MEDICINA 1/ VII SEMESTRE/ II FASE/ NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD/ DR.

MARIO CORNEJO GIRALDO

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Hablaremos de todos los tipos de neumonía pero principalmente nos vamos a enfocar en la NAC.
Neumonía: Definiciones
 NAH / NIH: Neumonía Adquirida en el Hospital (Intrahospitalaria): ocurre a ≥ 48 horas de admisión de
un paciente.
 NAV: Neumonía Asociada a Ventilación mecánica: ≥ 48 horas de Intubación Endotraqueal.
 NACS: Neumonía Asociada al Cuidado de la Salud. Ocurre en centros intermedios, donde el paciente
está en Centros de Cuidado Crónico, Hemodiálisis, Quimioterapia Ambulatoria, Cuidado de Heridas,
etc.
 NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad, antes llamada extrahospitalaria Fuera del Hospital o de
un Centro de Cuidado Extendido.
NAC: Definición
Según Bartlett es “Una infección aguda del parénquima pulmonar que está asociada con por lo menos algunos
síntomas de infección aguda, acompañados por la presencia de un infiltrado agudo en la radiografía de los
pulmones ó con hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía, en un paciente no hospitalizado o que
reside en un centro de cuidado crónico por ≥ 14 días antes del inicio de los síntomas”.
Mecanismos Patogénicos en la Neumonía
Una cosa importante es la infección del
parénquima pulmonar con inflamación
subyacente, es como llegan los bichos al pulmón, y
los mecanismos comunes incluyen la inhalación,
que es más común con virus; la aspiración de
contenido oro faríngeo o gástrico, es un
mecanismo muy común para bacterias; las
diseminación hematógena ocurre pero no es
frecuente y aquí tienen notoriedad las bacterias
que también es otro mecanismo importante ; la
invasión a partir de un foco infeccioso adyacente
es raro; inoculación directa mucho más raro , y
reactivación ocurre solo en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo en pacientes con VIH, en estadio SIDA,
la gran parte de las infecciones que manifiestan, no es que hayan adquirido infecciones, sino que son
gérmenes latentes que están en su cuerpo y que se reactivan cuando la inmunosupresión baja.
Definir bien la Microaspiración y macroaspiración:
La macroaspiración es la que comúnmente conocemos como neumonías aspirativas, en pacientes alcohólicos,
ancianos o con compromiso de conciencia, que se aspiran y el contenido de la cavidad oro faríngea gástrica
pasa al pulmón y produce neumonía aspirativa.
La microaspiración es cuando hay pequeños
contenidos que uno microaspira mientras está
dormido, es un fenómeno común, cuando en la
noche alguno de nosotros despertó tosiendo o
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atorándose quiere decir que se microaspiró. Entonces un mecanismo usual de infección de bacterias que
producen neumonías es que primero colonizan la orofaringe, después uno se micro aspira y ese contenido
pasa las barreras defensivas del tracto respiratorio y pulmón y produce la neumonía aspirativa.
Recomendaciones Claves para la Práctica Clínica (no desarrollo la diapositiva)
Pacientes con Enfermedad Respiratoria Aguda y que se Benefician de una RxTx
Si vemos un paciente en la clínica, emergencias o consultorio, ¿cuándo un paciente se beneficia por una
radiografía de tórax? Paciente viene con un infección respiratoria aguda y vimos en la definición que es muy
importante la radiografía para determinar si hay o no neumonía
En la mayor parte de casos, la neumonía se diagnostica tomando en cuenta toda la clínica pero confirmándose
con la radiografía de pulmones. Entonces cuando el
paciente tenga fiebre, taquicardia, frecuencia
respiratoria elevada y al escuchar el pulmón haya
cualquier alteración que no sea asma, está indicado
hacer una radiografía para descartar una neumonía.
RxTx Anormal: Diagnóstico Diferencial de la NAC
En la radiografía de pulmones debe haber infiltrados,
pero no cualquier infiltrado en el contexto de una
infección respiratoria aguda es igual a neumonía, y
hay otras enfermedades como en el cuadro que
pueden producir cuadros que parecen infección
respiratoria aguda con infiltrado en la radiografía de
tórax anormales y que no son neumonía.
Por ejemplo:

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (con sindrome

viral asociado)

En la enfermedad cardiaca congestiva, un paciente que

tiene gripe simple y que tiene la placa con infiltrados, no
es neumonía, es una insuficiencia cardíaca congestiva
con algo de edema pulmonar.

