Ficha Kinésica Neurológica

Pediátrica
Antecedentes generales

Nombre: ___________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento:

______________
Lugar de nacimiento: ______________ contacto_______________
Dirección______Madre: ___________________________ Padre:
_______________________________
Escolaridad de los padres:________________

Historia Clínica

Anamnesis Remota:

Embarazo controlado si/no/desde cuándo: __________________________________

Hábitos tabáquicos/alcohólico embarazada: _________________________________
Consanguinidad: ________________________________________________________
Semanas de gestación: ___________________________________________________
Antecedentes del embarazo: ______________________________________________________
Antecedentes del parto: __________________________________________________
Antecedentes post- parto: ________________________________________________
Tipo de parto: __________________________________________________________