PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

FECHA : _____________________ HORA: ______________ VALIDEZ: 12 hrs

AREA DE LA COMPAÑÍA :

SECCION O LUGAR DEL TRABAJO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADAMENTE: _________

EQUIPO DE TRABAJO PARA ALTURA

NOMBRE CEDULA FIRMA
1. ________________ _________________ ____________________
2. ________________ _________________ ____________________
3. ________________ _________________ ____________________
4. ________________ _________________ ____________________
5. ________________ _________________ ____________________
6. ________________ _________________ ____________________
7. ________________ _________________ ____________________
8. ________________ _________________ ____________________
9. ________________ _________________ ____________________
10. ________________ _________________ ____________________
11. ________________ _________________ ____________________
12. ________________ _________________ ____________________
13. ________________ _________________ ____________________
14. ________________ _________________ ____________________
15. ________________ _________________ ____________________

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

PARA TRABAJO EN ALTURA
1. CASCO Y BARBUJEJO SI N/A 7. PROTECCION AUDITIVA SI N/A
2. LINEA DE VIDA 8. BOTAS SI N/A
2.1 HORIZONTAL SI N/A 9. ARNES SI N/A
2.2 VERTICAL SI N/A 9.1. ARNES CUERPO COMPLETO SI N/A
3. GAFAS SI N/A 10. ESCALERAS
4. CARETA FACIAL SI N/A 10.1. ESCALERA TIPO GATO SI N/A
5. GUANTES SI N/A 11. DOBLE ESLINGA SI N/A
6. RESPIRADORES SI N/A 12. SEÑALIZACION CINTA SI N/A

RESPONSABLE - SUPERVISOR
Comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a que la ejecución del trabajo se
desarrolle dentro de las normas de seguridad establecidas y velar por que sean cumplidos a cabalidad

NOMBRE: ________________________________________________________

CEDULA: ______________________________

FIRMA: _________________________________________________________
 LISTA DE VERIFICACION

Se garantiza que las personas que realizaran el diligenciamiento del permiso y las que
ejecutaran el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para SI N/A
solicitar un permiso?
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en altura? SI N/A
El lugar donde realizara la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde
SI N/A
el trabajador pueda asegurarse?
Hay otros riesgos establecidos en esta lista…. Cuales? SI N/A

El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado completamente SI N/A

Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de
SI N/A
vehículos o personas?
Los Equipos a utilizar en labor se encuentran en buenas condiciones? SI N/A

Las Escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar? SI N/A

Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y
SI N/A
apropiados para la tarea a realizar?
La (s) persona (s) encargada (s) de ejecutar la labor ha (n) recibido instrucciones y
SI N/A
precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?
Se ha asignado la guardia de una persona durante la ejecución de la labor? SI N/A

Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo? SI N/A
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso
SI N/A
de trabajar en espacios confinados u otros riesgos?
Se garantiza que las personas que realizaran el diligenciamiento del permiso y las que
ejecutaran el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para SI N/A
solicitar un permiso?
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en altura? SI N/A
El lugar donde realizara la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde
SI N/A
el trabajador pueda asegurarse?
Se tienen los conceptos médicos y certificaciones de entrenamiento en trabajo altura
SI N/A
( res.4272 de 2021)?

AUTORIZACION:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, se han tomado las precauciones señaladas y se ha
verificado por parte del contratante TRIPLE AAA S.A. E.S.P. por medio de su representante supervisor del trabajo.

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NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO FIRMA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

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NOMBRE COORDINADOR DE TSA FIRMA DE COORDINADOR DE TSA
La autorización de este trabajo que es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambios de
turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización.