Escuela de Medicina, Quinto año

Clínica Adultx & Mayor – Dr. Felipe Solis – 20/08/2021

Transcribe: Bastien Letelier – Fernanda Martín – Consuelo Moreno

NAC COVID-19
OBJETIVOS
1. Comprender los fenómenos fisiopatológicos 4. Comprender las bases de la terapéutica
involucrados intrahospitalarias
2. Identificar precozmente signos y síntomas de 5. Comprender las consecuencias de la derivación
neumonía COVID-19 tardía
3. Aplicar las terapias iniciales en UEA
IMÁGENES EN TAC
Ante la mayor disponibilidad de este tipo de examen imagenológico, es muy importante que seamos capaces
de realizar un buen análisis de esta herramienta, pues no siempre hay un radiólogo disponible o las empresas
externas que lo realizan tienen una calidad cuestionable.
PULMÓN NORMAL
Un pulmón normal se ve bastante negro, las figuras blancas corresponden a
los vasos sanguíneos que van avanzando imagen a imagen. Nunca
desaparecen. Con esto se diferencia un nódulo de una estructura tubular.
Cisuras longitudinales: el lóbulo inferior empieza bastante arriba, es como
una pirámide desde atrás.

VIDRIO ESMERILADO
Podemos verlo representado como un área deslustrada o blanquecina que
no borra la vasculatura circundante. Corresponde a agua, pudiendo estar
inflamado o no, Ej. Por insuficiencia cardíaca, neumonía, neumonitis, etc.

NÓDULOS
Aparecen puntitos que no se desplazan, sino que aparecen y desaparecen a
medida que avanzamos en los cortes. En este caso, probablemente son
metástasis.
La imagen espiculada que se ve a nivel de hilio es un cáncer, que lo más
seguro es que ya haya tenido un proceso de siembra bien importante a lo
largo de todo el pulmón. Es una masa bien fea y retráctil. Se ubica en la unión
de la língula con el lóbulo inferior

1
EPIDEMIOLOGÍA
La mortalidad, en relación con las olas de
contagio, va desfasada. Como se ve en el
gráfico, la mortalidad (línea roja) se dispara
luego de que la ola de contagio comienza a
decaer. En este período es donde los
servicios de salud están más saturados y el
personal de salud más agotado.
Diferencia regional: La situación
epidemiológica es bastante particular, puesto
que podía ser muy distinta de un país a otro o
incluso de una región a otra. Mientras algunas regiones estaban en su peor momento, otras podían estar casi
sin casos nuevos. Esto dependió fundamentalmente de las medidas adoptadas.
INMUNIDAD DE REBAÑO 1
Se calculó que la inmunidad de rebaño necesaria para que disminuyera la circulación de la COVID, ajustado a
su velocidad de contagio, era de un 60%. En el momento de mayor contagio, en ciudades importantes como
Nueva York o Londres se observaba que el porcentaje de inmunidad era muy inferior a la necesaria (20% y
17,5% respectivamente). Llegar a ese porcentaje sin vacunación es imposible, se requerirían múltiples olas para
alcanzarlo con inmunidad natural.
EPIDEMIOLOGÍA ACTUALIZADA 2
El profesor utiliza el gráfico para ir comparando las
distintas olas y evidenciar el efecto de la
vacunación.

CANTIDAD DE CASOS SEGÚN

SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas principales no han cambiado últimamente, siendo lo más
clásico la cefalea, tos y mialgia.
Del 81% de la población que desarrolla COVID, el 81% NO desarrolla
neumonía. Por lo tanto, un 19% se hospitaliza por requerimiento de
O2. Un 14% se convierte en neumonía grave, con una mortalidad que
ronda el 2-3% general.
OTROS
Pacientes en UCI según edad: la gran mayoría corresponden a
adultos mayores, sobre todo en el rango 60 a >70. A pesar de no ser
el grupo que más se contagia.

1
TCP 2020
2
Se puede visitar la siguiente página https://www.gob.cl/coronavirus/cifrasoficiales/
2
Principales comorbilidades en hospitalizados: HTA, DM y obesidad3. Pertenecientes a la esfera
cardiovascular e inflamatoria, lo que aumenta el efecto inflamatorio y trombótico de la COVID-19.
Mortalidad: se presenta más en los adultos mayores.

FISIOPATOLOGÍA
De la historia natural del COVID se empezó a
entender que había distintas fases:
• Fase de respuesta viral: inicia desde la
replicación viral asintomática
evolucionando a sintomatología gripal
como fiebre, tos, cefalea, anosmia, etc.
• Fase de respuesta inmune: donde el
cuerpo intenta defenderse, si esto ocurre
en el pulmón se genera la neumonía no
solo por el factor viral, sino que también el
inmune.
• Fase de respuesta inflamatoria o híper
inflamatoria: se genera una respuesta muy descontrolada produciendo neumonías graves con
requerimiento de ventilación mecánica o incluso la muerte.
CONCEPTO DE “HIPOXIA FELIZ”
En la etapa en que el cuerpo deja de “excretar” o replicar el virus, es decir, cuando comienza a producir una
respuesta inmune, se presenta una “Hipoxia feliz”. En este fenómeno se observa un paciente con falla
respiratoria objetivable (tanto por la FR y/o saturación de O2, sumado a imágenes compatibles con afección
pulmonar), sin embargo, éste no se da cuenta, o no lo refiere abiertamente, pese a presentar síntomas evidentes
cuando se indaga dirigidamente en la historia clínica. Se llegó a pensar que existían afectaciones cognitivas,
debido a que los pacientes tenían alterada la forma en que percibían la disnea.
CASO CLÍNICO
Historia de Don José:
En su estadía en residencia sanitaria, refiere no sentir sensación de ahogo, sin embargo, al preguntar
dirigidamente confirma que sentía cansancio hace 2 días. Además, afirma que se siente bien y que “no sentía
nada”.
Al observar la Rx se ve la siguiente imagen:

Presenta compromiso intersticial, se debe poner atención a la presencia

de infiltrado. En mujeres podría confundirse con la mama, o, en pacientes
fumadores podría ser atribuido a un EPOC.
Antes del COVID, no había un enfrentamiento habitual al compromiso
intersticial clásico de las neumonías virales, estábamos acostumbrados a
neumonías condensantes y bien localizadas. En cuanto a las infecciones
virales que se hospitalizaban se veían algunas causas como
Pneumocystis Jirovecii.

3
El profesor menciona que esta comorbilidad era muy frecuente en la UCI sobre todo en los pacientes jóvenes
3
El escáner de este mismo paciente se ve de la siguiente forma (MIN. 17:50)

Se observa vidrio esmerilado, sobre todo a nivel de las bases

pulmonares, lo cual es totalmente patológico. Aún así, el paciente
refería ausencia de ahogo. Si esto hubiese sido neumonía
bacteriana, antes de la era del COVID, estaría al borde de la
intubación.

En resumen: Los paciente COVID no refieren abiertamente el compromiso respiratorio, por lo que se debe
hacer énfasis en que sentirse cansado y desaturar no es normal. Cuando la estrategia es llamar por teléfono, y
no se le pregunta dirigidamente por los signos y síntomas, refieren sentirse bien. 4

MANEJO TERAPÉUTICA

AL INICIO DE LA PANDEMIA
Cuando una persona presentaba disnea, tos, odinofagia, entre
otros, se administraba oxígeno; si empeoraba se intubaba o se
pronaban. El resto eran cuidados post UCI.
Luego algunos estudios indicaron que:
Cuando la pafi está bajo 300 es una condición muy
desfavorable. Bajo este escenario se encontraban muchos
pacientes que demoraban en consultar, tras 3-5 días de disnea.
Estos pacientes llegaban tarde y se intubaban.
Mientras más temprano se enfrenta u hospitaliza, la enfermedad
mejora la evolución, actualmente, algunos de los métodos
utilizados de forma temprana son:
- Prono vigil
- Cánula nasal de alto flujo
- Corticoides

CASO CLÍNICO (MIN 21:59)

Paciente con: FR de 25-30, uso de musculatura accesoria, retracciones y habla entrecortada. Esto muestra
insuficiencia respiratoria. En general estos pacientes llegan directo a la UCI.
EXPERIANCIAS EN VM
Si se usa la VM como si el pulmón fuera una simple bolsa de aire, incluso un pulmón normal se inflamaría. El
exceso de tensión sobre la pared de los alveolos genera ciertos traumas, porque tienden a colapsar o porque
se sobre distienden. Hace algunas décadas se realiza una VM de menor daño, para ser realmente un soporte,
antes de la pandemia solía usarse para dar soporte a pacientes con neumonías bacterianas mientras

4
Dr. cuenta el caso en que cuando llamaban a familiares de hospitalizados por COVID, habían ocasiones que
notaban que la persona se encontraba con dificultad para hablar, es decir, con sintomatología, dejando en claro
que no era suficiente hacer un control por vía telefónica
4
respondían a antibióticos. Actualmente extrapolado a la neumonía por COVID, que son pacientes con
frecuencias mayores a 25 (incluso 60 lpm) y que presentan inflamación importante.
Esta neumonía que es controlable con
métodos no invasivos y
tempranamente, si no se maneja de esta
forma, podría pasar a un compromiso
“vicioso” en pocos días, con mayor
requerimiento UCI y mayor normalidad 5.

