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Gastroenterología Clínica y Hepatología 2022;20:984–994

ACTUALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre el enfoque personalizado

para la evaluación y el manejo de la ERGE: revisión de expertos Rena Yadlapati,*
C. Prakash Gyawali,‡ y John E. Pandolfino,§ en nombre de los participantes de
la conferencia de consenso sobre la ERGE del CGIT

‡ División
*División de Gastroenterología, Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego, La Jolla, California; Gastroenterología, Escuela de Medicina de la de
Universidad de Washington, St. Louis, Missouri; y § División de Gastroenterología, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: Hasta la mitad de todos los pacientes con sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no se benefician de la supresión de ácido.
Esta revisión describe un enfoque diagnóstico y terapéutico personalizado para los síntomas de la ERGE.

MÉTODOS: Las declaraciones de consejos de mejores prácticas que se presentan aquí se desarrollaron a partir de la revisión de expertos de la literatura
existente combinada con una discusión extensa y la opinión de expertos para proporcionar consejos prácticos. La calificación formal de la calidad
de la evidencia o la fuerza de las recomendaciones no fue la intención de esta actualización de la práctica clínica.

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben desarrollar un plan de atención para la investigación de los síntomas que sugieran ERGE, la selección de la terapia (con una
CONSEJO 1: explicación de los posibles riesgos y beneficios) y el manejo a largo plazo, incluida la posible reducción, en un modelo de toma de decisiones
compartida con el paciente.

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben proporcionar material educativo estandarizado sobre los mecanismos de la ERGE, el control del peso, el estilo de vida y las
CONSEJO 2: conductas dietéticas, las estrategias de relajación y la conciencia sobre la relación del eje cerebro-intestino a los pacientes con síntomas de reflujo.

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben enfatizar la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para el tratamiento de la ERGE.
CONSEJO 3:

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben proporcionar a los pacientes que presentan acidez estomacal molesta, regurgitación y/o dolor torácico no cardíaco sin
CONSEJO 4: síntomas de alarma una prueba de 4 a 8 semanas de terapia con una dosis única de IBP. Con una respuesta inadecuada, la dosificación se
puede aumentar a dos veces al día o cambiar a un agente supresor de ácido más efectivo una vez al día. Cuando hay una respuesta adecuada,
el IBP debe reducirse a la dosis efectiva más baja.

MEJORES PRÁCTICAS Si se continúa la terapia con IBP en un paciente con ERGE no comprobada, los médicos deben evaluar la idoneidad y la dosificación dentro de
CONSEJO 5: los 12 meses posteriores al inicio, y ofrecer una endoscopia con monitoreo de reflujo inalámbrico prolongado fuera de la terapia con IBP para
establecer la idoneidad de la terapia con IBP a largo plazo.

MEJORES PRÁCTICAS Si la acidez estomacal molesta, la regurgitación y/o el dolor torácico no cardíaco no responden adecuadamente a un ensayo con IBP o cuando
CONSEJO 6: existen síntomas de alarma, los médicos deben investigar con endoscopia y, en ausencia de enfermedad por reflujo erosivo (B de Los Ángeles o
mayor) o segmento largo (‡3 cm) de esófago de Barrett, realice un monitoreo de pH inalámbrico prolongado sin medicación (preferiblemente 96
horas si está disponible) para confirmar y determinar el fenotipo de ERGE o para descartar ERGE.

MEJORES PRÁCTICAS La evaluación endoscópica completa de los síntomas de ERGE incluye inspección de esofagitis erosiva (graduada de acuerdo con la clasificación
CONSEJO 7: de Los Ángeles cuando está presente), hiato diafragmático (Hill

Abreviaturas utilizadas en este artículo: AET, tiempo de exposición al ácido; AGA,

Asociación Americana de Gastroenterología; TCC, terapia cognitiva conductual; CGIT, Artículo más actual
Centro AGA para la Innovación y Tecnología GI; BPA, Consejos de Mejores Prácticas;
CPU, Actualización de Práctica Clínica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; © 2022 por el Instituto AGA
GI, gastrointestinal; H2RA, antagonista del receptor de histamina-2; PPI, inhibidor de 1542-3565/$36.00 https://
la bomba de protones. doi.org/10.1016/j.cgh.2022.01.025
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mayo 2022 ERGE: un enfoque personalizado 985

grado de la válvula de aleta), longitud de la hernia de hiato axial e inspección del esófago de Barrett (graduado de acuerdo con la clasificación de
Praga y biopsiado cuando está presente).

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben realizar pruebas de reflujo objetivas por adelantado sin medicación (en lugar de un ensayo PPI empírico) en pacientes con
CONSEJO 8: síntomas extraesofágicos aislados y sospecha de etiología de reflujo.

MEJORES PRÁCTICAS En pacientes sintomáticos con ERGE comprobada, los médicos deben considerar la monitorización ambulatoria de la impedancia del pH durante
CONSEJO 9: 24 horas con PPI como una opción para determinar el mecanismo de los síntomas esofágicos persistentes a pesar del tratamiento (si existe la
experiencia adecuada para la interpretación).

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben personalizar la farmacoterapia adjunta al fenotipo de ERGE, en contraste con el uso empírico de estos agentes. Los agentes
CONSEJO 10: adyuvantes incluyen antiácidos de alginato para los síntomas irruptivos, antagonistas de los receptores H2 nocturnos para los síntomas nocturnos,
baclofeno para los síntomas predominantes de regurgitación o eructos, y procinéticos para la gastroparesia coexistente.

MEJORES PRÁCTICAS Los médicos deben proporcionar neuromodulación farmacológica y/o derivación a un terapeuta conductual para hipnoterapia, terapia cognitiva
CONSEJO 11: conductual, respiración diafragmática y estrategias de relajación en pacientes con acidez estomacal funcional o enfermedad por reflujo asociada
con hipervigilancia esofágica, hipersensibilidad por reflujo y/o trastornos conductuales.

MEJORES PRÁCTICAS En pacientes con ERGE comprobada, la fundoplicatura laparoscópica y el aumento magnético del esfínter son opciones quirúrgicas efectivas, y
CONSEJO 12: la fundoplicatura transoral sin incisión es una opción endoscópica efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados.

MEJORES PRÁCTICAS En pacientes con ERGE comprobada, el bypass gástrico en Y de Roux es una intervención antirreflujo primaria efectiva en pacientes obesos y
CONSEJO 13: una opción de rescate en pacientes no obesos, mientras que la gastrectomía en manga tiene el potencial de empeorar la ERGE.

MEJORES PRÁCTICAS La candidatura para procedimientos antirreflujo invasivos incluye evidencia confirmatoria de GERD patológico, exclusión de acalasia y evaluación
CONSEJO 14: de la función peristáltica esofágica.

Palabras llave: Monitoreo Ambulatorio de Reflujo; La enfermedad por reflujo gastroesofágico; Inhibidores de la bomba de protones.

asesoramiento para un abordaje diagnóstico y terapéutico

La prevalencia
enfermedadde porgastroesofágico sintomático
reflujo gastroesofágico (ERGE)
está aumentando, con más del 30 % de los adultos
estadounidenses que informan síntomas al menos
una vez a la semana . una miríada de síntomas
extraesofágicos que incluyen tos, disfonía, dolor de
garganta y globo.3 Además, los síntomas pueden
surgir de fisiopatología coexistente o confusa, como
defectos mecánicos, anomalías fisiológicas,
nocicepción aumentada e hipervigilancia. A pesar de
las presentaciones heterogéneas y la patogenia,
históricamente los pacientes con GERD han sido
manejados de una manera general similar, a menudo
en ausencia de anomalías objetivas. Sin embargo,
hasta el 50 % de los pacientes no obtienen un alivio
adecuado con la terapia empírica con inhibidores de
la bomba de protones (IBP) . supresión.7 En
reconocimiento de este problema, el paradigma de
atención actual se ha desplazado hacia un enfoque
personalizado para la evaluación y el manejo de los
síntomas de la ERGE.8 Esta Actualización de la
práctica clínica (CPU) proporciona las mejores prácticas
personalizado de la ERGE.
Métodos
Esta revisión de expertos fue encargada conjuntamente
por el Comité de Actualizaciones de Prácticas Clínicas del
Instituto American Gastroenterological Association (AGA), el
Centro de Innovación y Tecnología GI (CGIT) de AGA y la
Junta de Gobierno de AGA para brindar orientación oportuna
sobre un tema de gran importancia clínica para la membresía
de la AGA. Las conferencias de consenso AGA CGIT reúnen
a expertos en contenido, partes interesadas (industria,
reguladores y pagadores), junto con un defensor del paciente
para discutir las necesidades actuales y las brechas en la
innovación relevante para el tema. Esta es una sesión
didáctica y de discusión exhaustiva e integral creada para
proporcionar un entorno interactivo novedoso para fomentar
la misión AGA CGIT. El tema de esta CPU fue discutido a
fondo por profesores expertos seleccionados por AGA CGIT,
representantes de la industria y defensores de los pacientes
en la conferencia organizada y auspiciada por AGA CGIT. El
contenido de esta revisión de expertos fue generado, discutido y votado po
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colaboradores de la facultad en una reunión a puertas cerradas
durante la conferencia AGA CGIT. Todos los colaboradores de la
facultad proporcionaron una declaración actualizada de conflictos de
intereses para garantizar la credibilidad de este documento y firmaron
el manuscrito final, que se sometió a una revisión interna por pares
por parte del Comité de Actualizaciones de Práctica Clínica del
Instituto AGA, así como a una revisión externa por pares a través del
estándar. Procedimientos de Gastroenterología Clínica y Hepatología. efectivo y salivación, y motilidad gástrica corriente abajo.14 Esta
Acercándose a los síntomas de la ERGE en el
Clínica
Plan de cuidado
Los pacientes con síntomas de ERGE buscan atención de una
variedad de proveedores de atención médica, incluidos médicos de
atención primaria, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos,
neumólogos y cirujanos. Tanto los proveedores de atención médica
como los pacientes tienen preguntas e inquietudes con respecto al
tratamiento de elección, la necesidad de pruebas objetivas,
inquietudes sobre las complicaciones de la ERGE con el tiempo y
los riesgos de los tratamientos a largo plazo. Los enfoques uniformes
y estandarizados entre los equipos de atención médica son
esenciales para optimizar la evaluación y el manejo de la ERGE. Los
médicos deben desarrollar un plan de atención para la investigación
de los síntomas que sugieran ERGE, la selección de la terapia (con
una explicación de los riesgos y beneficios potenciales) y el manejo
a largo plazo, incluida la posible reducción, en un modelo de toma de
decisiones compartido con el paciente ( Consejos de mejores
prácticas [BPA] 1).
Para desarrollar un plan de atención, los proveedores deben
determinar la probabilidad de ERGE patológica y discernir qué
mecanismos pueden estar impulsando los síntomas. La
caracterización de los síntomas es un primer paso esencial. Los
síntomas esofágicos típicos de acidez estomacal y regurgitación son
aproximadamente un 70 % sensibles y específicos para la ERGE
objetiva, lo que proporciona la justificación para los ensayos de IBP
de primera línea con una alta ganancia terapéutica para el alivio de
los síntomas a pesar de la falta de pruebas objetivas previas.6 Por
el contrario, un ensayo empírico de IBP es no es óptimo para los
síntomas extraesofágicos aislados porque otros mecanismos además
de la ERGE contribuyen con frecuencia a la generación de síntomas,
lo que hace que la probabilidad de falta de respuesta a los IBP sea
alta . una etiología mecánica de reflujo gastroesofágico, ansiedad o
síntomas inducidos por estrés que sugieran hipersensibilidad visceral
y/o hipervigilancia, trastornos del comportamiento que incluyen
rumiación y eructos supragástricos, o trastorno mixto del tejido
conjuntivo que haga sospechar dismotilidad esofágica y eliminación
reducida de reflujo.11- 13
Educación del paciente
Durante la visita clínica inicial, es esencial que los médicos
proporcionen material educativo estandarizado sobre la ERGE.
Gastroenterología Clínica y Hepatología vol. 20, nº 5
mecanismos, control de peso, estilo de vida y conductas dietéticas,
estrategias de relajación y conciencia sobre la relación del eje
cerebro-intestino en pacientes con síntomas de reflujo (BPA 2). La
educación del paciente debe enfatizar que el reflujo gastroesofágico
es un proceso fisiológico, comúnmente mediado por relajaciones
transitorias del esfínter esofágico inferior y controlado por factores
protectores como la barrera antirreflujo, peristaltismo esofágico
discusión enmarca las expectativas del paciente en términos de
respuesta a la supresión de ácido y la necesidad potencial de
estrategias complementarias. Por ejemplo, apreciar la función del
diafragma crural puede facilitar el cumplimiento de la respiración
diafragmática.15 Además, comprender el gradiente de presión
intraabdominal a intratorácica puede mejorar la aceptación del control
del peso y las rutinas dietéticas/nocturnas modificadas.16-19 Para
pacientes con una hernia de hiato conocida y/o una carga de
síntomas después de las comidas o durante el sueño, la reducción
de la ERGE en decúbito supino elevando la cabecera de la cama y
evitando las comidas dentro de las 3 horas previas a la hora de
acostarse son útiles.20 Una discusión introductoria sobre el eje
cerebro-intestino también puede empoderar y alentar al paciente a
