MINISTERIO DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA

CUESTIONARIO PARA INGRESO REMOTO PROGRAMA MÁS ADULTOS MAYORES AUTOVALENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre Zunilda Fernández. RUT 3.726.740-8

Fecha de Nacimiento Edad: Estado Civil

Dirección Teléfono 975351086

personal

Pueblo Chilena Teléfono de

originario/Nacionalida emergencia
d

Escolaridad ¿Vive Solo/a? SI NO

Red Familiar N° personas con las que vive: 0 Contacto Social N° personas con las que conversa/día: ____

Relación: Relación: ___________________________

Redes de apoyo comunitaria ADECUADA (Sí, cuenta con una red de apoyo estable)

(¿en caso de problemas puede apoyarse INSUFICIENTE (Ocasionalmente. No dispone siempre de una red de apoyo)
en familiares, amigos o vecinos?)
SIN RED DE APOYO (No, no tiene una red de apoyo estable)

USO DE REDES SOCIALES

Red social SI/NO OBSERVACIÓN

Wathsapp NO

Facebook NO

Youtube NO

Zoom NO

Otros

ANTECEDENTES DE SALUD:
Se controla por SI NO Centros de Salud en los que APS
condiciones crónicas de se controla por condiciones
Hospital
salud crónicas:
Otro

Fecha último control: Compensado/a: SI NO 1 ¿Tiene controles pendientes de salud en APS?

1
Si la persona mayor figura como descompensado de sus condiciones de salud crónicas, se revisará la vigencia de controles de salud e indicaciones
y limitaciones establecidas dentro del Plan de Cuidado, siendo posible el ingreso al Programa, teniendo los controles de salud vigentes. Se
recomienda atención especial a la práctica de ejercicio físico y su intensidad de acuerdo las condiciones de cada persona mayor.
 Profesional y lugar:

SI2 NO

Consultas en Urgencia SI NO Hospitalización en los SI NO

en los últimos 12 meses últimos 12 meses
Motivo: Motivo:

Fecha de último Examen
de Medicina Preventiva
EMPA __/___/___ Condición Funcional Autovalente Sin Riesgo
reportada en último
EMPAM __/___/2019 Autovalente Con Riesgo
EMPAM
En Riesgo

¿Ha participado del SI NO ¿Se ha capacitado como SI NO

Programa Más AM Líder Comunitario del Más
Año(s): 2019 Año(s): ________________
Autovalentes? AM Autovalentes?

CONDICIONES DE SALUD
3
Estrategia Cuidado Integral: G0 G1 G2 G3 PSCV Riesgo: Alto ⃝ Moderado ⃝ Bajo

Condiciones crónicas:

⃝ Hipertensión arterial medicamento dosis horario

⃝ Dislipidemia Lozartan
⃝ Diabetes Mellitus: NIR / IR / ID astorbastatina
⃝ Enfermedad renal crónica andinusino
⃝ Resistencia a la insulina

⃝ Hipo/ hipertiroidismo

⃝ EPOC / Asma / LCFA

⃝ Sobrepeso/obesidad

⃝ Artrosis / Artritis (grado)

⃝ Ansiedad y/o depresión

⃝ Trastorno adaptativo

2
Los flujogramas del Programa para Derivación y contrarreferencia al interior de los equipos de los respectivos Centros de Salud de APS, deberán
considerar las acciones a realizar en caso de pesquisar situaciones de controles de salud pendientes.
3
Personas mayores con Clasificación en G3 o G2 según Estrategia de Cuidado Integral o con Riesgo Cardiovascular Alto o moderado según
clasificación del PSCV, que tengan controles pendientes, deberán recibir orientación y apoyo en la gestión para la realización del control de salud
correspondiente, pudiendo ingresar al programa, participando de actividades de baja intensidad de exigencia física, hasta regularizar su control de
salud.
⃝ IAM / IC / AC/ MCP

⃝ Cáncer (tipo, etapa).

⃝ Otra: __________________________ Total de medicamentos:

Medicamentos sin prescripción médica: ⃝ SI ¿cuál(es)? ⃝ NO

Medicina complementaria: ⃝ SI ¿cuál? ⃝ NO

Estado de ánimo Sueño

¿Cómo ha estado su ánimo en las últimas 2 semanas? ¿Cómo ha dormido las últimas dos semanas?

⃝ Se siente de buen ánimo ⃝ He dormido bien

⃝ Se siente preocupado/a ⃝ Me cuesta quedarme dormido/a

⃝ Se siente triste ⃝ Mi sueño se interrumpe porque despierto durante la noche

⃝Se siente irritable ⃝ No descanso cuando duermo

Otro: Varía del día por la pandemia Otro:

Consumos de sustancias: ⃝ SI ⃝NO Caídas en los últimos 6 meses: ⃝ SI ⃝ NO

⃝ TBQ Cant: ___________ Frecuencia: _________ Causa identificada por la PM: _____________________________

⃝ OH Cant: de repente ¿Ha requerido atención médica por caída?: __________________

⃝ Otras sustancias: ________________________ Diagnóstico Médico:

Uso Ayuda Técnica: ⃝ SI ⃝ NO Actividad Física (¿Realiza ejercicios, al menos 3 veces por semana
con una duración de 30 minutos)
⃝ Lentes
⃝ SI. Realiza según descripción
⃝ Audífono
⃝ NO. Ocasionalmente realiza ejercicio
⃝ Bastón
⃝ NO. No realiza
⃝ Otra AATT: ___________________

Alteración sensorial: ⃝ SI ⃝ NO Dolor: ⃝ SI ⃝ NO

⃝ Visual Ubicación:

⃝ Auditiva Tiempo de presentación: _______________________________

⃝ Equilibrio Tipo: _______________________________________________

Tiene RND ⃝ SI ⃝ NO Intensidad: __________________________________________

Manejo: ____________________________________________

Recibe Medicamentos desde el CESFAM: ⃝ SI ⃝ NO Recibe productos del PACAM: ⃝ SI ⃝ NO

⃝ Retira en CESFAM ⃝ Recibe en domicilio
⃝ Retira en CESFAM ⃝ Recibe en domicilio
 ¿Requiere ayuda de otra persona para realiza sus actividades básicas como comer, vestirse, ir al baño, asearse o caminar?

⃝ SI ¿En cuál AVD? ________________________________ ¿Qué tipo de ayuda /asistencia? _______________________

⃝ NO

DESEMPEÑO Y PARTICIPACIÓN
Intereses de la PM (¿Qué actividades le gusta realizar o le Labores/Participación Social:
gustaría aprender a realizar?)
⃝ Labores de Hogar
⃝ Actividad Física, deportes, juegos, baile
⃝ Actividad Laboral formal: ______________________
⃝ Actividades cognitivas como escribir, lectura, puzles, otros
⃝ Actividad Laboral informal: ____________________
⃝ Actividades Artísticas como pintar, dibujar, manualidades
⃝ Participa en Club de Adulto Mayor, Junta de vecino /otro
⃝ Actividades Artísticas musicales, cantar o instrumentos
⃝ Participa en congregación religiosa
⃝ Actividades sociales para compartir con otras personas
⃝ Cuida a persona con dependencia
⃝ Actividades para aprender distintos temas
⃝ Cuida a menores de edad
⃝ Uso de elementos como teléfono y computador
⃝Otra: Sonoterapia
⃝ Cultivo de plantas y huertas
Disponibilidad de implementos para conexión a actividades:
⃝ Actividades Culinarias como cocinar y aprender recetas
⃝ Celular con datos móviles
⃝ Paseos y actividades al aire libre
⃝ Computador con acceso a internet
⃝ Otras:___________________________________________
⃝Requiere ayuda de otra persona para conectarse

⃝ Puede recibir material impreso

⃝ Puede recibir llamados para seguimiento telefónico

⃝ Otro (radio,televisión local):________________________

OBSERVACIONES

CUESTIONARIO DE FUNCIONALIDAD (HAQ-8 modificado)

