GGM-INS-213-A1 Rev 01

AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

PROYECTO: _00992015TM_________________________________________________________________________________________

TRABAJO EN ALTURAS
Nº ___

SOLICITADO POR: __________________________________________________________________ FECHA : _____________________

CATEGORÍA: ____________________________________________________ No. emp.: _________

FIRMA: ______________________

ÁREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:

FECHA Y HORA DE EJECUCIÓN:
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_________________________________________________________________________ FECHA Y HORA DE TERMINO:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

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DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN FIRMA

Supervisor de Obra ICA: _________________________________________________________. ______________________.

Responsable del trabajo: ________________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad ACSMA ICA: ______________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad Contratista: _______________________________________________________. ______________________.

El trabajo termina a las : hrs y la actividad será realizada por el personal anotado en la relación al reverso del
permiso.

EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO

Arnés de cuerpo completo Casco c/barboquejo

Cuerda de vida Zapatos de seguridad
Lentes de seguridad Línea de vida
Guantes de carnaza
Guantes de maniobrista

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ACCIONES A TOMAR:

Si No Medidas de seguridad
¿La escalera es apropiada y se encuentra en condiciones de uso (utilizar check list)?
¿El andamio se encuentra en condiciones de uso, tiene todas sus partes, está estabilizado y nivelado?
¿La iluminación del área de trabajo se encuentra con iluminación apropiada?
¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
¿Se ha revisado el arnés y se encuentra en buen estado? (utilizar check list).
¿Hay líneas de alta tensión cerca del área de trabajo?
¿Se utilizan extensiones eléctricas seguras? (no improvisadas).
¿Se debe realizar un bloqueo de energías?
¿Las condiciones climáticas son adecuadas? (el trabajo en alturas se debe suspender en presencia de lluvia, nieve o vientos
muy fuertes que puedan ocasionar la caída del personal por desequilibrio).
¿Se realizo la Identificación de Peligros, Análisis y Evaluación de Riesgo de la actividad?
¿Se cuenta con el control operacional?
¿Se acordonó el área de trabajo o se encuentra señalizada?
¿Se utiliza un sistema de posicionamiento?
¿Se utiliza un sistema de restricción?
¿Se utiliza un sistema de amortiguamiento de caídas?
¿Se utiliza alguna plataforma de suspensión?

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

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 Condiciones aptas para trabajar
No Nombre del personal Firma
L M M J V S D
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30
Autoriza
Nombre y Firma:
Observaciones:
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