HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Fecha: __ Hora:_______
IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________
Nacimiento__________________ Edad: ____________ Sexo: _____ Origen: _______
Procedencia: ___________ Residencia: ______________ Escolaridad: _______________
Religión: ____________________ Raza: ________________________Seguridad social:
_________________ Informante: ________________________________ Relación paciente
______ Calidad de la nformación: _________
MOTIVO DE CONSULTA:
“_______________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente (Lactante, preescolar, escolar) de ____ años que inicio Enfermedad actual
hace ______________ con ________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________ esto se acompañó de
________________________________________________________
Descripción detallada de cada síntoma
Aparición:
Localización:
Irradiación:
Característica:
Intensidad:
Asociados:
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales:
Nombre de la Madre:_________________________________________ Edad al Iniciar el
Embarazo _______ Años Nombre del Padre:
__________________________________________ Edad del Padre __________ Años
Embarazo programado SI / NO Control prenatal: SI / NO Cuantos _______ desde que mes
los inicio ____________ No. Ecografías: ___________ Hallazgos de ecografías:
_________________________________________________ Enfermedades Durante la
Gestación ________________________________________________________________
Tratamientos recibidos:
__________________________________________________________________________
Complicaciones del embarazo: SI / NO
______________________________________________________________ Consumo de
Medicamentos o Tóxicos Durante el Embarazo SI /NO Cuales:
______________________________ Abortos previos: SI / NO _____________
Hemoclasificación Madre ________ Padre _________ RN _____________ Semanas de
Gestación al Momento del Nacimiento _______________ Características del Parto: Vaginal
_________ Espontáneo __________ Inducido __________ Instrumentado ________ Por
Cesárea ________ Razón __________ Donde Fue Atendido ___________________________
______ Parto Institucional SI _______ NO __________ Embarazo Único ________ Gemelar
_________ Complicaciones del parto: _________________________________
Peso: ___________GRS Talla:____________ cms PC:_____________cms APGAR_ 1
‘______5’_______ TSH ___________ VDRL No Reactivo ______ Reactivo _______Diluciones
_________ Toxo __________________ Ictericia: SI / NO Cianosis: SI / NO Hipoxia pn: SI /
NO Otras complicaciones neonatales:
____________________________________________________________________________
__________ Nutrición: o Lactancia materna exclusiva: SI ____ HASTA QUE EDAD_____
NO _____COMPLEMENTADA CON SUSCEDÁNEO DE LA LM _________ DESDE
__________ PREPARACION ADECUADA SI_______ NO ____________ POR QUE?
__________________________________________________________ o USO DE
INFUSIONES _________________________________________________________________
o Alimentación Complementaria desde __________________meses Tipos de alimentos
________________
____________________________________________________________________________
__________ o Dieta actual , recordatorio de 24 horas:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________ Crecimiento y desarrollo (solo se registra a qué edad logró
realizarlo) Sostuvo la cabeza ______ Sonrió _______ Balbuceó

EXAMEN FÍSICO
FECHA: 22/04/2010 HORA: 12:30 p.m
SOMATOMETRIA:
Peso:
Talla:
Perímetro cefálico:
Perímetro torácico:
Perímetro abdominal:
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar :
Frecuencia Cardiaca :
Frecuencia Respiratoria :
SaO2: