoracin des-
critas previamente. En general, se emplea la escalera analg-
sica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que di-
vide el tratamiento en 3 escalones correlacionados con la
intensidad del dolor. En la medida de lo posible, se intentar
emplear la va oral en cuanto est disponible y sea tolerable
por el paciente.
El abordaje multimodal del dolor tiene un especial senti-
do en el dolor perioperatorio para prever, prevenir y tratar
satisfactoriamente el dolor posoperatorio persistente12.
 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLNICAS
Identificacin de los pacientes vulnerables
Sobre todo la presencia de dolor y consumo de opioides, la
condicin fsica previa y la tcnica quirrgica.
Control de factores modificables preoperatorios
Se debera conseguir un control del dolor preoperatorio de for-
ma eficaz. Mltiples estudios en pacientes sometidos a diferen-
tes cirugas han encontrado una disminucin de la incidencia de
dolor posoperatorio persistente asociado al empleo de gabapen-
tina/pregabalina preoperatoria. Por ello, puede considerarse su
uso en cirugas mayores y/o con previsin de dolor sustancial11
y en pacientes con toma importante de opioides crnicos. Se
recomienda dosificar gabapentina 600-1.200 mg o pregabalina
150-300 va oral 12 horas antes de la ciruga (muchos ensayos
recomiendan su administracin 1-2 horas antes)13-15.
Control de factores modificables intraoperatorios
Se debe priorizar, siempre que sea posible, el empleo de tc-
nicas de anestesia locorregional y realizar una eleccin y do-
sificacin cuidadosa de opioides intra y posoperatorios. Se
recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) intra y posoperatorios. La infiltracin de la herida
quirrgica y/o el empleo de catteres de infusin de herida
pueden considerarse un mtodo sencillo y eficaz para preve-
nir el dolor refractario posoperatorio, si bien pueden no te-
ner sentido en todos los pacientes. Se recomienda el empleo
de anestsicos locales de larga duracin11,16.
Tratamiento del dolor posoperatorio
Se debe seguir la escalera analgsica de la OMS, evitando el
empleo de opioides de liberacin prolongada en el posope-
ratorio inmediato e intentando implementar estrategias de
PCA (patient controled analgesia)11.
La presencia de un dolor posoperatorio persistente obli-
ga a comprobar si se est realizando un correcto tratamiento
y si el paciente lo est cumpliendo sin presencia de efectos
secundarios insoportables. Es importante pautar rescates
analgsicos para tratar el dolor irruptivo, si este est presen-
te. La no identificacin de dolores de tipo neuroptico que
precisan el empleo de frmacos de escalera adaptada como
primer escaln analgsico (pregabalina/gabapentina, antide-
presivos tricclicos ADT y antidepresivos duales) puede
ser un factor de persistencia de dolor posoperatorio.
Para la administracin de anestsico perineural o epidu-
ral, se emplean bombas de infusin (electrnicas o elastom-
ricas) denominadas PCA, que permiten la autoadministra-
cin de bolus de la medicacin analgsica por parte del
paciente, sobre una perfusin a velocidad prefijada. Tambin
es recomendable el empleo de PCA para la administracin
de los diferentes opioides intravenosos, permitiendo un ajus-
te estrecho de dosis.
La analgesia epidural, adems del alivio del dolor del tra-
bajo de parto, se emplea en las laparotomas amplias o su-
praumbilicales, en las toracotomas y en algunas artroplas-
tias17,18. La analgesia perineural tiene una fuerte evidencia
para su empleo en determinadas cirugas como la de hombro
y la de rodilla19. Tambin se emplea el bloqueo paravertebral
torcico en las toracotomas, considerndose en algn centro
como tcnica analgsica de eleccin frente a la epidural20.
En el campo de la ciruga con ingreso, se ha demostrado
que las tcnicas regionales continuas pueden acortar la estan-
cia hospitalaria y acelerar la recuperacin del paciente. En la
ciruga mayor ambulatoria, el empleo de bloqueos nerviosos
perifricos, cuando es factible su aplicacin, mejora la anal-
gesia posoperatoria y consigue que el paciente cumpla crite-
rios de alta a su domicilio de manera ms precoz, acortando
el tiempo de retorno a la actividad funcional normal tras la
ciruga ortopdica ambulatoria21,22.
El problema del dolor crnico posoperatorio
La cronificacin del dolor agudo posoperatorio es un tema
cada vez ms preocupante. Frecuentemente, es independien-
te de la correcta intervencin quirrgica, y sabemos que su
incidencia es mucho mayor en determinadas cirugas como
las amputaciones (5-10%), las de hernia inguinal, las toraco-
tomas (10%), etc.23.
Dolor agudo traumtico
Por su incidencia supone una de las causas ms frecuentes de
dolor. Si bien su evolucin suele ser benigna, es importante
implementar medidas farmacolgicas y no farmacolgicas
que ayuden a controlarlo de forma rpida y eficaz, permi-
tiendo la recuperacin precoz y progresiva y la vuelta al tra-
bajo y a las actividades de la vida diaria, minimizando al m-
ximo su evolucin a la cronicidad.
Como normas generales, podemos establecer el empleo de
la escalera analgsica de la OMS, la limitacin de los perodos
de reposo a los mnimos necesarios en funcin de la etiologa
del dolor y la implementacin de medidas no farmacolgicas
encuadradas en una estrategia de autocuidado (actividad fsica,
ejercicios orientados, escuela de espalda, etc.)24.
Dolor crnico y su tratamiento
El dolor crnico es aquel que dura ms de tres meses y, sobre
todo, convierte el sntoma en una verdadera enfermedad.
Con frecuencia se acompaa de deterioro psquico y fsico,
trastornos del sueo y del apetito, disminucin de la funcio-
nalidad del paciente, etc.
Para su enfoque teraputico, la mayor parte de los siste-
mas de salud suelen hacer dos grandes grupos clnicos: el
DCO y el DCNO.
Los pacientes con DCO pueden experimentar diferentes
tipos de dolor, pudiendo presentarse como dolor somtico,
visceral, neuroptico, central o mediado por el simptico. En
general, el 80% de los pacientes sufren dolor relacionado
con el tumor, entre el 20-30% dolor relacionado con trata-
miento y entre el 10-15% el dolor no guarda relacin con el
cncer5,6.
Tratamiento del dolor nociceptivo
El enfoque teraputico del dolor agudo y crnico deber es-
tar siempre orientado al diagnstico y ser claramente dife-
Medicine. 2016;12(23):1350-8 1353
 ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
Opioides potentes
Dolor moderado
Segundo escaln
Opioides dbiles
Codena
Dolor leve Tramadol
Primer escaln
Analgsicos no opioides
Pueden asociarse frmacos
AINE
Paracetamol de primer escaln, si procede
Metamizol
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escaln segn la situacin clnica y la causa del dolor
Valorar 4o escaln si est claramente indicado o si no se obtiene un buen control en tercer escaln
Fig. 1. Escala analgsica de la OMS. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
rente en funcin de sus caractersticas nociceptivas o neuro-
pticas. Para el dolor nociceptivo, se sigue planteando el
concepto de la escalera analgsica de la OMS (fig. 1), que se
basa en la administracin gradual de frmacos analgsicos
asociada a la evolucin e incremento del dolor con el fin
de conseguir una analgesia razonable y una buena calidad de
vida5,6. No obstante, el tratamiento del dolor neuroptico
implica un enfoque diferente mediante el empleo de la esca-
lera analgsica adaptada.
El primer escaln de la Organizacin Mundial de la Salud
En el primer escaln se encuentran los frmacos del grupo de
los AINE y paracetamol. Estos analgsicos tienen una eficacia
limitada, conocida como techo analgsico, que implica que
aunque se aumente la dosis no se logra una mejora analgsica
a partir de cierto nivel. La combinacin de ambos puede estar
indicada y limitar la presencia de efectos secundarios. Es im-
portante valorar la aparicin de gastropata por AINE, as
como las alteraciones en la funcin renal y en el control ten-
sional como principales riesgos de estos frmacos.
El empleo de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 puede
suponer una disminucin de los efectos secundarios de los
AINE convencionales, manteniendo su efecto antiinflamato-
rio, si bien el aumento de riesgo cardiovascular relacionado
con su uso ha limitado de forma importante su empleo clni-
co. Dentro del grupo de los AINE, se ha postulado naproxe-
no como el frmaco con menor riesgo cardiovascular25.
