LISTA DE VERIFICACIÓN “EXCAVACIONES” Folio PDTP: ________________________

Subdirección de: Producción de Petrolíferos Procesos de Gas y Petroquímicos Proyectos Industriales Fecha: ____________________________
1 1
Centro de trabajo: __________________________________________________________________________________________________ 1
Esta LV-EXC es complementaria al PDTP correspondiente para la actividad de Excavaciones seleccionada (Planeación) y hasta su término. NOTA: En caso del término de vigencia del PDTP. Se deberá generar otro PDTP y anotarse
en la LV-EXC.
Solicita el Responsable del Trabajo o Ing. de Proyectos.:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Al amparo de la Orden de Trabajo (OT)
(Nombre y apellido) No: __________________
OPER/MTTO

Puesto de trabajo: _____________________________________________________________Especialidad de Mantenimiento o Ejecutor________________________________________ Oper: _________________

Válido para turno: 1 2 3 Otros: __________________________________________________________________________ (Especificar horario de acuerdo con Minuta de AST No.: _____________
trabajo)
1 0
Mayor a 1.2m SI ( ) NO( )
(Descripción de la
actividad) Fecha de ejecución: _____________________
Hora de ejecución: ______________________

Croquis Para Excavación.

Croquis de lugar y ruta de excavación: Croquis de Bloqueo de Calles/Accesos
PLANEACIÓN
O

Plano Anexo N°_____________________________________________________________________
Se notificó a:
_______________________________________________________________________________________
Ingeniero contraincendios:
___________________________________________________________________________
Doctor de Servicios Médicos:
_________________________________________________________________________
Vigilancia: _________________________________________________________________________________

Análisis de condiciones, requisitos obligatorios de SSPA y verificación en sitio por Área Operativa: Indicar (√) si es requerido, (-) no aplica, en verificado colocar (√) para confirmar todo
Se realizó análisis de seguridad del trabajo (AST) que incluye:
Lugar de Excavación SI NO NA Medidas de Seguridad SI NO NA
1. ¿Se consideran la identificcion instalaciones en el subsuelo? 1. Área delimitada (Barreras de seguridad)
2. ¿Bloqueo de calles/accesos? 2. Protección Contra incendio
3. ¿Corte proyectado de la excavación? 3. Línea de vida para rescate / rampa / tripie
4. ¿Se requiere la instalacion de ademes, ataguías, tablaestacas? 4. Equipo de respiración autónoma y/o línea de aire
Jefes de Área de Mantenimiento / Coordinador de Activos
Administrador del Área Operativa. Fecha:_________________________
Fecha:__________________
Nombre:________________________________________ _______________________
Nombre:_____________________________________________ _________________
Firma
Firma
Análisis y verificación en sitio de requisitos obligatorios de SSPA acorde al AST: Indicar (√) si es requerido, (NA o ) No aplica, en verificado colocar (√) para confirmar todo

Confirmar que el area esta libre de (5 Requerimientos): Firma del Responsable Operativo Firma del Mando Medio
Requerido Verificado
1. De instalaciones energizadas y cables eléctricos ________ ________
OPERACIÓN

Analizó por Operación lo requerido Valida el cumplimiento de los

2. De tuberías y cables de instrumentos ________ ________ requerimientos, previo ingreso al area de
3. De tuberías de proceso servicios ________ ________ excavación.

4. De tuberías para servicios auxiliares y agua contra incendios ________ ________ Firma Firma
5. De tuberías para drenajes, alcantarillas, trincheras ________ ________
6. Maquinaria pesada para ejecutar la excavación ________ ________ Nota. En caso de existir algún tipo de instalaciones eléctricas / tubería en el subsuelo donde se
realizará la excavación, es responsabilidad del área operativa proporcionar los planos de acuerdo
7. Bombas de achique ________ ________ a la tecnología del proceso actualizada, al ejecutor del trabajo, estos deberán incluirse en el AST,
de acuerdo a la existencia de algún tipo de instalaciones eléctricas / tubería, se deberán
8. Alumbrado contra explosión ________ ________ considerar el realizar sondeos al ejecutarse la excavación.
Si la excavación es mayor a 1.2 metros, durante la excavación se complementará a través la LV-
Observaciones / Instrucciones Especiales: ESEC.
_______________________________________________________________________________________ En la ejecución de trabajos dentro de la excavación mayores a 1.2m, la administración de riesgos
será a través de la LV-ESEC y el AST, donde se detallarán los riesgos / peligros (Ejemplo:
_______________________________________________________________________________________ Socavados, Derrumbes) medidas preventivas de SSPA para la ejecución.

Requisito Nombre Puesto/Categoría Fecha Hora Firma

AUTORIZACIÓN

ENTREGA SEGURA DEL EQUIPO O INSTALACIÓN A PERSONAL DE MANTENIMIENTO: Se VERIFICARON los requisitos de SSPA y del AST, se tomaron las precauciones pertinentes y por lo tanto se AUTORIZA la ejecución del trabajo.

Autoriza: Adminstrador del Área:

RECEPCIÓN SEGURA PARA INICIAR EL TRABAJO: He VERIFICADO los requisitos de SSPA y del AST, se tomaron las precauciones pertinentes y ESTOY DE ACUERDO en la ejecución segura del trabajo.

Autoriza: Resposable Responsable del Trabajo

o Ing. de Proyectos:
EJECUCIÓN SEGURA

El personal Ejecutor (es) (He leído y verificado que se cumplen con las condiciones y controles SSPA), para la Ejecución Segura
Nombre: Ficha: Categoría: Fecha: Hora: Firma:

ORIGINAL (1): Para el Responsable del Trabajo y debe colocarse en el lugar de ejecución del trabajo visible COPIA (2): Exhibirse en cuarto de control, central o bunker. Al terminar
los trabajos entregar el original del PDTP y LV-EXC al Administrador del Área (Operativo) para control, archivo y estadística. NOTA: En caso de que no se cumpla con cualquier punto
estipulado en el PDTP, LV-EXC y AST, será suficiente para que No se realice y/o se suspenda la actividad por cualquiera de las especialidades involucradas o por la FSSPA.