MANEJO DE ENFERMEDAD DE REFLUJO

GASTROESOFÁGICO.

1. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de ERGE?

➢ S
​ egún la American College of Gastroenterology:

El tratamiento debe diseñarse con el fin de:

1) Eliminar los síntomas

2) Curar la esofagitis
3) Prevenir la recurrencia de la esofagitis, o el desarrollo de complicaciones
en pacientes con esofagitis.

En muchos pacientes, la ERGE es una enfermedad crónica y recurrente. El punto

clave de la terapia es el mantenimiento a largo plazo; por lo tanto, lo adecuado es
una terapia continua a largo plazo y, posiblemente de por vida, que controle los
síntomas y prevenga las complicaciones. La terapia de mantenimiento variará
según la persona, y oscila entre simples modificaciones al estilo de vida y el uso
de medicamentos de expendio bajo receta médica.

https://gi.org/patients/recursos-en-espanol/erge/

➢ Según Recomendaciones de la Asociación Mexicana de

Gastroenterología:

El tratamiento de la ERGE debe individualizarse y debe orientarse a la

presentación clínica de la enfermedad y a la intensidad de los síntomas.

En la variante no erosiva con síntomas típicos el ​objetivo será el control de los

síntomas.

En la variante erosiva, el ​objetivo será la cicatrización de las erosiones y evitar el

desarrollo de complicaciones.

En los pacientes con Esófago de Barrett (EB), el ​objetivo será evitar la progresión
a displasia y adenocarcinoma.

En los pacientes con ERGE atípico (tos, asma, laringitis, etc.) el ​objetivo será el
control de los síntomas y evitar el desarrollo de complicaciones, siempre y cuando
exista evidencia que asocie los síntomas laríngeos con ERGE.

http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-diagnostico-tratamiento-enferme
dad-por-reflujo-articulo-S0375090616300350
2. Menciona cuales son los medicamentos que se utilizan para tratar esta
patología y describa el mecanismo de acción de estos fármacos.

NOTA: ​LOS IBP Y ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2 DE HISTAMINA SON

LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS POR EL ERGE.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

Mecanismo de acción: Los IBP son profármacos que requieren activación en un

ambiente ácido. El profármaco se difunde en las células parietales, acumulándose
en los canalículos secretores ácidos. La forma activa se une a través del enlace
covalente con grupos sulfhidrilo de cisteínas en la H +,K+-ATPasa, inactivando
irreversiblemente la molécula de la bomba. Debido a que bloquean el paso final
en la producción de ácido, los PPI suprimen de manera efectiva la producción de
ácido estimulado, independientemente del estímulo fisiológico, así como de la
producción de ácido basal.

Se deben administrar antes de la primera comida del día (de 30 minutos a 1 hora
antes).

Efectos adversos: Los más comunes: náuseas, dolor abdominal, estreñimiento,

flatulencias y diarrea. Otros: Miopatía subaguda, artralgias, dolores de cabeza,
nefritis intersticial y erupciones en la piel. El uso crónico de estos fármacos
produce hipergastrinemia, relacionado con hiperplasia de las ECL o expansión de
la masa de células parietales.

Ejemplos​:

Omeprazol 20-40 mg 1 a 2 veces al día

Esomeprazol 20-40 mg 1 a 2 veces al día

Lansoprazol 15-30 mg 1 a 2 veces al día

Pantoprazol 20-40 mg 1 a 2 veces al día

Dexlansoprazol 30-60 mg al día

● Goodman & Gilman: capítulo 49.

● Washington: Capítulo 18.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2 DE HISTAMINA

Mecanismo de acción: ​inhiben la secreción ácida gástrica por bloqueo

competitivo y reversible de los receptores H2 de histamina localizados en la
membrana basolateral de la célula parietal. Tras su unión, impiden que la
histamina se una a su receptor, con lo que inhiben también, de forma parcial, la
secreción estimulada por la gastrina y la acetilcolina, puesto que la histamina
participa en el efecto estimulante de estos secretagogos.