El segundo escaln de la Organizacin Mundial de la Salud
En el segundo escaln se utilizan los denominados opioides
dbiles: codena, dextropropoxifeno y tramadol. El uso actual
de codena y dextropropoxifeno es muy reducido por sus
efectos secundarios y escaso margen teraputico. El uso fun-
damental de tramadol se realiza en combinacin con otros
frmacos tipo paracetamol/tramadol (325/37,5 mg, dosifica-
do a demanda cada 8 horas); la combinacin tiene un claro
sinergismo desde el punto de vista analgsico, con un efecto
antihiperalgsico, sin que aumenten los efectos secunda-
1354 Medicine. 2016;12(23):1350-8
rios26. Se recomienda, por tanto, el
empleo de frmacos de segundo es-
Dolor severo
caln a demanda, o con pauta esta-
Tercer escaln
ble, combinado con frmacos de pri-
mer escaln pautados de forma
Morfina crnica. En pacientes con toma cr-
Oxicodona
Tapentadol nica de opioides menores, puede ser
Hidromorfona interesante el empleo de formulacio-
Buprenorfina
nes de liberacin prolongada.
Fentanilo
El tercer escaln de la Organizacin
Mundial de la Salud
Pueden asociarse frmacos En el tercer escaln se encuentran
de primer escaln, si procede los opioides mayores. Son frmacos
que pueden usarse de forma segura,
siempre que se sigan una serie de di-
rectrices y se monitorice escrupulo-
samente la adherencia teraputica y
el cumplimiento de las pautas esta-
blecidas por el mdico. Actualmente,
se han generado guas y recomenda-
ciones para el correcto uso de estos frmacos para frenar el
aumento de problemas de tolerancia y adiccin a opioi-
des27,28. Se considera fundamental seguir escrupulosamente
estas recomendaciones, as como informar convenientemen-
te a los pacientes de los riesgos asociados al uso de estos
frmacos.
Como norma general, en lo que se refiere a su dosifica-
cin, se recomienda hacer incrementos de dosis pequeos y
lentos (low and slow)27 hasta conseguir un buen equilibrio en-
tre alivio del dolor, funcionalidad del paciente y efectos se-
cundarios, intentando reducir la dosis cuando sea posible y
rotando a otro opioide cuando aparezcan datos de tolerancia
o efectos secundarios importantes.
La dosificacin y la rotacin de opioides se realizar
siempre calculando la dosis diaria de opioides (incluyendo
los rescates), que se correlacionar con su dosis equivalente
de morfina (DEM).
En general, la mayor parte de los metaanlisis no arroja
un claro beneficio a largo plazo en el tratamiento del DCNO
de tipo nociceptivo y recomiendan al menos limitar su uso
por encima de una DEM superior a 90 mg/da29-31.
En la tabla 1 se recogen las vas de administracin y la
equivalencia de los opioides de uso ms extendido.
Rotacin de opioides
El 10-30% de los pacientes en tratamiento con opioides van
a requerir un cambio o rotacin de opioides por32:
1. Dolor controlado, pero con efectos secundarios into-
lerables.
2. Dolor no controlado, pero imposible aumentar dosis
por efectos secundarios (prdida de la balanza beneficio-
riesgo positiva).
3. Dolor no controlado a pesar de un aumento rpido de
dosis, aun en ausencia de efectos secundarios intolerables.
