T32-33.

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Pediatría

4º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 T32-33: ASMA BRONQUIAL Y SIBILANCIAS RECURRENTES
SIBILANCIAS RECUERRENTES: Presencia de >3 espisodios de síntomas, reflejados por una limitación al flujo aéreo en las
vías respiratorias, en los primeros años de vida. Prevalencia 10-18%. 1/3 niños presenta un episodios de sibilancias antes
de los 3yr. 10% serán asmático. Por debajo de los 4-5yr de edad no se habla de asma, decimos sibilancias recurrentes.

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FR: RNPT, tabaquismo materno, varón, AF, guarderías, hacinamiento en hogar, atopia, resfriados en los 3 primeros meses…

FISIOPATOLOGÍA: Existen 2 vias:

1. Inmunológica: alt Th1 y Th2. Asma atopica posterior. Respuesta inadecuada a infecc virales,
2. Desarrollo pulmonar inadecuado: Alteración de maduración pulmonar en época fetal. Muy relacionado con tabaquismo
materno. Causa principal de sibilancias recurrentes NO ATOPICAS.

INDICES PREDICTIVOS DE ASMA (IPA): La frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias son predictores mas
consistentes de su probable evolucion futura.
D/D Displasia broncopulmonar,
anomalías congénitas,
anomalías de la traquea, anillos
vasculares, CRUP, RGE,
anomalías cardiacas, aspiración

Reservados todos los derechos.

CE, FQ…

FENOTIPOS: Derivados del estudio de Tucson.

DCO:
• Clínico: HC + exploración
• NO indicadas pruebas complementarias: Rx Tx con
atrapamiento aéreo en crisis (costillas horizontalizadas,
aplanamiento diafragma y aumento espacio retroest)
y normal intercrisis.
(*) Pensar otras patologías si sibilancias localizadas,
<2m o sx relacionados con alimentación u otros
procesos no resp asociados.

ASMA BRONQUIAL: Síndrome que engloba a pacientes que presentan síntomas recurrentes por obstrucción de la vía
aérea inf que varían en tiempo e intensidad. NO se puede dcar en primer episodio. Enfermedad crónica resp mas
prevalente en el mundo. Prevalencia 10% en edad pediátrica.

FR: Atopia, AF, mujeres adultas y niños varones, sensibilización a alergeno en infancia, CIR, RNPT, enfermedad resp
neonatal, obesidad, exposición a tabaco y contaminación ambiental, infecc viricas (VRS, rinovirus…), exceso de higiene
(provoca inmadurez de SI)…

CLINICA:
• Signos dificultad respiratoria: taquipnea, alargamiento espiracion, bamboleo abdominal…
• Sensación disnea/opresión torácica/dolor
• Sibilancias a veces audibles sin fonendo (imprescindibles para DCO). La ausencia de sibilancias es signo de gravedad
extrema.
• Tos: frecuente y precoz. Seca, disneizante y de predominio nocturno. NO dca asma por si solo, tiene que haber
sibilancias.
(*) - En edad preescolar: Precedida por infecc VAS que persiste 1-2s (Bronquiolitis asmática)
- En escolar y adolescente: Crisis de inicio recortado sin síntomas previos.

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 DCO: NO hay ninguna prueba que confirme o descarte el DCO de asma. Difícil DCO en lactante y/o preescolar: dificultad
para hacer pruebas de función pulmonar, faltan datos de sustrato inflamatorio subyacente y muchos niños mejoran a lo
largo de la infancia.

CRITERIOS REGAP (debe cumplir los 3):

• Síntomas de obstrucción bronquial presenciados por medico.
• Síntomas varían espontáneamente o con tto.
• Síntomas no explicados de manera completa por otras enfermedades.