MANEJO ACTUAL

PRONO VIGIL:
El pulmón inflamado genera una alteración V/Q, debido a
que el virus también afecta al componente vascular.
Respuesta normal del pulmón: ante una estructura
alveolar poco ventilada ocurre vasoconstricción para evitar
una perfusión ineficiente, y, por otro lado, si un área está
bien ventilada la respuesta arterial de esa zona es la
vasodilatación. En COVID esta función se pierde, no se
optimiza la oxigenación sanguínea.
Al aplicar el prono, las áreas que estaban disociadas
comienzan a coincidir en cuanto a la relación ventilación-
perfusión (que presenta componentes de espacio muerto y
de shunt).
Para evaluar al paciente se requiere:
- Contar la frecuencia respiratoria x min.
- Evaluar uso de musculatoria accesoria o trabajo respiratorio
- Saber la PA
- Medir la oxigenación.
Esta evaluación es simple, dado a que la presentación inicial de la enfermedad es netamente
respiratoria. Los pacientes con mas días de evolución o con mayor virulencia, consultaban por algún daño en
otro sistema. En general se acompaña de mucha adrenergia (con taquicardia, sudorosos, afectación del llene
capilar) lo cual mejora al aplicar oxígeno y prono vigil.
Para dejar a la persona en prono, se debe considerar varios factores: acostumbramiento a dormir en prono,
molestias articulares y molestias del paciente ante varios días en esta posición.
Entre los métodos usados para acompañar el prono y no descompensar al paciente, están: sondas
nasogástricas y sonda urinaria (sobre todo en pacientes mujeres que tendrían que darse vuelta para acomodar
la chata).El orinar en una chata es un factor de riesgo en mujeres para que desarrollen ITU la cual
descompensaría enormemente a la persona, por esto se les deja con sonda Foley.

5
Algunos pacientes que consultaban y que se bajaba el perfil de sus síntomas, muchas veces volvían a la
semana después directo a una intubación, donde más de alguno murió. En un comienzo Hasta el 50% de los
pacientes intubados mueren, actualmente es el 20%
5
La posición prono, aporte de oxigeno suficiente junto con los corticoides, son medidas de soporte que no
arreglan la situación pero ayudan a que el equipo de salud no se agotara y ayuda a que pulmón no se siga
inflamando. La posición prono, al evitar intubaciones, ayuda a descompensar unidades hospitalarias.
Dentro del equipo hay terapeutas ocupacionales que se ocupen de posicionar al paciente, entregan kit de
espumas para poner en zonas de apoyo óseo con el fin de mejorar la tolerancia de la posición prono.
Los pacientes pueden estar hasta 7 -10 días en prono como medida para evitar intubación, ya que esta es un
transitar por gran abanico de complicaciones y el riesgo de que el paciente muera (intubación tiene un riesgo
de muerte de app 50%). Por lo cual, a una persona con mucho riesgo cardiovascular, mala capacidad funcional
previa, que apenas camina de alrededor de 70 años, es mejor ofrecer medidas no invasivas (como posición
prono) antes que la intubación, ya que la mortalidad de este grupo es muy elevada.
Siempre se debe estar monitorizando al paciente, sobre todo vigilar estrechamente su trabajo respiratorio
(esfuerzo y cansancio paciente), ya que el aumento de este es el que determina tomar como medida la
intubación (más que la necesidad de oxígeno).
CANULA NASAL DE ALTO FLUJO (CNAF)