Para realizar la rotacin de opioides, se busca la DEM
correspondiente al frmaco inicial y se establece la equiva-
lencia en el frmaco final. La rotacin de opioides se llevar
a cabo de la siguiente forma:
 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLNICAS

TABLA 1 TABLA 2
Equivalencia de los distintos opioides por las distintas vas Indicaciones para derivar pacientes a la unidad de dolor
de administracin
Indicaciones de derivacin a clnicas de dolor
Va administracin Frmaco Dosis Equivalencia Mala respuesta al tratamiento a pesar de tratamiento correcto
Oral Morfina* 30 mg 1 Necesidad de incrementos importantes en la dosificacin de opioides, presencia
Codena 150 mg 1:5 de efectos secundarios importantes y/o problemas de abuso actual o pasado
Tramadol 300 mg 1:10 Necesidad de utilizar el cuarto escaln de la Organizacin Mundial de la Salud
o patologa con una respuesta que se prev rpida y eficiente mediante este
Tapentadol 100 mg 1:3
Recadas en sus procesos o crisis recurrentes
Oxicodona 15 mg 2:1
Prdida de la va oral, alergias o enfermedades concomitantes importantes que
Hidromorfona 6 mg 5:1 impidan o dificulten un tratamiento estndar
Metadona 3 mg** 10:1 Patologas especficas que puedan beneficiarse de tratamientos concretos como
fracturas vertebrales, radiculopata sin resolucin en 3 meses, sndrome de ciruga
Transdrmica Buprenorfina 17,5 g/hora 75:1 de espalda fallida, neuropata posherptica, meralgia parestsica o neuralgia del
Fentanilo 12,5 g/hora 100:1 trigmino, sndromes de dolor regional complejo, dolor miofascial de msculo
profundo, miembro fantasma, alodinias, etc.
Subcutnea Morfina 15 mg 2:1
Intramuscular Metadona 10 mg 3:1 Indicaciones de no derivacin a clnicas de dolor
Morfina 15 mg 2:1 Pacientes con sospecha de fibromialgia
Intravenosa Meperidina 100 mg 1:3 Pacientes con artropata degenerativa, susceptibles de ser tratados con escalera
Morfina 10 mg 3:1 analgsica

Metadona 15 mg 2:1 Pacientes sin diagnstico definitivo, en estudio por otros especialistas

Tramadol 100 mg
Epidural Morfina 3 mg
Intratecal Morfina 0,25 mg
Las dosis de los mismos en el dolor crnico son muy variables. *La morfina oral se utiliza
como patrn de equivalencia. **Dosis inicial cuando se emplea la metadona para
sustituir a la morfina; posteriormente suele precisarse incrementar la dosis.
1. Emplear una tabla de equivalencia o factor de conver-
sin (tabla 1).
2. Sumar el consumo diario de opioides, incluyendo tan-
to dosis crnica como rescates.
3. Buscar DEM diaria y calcular la dosis equivalente del
frmaco al que vamos a rotar.
4. Aplicar una disminucin de dosis, si procede: a) si cam-
biamos a un opioide que no sea fentanilo, reducir la dosis en
un 25-50%; b) si cambiamos a fentanilo, no reducir dosis;
c) si el paciente es anciano o tiene un fallo orgnico grave,
reducir enrgicamente (al menos un 50%); d) si el paciente
tiene dolor intenso, reducir en torno al 25% y e) ajustar la
reduccin en funcin de las caractersticas del paciente.
5. Iniciar nueva dosis del nuevo frmaco, titulando en
funcin de la respuesta clnica y los efectos secundarios.
6. Valorar si precisa rescates, y fijarlos en un 5-15% de la
dosis total diaria del nuevo frmaco.
El cuarto escaln de la Organizacin Mundial de la Salud
El dolor crnico no siempre se puede tratar con las modali-
dades de tratamiento tradicionales. El cuarto escaln de la
OMS lo componen una serie de tcnicas que podemos clasi-
ficar en neuromoduladoras, cuyo fin es alterar o modular
la transmisin de la informacin a lo largo de las vas del
dolor y neuroablativas, cuyo fin es interrumpir esa transmi-
sin.
Todas estas tcnicas son realizadas por unidades de dolor,
que son unidades multidisciplinares que ofrecen una amplia
gama de tcnicas de cuarto escaln para mejorar el control
del dolor, la funcionalidad del paciente y la calidad de vida
(tabla 2).
Las principales tcnicas son:
1. Administracin perifrica de frmacos y radiofrecuen-
cia pulsada.
1:3 Las indicaciones son variables, puesto que depende del servicio clnico que atiende
al enfermo
10:1
120:1
2. Lesiones neurolticas de nervios perifricos.
3. Administracin de frmacos epidurales.
4. Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de
raz dorsal.
5. Estimulacin nerviosa transcutnea.
6. Estimulacin medular.
7. Bombas de infusin intrarraqudea.
8. Estimulacin cerebral y cortical profunda.
Administracin perifrica de frmacos y radiofrecuencia
pulsada. Desde hace muchos aos se han administrado cor-
ticoides intraarticulares para el tratamiento del dolor crni-
co. En la actualidad, cabe la posibilidad de infiltrar gran va-
riedad de sustancias, como cido hialurnico, infliximab,
metotrexate, etc.33.
Cuando el origen del dolor se encuentra en un grupo
muscular o msculo y su fascia, podemos plantear el trata-
miento de puntos gatillo y planes fasciales. En general, la
infiltracin est indicada en los pacientes con puntos trigger
activos. Se puede realizar puncin seca, infiltraciones con
anestsicos locales, corticoides o toxina botulnica. Existe
muy poca evidencia de una tcnica respecto a otra, siendo
adems los estudios muy heterogneos, lo que dificulta la
realizacin de metaanlisis34-36.
Se puede plantear la infiltracin de frmacos sobre un
nervio o estructura nerviosa de la que es tributaria la zona
dolorosa. Se trata de tcnicas neuromodulativas que son ti-
les para disminuir la sensibilidad al dolor, especialmente el
neuroptico (nervio supraescapular para el hombro doloro-
so, occipital para el sndrome de Arnold, etc)5,6. Ms recien-
temente se ha descrito el empleo de radiofrecuencia pulsada
para mejorar los resultados de estos tratamientos, demos-
trando resultados satisfactorios sobre todo en el hombro do-
loroso, etc.37.
Lesiones neurolticas de nervios perifricos. Este tipo de
lesiones estn indicadas sobre todo en el tratamiento de sn-

Medicine. 2016;12(23):1350-8 1355

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
dromes facetarios mediante la ablacin de los ramos media-
les que inervan las articulaciones facetarias38.
Administracin de frmacos epidurales. Por su satisfacto-
ria relacin beneficio/riesgo, tienen indicacin en una larga
lista de patologas, sobre todo de origen axial38. La adminis-
tracin de corticoides a nivel epidural permite concentrar la
mxima dosis sobre la diana y limitar al mximo los efectos
secundarios a nivel sistmico.
Procedimientos perirradiculares y sobre ganglio de raz
dorsal. Si bien hasta hace pocos aos prcticamente solo
contbamos con las infiltraciones epidurales transforamina-
les para tratar las patologas radiculares, hoy en da se han
desarrollado una serie de tcnicas que han mejorado la evo-
lucin de estas patologas: epidurolisis con catter de Racz,
epiduroscopia, radiofrecuencia pulsada intracanal de ganglio
de raz dorsal, etc.38.
Estimulacin nerviosa transcutnea. Consiste en la aplica-
cin cutnea de estmulos elctricos que provocan una pares-
tesia intensa, no dolorosa, en la superficie cutnea de la zona
dolorosa o en la zona proximal del nervio perifrico que
transmite el dolor. Se usa en el tratamiento de dolores agu-
dos y crnicos bien localizados, tanto de origen somtico
como neuroptico5,6.
Estimulacin medular. Consiste en colocar por va percu-
tnea o mediante intervencin quirrgica unos electrodos en
espacio epidural posterior, adyacentes a los cordones medu-
lares.
Se utiliza fundamentalmente en aquellas situaciones don-
de los tratamientos habituales se han agotado o no son ade-
cuadamente tolerados por el paciente. El dolor isqumico
por arteriopata perifrica, dolor anginoso refractario a trata-
miento mdico o el dolor neuroptico, sobre todo relaciona-
do con fibrosis perirradicular, son patologas con buena res-
puesta a esta tcnica39.
Estimulacin cerebral y cortical
profunda La estimulacin cerebral
profunda se basa en la estimulacin
de reas cerebrales, fundamental-
mente el tlamo y la sustancia gris
periacueductal para suprimir dolor
de desaferenciacin, inhibiendo las
vas descendentes del dolor. Se utili-
za en caso de no respuesta a otros
tratamientos menos agresivos en do- Dolor leve
lor postictal, dolor de miembro fan- Primer escaln
tasma, dolor facial, cefaleas, esclero-
sis mltiple y en el dolor de origen Amitriptilina
Gabapentina/pregabalina
central40.