1. Anamnesis: Presencia sibilancias/tos/dificultad resp, reversión síntomas, edad y forma de inicio, síntomas intercrisis,
estacionalidad (determina bases alergicas), respuesta a tto y AP/AF.
2. Exploración física completa para D/D: Valoración dificultad resp durante las crisis = Pulmonary Score (FR, sibilancias y
uso de ECM) determinará el tto (leve 0-3, moderado 4-6 y grave 7-9)

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3. Pruebas funcionales respiratorias: Objetivizan obstrucción de flujos espiratorios.
• Espirometria forzada: Difícil hasta 4-5yr. FEV1 puede ser normal en crisis grave. FEV1/FVC mejor correlación con
gravedad (si <85% = obstrucción)
• Broncoprovocación: Confirma hiperreactividad bronquial tras estimulación con ejercicio físico o histamina.
• Estudio de alergia: Todo asmático no es aelergico, todo alérgico no es asmático y todo al que esta prueba de
positiva no es alérgico. Si son positivas no confirman la alergia, confirman la sensibilizacion. Para confirmar la
alergia necesitamos respueta tras la exposicion natural a alergenos.
- Prick Test: Alta sensibilidad. Fácil de realizar. Rápida y barata. Alergenos habituales del medio.
- Determinación IgE especifica: Mas caro y lento. Es la que se hace, porque en primaria no esta disponible el prick
test y este obtiene resultado mas inmediatos (no hay que derivar al niño a pediatría).
• Medición de la FeNO: VN <35ppb (<12yr) y <50ppb (>12yr). Útil para valorar seguimiento de tto. Se hace en
consultas muy especializadas.

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• Otras: Rx Tx, prueba tuberculina, test del sudor…

D/D: Infecciones recurrentes de la vía aérea superior, disfunción de la deglución y RGE, CE, malacia o estenosis de la vía
aérea, malformaciones pulmonares, esofágicas o vasculares, masas mediastínicas, adenomegalias, bronquiolitis, FQ,
displasia broncopulmonar, enfermedad cardiaca, discinesia ciliar primaria, ID primarias…

CLASIFICACION:
• Por GRAVEDAD: La gravedad varía con el tiempo.
Fundamentalmente episódica. Se estima en función
del tto de base mínimo para un buen control.

• Por CONTROL: Para valorarlo hacemos visitas de seguimiento. Cuestionarios que miden el control por parte de los
pacientes. Usamos el CAN (Control del Asma en Niño) que valora las ultimas 4sem y si obtiene >8p indica mal control.

TRATAMIENTO:
FARMACOTERAPIA:
1. Medicación preventiva/de mantenimiento: Buscamos evitar crisis de broncoespasmo. Uso diario durante un largo
periodo. Estos son:
• GlucoCT inh (budesonida y fluticasona): Alta afinidad por su receptor. Inflam potente (hasta 12h). Baja
biodisponibilidad sistémica. Usamos dosis minima eficaz (si necesitamos dosis mas altas, es mejor asociarlo a
otro fármaco)
• Antirreceptores leucotrienos (Montelukast dosis única VO): Eficaces en asma leve o moderada. Antiinflamatorias y
broncodilatadoras. Se pueden usar solos o asociados. Se puede usar en >6m. Puede ocasionar alteración sueño,
dolor abdominal y afectaciones neuropsiquiatricas
• LABA (formoterol, salmeterol y vilanterol): Acción prolongada 12-24h. No recomendado como broncodilatador de
rescate (folmoterol usado como rescate si se asocia a budesonida en >12yr). No en monoT (asociados a GCinh).
Combinación salmeterol/fluticasona a partir >4yr.
• LAMA (bromuro de tiotropio): Bloqueo receptores M3. Indicado en >6yr. Asociado a CGI y LABA en
exacerbaciones graves.
• Ac monoclonales: Uso en >6yr con alergia grave a alergeno perenne. Destacamos Omalizumab (IgG monoclonal
frente IgE) o Mepolizumab (antiL5)
2. Medicación de rescates: Son a demanda para tratar broncoespasmo. Encontramos SABA, anticolinergicos inhalados y
CT sistémicos.

