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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCION GENERAL DE SALUD SALUD FAMILIAR

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: _____________________________________________________ IDENTIFICACIN DEL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR: _____________________________________________ (Nombre, nmero o cdigo) FECHA DE ADSCRIPCIN: ____________________________________________________________________ REGION: SIBASI: MUNICIPIO: VIVIENDA No: PROPIA____, ALQUILADA____

URBANO___, RURAL___ DIA QUE PUEDE SER VISITADO ____ HORA ___________

CARPETA FAMILIAR No. ___

NOMBRE Y D.U.I. DEL JEFE DE FAMILIA TEL DE CASA: TEL DEL TRABAJO:

APELLIDOS DE LA FAMILIA: ____________________________________________________ DIRECCION: _________________________________________________________________ INTEGRANTES DE LA FAMILIA


NOMBRE
PAREN TESCO SEXO M F FECHA DE NACIMIENTO NIVEL EDUCATIVO (grado aprobado) OCUPACION ENFERMEDAD CRNICA QUE PADECE U OTRO PADECIMIENTO

SINTESIS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR


<1
M F M

1-4
F M

5-9
F

10 - 19
M F

20 - 29
M F

30 - 39
M F

40 - 59
M F M

> 60
F

TOTAL1
M F

TOTAL GENERAL

RIESGOS Y DAOS A LA SALUD

0-9 a TIPO DE RIESGO Y DAO


SI

M
NO SI

F
NO SI

10-19 a M F
NO SI NO SI

20-59 a M F
NO SI NO SI

60 Y MAS M F
NO SI NO

ALCOHOL__/TABACO__/DROGAS__ VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ADHERENCIA A PANDILLAS OBESIDAD DESNUTRICION EMBARAZO CANCER DE MAMA TUBERCULOSIS CANCER DE CERVIX CANCER DE PROSTATA DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL ITS__/VIH-SIDA__ INTOXICACIONES DISCAPACIDADES TRASTORNOS PSIQUIATRICOS OTROS ACTIVIDADES RECREATIVAS DE LA FAMILIA
0-9 aos ACTIVIDADES SI M NO SI F NO SI M NO SI 10-19 aos F NO SI M NO SI 20-59 aos F NO 60 y ms aos M F SI NO SI NO

LECTURA VE TELEVISIN PRACTICA ACTIVIDAD FISICA1 PARTICIPACIN EN GRUPOS ESCUCHA RADIO VA AL CINE OTRAS
1. Incluye caminatas, deportes, ejercicios, otros.

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 10-19 A CONOCIMIENTO Y USO M F


SI NO SI NO SI

20-59 A M F
NO SI NO SI

60 Y MAS M F
NO SI NO

Se protege en las relaciones sexuales citales Esta de acuerdo en el espaciamiento de los hijos Esta de acuerdo en el uso de mtodos anticonceptivos Conoce como se previene el cncer de cervix, mama y prstata Practica las medidas para prevenir el cncer de cervix, mama Practica medidas para la prevencin del Cncer de prstata

DIRECCION GENERAL DE SALUD MODELO DE SALUD FAMILIAR

Carpeta familiar No. _____ Fecha de llenado de la ficha:________ Responsable del llenado:_______________________
PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA NIEZ FICHA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA NIEZ

NOMBRE:____________________________________________________________________________ Edad:____________ Fecha de Nacimiento:_________________ Sexo: M:___, F:___ Quien cuida al nio(a): ____________________________

NEONATO Lugar de Nacimiento: Va del parto: El peso al nacer fue: hospital: vaginal: adecuado: Si casa: cesrea: bajo peso: No No: no aplica: No:

Complicaciones durante el parto:

Le cura el ombligo con alcohol al 70%: Si:

Esta inscrito en el Programa de Atencin a la Niez: Si:

Si la respuesta es no, porqu? ___________________________________________________________ Esquema de vacunacin completo para la edad: Le aplicaron Vitamina K: si: no: Vitamina A: Si: Si: Si: No: No: No:

Es alimentado con Seno Materno exclusivamente

Si la respuesta es no, por qu? ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Conocen los responsables del neonato sobre los signos de peligro: Si: Ha estado ingresado por algn motivo: Si: No: No:

Si la respuesta es si, porqu? ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ NIO(A) MENOR DE 5 AOS: Esta inscrito en el Programa de Atencin a la Niez: Si: Asiste puntualmente a sus controles: Si: No: No:

Si la respuesta es no, porqu? ___________________________________________________________ Esquema de vacunacin completo para la edad: Si: Si es menor de 6 meses recibe lactancia materna exclusiva: Si: No: No:

Si la respuesta es no, porque? ___________________________________________________________ La alimentacin es adecuada para su edad: Si: Crecimiento: adecuado: D. leve: inadecuado: moderada: Severa: No:

Estado nutricional: normal:

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Esta tomando hierro: Si: Esta tomando zinc: Si;

No: No:

porqu? _____________________________________________ porqu?______________________________________________ No: Si: No:

Ha recibido suplementacin con vitamina A segn edad: Si:

Si el nio(a) es mayor de 2 aos, ha recibido antiparasitarios en los ltimos 6 meses: En los ltimos 15 das el nio (a) ha tenido algn episodio de diarrea: Si: No:

En los ltimos 15 das el nio (a) ha tenido algn episodio de tos o dificultad para respirar o neumona: Si: No:

Padece de alguna enfermedad en especial:_________________________, lugar de control: __________ Toma algn medicamento en forma permanente: Si: No:

Nombre del medicamento ___________________________, Quien se lo indico:____________________ Asiste a la escuela: Si: No: no aplica: problemas en encas: No: est en tratamiento:

Acerca de la salud oral: presencia de caries:

Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez: Si: NIO(A) DE 5 A 9 AOS: Esta inscrito en el Programa de Atencin a la Niez: Asiste puntualmente a sus controles: Si: Si:

No: No:

Si la respuesta es no porqu? ____________________________________________________________ Esquema de vacunacin completo para la edad: La alimentacin es adecuada para su edad: Estado nutricional: normal: D. leve: Si: Si: moderada: Si: No: No: severa: No:

Ha recibido antiparasitarios en los ltimos 6 meses:

Padece de alguna enfermedad en especial:_____________________, lugar de control_______________ Toma algn medicamento en forma permanente Si: No:

Nombre del medicamento: ___________________________, Quien se lo indico:____________________ Asiste a la escuela: Si: No: Pesca: No: no aplica: Que tipo de trabajo realiza: Trabajo Domstico: Basura: Otros: est en tratamiento:

El nio realiza algn tipo de trabajo: Si: Caa: Agricultura:

Acerca de la salud oral: presencia de caries:

problemas en encas: No:

Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez: Si: Si el nio o nia se enferma adonde o a quien acude para su atencin? Curandero: promotor de salud: unidad de salud:

lo automedica:

otro:

En caso de ser la unidad de salud: Utilizacin de los servicios de salud: mucho: poco: nunca:

Por qu? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

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Carpeta familiar No. _____ Fecha de llenado de la ficha:________ Responsable del llenado:______________________
PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD DE LOS ADOLESCENTES FICHA DE SALUD DEL ADOLESCENTE Datos Personales del Adolescente: Nombre Completo_____________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ___ /___ /___ Edad: _________ Sexo: ___________ Estado Civil: Casada(o) Soltera(o) Acompaada(o) Otro:

Religin______________________, responsable de/la adolescente:______________________________ ndice de masa corporal: IMC: __________, peso:__________ kg, talla.___________ cm, Evaluacin nutricional: normal: Estudia: S: No: Delgadez: sobrepeso: obesidad:

Aos de escolaridad aprobados: __________________________ Si: Compaeros: No: Otros:

Tiene dificultades en el aprendizaje: Tiene problemas con: Maestros:

Trabaja: S: No: Donde: ____________________________ Tipo de trabajo: _________________ Alimentacin: (Que alimentos consume en): Desayuno_______________________________________ Refrigerio: ______________________, Almuerzo_____________________________________________ refrigerio:________________________________________,Cena________________________________ Cuando consume sus alimentos lo hace: Solo: Acompaado de__________________________

Hace Dieta: S: No: Pertenece a un grupo u organizacin juvenil: Si: No: Que tipo especifique: ___________________________________________________________________ Esta inscrito en el programa de adolescentes: Si: Esquema de vacunacin completo para la edad: Si: Consumo de micronutrientes: Realiza cuidado de la salud bucal: Qu hace en su tiempo libre? Lee: Ve Televisin: No: porqu:___________________________ No: Si: Si: No: No:

Prctica Actividad Fsica: S:

No:

Que tipo:

Otras actividades describir______________________________________________________________ Marque con una X el tipo de relacin que tiene con su familia Relacin Buena Muy buena Padre Madre Hermanos Otros Especifique

Regular

Mala

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DATOS DE SALUD SEXUAL Mujer: Ha que edad se le presento la primera menstruacin?_________________________________________ Cuntos das dura la menstruacin? ______________________________________________________ Cul es su ltima fecha de la menstruacin?________________________________________________ Ha presentado Flujo Vaginal: S No Color Olor Ha estado embarazada: S No numero de hijos/as: ____________ Has estado en control prenatal: Si: No: Hombres: Ha tenido flujo uretral: Si: No: Edad de la primera eyaculacin: _________________ Has embarazado a una chica: Si: No: nmero de hijos/as: _____________ Mujeres y hombres: Ha tenido relaciones sexo citales? S: No: A que edad: ______________ Cuantos compaeros/as sexuales has tenido? ________ Se protege contra las ITS en las relaciones sexuales coitales? Ha utilizado algn mtodo anticonceptivo? S: No: Que tipo: _________________________ Usa mtodos anticonceptivos actualmente S: No: Que tipo: _________________________ Dnde o quien le ha proporcionado el mtodo anticonceptivo?: ________________________________ Est de acuerdo con el espaciamiento de los/las hijos? Si: No: Ha sido vctima de abuso Sexual? Si: No: Lo ha denunciado: __________________ Conoce como se previene el cncer de cerviz, mama o prstata: Si: No: Practica esas medidas de proteccin: Si: No: Ha sufrido maltrato en su familia: Fsico: Verbal: De parte de quien: __________________ ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL Y DE MORBILIDAD Marque con una X si ha padecido o padece de los problemas de salud descritos (identificar desde cuando) Desnutricin Obesidad Anemia Dolor de cabeza Depresin Discapacidades (fsica o mental) Alcoholismo Tabaquismo Otras drogas Accidentes alergias Acerca de la salud oral: presencia de caries: Infeccin de vas urinarias Infecciones de transmisin sexual Embarazo Aborto VIH-SIDA Diabetes Hipertensin arterial Asma Intoxicaciones Ciruga tuberculosis problemas en encas: est en tratamiento: No:

Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez: Si: Problemas de salud actual: Si: Est recibiendo tratamiento: Si:

Cul?___________________________________________, No: No: Cul?________________________________________ poco: nunca:

Utilizacin de los servicios de salud: mucho:

Por qu? ___________________________________________________________________________

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Carpeta familiar No. _____ Fecha de llenado de la ficha:________ Responsable del llenado:______________________
PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER FICHA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER Nombre Completo_____________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ___ /___ /___ Edad: _________ Estado Civil: Casada: Soltera: Acompaada: Otro:

Religin_____________________, responsable de/la adolescente: ______________________________ Escolaridad: ninguna: primaria: secundaria: universitaria: otros:

Ocupacin: __________________________________________________________________________ DATOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Paridad: Partos:___ Abortos: ___ Prematuros:__ Vivos:___ Fecha de ultima regla: Si est embarazada retome la hoja CLAP Tiene relaciones sexuales coitales actualmente SI NO Se protege en las relaciones sexuales coitales SI NO Est de acuerdo en el espaciamiento de los/as hijos SI NO Est de acuerdo con el uso de los mtodos anticonceptivos SI NO Conoce como se previene el cncer de cervix, mama SI NO Practica las medidas para prevenir el cncer de cervix, y de mama SI NO Esta planificando actualmente SI NO Tipo de mtodo ACO Inyectables Permanente DIU Naturales Condones Otro Si desea planificar, proporcionar consejera y remtase a hoja de inscripcin de PF para mtodo temporal y referencia para mtodo permanente Si requiere control de PF remtase a hoja de control subsecuente Si requiere abastecimiento proporcionar mtodo de PF

ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL Y MORBILIDAD Diabetes SI Hipertensin SI Migraas SI Tiroides SI Tuberculosis SI Anemias SI Ciruga del tracto reproductivo SI Cardiopata SI Nefropata SI Cncer del aparato reproductor SI ITS/VIH-SIDA SI Hepatopatas SI Hiperlipidemias SI Infertilidad SI Trastornos depresivos SI Incontinencia urinaria SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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Discapacidades (fsicas o mentales) Gastritis Tabaquismo Uso de drogas y/o Alcohol

SI SI SI

NO NO NO

INFORMACIN ADICIONAL Violencia Intrafamiliar SI NO Si se detecta violencia sexual, fsica y/o psicolgica, remtase a hoja de violencia intrafamiliar. Ingesta de micronutrientes: SI NO Cules? Esquema de vacunacin completo: SI NO Padece de algn problema de salud actual: SI NO En caso afirmativo, toma algn medicamento especfico: SI NO Cul? ______________________________ Fecha ultimo PAP Resultado:____________ Se ha realizado mamografa: si____, no_____, fecha: _________ Resultado:____________ Se ha realizado ultrasonografa plvica: si___, no___, fecha:____ Resultado:____________ Utilizacin de los servicios de salud Mucho Poco Nunca SALUD ORAL Caries Problemas en las encas Esta en tratamiento SI SI NO NO

Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez GRUPOS DE AUTOAYUDA Club de diabticos Ex fumadores VIH/SIDA Problemas de salud actual: Si: Est recibiendo tratamiento: Si: Club de hipertensos Ex alcohlicos otros: especifique

Cul?____________________________________________, No: No: Cul?: _______________________________________ poco: nunca:

Utilizacin de los servicios de salud: mucho:

Por qu? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

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Carpeta familiar No. _____ Fecha de llenado de la ficha:________ Responsable del llenado:______________________
PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL AL ADULTO MASCULINO FICHA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MASCULINO DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre Edad Estado civil Ocupacin actual

A:

Religin: _______________________________________ Escolaridad: ninguna:____, primaria____, secundaria_____, universidad____, nivel alcanzado____ grado Esquema de vacunacin completo: si___, no___ Evaluacin nutricional: normal___, delgadez___, sobrepeso___, obesidad___. IMC____, peso___kg, talla___ FACTORES DE RIESGO Consumo de tabaco Consumo de alcohol Sedentarismo Obesidad Sustancias psicoactivas Automedicacin SI SI SI SI SI SI DATOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Edad de inicio No de parejas sexuales Una Varias Se protege en las relaciones sexuales coitales SI NO Esta de acuerdo con el espaciamiento de los/as hijos SI NO Esta de acuerdo con el uso de mtodos SI NO Conoce como se previene el cncer de prstata SI NO Practica las medidas para prevenir el cncer de prstata SI NO Uso de preservativos Siempre Ocasional Nunca Planifica en su familia SI NO Que mtodo de planificacin familiar utiliza Conoce sobre la vasectoma SI NO Disfunciones sexuales Disfuncin erctil Eyaculacin precoz Padecimiento de ITS SI NO TX MEDICO AUTO TX No de hijos que tiene Tiene problemas de infertilidad SI NO ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL Y MORBILIDAD Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Artritis Problemas renales Infeccin de vas urinarias a Discapacidades fsicas o repeticin mentales Gastritis Colon irritable Neumonas Cncer de prstata Hiperplasia prosttica Prostatitis Se ha realizado alguna vez examen de la prstata: Tacto rectal: SI NO Antigeno prosttico: SI NO ltima vez que se lo realizo Menos de 1 a Mas de 1 a NO NO NO NO NO NO

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SALUD ORAL Caries Problemas en las encas Esta en tratamiento SI SI NO NO

Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez GRUPOS DE AUTOAYUDA Club de diabticos Ex fumadores VIH/SIDA Club de hipertensos Ex alcohlicos Otros:

Utilizacin de los servicios de salud PROBLEMAS DE SALUD ACTUAL TRATAMIENTO

Mucho

Poco

Nunca

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Carpeta familiar No. _____ Fecha de llenado de la ficha:________ Responsable del llenado:______________________
PROGRAMA DE ATENCION EN SALUD DEL ADULTO MAYOR FICHA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD DEL ADULTO MAYOR DATOS GENERALES Nombre: Edad: Escolaridad: Casado: Tiene cuidador: Sexo: Ocupacin: Viudo: Si Divorciado: No Religin: Soltero:

Nombre del cuidador: ________________________________________________ Familiar : Si No Parentesco: __________________ Nombre: _________________________ Responsable : Si No Parentesco: __________________ Nombre: _________________________ Ocupacin del cuidador/familiar: ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL Y MORBILIDAD Diabetes: HTA: Artritis: TB: Cncer: Alcoholismo: Fumador: En el ltimo ao, cual de los siguientes exmenes se ha tomado: Glucosa: ___ triglicridos:___ colesterol:___ otros:______________________ Presin arterial actual: ________ Vacunas: dT adulto: 1. Vacuna antiinfluenza: Fecha de toma de Citologa: __________________________________________ Resultado: ________________________________________________________ Fecha examen de Prstata: ___________________________________________ Resultado: ________________________________________________________ Tiene algn padecimiento actual: si: ____, no____ Uso de medicamentos: SI No 2. 1R 2R 3R

Describa: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________ Historia de incontinencia Urinaria: SI NO Historia de abuso y abandono: SI NO Discapacidades fsicas y mentales: SI NO Alimentacin: desayuno____________, refrigerio:_____________, almuerzo:__________ Refrigerio:______________, cena:______________

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SALUD ORAL Caries Problemas en las encas Problemas para masticar Uso de prtesis Ha recibido medidas preventivas o de tratamiento alguna vez Esta en tratamiento SI SI SI NO NO NO

DATOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Edad de inicio No de parejas sexuales UNA VARIAS Se protege en las relaciones sexuales coitales SI NO Esta de acuerdo con el espaciamiento de los/as hijos SI NO Esta de acuerdo con el uso de mtodos SI NO Conoce como se previene el cncer de cervix, mama o prstata SI NO Practica las medidas para prevenir el cncer de cervix, mama o prstata SI NO Uso de preservativos Siempre Ocasional Nunca Planifica en su familia SI NO Que mtodo de planificacin familiar utiliza Conoce sobre la vasectoma SI NO Disfunciones sexuales Disfuncin erctil Eyaculacin precoz Padecimiento de ITS SI NO TX MEDICO AUTO TX No de hijos que tiene Tiene problemas de infertilidad SI NO GRUPOS DE AUTOAYUDA Club de diabticos Ex fumadores VIH/SIDA Otros: Utilizacin de los servicios de salud PROBLEMAS DE SALUD ACTUAL TRATAMIENTO Mucho Poco Nunca Club de hipertensos Ex alcohlicos De adultos mayores

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Establecimiento de Salud: ____________________________________________________________________________ Equipo de Salud: ___________________________________________________________________________________ Familia: __________________________________________________________________________________________

PLAN DE INTERVENCIONES
Necesidades de Atencin Intervenciones Resultados Esperados

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FAMILIOGRAMA

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SIMBOLOGIA PARA EL FAMILIOGRAMA