integrar actividades para reducir el estrés, como la atención plena,
en su vida diaria, y puede abrir la puerta para futuras intervenciones
psicológicas.21 El documento complementario disponible con esta
actualización es un folleto que se puede proporcionar a los pacientes
con sospecha de ERGE (Figura 1 complementaria).
Ensayo PPI
Los médicos deben proporcionar a los pacientes que presentan
acidez estomacal molesta, regurgitación y/o dolor torácico no
cardíaco sin síntomas de alarma una prueba de 4 a 8 semanas de
terapia con IBP de dosis única (BPA 4). Cualquier PPI disponible
comercialmente se puede utilizar para el ensayo, cuya elección
puede estar guiada por la cobertura del pagador, los costos de
bolsillo y las experiencias previas con un PPI en particular. Se debe
aconsejar a los pacientes que tomen el PPI de 30 a 60 minutos antes
de una comida. Se debe proporcionar educación y literatura que
enfatice la seguridad de los IBP para el tratamiento de la ERGE
22
(BPA 3). Los síntomas del paciente
deben reevaluarse después de un ensayo de 4 a 8 semanas (Figura
1). Con una respuesta inadecuada, la dosificación se puede aumentar
a dos veces al día o cambiar a un agente supresor de ácido más
efectivo una vez al día (BPA 4). Estos pueden incluir IBP que son
más potentes,23 menos metabolizados a través de la vía CYP2C19
(p. ej., rabeprazol, esomeprazol) o disponibles en una formulación
de liberación prolongada (p. ej., dex lansoprazol),24 así como ácido
competitivo de potasio
bloqueadores cuando estén disponibles. Se debe realizar una
reevaluación rutinaria del tratamiento y el PPI debe reducirse a la
dosis efectiva más baja cuando haya una respuesta adecuada (BPA
4) (Figura 1). Las mejores prácticas en torno a la desprescripción de
PPI se elaboran con más detalle en una CPU AGA separada.
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mayo 2022
Figura 1. Utilización de terapia empírica con IBP en sospecha de enfermedad
por reflujo gastroesofágico. A los pacientes con síntomas típicos de reflujo
(ardor de estómago, regurgitación ácida) sin síntomas de alarma se les
puede ofrecer una prueba de terapia con IBP de dosis única y evaluar la
respuesta en 4 a 8 semanas. Los respondedores pueden reducirse a la dosis
efectiva más baja y, si los síntomas permanecen controlados, se puede
aumentar la dosis a la terapia a pedido si es posible. A los pacientes que
necesitan continuar con la terapia crónica con IBP se les puede ofrecer la
prueba de reflujo en el punto de tiempo de 1 año para determinar la idoneidad
de la terapia a largo plazo. Se puede ofrecer un aumento de la dosis a dos
veces al día o un cambio a un IBP más eficaz a quienes no respondieron o
respondieron parcialmente al ensayo de IBP de dosis única. Si la respuesta
sigue siendo subóptima, se sugieren pruebas esofágicas (consulte la Figura
3). Los pacientes con síntomas de ERGE extraesofágicos aislados se
benefician más de las pruebas esofágicas iniciales en lugar de un ensayo
empírico con IBP.
Enfoque de diagnóstico personalizado para
Síntomas de la ERGE
Indicaciones para pruebas objetivas
Los escenarios clínicos particulares justifican una evaluación
objetiva. Si la acidez estomacal molesta, la regurgitación y/o el dolor
torácico no cardíaco no responden adecuadamente a un ensayo con
IBP o si existen síntomas de alarma, los médicos deben investigar
con endoscopia y, en ausencia de enfermedad por reflujo erosivo (B
de Los Ángeles o mayor) o segmento largo ( 3
ERGE: un enfoque personalizado 987
cm) esófago de Barrett, realice una monitorización de pH inalámbrica
prolongada sin medicación (preferiblemente 96 horas si está
disponible) para confirmar y fenotipar o descartar ERGE (BPA 6).
Además, los médicos deben realizar pruebas de reflujo objetivas por
adelantado (en lugar de un ensayo PPI empírico) en pacientes con
síntomas extraesofágicos aislados y sospecha de etiología de reflujo
(BPA 8).
Otra indicación para pruebas objetivas puede incluir pacientes
con ERGE no comprobada que tienen una respuesta de síntomas a
la terapia empírica con IBP, para establecer la idoneidad de la terapia
con IBP a largo plazo (Figura 1).
Por lo tanto, si se continúa con la terapia con IBP en un paciente con
ERGE no comprobada, los médicos deben evaluar la idoneidad y la
dosificación dentro de los 12 meses posteriores al inicio, y ofrecer una
copia endoscópica con monitoreo de reflujo inalámbrico prolongado
fuera de la terapia con IBP para establecer el uso apropiado de la
terapia con IBP a largo plazo ( BPA 5). En este contexto, la endoscopia
con monitoreo de reflujo prolongado se realiza de manera óptima
después de suspender el IBP durante 2 a 4 semanas siempre que
sea posible.25 Esta es una consideración importante en términos de
toma de decisiones compartida, ya que muchos pacientes quieren
comprender por qué pueden necesitar mantenimiento crónico de por vida. terapia.
Endoscopia superior
La evaluación endoscópica completa de los síntomas de la ERGE
incluye inspección de esofagitis erosiva (graduada de acuerdo con la
clasificación de Los Ángeles cuando está presente), hiato diafragmático
(grado de Hill de válvula de aleta), longitud de hernia de hiato axial e
inspección de esófago de Barrett (con clasificación de acuerdo con la
clasificación de Praga y biopsia cuando está presente) (BPA 7).26,27
La evidencia confirmatoria de reflujo erosivo en la endoscopia se
encuentra en una minoría de pacientes. Estos hallazgos incluyen
esofagitis (Los Ángeles B o mayor) y/o la presencia de esófago de
Barrett de segmento largo (3 cm), siendo la esofagitis Los Ángeles C
o D una enfermedad erosiva grave. Sin embargo, hasta el 80% de los
pacientes sintomáticos no tendrán evidencia objetiva de reflujo en la
endoscopia.28 Cabe señalar que la esofagitis A de Los Ángeles se
puede observar en voluntarios sanos asintomáticos y no se considera
evidencia de enfermedad por reflujo erosivo (Figura 2).
Monitoreo de reflujo ambulatorio
La monitorización ambulatoria del reflujo está disponible en 2
configuraciones. La monitorización de pH inalámbrica (Bravo) utiliza
una cápsula de pH que se introduce a través de un catéter transoral
durante la esofagogastroduodenoscopia con sedación que se adhiere
al esófago distal (6 cm proximal a la unión escamocolumnar
identificada mediante endoscopia) mediante un mecanismo de
succión al vacío.29 Monitorización de pH inalámbrica mide la
exposición al ácido en el esófago distal durante un máximo de 96
horas (según la vida útil de la batería del registrador) y evalúa la
relación entre los síntomas informados por el paciente y los episodios
de reflujo ácido.30 La monitorización del pH mediante catéter utiliza
un catéter transnasal colocado sin sedación,
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988 Gastroenterología Clínica y Hepatología vol. 20, nº 5

Figura 2. Utilización de la monitorización prolongada del reflujo fuera del tratamiento con IBP para caracterizar la gravedad de la ERGE. La monitorización
del reflujo se ofrece en pacientes sin grados más altos de esofagitis por reflujo en la endoscopia. La ausencia de exposición patológica al ácido en la
monitorización ambulatoria del reflujo (AET <4,0 % en los 4 días del estudio de pH inalámbrico prolongado) con una endoscopia normal descarta la
ERGE. La esofagitis erosiva de Los Ángeles Grado B o superior y/o AET 6.0% en 2 o más días constituye evidencia concluyente de ERGE. Se considera
que los pacientes con esofagitis LA grado A y/o AET 4,0% pero que no cumplen los criterios para ERGE concluyente tienen ERGE limítrofe.

que mide la exposición al ácido en el esófago distal, así como la
asociación de síntomas de reflujo hasta por 24 horas.
Idealmente, la monitorización del pH basada en un catéter se
combina con múltiples pares de electrodos de impedancia
intraluminal para evaluar el movimiento de aire y líquido a lo largo
del esófago independientemente del pH.29 Basado en las
ventajas de evaluar la exposición al ácido durante un período de
tiempo prolongado la variabilidad del día, la facilidad de colocación
durante la endoscopia superior con sedación y la tolerancia del
paciente, la monitorización inalámbrica del pH es el método de
monitorización de reflujo ambulatorio preferido para evaluar
objetivamente la ERGE en un paciente sintomático.31,32 Los
datos de resultados de un estudio prospectivo reciente
demostraron que la exposición ácida normal el tiempo seguro
(<4,0 %) en los 4 días de un estudio inalámbrico de 96 horas tuvo
una razón de probabilidad de 10,0 (intervalo de confianza del 95
%, 2,70–43,32) para predecir la retirada exitosa del IBP, y el
tiempo anormal de exposición al ácido en 2 días tuvo un razón de
probabilidad de 5,3 (intervalo de confianza del 95 %, 2,91–13,44)
para predecir la necesidad de continuar el tratamiento con PPI.25
La terapia se puede utilizar cuando se dispone de experiencia en
la interpretación cuadro por cuadro.9,33 En particular, la
monitorización del pH por impedancia de 24 horas fuera del PPI
puede ser preferible en la evaluación de los síntomas
extraesofágicos,34 y es la monitorización óptima del reflujo .
sistema en pacientes sintomáticos con ERGE previamente
comprobada con la prueba realizada en terapia con IBP dos
veces al día.35
Enfoque de manejo de precisión basado en
monitoreo ambulatorio de reflujo y
Endoscopia Gastrointestinal Superior
El tiempo de exposición al ácido esofágico (AET), el porcentaje
de tiempo que se pasa a un pH de 4,0 o menos, es un
fisiomarcador clave para el fenotipo de los pacientes con
ERGE.25,28,30 Asociación de síntomas de reflujo en la monitorización superior
ambulatoria
la probabilidad de asociación >95 % y el índice de síntomas >50
%) aumentan la confianza de que los síntomas están realmente
asociados con el reflujo cuando la AET aumenta, e indican
hipersensibilidad al reflujo (un trastorno esofágico funcional)
cuando la AET es fisiológica.21 Además de la exposición al ácido,
otros Los determinantes clave que deben tenerse en cuenta en la
planificación del tratamiento de la ERGE incluyen la asociación
de síntomas de reflujo en la monitorización ambulatoria del reflujo,
la integridad de la barrera antirreflujo, la obesidad central, la
fisiología esofágica, la sensibilidad visceral, la hipervigilancia y la
motilidad gastrointestinal (GI) corriente abajo.
Ausencia de hallazgos erosivos en el GI superior
Endoscopia y exposición fisiológica al ácido
En general, la ausencia de enfermedad por reflujo erosivo en
la endoscopia digestiva alta y los hallazgos de un AET fisiológico
de menos del 4,0 % durante todos los días de monitoreo de pH
inalámbrico reflejan la fisiología del reflujo gastroesofágico
normal.25,28 No se considera que los pacientes con exposición
ácida normal tienen ERGE y tienen una alta probabilidad de un
trastorno esofágico funcional.21 La terapia con IBP debe
interrumpirse gradualmente en estos pacientes a menos que los
síntomas demuestren una escalada clara de la terapia y mejoren
con IBP, un patrón observado en algunos pacientes con hipersensibilidad al ref
Se debe considerar seriamente la derivación a un psicólogo
gastrointestinal para terapia cognitiva conductual (TCC),
hipnoterapia esofágica dirigida y/o neuromodulación farmacológica,
como se detalla a continuación. Se puede considerar la
manometría de alta resolución para evaluar pacientes con
sospecha de síndrome de rumiación o un trastorno motor
esofágico.28
Hallazgos erosivos en la endoscopia GI superior y/o
exposición elevada al ácido
La presencia de enfermedad por reflujo erosivo y/o un AET
al 4,0 % durante al menos 1 día de pH inalámbrico
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mayo 2022
el control realizado sin PPI refleja una carga de ácido elevada.
La presencia de esofagitis Los Ángeles B o mayor y/o 2 días
con AET >6% respaldan un diagnóstico de ERGE.28
Específicamente, la presencia de esofagitis Los Ángeles C o D,
reflujo biposicional, niveles extremos de exposición al ácido
(como AET >12 % o puntuación DeMeester >50), y/o una hernia
hiatal grande representa una manifestación más grave de
ERGE.36 En el otro extremo del espectro, la esofagitis tipo A de
Los Ángeles y/o AET elevado que no cumple con los criterios
de ERGE definidos anteriormente identifica un grupo limítrofe
de ERGE.
Optimización del estilo de vida
La mayoría de los pacientes con ERGE no grave suelen
mejorar con la optimización del estilo de vida, la terapia con IBP trastornos esofágicos incluyen la TCC, la hipnoterapia dirigida
y la farmacoterapia complementaria cuando sea apropiado. Se
deben utilizar modificaciones agresivas del estilo de vida y
control del peso, como se describe en el material complementario . otros profesionales de la salud mental que tienen capacitación
Optimización PPI
La optimización de los IBP incluye asegurar el momento
adecuado de la dosis, considerar el aumento a la dosis doble y/
o cambiar a un IBP diferente.34 Cuando los síntomas se
controlan adecuadamente, la supresión de ácido debe reducirse
a la dosis efectiva más baja o cambiar a antagonistas de los
receptores H2. (H2RA) u otros antiácidos para la mayoría de
los pacientes. Las excepciones a la supresión ácida de destete
incluyen pacientes con esofagitis erosiva (B de Los Ángeles o
mayor), esófago de Barrett comprobado por biopsia y/o
estenosis péptica, que requerirán al menos una dosis única de
terapia con IBP a largo plazo.34 Los pacientes con ERGE grave
requieren terapia indefinida a largo plazo con IBP y/o un
procedimiento antirreflujo invasivo.
Farmacoterapia adyuvante
Los médicos deben personalizar la farmacoterapia
adyuvante para el fenotipo de ERGE, en contraste con el uso
empírico de estos agentes. Los agentes adyuvantes incluyen
ácidos de alginato para los síntomas irruptivos, H2RA nocturnos
para los síntomas nocturnos, baclofeno para los síntomas
predominantes de regurgitación o eructos y procinéticos para la
gastroparesia coexistente (BPA 10). Los alginatos son útiles
para neutralizar la bolsa de ácido posprandial y pueden ser
particularmente útiles para pacientes con síntomas posprandiales
y/o nocturnos, y en aquellos con una hernia hiatal conocida.34,37 /
o síntomas nocturnos; sin embargo, su uso está limitado por la
taquifilaxia.38-40 La inhibición transitoria de la relajación del
esfínter esofágico inferior con baclofeno, un agonista de GABA-
B, puede ser eficaz para los síntomas predominantes de eructos
y la regurgitación leve, aunque a menudo está limitada por los
efectos secundarios del sistema nervioso central y del tubo
digestivo.28 ,41 No se ha demostrado que los procinéticos sean pacientes no obesos. El tipo de fundoplicatura puede
útiles en la ERGE, pero pueden tener un papel en pacientes
con gastroparesia concomitante.28,34
ERGE: un enfoque personalizado 989
Como se destaca en la actualización de Roma IV, la
hipervigilancia esofágica y la hipersensibilidad visceral pueden
aumentar la carga de síntomas en todo el espectro de exposición
al ácido, desde normal a grave.21 La farmacoterapia
complementaria puede incluir neuromodulación con
antidepresivos en dosis bajas, lo que requiere familiaridad y
comodidad. fuerte con la prescripción y el seguimiento de los
pacientes tratados con estos agentes.42 Con el reconocimiento
del papel de la hipersensibilidad esofágica, la hipervigilancia,
los trastornos del comportamiento, incluidos los eructos
supragástricos y la rumiación, y otros factores psicosociales en
la sintomatología esofágica, las intervenciones conductuales
para abordar estos mecanismos subyacentes se están volviendo
cada vez más importantes. se utilizan cada vez más.34,43 Las
intervenciones conductuales más investigadas para los
al esófago y la respiración diafragmática.44-47 Los tratamientos
suelen ser administrados por psicólogos clínicos de salud u
especializada en tr comer una variedad de trastornos
gastrointestinales crónicos. Por lo tanto, los médicos deben
proporcionar neuromodulación farmacológica y/o derivación a
un terapeuta conductual para hipnoterapia, TCC, respiración
diafragmática y estrategias de relajación en pacientes con
acidez estomacal funcional o enfermedad por reflujo asociada
con hipervigilancia esofágica, hipersensibilidad al reflujo y/o trastornos del co
Respuesta inadecuada a los síntomas a pesar
Mejoramiento
Si los síntomas no se controlan adecuadamente después
de la optimización del estilo de vida y la farmacoterapia, pueden
ser útiles pruebas adicionales, incluida la evaluación de la
función peristáltica esofágica y la exclusión de acalasia (con
manometría de alta resolución, por ejemplo) y pruebas de
vaciamiento gástrico si se sospecha vaciamiento gástrico
retrasado.48 Médicos debe considerar la monitorización
ambulatoria de la impedancia del pH durante 24 horas con PPI
como una opción para determinar el mecanismo de los síntomas
esofágicos persistentes a pesar de la terapia (BPA 9),
particularmente en pacientes sin una anomalía importante
conocida en la barrera antirreflujo, para confirmar la resistencia
a PPI ERGE y excluir otras etiologías de síntomas en curso,
como una superposición con hipersensibilidad al reflujo,
síndrome de rumiación o un trastorno de eructos . barrera
antirreflujo, presencia de obesidad y/o consideraciones
psicológicas (Figura 3).34,35
Antirreflujo Endoscópico y Quirúrgico
Procedimientos
La fundoplicatura laparoscópica se utiliza a menudo en
personalizarse, prefiriéndose la fundoplicatura parcial en
pacientes con hipomotilidad esofágica conocida o alteración
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990 Gastroenterología Clínica y Hepatología vol. 20, nº 5

Figura 3. Enfoque personalizado para el diagnóstico y la ERGE basado en los hallazgos de la endoscopia y la pHmetría inalámbrica ambulatoria
prolongada. Los pacientes sin ERGE probablemente tengan una explicación alternativa para los síntomas, que puede ser un trastorno funcional; por lo
tanto, los PPI se pueden descontinuar y explorar otras opciones de manejo. Los pacientes con ERGE limítrofe pueden necesitar PPI, pero estos se
ajustan a la dosis o frecuencia más baja que controle los síntomas, o se reemplazan con H2RA. Los enfoques complementarios incluyen el estilo de
vida y la modificación del comportamiento. Los pacientes con ERGE tienen esofagitis grado B de Los Ángeles o superior, y/o AET 6,0 % en 2 o más
días con monitoreo de pH inalámbrico prolongado realizado fuera de la terapia con IBP. Dentro de los pacientes con ERGE, existe un fenotipo de
ERGE grave caracterizado por esofagitis de grado avanzado (grado C o D de Los Ángeles) y/o AET >12,0 %, reflujo biposicional o puntuación de
Demeester >50, que requiere tratamiento continuo con IBP a largo plazo o procedimientos invasivos antirreflujo, además de optimización de medidas
de estilo de vida. El manejo médico puede ser adecuado para pacientes con GERD que responden a la terapia, mientras que se puede considerar
escalar a procedimientos antirreflujo después de pruebas fisiológicas esofágicas apropiadas para los que no responden a pesar de la optimización de la
terapia.

reserva peristáltica cuando existe la preocupación de disfagia hernia hiatal.53 Estos abordajes tienen un valor demostrable
postoperatoria.49-51 El aumento del esfínter magnético es en pacientes con ERGE predominantemente por
otra opción, a menudo combinada con una reparación crural regurgitación.53,54 Datos recientes sugieren la eficacia de la
en el contexto de una hernia de hiato conocida.52 La funduplicatura transoral sin incisión con una hernia hiatal
funduplicatura transoral sin incisión es un procedimiento laparoscópica combinada y reparación crural en pacientes con
endoscópico antirreflujo que realizado para pacientes un defecto crural menor.55 Investigaciones adicionales sobre
cuidadosamente seleccionados con GERD en ausencia de un hiato los riesgos /beneficios, durabilidad, eficacia y resultados del tratamiento me
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mayo 2022 ERGE: un enfoque personalizado 991

utilización óptima de estas nuevas opciones endoscópicas y Conclusión

quirúrgicas. En pacientes con ERGE comprobada, la
fundoplicatura laparoscópica y el aumento del esfínter magnético
son opciones quirúrgicas eficaces, y la fundoplicatura transoral
sin incisión es una opción endoscópica eficaz en pacientes
cuidadosamente seleccionados (BPA 12). En pacientes con
ERGE comprobada, el bypass gástrico en Y de Roux es una
intervención antirreflujo primaria efectiva en pacientes obesos y
una opción de rescate en pacientes no obesos, mientras que la
gastrectomía en manga tiene el potencial de empeorar la ERGE
(BPA 13). La candidatura para procedimientos antirreflujo
invasivos incluye evidencia confirmatoria de GERD patológico,
exclusión de acalasia y evaluación de la función peristáltica esofágica
Para los pacientes que presentan síntomas de ERGE, un
enfoque de diagnóstico gradual identificará los mecanismos que
impulsan los síntomas para un enfoque de manejo de precisión.
Los pacientes deben recibir educación sobre la fisiopatología de
la ERGE y las modificaciones del estilo de vida, y participar en
un modelo de toma de decisiones compartido. Una prueba de 4
a 8 semanas de dosis única de IBP se considera segura y
apropiada para pacientes con síntomas típicos de reflujo y sin
síntomas de alarma, con una dosificación de dos veces al día o
cambiando a un agente supresor de ácido más potente si los
síntomas
persisten. . La respuesta del síntoma debe
(BPA 14).

Declaraciones de consejos de mejores prácticas (BPA)

Acercarse a los síntomas de la ERGE en la clínica

BPA #1. Los médicos deben desarrollar un plan de atención para la investigación de los síntomas que sugieran la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la selección de la
terapia (con una explicación de los posibles riesgos y beneficios) y el manejo a largo plazo, incluida la posible reducción, en un proceso de toma de decisiones compartido. modelo
con el paciente.

BPA #2. Los médicos deben proporcionar material educativo estandarizado sobre los mecanismos de la ERGE, el control del peso, el estilo de vida y las conductas dietéticas, las
estrategias de relajación y la conciencia sobre la relación del eje cerebro-intestino a los pacientes con síntomas de reflujo.

BPA #3. Los médicos deben enfatizar la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) para el tratamiento de la ERGE.

BPA #4. Los médicos deben proporcionar a los pacientes que presentan acidez estomacal molesta, regurgitación y/o dolor torácico no cardíaco sin síntomas de alarma una prueba de 4 a
8 semanas de terapia con una dosis única de IBP. Con una respuesta inadecuada, la dosificación se puede aumentar a dos veces al día o cambiar a un agente supresor de ácido más
efectivo una vez al día. Cuando hay una respuesta adecuada, el IBP debe reducirse a la dosis efectiva más baja.

Enfoque de diagnóstico personalizado para los síntomas de la ERGE

BPA #5. Si se continúa la terapia con IBP en un paciente con ERGE no comprobada, los médicos deben evaluar la idoneidad y la dosificación dentro de los 12 meses posteriores al
inicio, y ofrecer una endoscopia con monitoreo de reflujo inalámbrico prolongado fuera de la terapia con IBP para establecer el uso apropiado de la terapia con IBP a largo plazo.

BPA #6. Si la acidez estomacal molesta, la regurgitación y/o el dolor torácico no cardíaco no responden adecuadamente a un ensayo con PPI o cuando se activa la alarma.
existen síntomas, los médicos deben investigar con endoscopia y, en ausencia de enfermedad por reflujo erosivo (Los Ángeles B o mayor) o esófago de Barrett de segmento largo (3
cm), realizar un monitoreo de pH inalámbrico prolongado sin medicación (se prefiere 96 horas si está disponible) para confirmar y fenotipar o descartar ERGE.

BPA #7. La evaluación endoscópica completa de los síntomas de la ERGE incluye la inspección de esofagitis erosiva (clasificada de acuerdo con Los
clasificación de Ángeles cuando está presente), hiato diafragmático (grado de Hill de la válvula de aleta), longitud de la hernia de hiato axial e inspección del esófago de Barrett (con
clasificación de acuerdo con la clasificación de Praga y biopsia cuando está presente).

BPA #8. Los médicos deben realizar pruebas de reflujo objetivas por adelantado sin medicación (en lugar de una prueba empírica de PPI) en pacientes con enfermedad adicional aislada.
síntomas esofágicos y sospecha de etiología de reflujo.

BPA #9. En pacientes sintomáticos con ERGE comprobada, los médicos deben considerar la monitorización ambulatoria de pH-impedancia de 24 horas con PPI como una opción para
determinar el mecanismo de los síntomas esofágicos persistentes a pesar de la terapia (si existe la experiencia adecuada para la interpretación).

Enfoque de gestión de precisión para la ERGE

BPA# 10 Los médicos deben personalizar la farmacoterapia adjunta al fenotipo de ERGE, en contraste con el uso empírico de estos agentes.
Los agentes adyuvantes incluyen antiácidos de alginato para los síntomas irruptivos, antagonistas de los receptores H2 nocturnos para los síntomas nocturnos, baclofeno para
la regurgitación o los síntomas predominantes de eructos y procinéticos para la gastroparesia coexistente.

BPA n.º 11 Los médicos deben proporcionar neuromodulación farmacológica y/o derivación a un terapeuta conductual para hipnoterapia, terapia cognitiva
terapia conductual, respiración diafragmática y estrategias de relajación en pacientes con acidez estomacal funcional o enfermedad por reflujo asociada con hipervigilancia esofágica,
hipersensibilidad al reflujo y/o trastornos del comportamiento.

BPA #12 En pacientes con ERGE comprobada, la fundoplicatura laparoscópica y el aumento magnético del esfínter son opciones quirúrgicas efectivas, y
La fundoplicatura transoral sin incisión es una opción endoscópica eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados.

BPA #13 En pacientes con ERGE comprobada, el bypass gástrico en Y de Roux es una intervención antirreflujo primaria efectiva en pacientes obesos y una opción de rescate en
pacientes no obesos, mientras que la gastrectomía en manga tiene el potencial de empeorar la ERGE.