Neumonitis Aspirativa

Otro ejemplo: pacientes alcohólicos, con compromiso de

conciencia que se aspiran, es una aspiración masiva, y
hacen inflamación, fiebre, tos, etc. Toman al placa y ven
infiltrados, es una neumonitis aspirativa, esta primero es
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Infarto Pulmonar

Otro ejemplo: infarto pulmonar, es un espectro más

grave de una embolia pulmonar, el infiltrado que se
ve en el pulmón es como un triángulo, con el vértice
dirigido al hilio que es el vaso que se tapó que
produce el infarto, paciente con signos de infección o
inflación respiratoria alta y con infiltrado pulmonar,
no es neumonía es infarto pulmonar

Fibrosis Pulmonar (exacerbación aguda)

Otro ejemplo: Fibrosis pulmonar, pacientes que

tiene radiografía de pulmones anormales por x
motivos, y que tienen gripe, podríamos pensar que
es neumonía pero si comparan con las placas
antiguas ya tenían ese infiltrado hace mucho
tiempo

Bronquiectasias (con exacerbación aguda):

Se ven focos de bronquiectasias en las

bases en el lado izquierdo
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Neumonía Eosinofílica Aguda (NEA):

Más complicado, paciente que viene con síntomas de

insuficiencia respiratoria alta, con placa anormal de
pulmones, pero que tiene en la sangre full eosinófilos, >
2000 eosinófilos/mm3. Es una NEA, no una neumonía
bacteriana

Neumonitis por Hipersensibilidad:

Por inhalación de componentes que dan

alergia en la vía respiratoria

Vasculitis Pulmonar:

Como Churg-Strauss o la Granulomatosis de

Wegener. Tenemos diagnóstico diferencial

“Pulmón de Crack”:

En pacientes que usan cocaína, podría

parecer influenza.
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RxTx Normal: Diagnóstico Diferencial

Entonces siempre que veamos un paciente que tiene síntomas de infección respiratoria alta pero que la
radiografía de tórax es normal, pensar en:
 Exacerbación aguda de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
 Influenza.
 Bronquitis Aguda.
 Pertusis (Tos Convulsiva).
 Asma con síndrome viral asociado para explicar los
síntomas infecciosos.

Etiología Común de la NAC

Cuáles son los bichos que pueden producir un NAC
comúnmente, tienen varios pero los veremos más tarde
con más detalle.

Neumonía Típica vs. Atípica

Un síndrome que siempre nos ayuda es el
síndrome de neumonía típica versus neumonía
atípica.
Síndrome de neumonía típica es para Huéspedes
con defensas normales, las dos causan NAC, la
causa más común de NAC típica es neumococo, la
causa más común de neumonía atípica es
Mycopalsma; la típica inicia bruscamente con
fiebre, escalofríos, y el compromiso principalmente
es pulmonar, hay tos productiva y punzada de
costado (pleurodinia), la NAC atípica es de inicio
insidioso precedida por una infección de tracto respiratorio alto, hay fiebre ,mas sudoración (no escalofríos) y
es frecuente a afectación extra pulmonar y la tos es seca (no productiva), no hay pleurodinia, se toma la
radiografía: en la NAC típica se ve el patrón alveolar y en la NAC atípica se ve el patrón intersticial, cuando es
típica puede haber la disociación clínico radiológica, es decir el paciente no está tan mal pero le toman al placa
y los pulmones están casi blancos, la magnitud del compromiso pulmonar no se explica por el estado clínico
del paciente, hay disociación clínico radiológica del paciente, eso es típico de la neumonía típica, cualquier
germen que causa NAC típica o atípica puede conducir a una NAC severa.
Neumonía Atípica
Entonces, la neumonía típica es un síndrome para gente que no tiene inmunosupresión y las causas son
gérmenes comunes, no hay gérmenes raros (pneumocystis jiroveci, pseudomona, acinetobacter).
Y los agentes más comunes responsables de la neumonía atípica son:
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 Mycoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae.
 Chlamydia psittaci.
 Coxiella burnetti. (agente causal d la fiebre Q)
 Tularemia.
 Legionella spp.
 Virus (Influenza A/B, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio, Coronavirus).
NAC Mycoplasma: Complicaciones

