AUDITORIA DE P.D.T.

FECHA: __________________ AREA: _________________________________________________

CAPATAZ/SUPERVISOR: ___________________ CONTRATISTA:__________________________

NOMBRE DEL EQUIPO: _______________________ Nº DE PERMISO_________________________

ACTIVIDAD:__________________________________________________________________________

TIPO DE PERMISO:_________________________ HORA:___________________________

Nº DESCRIPCION SI NO N/A RECOMENDACIONES

01 ¿Se encuentra el permiso en el área?
¿Esta descrita y definida específicamente la actividad a
02 realizar?
¿Se requiere de permiso ó certificado complementario para la
03 actividad (Izamientos de cargas, sub- estaciones eléctricas,
calientes. Radiaciones, espacio confinado u otros)?.

04 ¿Se realizó el certificado ó permiso complementario?

¿Fueron descritos y puntualizados los posibles riesgos
05 operacionales?
¿ Está acorde la actividad con el equipo, la instalación ó
06 unidad reflejada en el permiso, duración de la actividad?.

07 ¿Se indica el uso de equipos contra incendios?

08 ¿ Se observan equipos contra incendio en sitio.?

¿Están visibles y presentes las señalizaciones de precaución
09 en el área?.

10 ¿Están anexos los documentos adicionales requeridos en el

sitio (ART, MSDS , Procedimientos etc)?..

11 ¿ Se requiere de EPP adicional en sitio? Especifique.

¿ El supervisor de la actividad permanece en el sitio de
12 trabajo?.
¿ Están todas las firmas en el documento Supervisor,
13 Custodio, Ejecutor, Receptor?).
¿ Están los trabajadores claros e identificados con los equipos
14 y riesgos de las actividades a realizar?
15 ¿ Se realiza el cierre del permiso luego de concluir la
jornada?.
16 ¿Al concluir las actividades se dejo orden y limpieza en el área
de trabajo?.

OBSERVACIONES:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: ________________________ FIRMA:_____________

AUDITOR P: _____________________________ FIRMA:_____________

 AUDITORIA DE A.R.T.

FECHA: __________________ AREA: __________________________________________________

CAPATAZ/SUPERVISOR: _________________________ CONTRATISTA: _____________________

NOMBRE DEL EQUIPO: ___________________________ Nº DE PERMISO_____________________

ACTIVIDAD:___________________________________________________________

HORA:_____________________

Nº DESCRIPCION SI NO N/A RECOMENDACIONES

01 ¿ El personal Supervisorio recibió el adiestramiento?

¿Está el ART en el área de trabajo donde se realiza la
02 actividad.?
¿ Están descrito especifica y claramente los riesgos de
03 acuerdo a la actividad?.

04 ¿ Está contemplado secuencialmente el paso a paso de la

actividad?
¿ Están descritas claramente las medidas de control y en el
05 ART?.
¿El personal está claro con los riesgos descritos en el ART y
06 las actividades a realizar ?.

07 ¿ Están todas las firmas en el documento? (Supervisor,

ejecutor ,Custodio ,Personal?

08 ¿ Se cumplen fielmente las medidas de prevención y control

establecidas en el ART ?

09 ¿Fueron evaluados y controlados los riesgos operacionales?.

10 ¿El personal Supervisor, ejecutor, hace uso correcto de los

equipos de protección personal?..

11 ¿ Se requiere de EPP adicional en sitio? .

¿ Las herramientas de trabajo están acordes con la
12 actividades descrita en el ART?.
¿ El procedimiento de trabajo está en sitio y acorde con los
13 riesgos asociados a la actividad?).
¿ El supervisor de la actividad permanece en el sitio de
14 trabajo?
15 ¿ Está elaborado el ART de acuerdo a las matrices de
riesgo?.
16 ¿Se contemplo el bloqueo y aislamiento de energía de los
sistemas en el ART?.
17 ¿Se identifica el área/unidad específicamente donde se
ejecutan las actividades?
18 ¿Está claro el personal con el procedimiento de emergencia
de la planta, puntos de concentración?
19 ¿Se describen riesgos adicionales a los descritos inicialmente
en la sección C del formato según la norma IR-S-17?

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR ______________________ FIRMA:_____________________

AUDITOR P.:_________________________ FIRMA:_____________________