Efectos adversos: ​Los efectos adversos ocurren en menos del 3% de los

pacientes e incluyen diarrea, dolor de cabeza, fatiga, mialgias y estreñimiento. Los
efectos secundarios menos comunes incluyen aquellos que afectan el CNS
(confusión, delirio, alucinaciones, dificultad para hablar y dolores de cabeza), que
ocurren con la administración intravenosa de los medicamentos o en sujetos de
edad avanzada.

Ejemplos:

Cimetidina 800 mg dos veces al día

Nizatidina 150 mg dos veces al día

Ranitidina 150 mg dos veces al día

Famotidina 20 mg dos veces al día

● Katzung cap 62
● Goodman cap 49

PROCINÉTICOS

Mecanismo de acción: ​Estimulan y mejoran el tránsito gastrointestinal, a través

de 3 vías:

a. Aumento del tono colinérgico gastrointestinal.

b. Antagonismo de la inhibición de la motilidad desempeñada por la
serotonina o dopamina.
c. Modulación de la actividad de otros neurotransmisores y hormonas, como
la motilina, somatostatina y colecistocinina.
  

Los  procinéticos  son  eficaces  para  el  tratamiento  de  la  ERGE  leve  a  moderada. 
Estos  medicamentos  aumentan  la  presión  del  esfínter  esofágico  inferior,  lo  que 
ayuda  a  prevenir  el  reflujo  del  ácido,  y  mejora  el  movimiento  de  la  comida  del 
estómago.  Al  eliminar  el  ácido  del  esófago,  pueden  disminuir  los  síntomas  de  la 
acidez estomacal, especialmente por la noche. 

● https://gi.org/patients/recursos-en-espanol/erge/ 

● Velasquez: Capítulo 35 

ANTIÁCIDOS 

Los  antiácidos  son  bases  débiles  que  reaccionan con el ácido clorhídrico gástrico 

para  formar  una  sal  y  agua,  poseen  en  común la capacidad de neutralizar el ácido 
secretado  a  la  luz  gástrica.  El  bicarbonato  de  sodio  (p.  ej.,  soda  gaseosa,  Alka 
Seltzer)  reacciona  rápidamente  con  el  ácido  clorhídrico  (HCl)  para  producir 
dióxido de carbono y cloruro de sodio 

Ejemplos: 

Bicarbonato de sodio 
Carbonato de calcio 
Compuestos de magnesio (hidróxido de magnesio, óxido de magnesio) 
Compuestos de aluminio (hidróxido de aluminio) 

● Velazquez cap 34 

3. ¿Los antiácidos pueden ser utilizados para el manejo de la ERGE?

Los antiácidos son insuficientes y se recomiendan sólo para los pacientes con
episodios leves e infrecuentes de reflujo ácido agudo (GOODMAN PG 915)

Los antiácidos son útiles para el control de GERD leve a corto plazo, pero son
menos beneficiosos en casos graves a menos que se administren en dosis
elevadas que ocasionen efectos secundarios ( diarrea y estreñimiento con los
fármacos que contienen magnesio y aluminio, respectivamente) (HARRISON PG
258 TOMO I )

antiácidos​: Existen agentes mucho más efectivos y persistentes que los

antiácidos, pero su precio, accesibilidad y acción rápida los hacen populares entre
los consumidores como OTC, y pueden usarse para el tratamiento agudo del
reflujo ácido (“acidez estomacal”) y la esofagitis.

FÁRMACOS QUE SE USAN EN GERD:

4. Mencione en qué consiste la prueba terapéutica

Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) La prueba

terapéutica con IBP es un método sencillo y tolerable y conlleva menos gastos
que la endoscopia y la pHmetría. Está formalmente indicada en individuos jóvenes
sin síntomas de alarma .El tratamiento empírico con IBP debe ser con dosis
estándar por un espacio de 2 a 4 semanas. Si no se logra una respuesta
suficiente debe entonces aplicarse una dosis dos veces al día durante al menos
dos semanas, antes de considerar como un fracaso del tratamiento.

Basado en este principio múltiples estudios han establecido que la respuesta a la

administración de una dosis doble de IBP durante 2 semanas puede utilizarse
como prueba diagnóstica para ERGE. La sensibilidad en esos estudios varía entre
68% y 80% para el diagnóstico de ERGE cuando se comparan con los hallazgos
endoscópicos y/o pHmetría.