De las NAC atípicas mas comunes, tienen mycoplasma, y la NAC atípicas tienen frecuencia y compromiso extra
pulmonar importante, en este caso, con mycoplasma da:
 Meningitis aséptica.
 Síndrome de Guillain-Barré.
 Mielitis transversa.
 Ataxia cerebral.
 Polineuropatía ascendente.
 Pericarditis.
 Miocarditis.
 Diarrea.
Hay una gran cantidad de compromiso
extrapulmonar

Son placas de Chlamydia pneumoniae

NAC Legionella spp.: Complicaciones

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Otro agente causal que felizmente en el Perú no se ha descrito con claridad la presencia de Legionella,
también da un compromiso extra pulmonar importante.
 Hiponatremia
 Ictericia / Hepatitis.
 Pancreatitis.

Placas de legionella, se ven que con

infiltrados duros en la base pulmonar.

NAC x Coxiella
burnetti: Complicaciones
Tiende a dar neumonía redonda, ya que da infiltrados redondeados; también compromiso extra pulmonar:
 Neuritis óptica.
 Hepatitis.
 Anemia hemolítica.
 Osteomielitis.
 Endocarditis con infección crónica.

Neumonía por Influenza: Rx

Otra causa de NAC atípica, en la radiografía se ven las
típicas causadas por influenza, de la pandemia en
2009, recuerden que lo más común es el patrón
alveolar: 2/3 caos, patrón mixto < 4%, nódulos casi
20% y principalmente compromisos en bases 2/3 casos
y pulmones blancos, es decir enfermedad severa en
10% de casos.
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Algunas imágenes de neumonía por

influenza, se ven los infiltrados.

Etiología Común de la NAC

Cuando uno ve las causas más comunes de
NAC y los divide en que si el paciente se
manejó ambulatoriamente o si tuvieron que
hospitalizarlo o tuvo que ir a UCI, ven los
bichos y ven:
Que los gérmenes que causan generalmente
neumonía típica son más leves, las
enfermedades, que producen y los pacientes
se tratan más ambulatoriamente.
Al revés, los gérmenes más agresivos, que
pueden generar que el paciente se vaya a
cuidados intensivos son las bacterias, (color
amarilo, legionella, Haemophilus) intermedio
son los otros.

NAC: Etiología en Pacientes Ambulatorios

Si uno junta todas las causas de NAC, sea típica y atípica, esta es la frecuencia que producen NAC:
 Streptococcus pneumoniae.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Haemophillus influenzae.
 Chlamydophila pneumoniae.
 Virus respiratorios (Influenza A y B, Adenovirus, VSR y Parainfluenza, y acá deberíamos poner en primer
lugar al coronavirus).
NAC: Etiología en Hospitalizados (No UCI)
Pacientes hospitalizados que no van a UCI:
 Streptococcus pneumoniae.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Chlamydophila pneumoniae.
 Haemophillus influenzae.
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 Legionella spp.
 Aspiración.
 Virus respiratorios.
NAC: Etiología en Pacientes Hospitalizados en la UCI
Pacientes hospitalizados que van a UCI, son graves, neumococo a la cabeza
 Streptococcus pneumoniae.
 Staphylococcus aureus.
 Legionella spp. (que no tenemos en el Perú)
 Bacilos aeróbicos gram-negativos (BAGN).
 Hemophillus influenzae tipo B
Patrones Radiológicos & Agentes Etiológicos Comunes
Nos ayuda a hacer el diagnostico de una neumonía son las imágenes radiográficas que encontramos. Cuando
vemos infiltrado alveolar focal y un gran derrame pleural casi siempre es por bacterias. Los virus, coronavirus,
las atípicas no dan derrame pleural, cuando vean cavidades, huecos son Absceso bacteriano, en
inmunosuprimidos Hongo,en nuestro medo
tuberculosis, Nocardia. Cuando ven un patron
miliar piensen en tuberculosis y hongos. Cuadno
es multifocal y la neumonía progrese
rápidamente piensen en Legionella, Neumococo,
Estafilococo. Cuando el patrón es inersicial
piensen en neumonia atípica (Virus,
Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia
psittaci). Cuando el mediastino este ensanchado
piensen en Antrax por inhalación causada por
bacillus anthracis.

