PERMISO DE TRABAJO SEGURO N°__________

1.- Autorizado por:__________________________ 2.- Otorgado a:____________________________ 3.- Desde:___________ Hasta:___________ hrs.

Fecha:____________ Hora:___________ Area ejecutora:____________________________ Fecha:__________________________________

4.- Area especifica de planta donde se realizarán los trabajos:__________________________________________________________________________.

5.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:_______________ 6.- ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS:

_________________________________________ Casco de seguridad Arnés de seguridad
_ Lentes de seguridad Careta facial
_________________________________________ Zapatos de seguridad Guantes de ______________________
_ Ropa impermiable Mascara tipo_____________________
_________________________________________ Ropa contra acido Otros (Especificar)_________________
_ Botas de goma. ________________________________
_________________________________________ Protector auditivo ________________________________
_
_________________________________________
_
_________________________________________
_

N° de personas:

7.- LISTADO DE CHEQUEO PREVIOS

SI NO N/A SI NO N/A
1. Bloquear equipos y/o sistemas 11. Colocar letreros de advertencia
2. Drenar equipos y/o sistemas 12. Mojar el área
3. Limpiar equipos y/o sistemas 13. Uso de biombo
4. Purgar equipos y/o sistemas 14. Extintor tipo_____________________
5. Ventilar equipos y/o sistemas 15. El trabajo se realizará con equipo energizado
6. Eliminar material combustible 16. Desconectar energia eléctrica
7. Proteger de llamas o chispas 17. Colocar tarjetas de bloqueo
8. Ventilar durante el trabajo Lugar________________________________
9. Restringir el acceso al área 18. Uso de árnes de seguridad
10. Demarcar el área de trabajo 19. Se realizó medición de gases
LEL: CO:
H2S: O2: Hora de medición:_________.

8.- ¿EL TRABAJO SE CONSIDERA DE ALTO RIESGO? SI NO

9.- SELECCIONE EL/LOS TRABAJO(S) CRITICO(S) SI NO SI NO

1.- Trabajos con exposición a altas temperaturas 6.- Trabajos con soldadura y oxicorte
2.- Trabajos eléctricos en general 7.- Trabajos en espacios confinados
3.- Trabajos con riesgo quimico 8.- Trabajo de izaje y uso de aparejos
4.- Trabajos de excavaciones y movimientos 9.- Trabajos en equipo de alta presión
De tierra (sobre 1,5 metros de profundidad) 10.- Trabajos con intervensión en estanques de proceso
5.- Trabajos en altura (1,8 metros.)

10.INSTRUCCIONES ESPECIALES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

11.- MEDIDAS PREVENTIVAS

__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

12. DETALLE DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO

N NOMBRE RUN CARGO FIRMA

°
1.

2.

3.

4.

5.

6.

8.

13.- ESTE PERMISO CUMPLE CON LOS REQUISITOS INDICADOS EN EL, REVISADOS POR:

__________________________ __________________________ ______________________ _____________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
SOLICITANTE EJECUTOR DEL TRABAJO RESPONSABLE DEL AREA DEPTO PREVENCION DE RIESGOS

14.- TERMINO DEL TRABAJO (Verificación en Terreno) 15.- Supervisor del área 16.- Autorización extension de
SI NO trabajo.
¿Se limpió el area de trabajo?
¿Se retiraron las tarjetas? Permiso extendido
¿Se probó el equipo? hasta_____:_____ horas.
¿Hubo accidentes?
¿Quién?___________________ ________________________ __________________________
¿Qué le ocurrió?____________ Recepción del trabajo Recepción del PTS Autorizado por:_____________
__________________________ (Solicitante)

Hora:_____________________ Hora:____________________ Firma:__________________