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Anamnesis audiologica pediátrica

Antecedentes personales
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
Rut: _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Comuna: _____________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________

Antecedentes de familiares directos
Nombre de la Madre: ___________________________________________________
Nombre del Padre: _____________________________________________________
Nacionalidad de la Madre: _______________________________________________
Nacionalidad del Padre: _________________________________________________
Escolaridad de la Madre: ________________________________________________
Escolaridad del Padre: __________________________________________________
Ocupación de la Madre: _________________________________________________
Ocupación del Padre: ___________________________________________________
Estado civil de los Padres: _______________________________________________
Con quien (es) vive el menor: ____________________________________________
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Número de hermanos: __________________________________________________
Edad de los hermanos: __________________________________________________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ______________________________________
Lengua familiar: ________________________________________________________
Motivo de consulta:
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Derivado por:
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Antedecentes heredo-familiares

¿Hay sordos en la familia? SI _____________ NO _____________ Quien: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Algún familiar directo con problemas de equilibrio: SI __________ NO ___________ Quien (es): ____________________________________________________________________________ Algún familiar directo con problemas de vertigo: SI __________ NO ___________ Quien (es): ____________________________________________________________________________ ¿Quien cuida al menor? _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ La persona que lo cuida tiene alguna enfermedad o incapacidad: SI _________ NO __________ Cual?: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Cuantas horas al día pasa con el cuidador: __________________________________________________ Cuantos días a la semana pasa con el cuidador: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ En la casa la televisión se escucha a un volumen: alto ______ moderado ______ normal ______ y cuando el niño ve televisión escucha a un volumen: alto _____ moderado ______ normal _____ El paciente se ha realizado algún examen audiologico: SI _________ NO __________ Cual (es): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Comentario (s): ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ .

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Antecedentes prenatales El niño tuvo problemas de respiración: SI ____________ NO ____________ Tuvo que usar oxigeno: SI ____________ NO ____________ Y por cuanto tiempo: ___________________________________________________________________ Alguna enfermedad importante en el embarazo: SI ____________ NO ____________ Cual (es):_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Como fue tratada: Con medicamentos _____________ Sin medicamentos ______________ Cual medicamento: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Algún otro medicamento frecuente durante el embarazo: SI _____________ NO ____________ Cual (es): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Y por cuanto tiempo: ___________________________________________________________________ Exposición a rayos X durante el embarazo? SI _____________ NO ____________ Consumo de alguna droga en el embarazo: SI _____________ NO ____________ Cual (tabaquismo. alcoholismo. marihuana u otra):? __________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Cuanto peso al nacer: ___________________________________________________________________ Cuanto midió al nacer: __________________________________________________________________ Color al nacer: Normal ________ Cianosis extremidades _______ Cianosis y palidez _____ Antecedentes perinatales Semana de término de gestación: _________________________________________________________ .

Tipo de parto: Normal ____________ Complicaciones: Uso de fórceps ____________ umbilical ____________ Estuvo anestesiada la Madre durante el parto: NO ____________ Cesaría ___________ Asfixia por cordón SI ____________ Antecedentes mórbidos Alérgico a algún medicamento: SI ____________ NO _______________ Cual (es): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ El niño ha sufrido de otitis: SI ____________ NO _______________ De que tipo: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Duración de la otitis: ____________________________________________________________________ Fue tratada: SI ___________ NO ________________ Con que fue tratada: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sufre frecuentemente de otitis: SI ____________ NO _______________ Cuantas veces al año: ___________________________________________________________________ Otalgia: SI ____________ NO _______________ Otorrea: SI ____________ NO _______________ El niño tiene diabetes: SI ____________ NO _______________ Con que medicamento es tratada: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Enfermedades importantes: Meningitis: SI________________ NO _______________ Fisura labiopalatina: SI________________ NO _______________ Otras: _______________________________________________________________________________ .

_____________________________________________________________________________________ Utiliza medicamentos: SI _______________ NO _______________ Cual (es): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ El niño ha sufrido de algún traumatismo encéfalo craneal: SI ____________ NO _____________ El niño ha sufrido de algún traumatismo importante: SI ____________ NO _____________ El niño ha estado hospitalizado: SI ____________ NO _____________ Porque: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Alguna cirugía revelante en el niño: SI ____________ NO _____________ De que tipo: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ El niño esta expuesto a ruidos de alta intensidad: SI ____________ NO _____________ Que tipo de ruido: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Antedecentes del niño Tipo de lactancia: materna _________ ambas ________ Tuvo dificultad en la succión: NO _______________ Artificial __________ SI ______________ Utiliza audífono: SI ______________ NO _______________ Utiliza implante coclear: SI ______________ NO _______________ ha recibido tratamiento fonoaudiologico anteriormente: SI ___________ NO __________ Por que: ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Déficit atencional: NO _______________ SI ________________ .

o tiene que gritarle para que la escuche: SI _____ . al niño: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Cuanto ud. esta lejos del niño y lo llama él la escucha.Tiende a desviar un oído hacia la fuente sonora: SI _____________ NO ____________ Cual oído: Derecho _____________ Izquierdo _________________ Responde ante estímulos fuerte: SI _____________ NO ____________ A que edad tuvo control cefálico: __________________________________________________________ A que edad se sentó solo: ________________________________________________________________ A que edad dio sus primeros pasos: ________________________________________________________ A que edad caminó: ____________________________________________________________________ Utiliza el llanto como método de atención: SI ___________ NO ____________ Responde a estímulos auditivos: SI __________ NO _____________ A que edad controlo esfínteres diurno: _____________________________________________________ A que edad controlo esfínteres nocturno: ___________________________________________________ Se integra con facilidad a grupos de niños: SI _______ NO ________ a veces ______ Se relaciona fácilmente con adultos: SI _______ NO ________ a veces ______ En cuanto a la comunicación Balbuceo: Normal _____________ Tardío ______________ Jerga: Normal _____________ Tardía ______________ 1ª palabra: Normal _____________ Tardía ______________ 1ª frase: Normal _____________ Tardía ______________ Llanto: ______________________________________________________________________________ Grito: _______________________________________________________________________________ Como se hace entender: Palabras ________ Gestos _________ Ambas _________ Como se dirige ud.

NO _________ Si. acerca del futuro del niño y la familia): ________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ . pero con gritos _________ Antencedentes otoscopicos Pabellón auricular derecho: Normal _______ Microtia ______ Anatia _______ Otro _____ Pabellón auricular izquierdo: Normal _______ Microtia ______ Anotia _______ Otro _____ CAE derecho (forma): Normal _______ Estenosis ______ Agenecia _____ Otro _____ CAE izquierdo (forma): Normal _______ Estenosis ______ Agenecia _____ Otro _____ Tapón de cerumen: NO _______ OD _______ OI ________ Cuerpo extraño: NO _______ OD _______ OI ________ Membrana Timpanica derecha: Normal _________ Cicatrizal ________ Perforada ____________ Otro ____________ Membrana Timpanica izquierda: Normal _________ Cicatrizal ________ Perforada ____________ Otro ____________ Expectativas de los Padres (deseos. temores.