• Es el mejor dispositivo de oxigenación actual

• Tiene interfaz cómoda, a diferencia de la ventilación no invasiva
que abarca toda la cara que impide comer y produce meteorismo.
• Puede llegar a molestar ya que se administra alto flujo (60 litros por
minuto)
• El alto flujo produce un efecto de barrido del espacio muerto de la
nasoorofaringeo, evitando así 200cc app de espacio muerto (si antes
para una respiración necesitaba mover 500cc con CNAF solo
necesito movilizar 300cc → logra la misma oxigenación que movilizando 500cc pero disminuyendo el
esfuerzo. Esto tiene un aporte a la parte objetiva del trabajo respiratorio como también para la parte
subjetiva que sería la disnea que siente el paciente
• Con CNAF se logra controlar la FiO2 hasta un 100%. A diferencia de la mascarilla con reservorio pero
esta entrega solo 15 litros de flujo a través de la bolsa y dispositivo, por lo cual si el paciente tuviera una
frecuencia respiratoria de 30, y en cada respiración inhala 1 litro, en 1 minuto inhalaría 30 litros de los
cuales la mascarilla con reservorio solo entrega 15, los otros 15 litros provienen del aire ambiental, lo
que al final hace que la FiO2 entregada no sea la que se ajustó en la mascarilla
CORTICOIDES
Se demostró en estudios que los corticoides a dosis bajas (Dexametasona 6mg por 10 dias9 son suficientes
para regular la gran respuesta inflamatoria que se produce en el pulmón. A mayor gravedad más beneficio tiene
el tratamiento.
CASO CLINICO
Hombre 32 años IMC 346. Debido al gran riesgo que conlleva la intubación, se tomó como manejo de soporte
la posición prono, corticoides y CNAF con lo cual tuvo buena evolución.
También se señala en este caso que el paciente incluso estando estable tiene una caída de la PaFi hasta el
tercer/cuarto día, el descenso de la PaFi es cada vez más leve a medida que pasan los días llegando un punto
donde se frena el descenso y comienza a subir: esto es la curva ideal
Hay pacientes que se complican con TEP, en donde se pueden ver los coágulos en un AngioTAC 7

6 La obesidad es una enfermedad inflamatoria que hace que la enfermedad por COVID sea aún más inflamatoria
7 Profesor menciona que el TEP se verá en otra clase.
6
Otro ejemplo que pone en evidencia la gran utilidad del prono: paciente con EPOC, fibrosis pulmonar, días de
disnea, FR 40, Sat 80%. Luego de adoptar prono vigil y aún teniendo una clínica de clara intubación, mejora
sus parámetros con la posición (FC 80, Sat 92%)
EN RESUMEN
A los pacientes con NAC COVID-19 se les pone en prono vigil y CNAF y se monitoriza su evolución en unidad
UCIM
Si paciente no evolucionaba adecuadamente con las medidas de prono vigil + CNAF, cumple criterios para
intubación→ UCI COVID.
Recordar que la intubación es tratamiento por mecánica ventilatoria (no por PaFi, ni por dar más oxígeno), si el
paciente empeora su trabajo ventilatorio es indicación de intubar.
CONCLUSIONES
✓ Hay terapias que disminuyen mortalidad, necesidad de VMI y días de hospitalización, estos son:
corticoides, CNAF y prono vigil.
✓ Mientras más precoz, menos daño y mayor oportunidad terapéutica de cortar el circulo vicioso
✓ Requiere una pesquisa activa y sensibilización de los elementos clínicos esenciales: realizar
capacitación en APS y hoteles sanitarios.8
✓ La neumonía por COVID no tiene tratamiento ambulatorio, es SI o SI de manejo hospitalario ya que
requiere vigilancia el único tratamiento ambulatorio que puede frenar la progresión a neumonía son
antivirales no disponibles en Chile). Desde antes de la pandemia que las neumonías virales tienen
indicación de hospitalización porque tienen una evolución impredecible.
No tiene sentido dar antibiótico ni hacer una hospitalización abreviada con nebulización ya que la
fisiopatología está relacionada a la inflamación del pulmón y la vasculatura que va a ocasionar una
posible neumonía.
SUGERENCIAS
✓ Educar a los pacientes en medición de su FR, capacidad funcional y disnea, para que ellos mismo se
den cuenta del estado en el que se encuentran y puedan recibir tratamiento oportuno avisando
prontamente al equipo de salud de su situación.
✓ Invertir en saturómetros digitales portátiles, son útiles para identificar clínica precoz.
✓ Trasladas pacientes en posición prono.
✓ Fortalecer red de organización intersectorial (derivación oportuna), traslados de pacientes, feedback y
resultados.
✓ Pecar de exagerado.

8
Por ejemplo, en que una persona puede verse bien pero si satura 94% no es normal, ya debe tener imágenes alteradas,
FR aumentada y por ende ya comenzó el circulo vicioso que produce daño al pulmón.