PETAR EXCAVACIONES Y ZANJAS

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Fecha: ________________________________ Hora: Inicio: _________________ Final: __________________

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Área: ___________________________________________ Lugar: __________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Excavación de: Largo____________m Ancho ____________m Profundidad ___________m
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Adjunta Planos: SI ___ NO ___

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Casco Respirador C/Gases Protector de Oídos Morral de Lona
Casco con carrilera Respirador C/Polvo Protector Visual Otro:_________________________
Mameluco Arnés de Seguridad Guantes de Jebe Otro:_________________________
Guantes de Cuero Botas de Jebe Correa para Lámpara Otro:_________________________

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

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PROCEDIMIENTO:
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PELIGROS IDENTIFICADOS (implementar controles para cada uno)

Descripción SI NO NA
Posibilidad de instalaciones de cualquier tipo (agua, electricidad, gas, combustible, etc)
Excavación en terrenos que previamente han sido removidos
Excavación cercana a edificios o estructuras (menor a cuatro metros)
Ingreso de personal a la excavación
Personal trabajando al borde de la excavación (a menos de 2 metros del borde)
Ingreso a excavaciones con profundidad mayor de 1.5 metros (espacio confinado)
Existe posibilidad de atmósferas peligrosas dentro de la excavación
Otros peligros: _________________________________________________________

AUTORIZACIONES PREVIAS (SEGÚN IPERC)

Mantenimiento Eléctrico: Recomendaciones: ______________________________________________________________
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
Manejo de Aguas: Recomendaciones: ___________________________________________________________________
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
Rpta. Emergencias: Recomendaciones: ___________________________________________________________________
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
Proyectos/Construcción: Recomendaciones: ___________________________________________________________________
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
Diseño de la excavación por Geotecnia. / Construcción (profundidad mayor a 1.5 metros). Adjuntar diseño.
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
Otros (especificar)
Realizada por: ___________________________ Firma:_________________________ Fecha: _____________________________
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN. Las personas aquí firmantes certifican que todas las acciones requeridas han sido llevadas a cabo y que los
controles necesarios para realizar un trabajo seguro han sido implementados
CARGO NOMBRES FIRMA FECHA HORA

Supervisor responsable

Responsable del área de

trabajo
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO