Equipo de Protección Personal requerido:
Protección contra caídas Manos (Guantes)
 Arnés de cuerpo entero  Cuero  Látex
 Otro  Para soldar  otro
Ojos / Cara
 Lentes de Seguridad  Careta para esmerilar
 Goggles  Careta para soldar  Otro
Respirador
 Humo/máscara para vapor  filtro (media cara)  Otro
Pies
 Botas punta acero  Zapato dieléctrico  Bota agua
punta acero  Otro
Cabeza  Casco  Gorro para soldador
Oído  Tapones de oído  Orejeras
Ropa
 Overoles (desechable F / R)  Lluvia  Otro
EPP no mencionado: _____________________________
Operaciones Life Critical: (Marcar todas las que apliquen)
Plataformas alzahombres Espacios Confinados
Gruas e Izajes Trabajos electricos Retiro de rejillas/
barandas/ o pisos Control de Energia Peligrosa
Manejo de Materiales Equipos pesados motorizados/
Interaccion Hombre Maquina Excavaciones y Zanjas
Trabajos en Alturas
 Un Analysis de Riesgos de Trabajo (JSA) ha sido
completado previo a estas actividades haber comenzado.
(1) PASOS DE LA TAREA
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Certificaciones Requeridas por el Empleado: Antes de iniciar el trabaja identifica y
Operador de grúa 
Operador de Montacarga 
controla: SI NO
Operador de equipo pesado  1. Existen puntos de rozamiento
Usuario de herramienta de poder  2. Existen superficies calientes
Usuario de herramienta a pólvora 
3. Existen puntos de atrapamiento
Persona Competente 
Operador de camión (camioneta)  4. Existen superficies cortantes/punzantes
Otro (específico)____________________  5. Utiliza joyas o ropa suelta
6. La herramienta es la adecuada
Permisos / Procedimientos Requeridos: 7. Herramientas y equipos están en buen
Trabajo Caliente  estado
Trabajos en altura  8. Están inspeccionadas las herramientas
Excavaciónes 
Espacio Confinado  9. Existe peligro eléctrico
Izajes Criticos (50%-80% de la capacidad 10. Conozco la MSDS del producto con el
de la grua  que trabajo
Trabajos en cercania a lineas electricas 
Andamios  (4) PRACTICAS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO
Trabajos que requieran remover rejillas, ________________________________________________
Barandas o pisos  ________________________________________________
Proximidad a cables eléctricos  ________________________________________________
Otros  ________________________________________________
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(2) PELIGROS (3) RIESGOS ASOCIADOS ______________________________________________
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Asuntos de Seguridad: Conteste las siguientes POST-ASIGNACION DE TAREA SEGURA
preguntas SI / NO o N.A. (no aplica): Supervisor/Capataz:
a. ¿Se han inspeccionado todas las herramientas, Nombre: ________________________Firma:_____________
escaleras, cordones eléctricos, aparejos y equipos de
seguridad? ______ Fecha: __________________________________
b. ¿Han sido inspeccionadas las áreas que requieren Proyecto Quellaveco
1. ¿Alguien se hizo daño hoy u ocurrió un incidente no
sistemas de protección contra caídas? ¿estas han sido
diseñadas e instaladas correctamente? _______
previsto? Sí _____ No _____ ASIGNACION DE TAREA
Si es sí, explique:
c. ¿Se ha identificado y aprobado un área para guardar
_______________________________________ SEGURA
materiales? ______
d. Están los materiales inflamables / combustibles _______________________________________
guardados, separados y seguros? _______ 2. ¿Se lo reportó al departamento de Prevención de Este ATS será completado diariamente para cada tarea. Coloque este ATS en un lugar
e. ¿Hay contenedores de basura y baños portátiles en el Riesgos ( HSE) ? visible durante la ejecución de la tarea. Cada miembro del equipo de trabajo en la
área de trabajo? ______ Sí _______ No _______ N/A _______ tarea firmará este ATS. Al final de cada tarea, entregue este ATS a la supervisión del
área. Si ocurre una desviación de las actuales prácticas/procedimientos, el trabajo
f. ¿Se han inspeccionado todos los andamios? ¿Las debe de pararse.
tarjetas para los andamios han sido firmadas por el 3. ¿Qué problemas tuvo con la tarea asignada hoy?
supervisor? ______ _______________________________________ Empresa Contratista:____________________________________
g. ¿Se requiere un observador de fuegos o de espacios _______________________________________ Fecha:________________________ Hora:__________________
confinados? ______ ¿Saben cómo pedir ayuda? Lugar del Trabajo:______________________________________
_______ ¿Conoce la ubicación de los equipos de 4. ¿Qué podemos hacer mañana para mejorar la Tarea:________________________________________________
emergencia más cercano? _________ asignación? _____________________________________________________
h. ¿Se realiza orden y limpieza antes y después de las _______________________________________ Nombre de Capataz:_____________________________________
Firma de Capataz:_______________________________________
labores? _______ _______________________________________
Numero de Contacto de Emergencia:_________________ 5. Otras preocupaciones: ______________________ Empleado(s) Asignados N. Cedula Firma
Punto de reunión:________________________________ ________________________________________ ___________________________ _________ ________
Ubicación de extintor de fuegos:_____________________ ___________________________ _________ ________
Ubicación de estación de emergencia:_________________ ___________________________ _________ ________
Revisado por (contratista):
___________________________ _________ ________
Gerente/Supervisor General:
Notas/Comentarios ___________________________ _________ ________
________________________________________ Nombre: ______________________Firma:_____________ ___________________________ _________ ________
___________________________ _________ ________
________________________________________ Empleado (s) Asignados N. Cedula Firma ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ _________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ __________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ _________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ _________ ___________________________ _________ ________
______________________ ____________ _________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ __________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ______________________ _____________ __________
______________________ _____________ __________ Supervisor Responsable de la tarea - Contratista:
______________________ _____________ _________ Nombre: ____________________Firma:________________
ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL Supervisor HSE Contratista:
______________________ _____________ _________
DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS Nombre: ____________________Firma:________________
______________________ _____________ _________
(HSE) DE SU EMPRESA AL FINALIZAR LA TAREA
______________________ _____________ _________
Y/O DENTRO DE LAS 24 HORAS. Participo algún miembro de la Gerencia de Proyecto en el
______________________ _____________ _________ desarrollo de este ATS: SI NO
______________________ _____________ _________ Nombre: ___________________________________________
Firma:_____________________________________________
Hora:______________________________________________