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INTRODUCCION Y GENERALIDADES DE LA CLINICA DEL DOLOR

En cuanto a los sistemas sensoriales, el dolor constituye una señal de alarma que protege
al organismo, pues desencadena reacciones cuya finalidad radica en reducir la causa y, por
tanto, limitar las consecuencias; en este caso se habla de nocicepción. Al contrario de lo
que podría pensarse, su desaparición o abolición no tiene ventajas.

La nocicepción es el mecanismo neuronal por el cual un individuo detecta la presencia de


un estimulo potencialmente dañino. Esto no implica que sea consciente de este estímulo.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular
real o potencial o descrita en términos de dicho daño.

El control del dolor, en cualquiera de sus formas y en cualquier edad, debe considerarse
prioritario, ya que interfiere en la calidad de vida.

LAS CLINICAS DEL DOLOR

Las unidades o clínicas del Dolor surgieron hace aproximadamente 20 años para
poder tratar el síntoma dolor de una forma más específica, como una entidad propia y no
como algo acompañante a una patología.

Podemos decir que son unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento


del dolor, donde médicos con conocimientos específicos y experiencia estudian y
valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor rebelde, ya sea agudo o
crónico, y plantean la estrategia a seguir en cada caso.

Son un apoyo en el tratamiento de una población cada vez más envejecida, con más
patología asociada y con más dolor crónico refractario a los tratamientos convencionales.
Es habitual que el paciente que ha estado tratado con diversos tratamientos médicos sin
conseguir disminuir o eliminar su dolor, precise de esta atención.

FUNCIÓN DE LAS CLÍNICAS DEL DOLOR

De acuerdo a la definición propuesta por la IASP, una clínica del dolor es servicio
hospitalario que se enfoca al diagnóstico y manejo de pacientes con dolor crónico
(información no indizada disponible en: www.iasppain.org). Su misión es la de brindar
alivio no solamente del dolor, sino también de síntomas que se asocian a éste o a su
terapéutica. Para lograrlo, proporciona una atención integral que mejorará la calidad de
vida del paciente, cubriendo sus principales necesidades como un ser bio-psico-social
Es pertinente puntualizar que desde el punto de vista terapéutico, el uso escalonado de
los recursos farmacológicos para el tratamiento del dolor, propuesto por la OMS,
constituye la piedra angular en el manejo del dolor y se reconoce que el dolor crónico
puede asociarse muy importantemente a un origen fisiopatológico multifactorial, que
demanda de un manejo multimodal, mismo en el que son entrenados los médicos
algólogos.

Los procedimientos intervencionistas se catalogan, según su aplicación, en: diagnósticos,


pronósticos y terapéuticos. En los últimos años la utilidad y desarrollo de técnicas
percutáneas (procedimientos intervencionistas), ha incrementado de manera muy
consistente el arsenal clínico-terapéutico en el campo de la algología intervencionista. Los
objetivos del manejo intervencionista del dolor son: aliviar y reducir el dolor, mejorar la
calidad general de vida a través de técnicas mínimamente invasivas, reintegrar al paciente
a sus actividades cotidianas con rapidez y minimizar la dependencia al uso de los
medicamentos. Acorde con la Sociedad Americana de Médicos Intervencionistas en Dolor
(ASIPP), el manejo intervencionista del dolor es “Una disciplina de la medicina dedicada al
diagnóstico y tratamiento del dolor y sus desórdenes relacionados” El desarrollo del
intervencionismo percutáneo ha permitido contar con métodos para efectuar: neurólisis
química de plexos, ganglios o nervios del sistema nervioso simpático encargados de la
transmisión de dolor visceral, ablación por radiofrecuencia de estructuras nerviosas tanto
en territorio somático como en el simpático, así como la inyección percutánea de
polimetilmetacrilato en tejido óseo para disminuir el dolor y reforzar la biomecánica en
estructuras óseas, entre muchas otras alternativas de procedimientos intervencionistas,
que por otra parte se consideran homólogos de un importante número de tratamientos
quirúrgicos a cielo abierto.
Indicaciones para el manejo intervencionista del dolor:
• Alivio inadecuado del dolor con analgésicos orales.
• Dolor mediado por el sistema periférico.
• Mala respuesta a otros tratamientos.
• Efectos colaterales excesivos de los fármacos.
• Imposibilidad de medicación oral.
• Limitaciones en la disponibilidad de opioides.
• Dificultad para el manejo intradomiciliario. • Rechazo del paciente al programa
farmacológico.

