AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN LAS ALTURAS

Fecha:______________

Localización o área del trabajo:____________________________

Tiempo de inicio del trabajo:_______________________________
Tiempo de termino del trabajo:_____________________________
Descripción del trabajo a efectuar:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Lista de verificación de seguridad
1. Se han puesto candados y etiquetas a todas las fuentes de energía (si es aplicable):
-Eléctrica
-Neumática SI NO
-Hidráulica
-Mecánica
2. ¿Se han puesto conos de señalización para los transeúntes? SI NO
3. ¿Se cuenta con arnés de seguridad y cable de vida? SI NO
4. ¿Se ha notificado al personal o supervisor que labora en dichas áreas? SI NO
5. ¿Se ha asignado un ayudante (si es aplicable)? SI NO
6. ¿Se cuenta con el equipo de seguridad necesario? (Ej. guantes, botas, lentes, bolsa
SI NO
portaherramientas, etc)
7. ¿Se ha verificado que la escalera o plataforma estén en condiciones adecuadas? SI NO
Firmas:

_____________________ _____________________ _________________________

Depto. de Mantenimiento Coord. de Seg. e Hig. Persona autorizada

AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN LAS ALTURAS

Fecha:______________

Localización o área del trabajo:____________________________

Tiempo de inicio del trabajo:_______________________________
Tiempo de termino del trabajo:_____________________________
Descripción del trabajo a efectuar:
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Lista de verificación de seguridad
1. Se han puesto candados y etiquetas a todas las fuentes de energía (si es aplicable):
-Eléctrica
-Neumática SI NO
-Hidráulica
-Mecánica
2. ¿Se han puesto conos de señalización para los transeúntes? SI NO
3. ¿Se cuenta con arnés de seguridad y cable de vida? SI NO
4. ¿Se ha notificado al personal o supervisor que labora en dichas áreas? SI NO
5. ¿Se ha asignado un ayudante (si es aplicable)? SI NO
6. ¿Se cuenta con el equipo de seguridad necesario? (Ej. guantes, botas, lentes, bolsa
SI NO
portaherramientas, etc)
7. ¿Se ha verificado que la escalera o plataforma estén en condiciones adecuadas? SI NO
Firmas:

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Depto. de Mantenimiento Coord. de Seg. e Hig. Persona autorizada