BPA #14 La candidatura para procedimientos antirreflujo invasivos incluye evidencia confirmatoria de ERGE patológica, exclusión de acalasia y
evaluación de la función peristáltica esofágica.
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992 Yadlapati et al.
titulación rápida de PPI a la dosis efectiva más baja. Cuando se planifica
una terapia con IBP a largo plazo, se debe ofrecer una prueba de reflujo
objetiva para establecer un diagnóstico de ERGE y un plan de manejo a
largo plazo. Las pruebas objetivas con endoscopia digestiva alta están
justificadas en caso de falta de respuesta a los IBP, presencia de signos/
síntomas de alarma, síntomas extraesofágicos aislados o en pacientes
que cumplen los criterios para someterse a la detección del esófago de
Barrett. En ausencia de enfermedad erosiva confirmada o esófago de
Barrett en la endoscopia, se utiliza el monitoreo de pH inalámbrico
prolongado fuera de la terapia con PPI para evaluar la exposición al ácido
esofágico. Los pacientes sin enfermedad erosiva en la endoscopia y con
exposición fisiológica al ácido a menudo tienen un trastorno esofágico
funcional. En estos pacientes, se pueden utilizar intervenciones
conductuales o de neuromodulación, y la terapia con PPI se puede ajustar
según se tolere. Los pacientes con ERGE no grave a menudo responden
bien a la optimización del estilo de vida y la farmacoterapia y, en última
instancia, pueden reducir la farmacoterapia hasta la dosis eficaz más baja
(a menos que exista enfermedad por reflujo erosivo o esófago de Barrett).
Por otro lado, los pacientes con ERGE grave generalmente requerirán un
tratamiento antirreflujo a largo plazo. Se sugiere un enfoque de precisión
para escalar el tratamiento para pacientes con síntomas continuos a pesar
de estas medidas, que debe estar impulsado por la integridad de la barrera
antirreflujo, la presencia de hipersensibilidad visceral e hipervigilancia,
confirmación de ERGE refractaria a PPI, perfil de síntomas, masa corporal
índice y función motora esofágica (así como gástrica).
Material suplementario
Nota: Para acceder al material complementario que acompaña a este
artículo, visite la versión en línea de Clinical Gastroenterology and
Hepatology en www.cghjournal. organización, y en http://doi.org/10.1016/
j.cgh.2022.01.025.
Referencias 1.
Delshad SD, Almario CV, Chey WD, et al. Prevalencia de enfermedad por reflujo
gastroesofágico y síntomas refractarios a los inhibidores de la bomba de
protones. Gastroenterología 2020;158:1250–1261.
e2.
2. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Carga de enfermedades
gastrointestinales, hepáticas y pancreáticas en los Estados Unidos.
Gastroenterología 2015;149:1731–1741.e3.
3. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. La definición y clasificación de
Montreal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un consenso mundial
basado en la evidencia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–1920, prueba:
1943.
4. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, et al. Tratamiento a corto plazo con
inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2 y
procinéticos para los síntomas similares a la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y la enfermedad por reflujo negativo endoscópico. Base de
datos Cochrane Syst Rev 2013;CD002095.
5. Kahrilas PJ, Boeckxstaens G, Smout AJ. Manejo del paciente con respuesta
incompleta al tratamiento con IBP. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2013;27:401–414.
Gastroenterología Clínica y Hepatología vol. 20, nº 5
6. Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Precisión del diagnóstico de ERGE mediante
cuestionario, médicos y un ensayo de tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones: el estudio Diamond. Tripa 2010;59:714–721.
7. Bytzer P, Jones R, Vakil N, et al. Capacidad limitada de la prueba del inhibidor
de la bomba de protones para identificar pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1360–1366.
8. Yadlapati R, Pandolfino JE. Abordaje personalizado en el estudio y manejo de
la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gas trointest Endosc Clin N Am
2020;30:227–238.
9. Gyawali CP, Carlson DC, Chen JW, et al. Pruebas fisiológicas esofágicas:
Guía clínica del Colegio Americano de Gastroenterología. Am J Gastroenterol
2020;115:1412–1428.
10. de Bortoli N, Nacci A, Savarino E, et al. ¿Cuántos casos de reflujo laringofaríngeo
sospechados por laringoscopia están relacionados con la enfermedad por
reflujo gastroesofágico? World J Gastroenterol 2012;18:4363–4370.
11. Patel DA, Sharda R, Choksi YA, et al. Modelo para seleccionar pruebas con y
sin terapia para pacientes con síntomas esofágicos o extraesofágicos
refractarios. Gastroenterología 2018;
155:1729–1740.e1.
12. Guadagnoli L, Yadlapati R, Taft T, et al. La hipervigilancia esofágica es
prevalente en todas las presentaciones de enfermedad por reflujo
gastroesofágico . Neurogastroenterol Motil 2021;e14081.
13. Sawada A, Guzmán M, Nikaki K, et al. Identificación de diferentes fenotipos de
hipersensibilidad al reflujo esofágico e implicaciones para el tratamiento. Clin
Gastroenterol Hepatol 2021; 19:690–698.e2.
14. Sharma P, Yadlapati R. Fisiopatología y opciones de tratamiento para
la enfermedad por reflujo gastroesofágico: mirar más allá del ácido.
Ann NY Acad Sci 2021;1486:3–14.
15. Ong AM, Chua LT, Khor CJ, et al. La respiración diafragmática reduce los
eructos y los síntomas de reflujo gastroesofágico refractarios a los inhibidores
de la bomba de protones. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:407–416.e2.
16. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Índice de masa corporal y síntomas
de reflujo gastroesofágico en mujeres. N Engl J Med 2006;354:2340–2348.
17. Yadlapati R, Pandolfino JE, Alexeeva O, et al. El programa de mejora y control
del reflujo (TRIM) está asociado con la mejora de los síntomas y la reducción
de peso en pacientes con obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Am J Gastroenterol 2018;113:23–30.
18. Lindam A, Ness-Jensen E, Jansson C, et al. Reflujo gastroesofágico y trastornos
del sueño: una asociación bidireccional en un estudio de cohorte basado en
la población: el estudio HUNT. Dormir 2016; 39:1421–1427.
19. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Pérdida de peso y reducción del
reflujo gastroesofágico. Un estudio prospectivo de cohortes basado en la
población: el estudio HUNT. Am J Gastroenterol 2013; 108:376–382.
20. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, et al. Intervención en el estilo de vida
en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol
2016;14:175–182.e1-3.
21. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, et al. Trastornos esofágicos funcionales .
Gastroenterología 2016;150:1368–1379.
22. Moayyedi P. Cómo asesorar a los pacientes sobre el riesgo de la terapia
crónica con inhibidores de la bomba de protones. Curr Opinión Gastroenterol
2020; 36:317–322.
23. Graham DY, Tansel A. Uso intercambiable de la bomba de protones en
inhibidores basado en la potencia relativa. Clin Gastroenterol Hepatol
2018;16:800–808.e7.
Machine Translated by Google
mayo 2022
24. Lima JJ, Franciosi JP. Pruebas farmacogenómicas: el caso de los pares de
fármacos y genes inhibidores de la bomba de protones CYP2C19.
Farmacogenómica 2014;15:1405–1416.
25. Yadlapati R, Masihi M, Gyawali CP, et al. El monitoreo ambulatorio del reflujo guía
la interrupción del inhibidor de la bomba de protones en pacientes con síntomas
de reflujo gastroesofágico: un ensayo clínico.
Gastroenterología 2021;160:174–182.e1.
26. Xie C, Li Y, Zhang N, et al. La válvula de aleta gastroesofágica reflejó la morfología
de la UEG y se correlacionó con el reflujo ácido. BMC Gastroenterol 2017;17:118.
27. Poh CH, Gasiorowska A, Navarro-Rodríguez T, et al. Hallazgos del tracto
gastrointestinal superior en pacientes con acidez estomacal en quienes fracasó
el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones versus aquellos que no
recibieron tratamiento antirreflujo. Gastrointest Endosc 2010;71:28–34.
[ PubMed ] 28. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Diagnóstico moderno de
ERGE: el Consenso de Lyon. Intestino 2018;67:1351–1362.
29. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Monitorización ambulatoria del reflujo
para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: actualización
del consenso de Porto y recomendaciones de un grupo de consenso
internacional. Neurogastroenterol Motil 2017; 29:1–15.
30. Hasak S, Yadlapati R, Altayar O, et al. Monitoreo de pH inalámbrico prolongado en
pacientes con síntomas persistentes de reflujo a pesar de la terapia con
inhibidores de la bomba de protones. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:2912–
2919.
31. Scarpulla G, Camilleri S, Galante P, et al. El impacto de las mediciones de pH
prolongadas en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:
estudios de pH inalámbricos de 4 días. Am J Gastroenterol 2007;102:2642–2647.
32. Prakash C, Clouse RE. Valor del tiempo de registro extendido con monitoreo de
pH inalámbrico en la evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico .
Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:329–334.