Tipos de Clínicas del Dolor:

Lo primero que se necesita para poner en marcha una clínica del Dolor es
personal especializado y un local de trabajo adecuado ( consultorios, sala de
bloqueos/infiltraciones con monitorización y control de enfermería y posibilidad de
quirófanos con técnicas de escopia o radiología ). De todas maneras las necesidades irán
en función del tipo de Clínica del Dolor de que se disponga.

El Comité de Terapéutica del Dolor de la Sociedad Americana de Anestesiología


clasifica a las clínicas del Dolor como:
1. Modalidad Terapéutica: Ofrecen algún tratamiento en concreto como sería
acupuntura, psicoterapia, técnicas neuroquirúrgicas.

2. Sindrómicas: Dedicadas al estudio y tratamiento de algún dolor en concreto:


lumbalgias, cefaleas, neuralgias.

3. Unidades Unidisciplinaries o Multidisciplinarias, dependiendo de si la unidad posee


uno o varios especialistas. Ofrecen todo tipo de evaluación y/o tratamiento de
cualquier tipo de dolor.

Conclusion.-

El dolor es un problema de salud pública que afecta a un gran número de mexicanos.


Actualmente existen diversos centros de atención que reciben el nombre de «Clínicas del
Dolor» y que tienen la misión de brindar alivio no solamente del dolor, sino también de
síntomas que se asocian a éste o a su terapéutica.

Estos Centros cuentan con médicos especialistas en el diagnóstico y tratamiento del dolor.
El proceso de formación de estos especialistas cuenta con el aval de diversas
universidades y proporcionan una atención integral que mejorará la calidad de vida del
paciente, cubriendo sus principales necesidades como un ser bio-psico-social. Para
lograrlo, las clínicas del dolor cuentan con el apoyo de enfermeras, trabajadores sociales,
psicólogos y de diversos especialistas.

Lo que favorece el abordaje transdisciplinario de este penoso síndrome denominado


dolor. El alivio del dolor adquiere especial relevancia debido a su alta frecuencia e impacto
en las condiciones de vida de los pacientes y cito a Lescure con la frase: «Dividum est opus
sedere dolorem», que traducido significa «es obra divina aliviar el dolor». Por ello, es
prioritario que los mexicanos:
 Cuenten con información acerca de la labor que realizan los algólogos,
 Conozcan la función de las clínicas del dolor
 Acudan a ellas para el tratamiento del dolor que los aqueja.

Bibliografia.-
1. Las clínicas del dolor en México Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez*
2. Abrams B. Historia Clínica del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento
Práctico del Dolor 3ª ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355.
3. Keogh E, Herdenfeldt M. Gender, coping and perception of pain. Pain 2002; 97:
195- 202.
4. Miralles Pardo F, González-Darder JM, Vaca Miguel JM, Failde Martínez I, Zafra
Mezcua J. Investigación en el dolor, dolor experimental y valoración del dolor.
Calidad de vida. En: Medicina del Dolor. LM Torres editores. Pp 19-34. Editorial
Masson.Barcelona 1997.
5. Riley III JL, Wade CD, Myers D et al. Racial/ethnic differences in the experience of
chronic pain. Pain 2002; 100: 291-298.
6. Simon SM. Exploración física del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento
Práctico del Dolor 3ª ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 356-378.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

La nocicepción es el mecanismo neuronal por el cual un individuo detecta la presencia de


un estimulo potencialmente dañino. Esto no implica que sea consciente de este estímulo.
El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular
real o potencial o descrita en términos de dicho daño.
El mecanismo de la nocicepción requiere de:
 Transducción
Es la conversión de una forma de energía a otra. Se presenta con varias etapas:
1. El estímulo se convierte en un evento químico en los tejidos
2. El evento químico en los tejidos y en la hendidura sináptica se convierte en
un evento eléctrico en las neuronas
3. Los eventos eléctricos en las neuronas se convierten en eventos químicos
en las sinapsis.

