DIAGNÓSTICO

PNEUMONIA – PRÁCTICA CLÍNICA

El diagnóstico de neumonía se basa en tener signos y síntomas
La neumonía se debe a la inflamación de los alvéolos
clínicos junto con imágenes anormales del tórax, más
pulmonares a causa de una infección.
comúnmente una radiografía de tórax.
Por lo general, el líquido que está lleno de glóbulos blancos
comienza a llenar los alvéolos, y ese líquido inflamatorio
esencialmente reemplaza el aire que normalmente está en los
alvéolos, y ese líquido interfiere con el intercambio de gases.

1. En la neumonía, una radiografía de tórax suele

mostrar una consolidación lobular o un infiltrado
intersticial difuso.
La neumonía generalmente causa fiebre, tos y dificultad para  La neumonía debe distinguirse de la atelectasia, que
respirar, junto con taquipnea y taquicardia y, en ocasiones, ocurre cuando hay colapso de una región del pulmón,
hipoxemia. una complicación que a menudo ocurre en las
personas después de la cirugía.
Si la infección está cerca de la superficie pleural, puede causar
dolor torácico pleurítico, que es un dolor que empeora con la  En una radiografía de tórax, la atelectasia se muestra
como una región en forma de cuña con su vértice en
inspiración.
el hilio con un desplazamiento ipsilateral de las
En el examen de tórax, hay embotamiento en la percusión, estructuras debido a la pérdida de volumen.
aumento del frémito táctil, que es una mayor sensación de  Por el contrario, en una neumonía suele haber un
vibración al palpar el área afectada y pedirle al individuo que volumen normal o aumentado con una consolidación
hable, y egofonía, que aumenta la resonancia de los sonidos que no tiene un vértice en el hilio ni un
transmitidos y hace que la letra "E" suena como la letra "A". desplazamiento de las estructuras.
2. Ahora, además de las imágenes, algunas pruebas de
En la auscultación, se pueden escuchar ruidos respiratorios laboratorio que sugieren neumonía incluyen un
bronquiales o crepitantes inspiratorios. recuento elevado de glóbulos blancos y marcadores
elevados de inflamación
como la procalcitonina y la
proteína C reactiva. Se
cree que estos
generalmente aumentan
mucho más en la
neumonía bacteriana que
en la neumonía viral.
PARA LAS PERSONAS CO N NEUMONÍA, EL
SIGUIENTE PASO ES DE TERMINAR EL ENTORNO EN
EL QUE SE DESARROLLÓ LA NEUMONÍA.
1. Si la neumonía se adquirió en cualquier lugar de la
comunidad, pero no en un hospital, se denomina
neumonía adquirida en la comunidad o NAC.
- La NAC puede desarrollarse en cualquier
persona, pero afecta con mayor frecuencia a los
ancianos y a las personas con enfermedades
subyacentes como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o la EPOC, el alcoholismo o el
tabaquismo.
2. Si la neumonía se adquirió más de 48 horas después
de la admisión en un hospital, se llama neumonía
adquirida en el hospital o HAP.
3. Finalmente, un subgrupo de HAP llamado neumonía
asociada al ventilador, o NAV, se refiere a la
neumonía que se adquirió más de 48 horas después
de la intubación endotraqueal.
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LOS ANTIBIÓTICOS
SE SELECCIONAN EN FUNCIÓN DE LOS PATÓGENOS
MÁS PROBABLES EN UNA SITUACIÓN DET ERMINADA
ESTO SE DENOMINA COBERTURA EMPÍRICA.
El paso inicial en el manejo de CAP o NAC es determinar si una
persona debe ser atendida en un entorno ambulatorio,
hospitalario o de cuidados intensivos, o en la UCI.
CRITERIOS
Un conjunto de criterios se llama CURB-65. La "C" es para
confusión, "U" es para uremia, definida como nitrógeno ureico
en sangre, o BUN, mayor de 20 miligramos por decilitro, "R" es
para una frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por
minuto, "B" es para una presión arterial sistólica por debajo de
90 milímetros de mercurio, o una presión arterial diastólica por
debajo de 60 milímetros de mercurio, y “65” es para una edad
de 65 años o más.
 A cada criterio positivo se le asigna un punto, y las
personas con una puntuación de 0 o 1 generalmente
son tratadas de forma ambulatoria.
 Aquellos con una puntuación de 2 se tratan en un
entorno hospitalario, y aquellos con una puntuación
de 3, 4 o 5 se tratan en una unidad de cuidados
intensivos o UCI.
Los hemocultivos y el esputo no suelen enviarse de forma
ambulatoria. Sin embargo, ambos son enviados a individuos
que van a la unidad de cuidados intensivos, y deben enviarse
para ciertos individuos en el entorno hospitalario, como
aquellos con infiltrados cavitarios y aquellos con intoxicación
por alcohol.
CURB-65 es popular porque es bastante sencillo y fácil de
aplicar, pero existen otros sistemas de puntuación más
elaborados como el Índice de gravedad de la neumonía, que
tiene más en cuenta los signos vitales y las comorbilidades de
un individuo.
Entonces, digamos que un individuo será tratado como un
paciente ambulatorio. Si ese individuo no tiene
comorbilidades y tampoco ha tomado antibióticos en los
últimos 3 meses, entonces puede recibir un macrólido oral
como azitromicina o doxiciclina oral.
Sin embargo, si el individuo tiene comorbilidades como
enfermedad crónica del corazón, pulmón, riñón o hígado,
asplenia; que es la ausencia funcional o anatómica del bazo,
inmunosupresión o si han usado antibióticos en los últimos 3
meses, es más probable que tengan un patógeno resistente a
los antibióticos.

 Entonces, en estas situaciones, la persona no debe

comenzar con un antibiótico que haya tomado
recientemente. Estos individuos se tratan con una
combinación de un betalactámico oral como
AHORA, AUNQUE LA COBERTURA DE ANTIBIÓTIC OS
amoxicilina-ácido clavulánico más un macrólido, o en
EMPÍRICOS SE BASA PRINCIPALMENTE EN EL
monoterapia con una fluoroquinolona oral como
ENTORNO DEL TRATAMIENTO, EL ESTUDIO
levofloxacina o moxifloxacina.
DIAGNÓSTICO Y LOS ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS
 Sin embargo, dado que la ciprofloxacina no alcanza
PUEDEN DIFERIR UN POCO SEGÚN LOS ORGANISMOS
niveles lo suficientemente altos en los pulmones
QUE SE SOSPECHAN SEG ÚN LA APARIENCIA DE LA
para ser efectiva, no es una opción aquí.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
Si un individuo necesita ser tratado como un paciente 1. Una aparición es una neumonía lobular, que es
hospitalizado, entonces una opción de tratamiento es con un donde está involucrado un lóbulo del pulmón y, a
betalactámico intravenoso como ceftriaxona, cefotaxima o menudo, hay broncograma aéreo. Ahí es donde los
ampicilina junto con un macrólido o doxiciclina. alvéolos se vuelven opacos o "blancos", y los
bronquios cercanos se llenan de aire y aparecen
oscuros, lo que los hace más fáciles de ver.
 En general, la causa más común de neumonía lobular
es Streptococcus pneumoniae y, cuando se sospecha,
se puede realizar una prueba de antígeno
neumocócico en orina para confirmar el diagnóstico.
 Otros patógenos como Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis se observan a veces en personas
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
EPOC.
 Otra causa específica es Staphylococcus aureus, que
 Un enfoque de tratamiento alternativo es la generalmente causa una neumonía posvírica. Ahí es
monoterapia con una fluoroquinolona intravenosa donde un individuo con neumonía viral, como por
como levofloxacina o moxifloxacina. influenza, se recuperará y de repente se enfermará
más. Esto se debe a que el virus daña el revestimiento
Por último, si una persona necesita estar en la unidad de epitelial de los pulmones y hace que sea mucho más
cuidados intensivos, generalmente se trata con una probable una sobreinfección bacteriana con
combinación de betalactámicos IV más un macrólido, Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae.
doxiciclina o fluoroquinolona.  Un grupo de individuos que desarrollan neumonías
recurrentes son aquellos con fibrosis quística, porque
 Si un individuo en la UCI puede tener Pseudomonas el moco espeso en sus vías respiratorias afecta la
aeruginosa, entonces se debe usar un betalactámico eliminación microbiana.
antipseudomonas, como piperacilina-tazobactam,
ceftazidima o cefepima.
 Y si un individuo puede tener Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina, o MRSA para abreviar,
entonces se debe usar vancomicina o linezolid.