Es importante destacar que la utilidad diagnóstica de la prueba depende de los

síntomas evaluados y el subtipo de la enfermedad. Se sabe que ​es más útil en
sujetos con síntomas típicos (pirosis) y con ERGE erosiva o pHmetría anormal​,
mientras que en los sujetos con pirosis funcional la probabilidad de que esta
prueba no sea útil es cercana al 50%. Una de las principales desventajas de
cualquier prueba diagnóstica, es el definir cuál es el valor crítico para considerar a
una prueba positiva.

Cuando se utiliza la prueba terapéutica con IBPs se considera a ​la prueba positiva
cuando hay una mejoría de más del 50% de acuerdo a una medición basal​, la
mayor parte de las veces utilizando escalas que miden la intensidad de los
síntomas.

5. Mencione cuales son las indicaciones para tratamiento quirúrgico de la

ERGE

La ​funduplicatura de Nissen laparoscópica, en la cual la porción proximal del

estómago se pliega en torno al esófago distal para crear una barrera antirreflujo,
es una alternativa quirúrgica para el tratamiento de la ERGE crónica.
Igual que con los PPI, la evidencia en cuanto a la utilidad de la funduplicatura es
mayor como tratamiento de la esofagitis y los estudios clínicos con grupo testigo
sugieren una eficacia similar a la del tratamiento con PPI.

Sin embargo, los beneficios de la funduplicatura deben sopesarse contra el

potencial de ​efectos nocivos,​ lo cual incluye su morbilidad y mortalidad
quirúrgicas, la disfagia posoperatoria, la falla o dehiscencia que exigen
reintervención, la incapacidad para eructar y el incremento de la distensión, la
flatulencia y los síntomas intestinales después de la intervención quirúrgica.

Las ​indicaciones​ de la fundoplicatura (operación de Nissen) incluyen:

● la necesidad de dosis continuas de IBP,

● el incumplimiento o la intolerancia al tratamiento médico en pacientes que
son buenos candidatos quirúrgicos,
● el reflujo no ácido continúo a pesar de un tratamiento médico adecuado
● la preferencia del paciente por la cirugía.

Cuando los síntomas se controlan con IBP, el tratamiento médico y la

fundoplicatura tienen la misma eficacia. Si bien esta última puede proporcionar un
control sintomático y una calidad de vida mejores a corto plazo, pueden aparecer
síntomas postoperatorios y fracaso quirúrgico.

La ​exposición elevada del esófago al ácido y la correlación de los síntomas con

los episodios de reflujo en la monitorización ambulatoria del pH predicen una
mayor probabilidad de un resultado quirúrgico favorable.

En los pacientes en ​quienes fracasa el tratamiento médico​, es necesaria una

evaluación cuidadosa para determinar si los síntomas se relacionan realmente
con el reflujo ácido antes de considerar las opciones quirúrgicas; estos pacientes
con frecuencia tienen otros diagnósticos, como esofagitis eosinófila, trastornos
motores esofágicos, hipersensibilidad visceral y pirosis funcional.

Entre las posibles ​complicaciones de la cirugía se encuentran la disfagia, la

imposibilidad de eructar, el síndrome de atrapamiento aéreo, y síntomas
intestinales como flatulencia, diarrea y dolor abdominal.
Harrison cap 316. & Manual de Washington cap 18.​

6. ¿Qué cambios en el estilo de vida le recomendaría usted a su paciente?

Se recomiendan modificaciones del estilo de vida como medida tera​ péutica de

GERD. En términos generales, pueden clasificarse en tres categorías:

1) evitar los alimentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior, lo
cual los convierte en inductores de reflujo (es co​ mún que entre otros se incluyan
alimentos grasosos, alcohol, menta, pimienta, y quizás el café y el té)

2) evitar los alimentos ácidos que son esencialmente irritantes (frutas cítricas,
alimentos a base de jitomate)

3) adoptar conductas que lleven al mínimo el reflujo y la pirosis.