 Transmisión
Los eventos eléctricos se transmiten a lo largo de las vías nerviosas, mientras que las
moléculas en las sinapsis transmiten información de una célula a otra.

 Modulación
Es el ajuste de los eventos mediante la regulación ascendente o descendente. Puede
ocurrir en diferentes niveles de las vías nociceptivas, desde los tejidos a través de las
neuronas aferentes primarias y la médula espinal, hasta los centros cerebrales
superiores.
Todas las estructuras anatómicas y los compuestos químicos que intervienen en la
nocicepción están codificados genéticamente.

Las experiencias previas de dolor pueden alterar su percepción, pudiendo facilitar la


actividad de las vías neuronales, con disminución en el umbral del dolor.
Los estímulos nocivos llevan a la producción de la “sopa inflamatoria”. Los eventos
dolorosos se generan por la unión de estos químicos con receptores en las neuronas
aferentes primarias. Estos receptores se catalogan en tres grupos principales:
1. Excitatorios,
2. Sensibilizantes e
3. Inhibitorios.
El balance des estos determina si se genera un potencial de acción en la neurona.

Una vez que se genera la actividad eléctrica en la neurona de primer orden, la información
se transmite al asta dorsal de la médula espinal, en donde se induce la actividad en la
neurona de segundo orden. La liberación de neurotransmisores por la neurona de primer
orden depende de:
i. Actividad dentro de la neurona,
ii. Eventos externos que provocan alteraciones en la actividad de las
neuronas, por ejemplo, los impulsos inhibidores y excitadores en la
terminal pre-sináptica.

La actividad de la neurona de segundo orden depende del balance de los impulsos que
recibe y pueden provenir de las neuronas de primer orden, de interneuronas, o de
neuronas descendentes provenientes del tallo cerebral y la corteza.

Los estímulos nocivos son detectados por los nociceptores aferentes primarios, también
denominados fibras nociceptoras sensoriales especializadas presentes en todos los tejidos
periféricos
.
Después de detectado el estímulo nocivo es transportado por las vías de conducción
denominadas fibras C, Aβ y δ, que a su vez activan a las neuronas de segundo orden en las
astas posteriores de la médula espinal, sitio en el que ocurren diversos eventos
neurobiológicos tendientes a modular el dolor, de no lograr esto el SNC, pueden
generarse cambios de plasticidad neuronal.
La importancia de este hecho radica que un programa analgésico inadecuado ante un
dolor agudo puede originar un dolor patológico. Después de modularse en los cuernos
dorsales de la médula, el impulso viaja por las vías ascendentes hacia el tálamo antes de
llegar al encéfalo en donde se efectúan los procesos integradores del dolor, las múltiples y
complejas respuestas aferentes por las vías descendentes y las diversas respuestas
emocionales, autonómicas neurohumorales.

El ubicar los sitios en donde se llevan a cabo las cuatro etapas mencionadas facilita la
elección de la técnica analgésica y la comprensión mecanística de la nocicepción y
antinocicepción ya que existe evidencia que explica el sitio y la forma en que actúan los
diferentes fármacos y métodos analgésicos.
Tal es el caso de la aplicación de anestésicos locales en diversos sitios, infiltración directa
en los nociceptores de la piel (transducción), en los trayectos nerviosos (conducción),
mientras que su aplicación a nivel espinal actúa en la modulación del dolor. O bien esto
explica el efecto que los analgésicos opiáceos y de los no opiáceos tienen a nivel central
en la percepción o la sensibilización central.

Bibliografia.-
1. Fisiopatología y terapéutica del dolor perioperatorio Uriah Guevara-López*

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