 Los organismos comunes implicados en la fibrosis
quística incluyen Pseudomonas aeruginosa, Staph
aureus y Burkholderia cepacia.
2. Otro aspecto es un patrón intersticial difuso en una
radiografía de tórax.
 Las bacterias que causan esta apariencia se
denominan bacterias atípicas e incluyen Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila
Chlamydophila pneumoniae. Son atípicos porque son
difíciles de cultivar con métodos de cultivo estándar,
ocurren en adultos más jóvenes y causan síntomas
más leves.
 Se cree que este patrón se desarrolla porque la
inflamación se localiza en las paredes intersticiales de
los alvéolos, pero no en el espacio alveolar.
 Mycoplasma pneumoniae se desarrolla clásicamente
entre individuos jóvenes y sanos que viven en
estrecho contacto entre sí como soldados en
cuarteles militares.
 El micoplasma también puede causar algunos
hallazgos extrapulmonares únicos, como la miringitis
ampollosa; que es una infección ampollosa de la
membrana timpánica, así como anemia hemolítica
autoinmune debido a la formación de anticuerpos
IgM que se aglutinan cuando se exponen a una
temperatura fría.
 Legionella tiende a ocurrir en personas expuestas a
fuentes de agua contaminadas, como
acondicionadores de aire de hoteles o tanques de
agua en cruceros.
 Legionella también puede causar síntomas
extrapulmonares como bradicardia relativa e
hiponatremia.
- La bradicardia relativa es cuando la frecuencia
cardíaca permanece igual incluso si hay fiebre,
que es un patrón inusual.
- Se cree que la hiponatremia se debe a un
síndrome de hormona antidiurética inapropiada,
o SIADH, que hace que el exceso de agua sea
reabsorbido por los riñones.
- Si se sospecha legionella, se puede realizar una
prueba de antígeno en orina de legionella para
confirmar el diagnóstico.
POR ÚLTIMO, EXISTEN ALGUNAS EXPOSICIONES A
ANIMALES QUE PONEN EN RIESGO A UNA PERSONA.
y
 Por ejemplo, la exposición a animales de granja y sus
secreciones aumenta el riesgo de Coxiella burnetii,
también llamada fiebre Q.
 Además, la exposición a aves como los loros es un
factor de riesgo de Chlamydia psittaci.
 La exposición a excrementos y orina de ratones está
asociada con el hantavirus, que puede causar fiebre,
neumonía e insuficiencia renal.
 Además, las neumonías fúngicas tienden a ocurrir en
ciertas áreas geográficas.
  Esto contrasta con una neumonía bacteriana
posvírica que tiende a provocar una consolidación o
cavitación lobular.

Muy bien, pasando a HAP y VAP, los cuales son causados por
organismos que generalmente son más resistentes a los
antibióticos como bacterias gramnegativas como
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y
Escherichia coli, así como también por gram positivos como
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, o MRSA.