La experiencia clínica indica que algunos subgrupos de pacientes se benefician

con recomendaciones específicas que tengan en cuenta sus antecedentes y
síntomas particulares. A un individuo con trastorno del sueño por pirosis nocturna
quizá le convenga elevar la cabecera de la cama y no consumir alimentos antes
de irse a acostar. La recomendación que puede aplicarse de modo más general
es la re ducción de peso.

7. Escriba los efectos adversos de los IBP

Los IBP de forma general causan pocos efectos adversos y tienen un excelente
historial de seguridad. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, dolor
abdominal, estreñimiento, flatulencia y diarrea. También se han reportado
miopatía subaguda, artralgias, dolores de cabeza, nefritis intersticial y erupciones
en la piel. Los PPI son metabolizados por los CYP hepáticos y, por tanto, pueden
interferir con la eliminación de otros medicamentos eliminados por esta vía.

Goodman y Gilman 13ra ed. Cap49 p.912

8. Mencione en qué condiciones(patológicas) se tiene que modificar la dosis
de los IBP o anti H2

Síntomas intensos y avance del ácido nocturno​:

Una dosificación diaria con un PPI.

Pacientes con síntomas continuos en PPI dos veces al día a menudo se tratan al
agregar un antagonista del receptor H2 durante la noche.

Terapia para manifestaciones extraintestinales de GERD:

PPI (a dosis más altas) se han usado con cierto éxito en ciertos pacientes con
estos trastornos.

GERD y embarazo:

La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la GERD se clasifican en la

categoría B de la FDA, con la excepción del omeprazol (categoría C de la FDA).

Casos leves de GERD durante la noche, el embarazo debe tratarse de forma

conservadora (antiácidos o el sucralfato se consideran los medicamentos de
primera).

GERD pediátrico:

PPI son más efectivos que los antagonistas del receptor H2; sin embargo, la
eficacia terapéutica de los PPI en recién nacidos y lactantes es baja, mayor riesgo
de efectos adversos.

Es probable que los PPI se usen en exceso en el tratamiento de la GERD

pediátrica.

Úlcera péptica:

PPI alivian los síntomas de las úlceras duodenales y promueven la cicatrización

de forma más rápida que los antagonistas del receptor H2, aunque ambas clases
de fármacos son eficaces en este contexto.
Úlceras relacionadas con NSAID:

Los PPI son superiores a los antagonistas del receptor H2 y al misoprostol para
promover la curación de úlceras activas y prevenir la recurrencia de úlceras
gástricas y duodenales en el contexto de la administración continua de NSAID.

La FDA ha aprobado combinaciones de dosis fija de NSAID con un antagonista

de PPI o H2; estas combinaciones tienen la intención de reducir el riesgo de
úlceras en pacientes que de forma regular usan NSAID para el dolor artrítico.

Úlceras relacionadas con el estrés:

Antagonistas del receptor H2 intravenoso se han usado de manera vasta para

reducir la incidencia de hemorragia gastrointestinal debido a las úlceras por
estrés.

Síndrome de Zollinger-Ellison:

PPI son los fármacos de elección, por lo general dos veces más que la dosis de
rutina para úlceras pépticas (omeprazol 60 mg diarios, esomeprazol 80 mg
diarios, lansoprazol 60 mg diarios, rabeprazol 60 mg diarios o pantoprazol 120 mg
diarios); algunos pacientes necesitan de dos a tres veces estas dosis para
controlar la secreción de ácido.

Dispepsia funcional:

Los PPI parecen ser moderadamente efectivos en el tratamiento de pacientes con

dispepsia funcional. En general, los PPI dos veces al día no son mejores que los
PPI una vez al día

Trastornos esofágicos funcionales:

Si la terapia con PPI es ineficaz, incluido el uso de antidepresivos tricíclicos o

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Para el tratamiento del
globo, se usa gabapentina o pregabalina.

9. Complete el siguiente cuadro con sus respectivas dosis y presentaciones

e identifique cuáles de ellos pueden ser utilizados en forma parenteral.

10. Manejo para Helicobacter Pylori.

Debido al papel crítico del H. pylori en la patogenia de las úlceras pépticas, la
erradicación de esta infección es una atención estándar en pacientes con úlceras
gástricas o duodenales. Siempre que los pacientes no tomen AINES, esta
estrategia elimina casi por completo el riesgo de recurrencia de la úlcera.