33. Gyawali CP, Rogers B, Frazzoni M, et al. Variabilidad entre revisores en la
interpretación de estudios de impedancia de pH: el consenso de Wingate. Clin
Gastroenterol Hepatol 2021;19:1976– 1978.e1.
34. Zerbib F, Bredenoord AJ, Fass R, et al. Documento de consenso ESNM/ANMS :
diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario.
Neurogastroenterol Motil 2021;33: e14075.
35. Gyawali CP, Tutuian R, Zerbib F, et al. Valor de la monitorización de la impedancia
del pH durante el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones dos
veces al día para identificar la necesidad de aumentar el control del reflujo.
Gastroenterología 2021;161:1412–1422.
36. Krill JT, Naik RD, Higginbotham T, et al. Asociación entre la respuesta a la terapia
de supresión de ácido y la eficacia de la cirugía antirreflujo en pacientes con
reflujo extraesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:675–681.
37. De Ruigh A, Roman S, Chen J, et al. El líquido de doble acción Gaviscon
(antiácido y alginato) es más eficaz que el antiácido para controlar la
exposición al ácido esofágico posprandial en pacientes con ERGE: un
estudio cruzado doble ciego. Alimento Pharmacol Ther 2014;40:531–
537.
38. Abdul-Hussein M, Freeman J, Castell D. La administración concomitante
de un antagonista del receptor de histamina 2 y un inhibidor de la
bomba de protones mejora la supresión del ácido gástrico.
Farmacoterapia 2015;35:1124–1129.
39. Mainie I, Tutuian R, Castell DO. La adición de un antagonista del receptor
H2 a los PPI mejora el control de la acidez y disminuye la irrupción
nocturna de la acidez. J Clin Gastroenterol 2008; 42:676–679.
ERGE: un enfoque personalizado 993
40. Gyawali CP, Fass R. Manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico .
Gastroenterología 2018;154:302–318.
41. Cossentino MJ, Mann K, Armbruster SP, et al. Ensayo clínico aleatorizado: el
efecto del baclofeno en pacientes con reflujo gastroesofágico: un estudio
prospectivo aleatorizado. Alimento Pharmacol Ther 2012;35:1036–1044.
42. Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. El papel de los moduladores del dolor en
los trastornos esofágicos: sin dolor no hay ganancia. Neuro gastroenterol Motil
2014;26:603–610.
43. Roman S, Keefer L, Imam H, et al. La mayoría de los síntomas en pacientes con
reflujo esofágico que no responden a los IBP no están relacionados con el reflujo.
Neurogastroenterol Motil 2015;27:1667–1674.
44. Riehl ME, Kinsinger S, Kahrilas PJ, et al. Rol del psicólogo de la salud en el
manejo de los problemas esofágicos funcionales . Dis Esófago 2015;28:428–
436.
45. Riehl ME, Chen JW. El inhibidor de la bomba de protones que no responde: un
enfoque conductual para la mejora y el bienestar. Curr Gas troenterol Rep
2018;20:34.
[ PubMed ] 46. Halland M, Bharucha AE, Crowell MD, et al. Efectos de dia
respiración fragmática sobre la fisiopatología y el tratamiento del reflujo
gastroesofágico en posición vertical: un ensayo controlado aleatorio.
Am J Gastroenterol 2021;116:86–94.
47. Sawada A, Anastasi N, Green A, et al. Manejo del eructo supragástrico
con terapia cognitiva conductual: factores que determinan el éxito y los
resultados del seguimiento a los 6-12 meses posteriores a la terapia.
Aliment Pharmacol Ther 2019;50:530–537.
48. Gyawali CP, Roman S, Bredenoord AJ, et al. , Internacional
Grupo de trabajo de consenso sobre ERGE. Clasificación de los
hallazgos motores esofágicos en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico: conclusiones de un grupo de consenso internacional.
Neurogastroenterol Motil 2017;29.
49. Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, et al. Resultados clínicos de la
funduplicatura laparoscópica a los diez años de la cirugía. Surg Endosc
2006;20:159–165.
50. Du X, Hu Z, Yan C, et al. Un metanálisis de los resultados de seguimiento
prolongado de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen (total) versus Toupet
(270 grados) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico basado en ensayos
controlados aleatorios en adultos. BMC Gastro
enterol 2016;16:88.
51. Shaker A, Stoikes N, Drapekin J, et al. Múltiples respuestas rápidas de
deglución durante la manometría esofágica de alta resolución reflejan
la reserva peristáltica del cuerpo esofágico. Am J Gastroenterol 2013;
108:1706–1712.
52. Bell R, Lipham J, Louie BE, et al. Aumento magnético del esfínter
superior a los inhibidores de la bomba de protones para la regurgitación
en un ensayo aleatorizado de 1 año. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;
18:1736–1743.e2.
53. Hunter JG, Kahrilas PJ, Bell RC, et al. Eficacia de la funduplicatura
transoral frente al omeprazol para el tratamiento de la regurgitación en
un ensayo controlado aleatorio. Gastroenterología 2015;148: 324–
333.e5.
54. Bell R, Lipham J, Louie B, et al. Aumento del esfínter magnético
laparoscópico versus bomba de protones de dosis doble en inhibidores
para el tratamiento de la regurgitación de moderada a grave en la
ERGE: un ensayo controlado aleatorio. Gastrointest Endosc 2019;
89:14–22.e1.
55. Gawron AJ, Bell R, Abu Dayyeh BK, et al. Opciones de manejo quirúrgico
y endoscópico para pacientes con ERGE basadas en la respuesta de
los síntomas del inhibidor de la bomba de protones: recomendaciones
de un panel de expertos de EE. UU. Gastrointest Endosc 2020;92:78–
87.e2.
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994 Yadlapati et al.
Solicitudes de
reimpresiones Dirija las solicitudes de reimpresiones a: C. Prakash Gyawali, MD, Division
of Gastroenterology, 660 S Euclid Ave, Campus Box 8124, St. Louis, MO 63110. Correo
electrónico: cprakash@wustl.edu; teléfono: (314) 454-8201; fax: (314) 362-3643.
Participantes de la conferencia de consenso CGIT GERD
Kenneth Chang, Peter J. Kahrilas, Philip O. Katz, David Katzka, Sri Komanduri, John
Lipham, Paul Menard-Katcher, V. Raman Muthusamy, Joel Richter, Virender K. Sharma,
Michael F. Vaezi, 2010 y Sachin Wani.
Divulgaciones para los participantes de la conferencia de consenso CGIT GERD
Estos participantes divulgan lo siguiente: Kenneth Chang: Apollo, Boston Scientific,
Cook, ERBE, Endogastric Solutions, Mauna Kea, Medtronic, Olympus, Ovesco, Pentax
(consultor). Peter Kahrilas: Ironwood (investigación/becas educativas, junta asesora),
Reckitt Benckiser (junta asesora), patente (sonda de imágenes de lumen funcional).
Philip Katz: Diversatek (becas de investigación/educación); Phathom Pharmaceuticals,
Medtronic (consultor). David Katzka: Celgene, Takeda, Phathom, Adare (junta asesora).
Sri Komanduri: Medtronic, Boston Scientific, Motus GI (consultor). John Lipham: Ethicon/
Torax (consultor). V. Raman Muthusamy: Medtronic, Boston Scientific, Interpace
Diagnostics, Medivators (consultor), Boston Scientific (apoyo de investigación), Motus
GI, Endogastric Solutions (junta asesora), Torax Medical/Ethicon
Gastroenterología Clínica y Hepatología vol. 20, nº 5
(honorarios), Acciones: Capsovision (propiedad de acciones). Joel Richter: Medtronic
(consultor). Virendra K. Sharma: AquaMedical, Attract Medical, EndoStim, AquaHeart,
aGUaRx, Aqua Therapeutic, Libero Health (fundador/propietario).
Michael Vaezi: Ironwood, Medtronic (consultor). Sachin Wani: Lucid Diagnostics, Ambu
y CDx Diagnostics (becas de investigación/educación), Ciencias Exactas, Interpace
Diagnostics, Consejo Asesor: Cernostics (consultor). Paul Menard-Katcher no revela
ningún conflicto.
Conflictos de interés
Los autores divulgan lo siguiente: Rena Yadlapati es consultora de Med tronic
(Institucional), Ironwood Pharmaceuticals (Institucional) y Phathom Pharmaceuticals;
recibe apoyo para la investigación de Ironwood Pharmaceuticals; y forma parte del
consejo asesor de opciones sobre acciones de RJS Mediagnostix. C.
Prakash Gyawali es consultor de Medtronic, Diversatek, Ironwood y Takeda. John E.
Pandolfino es consultor de Medtronic, Ironwood Pharma ceuticals, Diversatek; recibe
apoyo para investigación de Ironwood Pharmaceuti cals y Takeda; es miembro del
consejo asesor de Medtronic y Diversatek; y recibe opciones sobre acciones de Crospon
Inc.
Financiación Rena Yadlapati, C. Prakash Gyawali y John E. Pandolfino cuentan con el
apoyo de los Institutos Nacionales de Salud R01 DK092217-04 (PI: Pandolfino); Rena
Yadlapati cuenta con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud K23 DK125266 (PI: Yadlapati).
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mayo 2022 ERGE: un enfoque personalizado 994.e1

Tabla complementaria 1. Dosificación de inhibidores de la bomba de protones

Inhibidor de la bomba de protones Dosis iniciala Dosis máxima

pantoprazol 40 mg una vez al día oferta de 40 mg

lansoprazol 15 mg una vez al día oferta de 30 mg

omeprazol 20 mg una vez al día oferta de 40 mg

esomeprazol 20 mg una vez al día oferta de 40 mg

dexlansoprazol 30 mg una vez al día 60 mg una vez al día

Rabeprazol 20 mg una vez al día oferta de 20 mg

Nota: la dosis diaria se toma óptimamente de 30 a 60 minutos antes del desayuno;

dosis dos veces al día tomada de 30 a 60 minutos antes del desayuno y la cena.
Nota: Adaptado de la referencia 22. Dosis máximas reportadas en base a dosis
utilizado en estudios clínicos publicados
oferta, dos veces al día; qd, una vez al día.
a
En orden de potencia basado en equivalentes de omeprazol.