Duloxetina
Bombas de infusin intrarraqu-
dea. Consiste en la colocacin de Valorar asociacin de frmacos de primer escaln con mecanismos de accin diferentes
o
Valorar 4 escaln si est claramente indicado o si no se obtiene un buen control en tercer escaln
una bomba de infusin subcutnea
conectada a un catter intratecal
Fig. 2. Escalera Analgsica Adaptada. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
para la administracin de frmacos
1356 Medicine. 2016;12(23):1350-8
por va espinal, fundamentalmente morfina asociada o no a
bupivacana, proporcionando una analgesia ms selectiva,
con menor dosis y menores efectos secundarios. Se usa sobre
todo cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides
orales o transdrmicos, o cuando los efectos secundarios de
estos frmacos contraindican su uso. En pacientes con un
importante componente espstico est indicada para admi-
nistracin de baclofeno, solo o asociado a morfina.
Frmacos coadyuvantes
Los llamados frmacos coadyuvantes se suelen asociar a los
analgsicos en todos los escalones de la OMS, mejorando la
respuesta analgsica y los sntomas que comnmente acom-
paan al dolor. Como frmacos coadyuvantes consideramos
los ADT (amitriptilina, nortriptilina) y duales (duloxetina y
venlafaxina), los anticonvulsionantes (sobre todo gabapenti-
na y pregabalina) y neurolpticos, ansiolticos, corticoides y
relajantes musculares5,6.
Tratamiento del dolor neuroptico
Para el dolor neuroptico es preciso un enfoque teraputico
diferente al del dolor nociceptivo, empleando la escalera
analgsica adaptada en lugar de la clsica (fig. 2). Segn la
intensidad dolorosa estar indicado uno u otro tratamiento y,
adems, en determinadas patologas (neuropatas perifricas)
estn indicados tratamientos especficos5,6.
El primer escaln
A diferencia del tratamiento del dolor nociceptivo, el primer
escaln del dolor neuroptico implica un tratamiento con ami-
triptilina (75 mg cada 24 horas), o bien gabapentina (300 mg
cada 8 horas) o pregabalina (150 mg cada 12 horas). Como
segunda lnea, se puede asociar uno de los anteriores como
segundo frmaco, o bien aadir duloxetina (60 mg cada 24 ho-
ras). Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoni-
na e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y
Dolor severo
Tercer escaln
Opioides potentes
Morfina
Dolor moderado Oxicodona
Tapentadol
Segundo escaln
Hidromorfona
Buprenorfina
Opioides dbiles Fentanilo
Capsaicina tpica
Lidocana tpica
Pueden asociarse frmacos Pueden asociarse frmacos
de primer escaln, si procede de primer escaln, si procede
Asociar AINE y/o paracetamol si dolor mixto
 AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. APLICACIONES CLNICAS
noradrenalina estn mostrando ser tan eficaces como los
ADT sin sus efectos secundarios, pues carecen de efectos an-
ticolinrgicos e histamnicos.
Carbamazepina y oxcarbazepina tienen indicacin para
el control del dolor en la neuralgia del V par craneal, em-
plendose como frmacos de segunda lnea en otros dolores
neuropticos.
El segundo escaln
Implica asociar, no sustituir, opioides menores al tratamiento
como tramadol.
Adems, en las neuropatas perifricas est indicado el
empleo de capsaicina, bien en crema al 0,075% (cada 8 ho-
ras), bien en parche al 8% (de uso hospitalario, restringido a
unidades de dolor) y el parche de lidocana al 5% (diaria-
mente, durante 12 horas, descansando otras 12).
Tanto en primer como en segundo escaln, valorar aa-
dir AINE y/o paracetamol si el dolor es mixto. Valorar la
derivacin a una unidad de dolor si estuviera indicado.
El tercer escaln
En el tercer escaln se encuentran los opioides mayores, que
deben iniciarse sin suprimir los frmacos de primer escaln,
as como los tratamientos tpicos de segundo, siempre que el
perfil de efectos secundarios lo permita. Valorar la derivacin
a una unidad de dolor si estuviera indicado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
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