COMUNICACIÓN DE ACCIDENTE

EN EL CENTRO O “IN ITINERE”

PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES

1. DATOS DEL ACCIDENTADO

Apellidos: _______Álvarez ____________Nombre: Raúl_______________________________

Edad: 36 años ________ Antigüedad en el puesto: _8_ años y __9_ meses___________________________

Puesto de trabajo/Categoría/Especialidad: __Trabajador de mantenimiento________________________

Trabajador de MUFACE  Trabajador del Régimen General de la SS  Alumno 

Departamento/Servicio/Laboratorio: __Trabajo en Altura en Tanque de Almacenamiento___________________

Centro: _Centro de Generación de Electricidad ____________Teléfono de contacto: 77889485________________

e-mail: _Raul.Alvarez252@gmail.com______________________________________________________

2. DATOS DEL RESPONSABLE DE UNIDAD DONDE PRESTA SERVICIOS EL/LA TRABAJADOR/A:

Apellidos: __Chavez Barba____________ Nombre: _Juan Pablo_________________________________

Puesto de trabajo/Categoría/Especialidad: __Supervisor y encargado de seguridad___________________

Departamento/Servicio/Laboratorio: ___Seguridad y salud ocupacional____________________________

Centro: __Centro de Generación de Electricidad _________ Teléfono de contacto: ___76636139________________

e-mail: juanpa24chavezb98@gmail.com____________________________________________________

 ¿Se encontraba presente en el momento de producirse el accidente?  SI  NO

3. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha: __23 / 10_ / _2022_ Hora: _18_: _30_ (hh: mm) Causa baja  SI  NO

Día de la semana: _____lunes______________ Hora de la jornada: _8 H________________________

Lugar del accidente: _Centro de Generación de Electricidad_____________________________________________

¿Era en su puesto de trabajo?  SI  NO ¿Era al ir de casa al trabajo o viceversa?  SI  NO

Tarea que realizaba*: _Trabajo en Altura ______ Partes del cuerpo lesionadas*: _Muerte________________

Agente material causante (Equipo/Objeto/Sustancia): _Se resbalo de la Escalera________________

(*campos obligatorios)

Testigos presenciales:

Apellidos: ______ Nombre: ____________ Tfno.: _____________________

Apellidos: __________ Nombre: _____________ Tfno.: __________________

Apellidos: ___________ Nombre: __________ Tfno.: ____________________

3.1. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE (debe proporcionar la mayor cantidad de información posible):

El trabajador en cuestión se estaba retirando de su puesto laboral cuando observo que la tapa del tanque de
almacenamiento estaba abierta y el procedió a cerrarla mientras iba subiendo al llegar al último peldaño se resbalo y
cayó al suelo lo que causo su deceso

3.2. ¿QUÉ CAUSAS PUDIERON DAR LUGAR AL ACCIDENTE?:

La falta de capacitación de trabajos en altura, falta de supervisión y falta de uso de Equipo de protección personal
4. MEDIDAS CORRECTORAS ADOPTADAS O PROPUESTAS

TÉCNICAS: revisiones e inspecciones de seguridad, análisis histórico de accidentes, verificación del

cumplimiento de las reglamentaciones, observaciones del trabajo que está realizando.

FORMATIVAS: se realizará capacitación al personal del área de trabajos en altura

ORGANIZATIVAS: se realizará la evaluación de riesgos para determinar la gravedad del peligro

Fecha: _23 / 10_ / 2022__ Fecha: 23_ / 10__ / 2022__

Fdo.: ___________________________________ Fdo.: ___________________________________

El / La trabajador / a* El/La responsable de la unidad