Por ejemplo, la histoplasmosis, causada por Histoplasma

capsulatum, se encuentra en Ohio y los valles del río
Mississippi en los EE. UU. Y está asociada con la exposición a
suelos contaminados con excrementos de pájaros y
murciélagos. Los individuos presentan fiebre, pérdida de peso,
sudores nocturnos, neumonía, pancitopenia,
hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas.

La blastomicosis se encuentra en el medio oeste superior,
como en Wisconsin. Los individuos a menudo presentan
neumonía, lesiones cutáneas, osteomielitis y afectación
genitourinaria como prostatitis.
En general, los casos leves de histoplasmosis y blastomicosis se
tratan con itraconazol, mientras que los casos diseminados se
tratan con anfotericina B.
 Además, la influenza A y B y muchos otros virus
pueden causar una neumonía viral, particularmente
en los ancianos o en personas con enfermedad
pulmonar crónica. Esto da como resultado un
empeoramiento agudo de los síntomas y un infiltrado
intersticial difuso bilateral en la radiografía de tórax.
 Además, HAP o VAP afectan a personas de alto riesgo
que generalmente son mayores, a menudo tienen
enfermedad pulmonar y están inmunodeprimidas y,
en el caso de VAP, han estado lo suficientemente
enfermos como para necesitar ventilación mecánica.
 En estos individuos, un cultivo de esputo del tracto
respiratorio inferior es particularmente útil porque es
más probable que revele el patógeno.
 El cultivo se puede obtener haciendo un lavado
broncoalveolar.
 En un lavado broncoalveolar, se coloca un tubo
flexible conectado a una cámara por la tráquea y se
succiona líquido de los pulmones.
 Alternativamente, se puede obtener una muestra de
tubo endotraqueal si el individuo está intubado. Una
vez que se obtiene la muestra, se puede enviar al
laboratorio para cultivo y tinción de Gram.

Los individuos con HAP y VAP están hospitalizados o en la

unidad de cuidados intensivos y deben ser tratados con
antibióticos empíricos que cubran los bacilos gramnegativos,
incluida Pseudomonas. Por lo tanto, las opciones incluyen una
cefalosporina como ceftazidima o cefepima, un carbapenem
como imipenem o meropenem, un monobactam como
aztreonam o piperacilina-tazobactam.

 Además, necesitamos agregar otro antibiótico que
cubra MRSA. Por lo tanto, agregamos vancomicina o
linezolid.
Ahora, si los cultivos resultan negativos, suspenda los
antibióticos y piense en otra causa de sus síntomas.
Si los cultivos son positivos y el individuo mejora clínicamente,
reduzca los antibióticos de acuerdo con los resultados del
cultivo.
Pero digamos que las culturas son positivas, sin embargo, el
individuo no está mejorando. En tal caso, debe evaluar si hay
una complicación como un absceso o un derrame
paraneumónico.
Ahora, un tipo específico de neumonía es la neumonía por
aspiración y generalmente ocurre entre las personas con un
mecanismo de deglución deteriorado, como las personas que
están intoxicadas con alcohol o las personas con disfunción
neurológica como las que tienen un accidente
cerebrovascular.
 Estos individuos pueden aspirar alimentos y líquidos,
así como sus propias secreciones, llevando la flora
oral profundamente a sus vías respiratorias, causando
la neumonía por aspiración.
 La neumonía por aspiración puede ocurrir tanto en un
entorno comunitario como hospitalario, por lo que
generalmente es una causa de NAC o HAP.
 La infección suele ser polimicrobiana; a menudo
incluyen anaerobios orales y bacterias gramnegativas,
y que pueden provocar esputo purulento y maloliente
y la formación de un absceso pulmonar.
 Si el individuo estaba de pie cuando ocurrió la
aspiración, con mayor frecuencia afecta el lóbulo
inferior derecho, y si el individuo estaba en posición
supina, entonces el segmento posterior del lóbulo
superior derecho se ve afectado con mayor
frecuencia.
COMPLICACIONES
Ahora, ya sea CAP, HAP o VAP, la neumonía puede provocar
algunas complicaciones, como derrames pleurales
paraneumónicos y abscesos pulmonares.
 A veces, la inflamación de la neumonía puede resultar
en un derrame paraneumónico, que es cuando hay
una inflamación del espacio pleural que resulta en un
derrame pleural.
 Otras veces, la radiografía de tórax puede mostrar
una cavitación con un nivel hidroaéreo, y eso sugiere
que parte de la infección se ha aislado y se ha
convertido en un absceso pulmonar.
 A diferencia de la mayoría de los abscesos en el
cuerpo, los abscesos pulmonares a veces pueden
tratarse sin drenaje y simplemente con un ciclo
prolongado de clindamicina, que cubre los
anaerobios, y vancomicina, que cubre MRSA si se
sospecha.
 Cuando se trata de derrames, se debe tomar una
muestra del líquido pleural insertando una aguja a
través de la pared torácica, un procedimiento llamado
toracocentesis de diagnóstico.
 La cirugía toracoscópica asistida por video o VATS, que es como
una laparoscopia del tórax, se puede usar para drenar
quirúrgicamente los empiemas más complicados.