Existen 5 consideraciones que influyen en la selección de un régimen de

erradicación:

● Régimen de un solo antibiótico es ineficaz para la erradicación del H. pylori

y conduce a la resistencia microbiana. Por lo tanto se recomienda una
terapia de combinación con 2 o 3 antibióticos (+ terapia supresora de
ácido)
● Los inhibidores de la bomba de protones (PPI) mejoran la eficacia del
régimen de antibióticos que contienen amoxicilina y claritromicina.
● Se recomienda que el régimen tenga una duración de 10-14 días.
● El cumplimiento deficiente del pacientes está relacionado con los efectos
secundarios con la medicación experimentada y por la inconveniencia de
regímenes de 3 o 4 fármacos administrados varias veces al día, por lo que
se recomienda que las dosis diarias estén en un envase conveniente para
garantizar el cumplimiento correcto del tratamiento.
● Con la aparición de la resistencia a la claritromicina y al metronidazol, se
deben tomar otras medidas. Si hay resistencia al metronidazol, se
recomienda usar amoxicilina en su lugar. Si existe resistencia tanto a la
claritromicina como al metronidazol, se recomienda dar un régimen
cuádruple de 14 días (3 antibióticos combinados con un PPI).

Según Harrison:
Según Washington:

Según Goodman y Gilman:

11. Mecanismo de defensa de la mucosa gástrica

Los mecanismos de defensa se pueden visualizar como una barrera de tres

niveles, compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales y subepiteliales.

Elementos preepiteliales.
Este nivel comprende una ​capa de moco y bicarbonato que actúa como una
barrera fisicoquímica contra múltiples moléculas. El grosor de esta capa es casi
siempre mayor de 1mm3.
Los componentes principales son mucinas (glicoproteínas), bicarbonato (HCO3−),
lípidos y agua (95%).

El moco gástrico está dispuesto en dos capas:

● La capa interna también denominada ​moco visible​, forma un
recubrimiento gelatinoso debido a enlaces por puentes disulfuros, con una
alta concentración de bicarbonato para mantener un pH neutral (7.0),
protegiendo a la mucosa del ácido corrosivo, retardando la difusión
retrógrada de iones hidrógeno (H+) y manteniendo el HCO3− secretado por
el epitelio.
● La capa externa o ​moco soluble es menos viscosa debido a la falta de
enlaces disulfuro entre las moléculas de mucina que contiene. Esta capa
se encarga de la liberación constante de óxido nítrico (NO) y de la unión
con agentes nocivos, se mezcla con los alimentos y se desprende.
Ambas capas responden al estímulo de la PGE2, las razones aún no han sido
claramente establecidas.

Los ​factores trefoil son péptidos pequeños y compactos que participan en la

reparación de las superficies mucosas mediante los procesos de restitución y
regeneración epitelial.
Se han identificado tres tipos: TFF-1, TFF-2 y TFF-3, siendo el estómago el único
órgano en el que se expresan los tres tipos. Las células productoras de mucina y
las células caliciformes son los principales sitios de síntesis.

La producción de los tres péptidos trefoil está regulada primordialmente en los

sitios de daño gastrointestinal, sus genes presentan un patrón distinto de
expresión después de la lesión, TFF-2 se consideran de respuesta temprana y
TFF-3 de respuesta tardía.
Elementos epiteliales:

Las células epiteliales brindan protección mediante diversos factores:

● Transportadores iónicos que mantienen el pH intracelular.
● La producción de moco.
● HCO3−.
● Péptidos trefoil.
● Proteínas de choque térmico: impiden la desnaturalización de proteínas,
protegiendo a las células de ciertos factores como el aumento de
temperatura, agentes citotóxicos o estrés oxidativo
Elementos Subepiteliales

La ​microvasculatura subepitelia​l tiene a cargo mantener el flujo sanguíneo

ininterrumpido hacia las células epiteliales, sirviendo como medio de transporte de
nutrientes y productos de desecho, además de ser una fuente productora de
prostaglandinas importante.

De las ​prostaglandinas se sabe que las PGE2 son un elemento clave en la

defensa de la mucosa gástrica y que funcionan como ligando de subtipos
específicos de receptores EP (Receptores de prostaglandina).
La activación de los receptores EP1 provoca un aumento de flujo sanguíneo en la
mucosa, disminución de la motilidad gástrica y aumento en la secreción de
bicarbonato. Por su parte la activación de los receptores EP3 provoca una
disminución de AMPc y por tanto una inhibición de la secreción de ácido gástrico.
La estimulación de la secreción de moco ocurre a través del receptor EP4.
 FÁRMACO DOSIS DE ERGE DOSIS PARA PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN
ULCERA ORAL PARENTENAL

Vía oral: Sólido oral 150 Solución inyectable

Ranitidina Adultos​: 150 mg dos Adultos y mg
veces al día, aunque 50 mg
mayores de 15 (según la FTN)
muchos especialistas años: Adultos:
recomiendan 300 mg 150 mg dos veces
dos veces al día 50 mg IV cada 6 – 8
al día por 4 – 8
horas.
durante 4 a 8 semanas.
semanas. Niños de 1 mes -15
Niños de 1 mes años:
Niños de ​>​ 1 meses​: -15 años​: (La - 0.5 mg – 5 mg/kg
5—10 mg/kg/día, presentación (máximo 50 mg) IV,
administrados en 2 o suspensión oral es cada 6 –12 horas.
3 dosis divididas. de uso exclusivo
Continuar tratamiento de pediatría y Neonatos:
- 0.5 mg – 1 mg/kg, IV,
por 6-8 semanas. gastroenterología) cada 6 – 8 horas.
0,5 mg – 5 mg/kg/
día en 2 o 4 tomas,
por 4–8 semanas.
Dosis máxima:
300 mg/día.
Neonatos:
- 1 mg - 4
mg/kg/día en 2 o 3
tomas.

Lanzoprazol Adultos:​ 30 mg al Adultos: ​la dosis Sólido oral: Ampolla 30

día durante 4 recomendada es 15-30 mg mg
semanas. de 1 cápsula de 30
mg antes del
Dosis de desayuno o
mantenimiento: almuerzo, 1 vez al
15 mg al día día durante 4
semanas. En caso
de que la úlcera no
haya cicatrizado,
puede continuar el
tratamiento durante
4 semanas más
con la misma
posología, a
criterio facultativo

Pantoprazol adultos y •Adultos: •20 mg (NSAID sólido IV Adultos

40 mg al día (GERD reducción de comprimido: ​40 40 mg c/ 24 horas
erosiva) •Pediátrica: riesgo) al día •40 mg No recomendada
20-40mg al día mg (UG) al día en menores de 18
 hasta 8 semanas (la años según
dosis varía según el asociación
peso del paciente) española

Omeprazol adulto: ​20 mg V.O al Adultos: ​20 mg sólido oral ​20 Dosis usual: ​20
día por 4 semanas o VO al día, por 8 mg (Según FNM) mg – 40 mg IV, 1
hasta 12 semanas si semanas vez al día.
no hay curación - Alternativa: 60 mg
completa IV cada 12 horas

Niños: Sólido parenteral

- De 1 a 16 40 mg presentación
años con peso
de 10 – 20 kg:
10 mg VO una
vez al día por
4-8 semanas
- De 1 a 16
años con peso
mayor a 20 kg:
20 mg VO una
vez al día;
incrementar a
40 mg de ser
necesario.

Esomeprazol Adultos: ​20-40 mg, 1 Adultos: ​40 mg al Vía oral Adultos: ​20-40 mg
a 2 veces al día por día hasta 6 meses. Comprimidos cada 24 horas.
4-8 semanas. Esomeprazol,
tabletas 40 mg Niños:​ IV:d,e 0.5
Niños: ​2.5-20 mg al mg/kg al día (bebés
día hasta 8 semanas. Esomeprazol, >1 mes) Niños: 10
tabletas, 20 mg. mg al día (<55 kg);
20 mg al día (>55
Granulados kg).
Sobres de
esomeprazol 10
mg