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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
No. Autorización 01360-2316254957
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : STELLA DEL ROSARIO MERCADO
GARCIA
Dirección : CR 61 75 40 P 1
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3004626689
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS
Dirección : CR 53 59 236
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :Z00.0
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 21 Mar 2023 12:57 PM
Código : EPS002
Documento : 32682803
Fecha Nacimiento : 22 Dic 1961
Plan:
Telefono :0
Municipio : Barranquilla
E-Mail : smercadogarcia22@gmail.coM
Nit : 802012998 Código : 1360
Telefono : 3112800-3682693
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Contributivo - POS - Evento
Fecha Vencimiento : 20 Mar 2024
Nap Anterior : 32713-2300545755
No. Solicitud : 03212023111822
No. Prescripción:

8812010000 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Seno
Traer estudios anteriores relacionados
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.