VACUNAS

- Afortunadamente, existen vacunas que pueden

ayudar a prevenir la neumonía.
- Hay dos vacunas antineumocócicas que protegen
contra Streptococcus pneumoniae.

 Ahora bien, un derrame paraneumónico suele ser

estéril, lo que significa que la tinción de Gram y el
cultivo del líquido suelen ser negativos.
 Si el derrame es pequeño y el paciente no tiene
dificultad respiratoria, generalmente se resuelve solo
con antibióticos. Sin embargo, si el derrame es grande
o el individuo está hipóxico o con dificultad
respiratoria, además de administrar antibióticos, se
debe realizar una toracocentesis terapéutica guiada
por ultrasonido para aliviar los síntomas.
 En contraste con un derrame paraneumónico, un
1. Existe la vacuna antineumocócica conjugada 13-
empiema ocurre cuando las bacterias han invadido el
valente, o PCV13, que cubre 13 tipos diferentes de
espacio pleural.
Streptococcus pneumoniae, y la vacuna
antineumocócica polisacárida, o PPSC23, que cubre
23 tipos diferentes.
- Cualquier adulto de 65 años o más debe recibir la
vacuna PCV13 seguida de la vacuna PPSV23 de 6
a 12 meses después. Este método de vacunación
secuencial también puede funcionar para adultos
de alto riesgo menores de 65 años, como
aquellos que están inmunodeprimidos, tienen
asplenia, enfermedad de células falciformes, así
como aquellos con una fuga de líquido
cefalorraquídeo o tienen un implante coclear.
2. Además, la vacuna PPSV23 debe administrarse sola
EMPIEMA
como una vacuna de una sola vez a adultos menores
Los empiemas suelen estar loculados y llenos de bacterias, pus de 65 años que son fumadores actuales o que tienen
y adherencias. afecciones médicas crónicas como diabetes,
enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o
Si la muestra de líquido pleural muestra una tinción de Gram y
hepáticas.
un cultivo positivos, tiene un pH de menos de 7,20 o tiene un
nivel de glucosa por debajo de 60 miligramos por decilitro, eso
indica que se trata de un empiema.

Además de un ciclo de antibióticos más prolongado, los

empiemas deben drenarse mediante una toracostomía o un
tubo torácico.
Por último, todos los adultos deben recibir la vacuna antigripal
intramuscular inactivada anualmente para prevenir la
neumonía viral por influenza. Ahora, además, algunas formas
específicas de prevenir eventos de aspiración que conducen a
HAP incluyen mantener la cama elevada al menos 30 grados y
limitar el uso de sondas nasogástricas.

Y una forma de ayudar a reducir el riesgo de NAV es

desconectar a las personas intubadas del ventilador lo antes
posible.