RxTx: Patrones Radiológicos Neumonía Bacteriana por Neumococo

Vimos que neumococo es el agente causal más importante. Es el más
común y el que produce más NAC severa en todo el mundo

Y la característica del infiltrado por

neumococo es el patrón alveolar con
broncograma aéreo.
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Neumonía Neumocócica
 Neumococo es el más común.
 Puede atacar a cualquier persona pero
también a huéspedes comprometidos,
ancianos, debilitados.
 Su patogenicidad se define por sus
tipos, el tipo 3 especialmente fatal y
virulento en ancianos.
 Todos los estreptococos y neumococo
en especial es el ejemplo típico de
germen extracelular que produce
enfermedad mientras no es fagocitado.
 Importante en neumococo es que da
broncograma aéreo.
NAC x Neumococo: Factores Predisponentes para neumococo
 FACTORES NO INMUNES: dependen de que te
microaspires mas y que la posibilidad de que
hagas neumonía aumente.
o Compromiso del estado de la conciencia.
o Fractura del cráneo.
o Obstrucción del tubo (trompa) de
Eustaquio.
o Intoxicación por OH (alcohólica), otros.
o Disminución de la percusión (hipoxia)
tisular.
 FACTORES INMUNES: dependen de que no se defiendan adecuadamente a las bacterias extracelulares
o Neutropenia.
o Asplenia funcional / anatómica.
o Hipogammaglobulinemia.
o Déficits específicos de anticuerpos.
o Déficit de C2, C3, Factor I. (componentes del complemento)
Entonces en estos pacientes donde hay un déficit de defensas de bacterias extracelulares pueden
producir enfermedad brutal, en paciente inmunodeprimido que tiene esplenia, puede estar bien
hoy, en 3 horas esta con sepsis y a las 6 horas muerto por shock séptico por neumococo.
Terapias en Neumonía Neumocócica Bacteriémica
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Este es un estudio clásico de Austrian & Gold que salió publicado en el 64’, este estudio comparaba las curvas
de mortalidad de la Neumonía Neumocócica Bacteriémica, es decir de neumonía por neumococo con
hemocultivo positivo para neumococo, hay tres curvas: la curva roja es con penicilina, la curva azul es sin
tratamiento, y la curva verde es cuando se daba terapia con suero heterologo contra algún serotipo de
neumococo, usualmente del caballo
Entonces en la historia natural de la Neumonía Neumocócica severa era que al final solo sobrevivía alrededor
de 20% de pacientes, y el 80% se moría de Neumonía Neumocócica Bacteriémica, el siguiente tratamiento
que apareció es el antisuero, cuando uno era interno lo primero que tenías que hacer era cultivar el
neumococo y descubrir que capsula o polisacárido tenia, que serotipo de neumococo era, una vez descubierto
el serotipo se iba a la farmacia y se sacaba el antisuero especifico heterologo de caballo para ese neumococo,
y se era el tratamiento.
En otras palabras, el tratamiento inmunológico, con anticuerpos precedió el desarrollo, en la medicina, de
antibióticos específicos contra el neumococo, rea efectivo y con ese tratamiento de anticuerpos la mortalidad
de la Neumonía Neumocócica Bacteriémica mejoraba. Bajo a 50%., 5º morían y 50 vivían.
Después apareció al penicilina (curva roja), menos de 20% morían, y más del 80% vivían, los anticuerpos son
efectivos porque son bacterias extracelulares y la penicilina es lo mejor contra el neumococo.
Y la segunda cosa interesante de esta diapositiva son las curvas.