Nombre: _______________________________ RUT:_____________________

Fecha Ingreso: ______________________________ Fecha Egreso: _____________

Puntaje Ingreso: _____________________________ Fecha Egreso: _____________

¿Actualmente puede usted (o podría usted, Sin ninguna Con alguna Con mucha No puedo
considerando los resguardos sanitarios): dificultad dificultad Dificultad hacerlo

(0 puntos cada una) (1 punto cada una) (2 puntos cada una) (3 puntos cada
 una)

1.- ¿Vestirse, incluyendo amarrarse los 0

zapatos y abrocharse (abotonarse)?

2.- Acostarse y levantarse de la cama? 0

3.-Levantar hasta su boca una taza o vaso 0

lleno?

4.-Caminar al aire libre en terreno plano? 0

5.- Bañarse y secarse todo el cuerpo? 0

6.- Agacharse para recoger la ropa del piso? 0

7.- Abrir y cerrar las llaves del agua? 0

8.- Subir y bajar del auto, ¿el colectivo, el bus 0

o la micro?

9.- Recibir un recado o mensaje y entregarlo a 0

otra persona?

10.- Salir de la casa y comprar en un almacén 0

o negocio?

PUNTAJE

PUNTAJE TOTAL 0

RESULTADO: PUNTAJE TOTAL EGRESO- PUNTAJE TOTAL INGRESO

MEJORA FUNCIONAL Disminuye 1 punto el puntaje total del cuestionario

MANTENCIÓN FUNCIONAL Se mantiene el puntaje total del cuestionario

DISMINUCIÓN FUNCIONAL Aumenta en 1 punto el puntaje total del cuestionario

En personas mayores que obtengan un puntaje de 20 o más puntos relacionado con elevada dificultad para ejecución de
actividades cotidianas, se recomienda una revisión mayor de antecedentes y la evaluación integral por parte del equipo
de salud. Es posible su participación en el programa, privilegiando actividades de autocuidado y estimulación motora y
cognitiva, con baja exigencia física.

En personas mayores que presenten “mucha dificultad” (según categoría establecida en el cuestionario) en una o más
actividades, se recomienda la eventual adaptación de las sesiones, según capacidades e intereses de la persona mayor y
la oportuna derivación en caso de requerir evaluación por parte del equipo de salud.

TEST DE PFEIFFER (Recomendado para el ingreso al programa)

Pregunta a realizar Respuestas con errores

¿Qué fecha es hoy? (día, mes, año)

 ¿Qué día de la semana es hoy?

¿Dónde estamos ahora?* (lugar, edificio)

¿Cuál es su número de teléfono? (O dirección)

¿Qué edad tiene?

¿Cuándo nació? (día, mes, año)

¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?

¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?

¿Cuál es el primer apellido de su madre?

Reste de tres en tres desde 20

TOTAL DE ERRORES

*Se modifica la pregunta ¿Dónde estamos ahora? Por ¿dónde está usted ahora? En caso de realizar el ingreso en forma remota

Número de respuestas con errores** CLASIFICACIÓN

0-2 errores NORMAL

3-4 errores DETERIORO LEVE

5-7 errores DETERIORO MODERADO

8-10 errores DETERIORO SEVERO

** Se permite un error más si la persona mayor no tiene escolaridad básica y se permite un error menos si ha tenido estudios superiores.

Se recomienda la aplicación de este test para orientar al equipo del Programa Más Adultos Mayores Autovalentes
respecto del estado cognitivo de la persona mayor a ingresar al programa, y facilitar el diseño de las sesiones.

Si el puntaje obtenido orienta a la presencia de algún nivel de deterioro cognitivo (leve, moderado o severo), se debe
realizar la derivación correspondiente para evaluación integral por el equipo de salud.
Es posible, de acuerdo al análisis de cada situación y al análisis de la capacidad local, la incorporación de personas
mayores autovalentes y con deterioro cognitivo leve al programa, resguardando la correspondiente evaluación integral
por el equipo de salud.