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 DISPOSITIVOS DE INHALACION:
1. Inhaladores: Fármaco se difunde en forma de aerosol de pequeñas particulas.
• MDI (inhaladores dosificados presurizados de dosis controlada): Cartucho presurizado que contiene medicación en gas
propelente, válvula dosificadora y envase externo de plástico que facilita la administración. Necesita coordinación
disparo-inspiración (se soluciona con mascarillas espaciadoras)
- Sin cámara espaciadora: Agitar el dispositivo, eliminar por la boca todo el aire lentamente, colocar la boquilla del
inhalador en la boca (se deben sellar bien los labios), coger aire lentamente por la boca y apretar pulsador, aguantar la
respiración (pausa inspiratoria) durante 10 segundos, eliminar lentamente el aire por la boca y dejar un minuto de
separación entre pulsaciones, agitando de nuevo el dispositivo. Enjuagar la boca
- Con cámara espaciadora (con mascarilla en niños < 3-4yr): Agitar el dispositivo, meter boquilla de la cámara en la
boca del niño, sellando bien los labios (si uso con mascarilla cubrir boca y nariz y ajustar), pulsar el inhalador y respirar a
través de la cámara (3-5 inhalaciones o contar 5-10 sg). Enjuagar la boca.

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(*) Existe un sist de autodisparo o inducido por inspiracion: Dispone de un cartucho presurizado y válvula que posibilita
expulsión del aerosol coincidiendo con la inspiración. Requiere flujo resp reducido. No termina de cuajar en pediatria.

• DPI (inhaladores de polvo seco): Es el que mayor deposito bronquial de medicación consigue. No necestia coordinación
ni cámara, tiene medidor de dosis y no lleva propelene, pero requiere flujo insp alto (no en niños peq ni en crisis muy
graves), se estropean con humedad y son mas caros. Puede ser en monodosis o multidosis. NO se usa en crisis (solo
para mantenimiento).
Uso: Cargar el dispositivo, espirar profundamente con
el inhalador alejado de la boca, colocar la boquilla en
los labios sellando adecuadamente, inspirar lo más
rápido y con la mayor fuerza posible, aguantar la resp
unos segundos y eliminar el aire lentamente. Para

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repetir la dosis esperar 1-2 minutos.

2. Nebulizadores: Fármaco se difunde en forma de aerosol de pequeñas partículas liquidas.

ESTRATEGIA DE TTO MANTENIMIENTO: Los escalones determinan la gravedad del asma.

Revisión tto cada 3-6m aumentando o descendiendo el escalones.
• Subimos escalón cuando mal controlado, pero previamente descartamos
comorbilidades que se nos hayan podido pasar o falta de cumplimiento
terapeurito. Si lo subimos, revisamos cada 2-3m.
• Bajamos escalón, porque están controlados y estables durante
3m. Si CGI bajamos dosis 25-30% en intervalos de 3m.
Siempre en ausencia de infecc resp o posibles cambios
ambientales. Si podemos retirarlo, revisamos cada 6sem.

Se indica inmunoT en aquellos casos de desencadenantes

alérgicos. El estudio alergologico debe estar dirigido por la
anamnesis. Hacemos prick test e IgE en función de resultados.
Es esencial la educación en autocontrol y medidas preventivas: Educación pacientes y familiares, manejo de crisis
asmáticas y mejores condiciones para practicar el deporte. Hacer en visita inical y de seguimiento.
(*) En niños con asma estacional: Tto diario se puede interrumpir 4sem después de que finalice la temporada polínica.

TTO DE CRISIS DE ASMA: Deben saber actuar el paciente y sus familiares. Busca frenar obstrucción, corregir hipoxemia y
prevenir recurrencia de futuras crisis.
Valoración de gravedad de crisis con Pulmonary Score +/- Sat O2 (NO se valora e FEV1 ni hacemos gasometria o Rx Tx de
forma general)
• Leve: Salbutamol inhalado 2-4puff —> Repetir cada 20min durante 1h
si no responde (mantener en centro de salud un tiempo para
estabilización)
• Moderada: Salbutamol 6-8puff en cámara espaciadora/nebulizados
+ CT VO (dexametasona dosis única o prednisona 3-5d) + OxigenoT
para SatO2>92%
• Grave (esto es de UCI): OxigenoT (VM si lo precisa) + Acceso venoso + Salbutamol + CG VO+ Bromuro de ipratropio
IV+ Sulfato magnesio IV + Adrenalina (si asociación a anafilaxia)

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