ORDEN DE COBRO

IPS Genera: VIVA 1A CALLE 85-BARRANQUILLA Orden No.: 2698-45535202

Fecha de Expedición: 2021/08/20 Hora: 21:55:48
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002698004553520200008(92)001000000017800186(93)20220815

CC 17800186 RAMON ANTONIO ROYS BERNIER COTIZANTE ACTIVO Edad: 76 años

Fecha N: 1944/11/11 Semanas Cotizadas: 60 Plan: POS VIVA 1A CALLE 85
Tel: 3781394 Tel Contacto: 3781394 Celular: 3013329851 Correo: carolinaroys.r@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

EDGARDO ROSALES MALDONADO CC 8751040 CH: 080010031501
Lugar de Atención: CC - 8751040 - EDGARDO ROSALES MALDONADO - CR 49 C # 80 - 39 CONS 1 PRIMER Telefono: 3783331 3564955
3583227.

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: SUCITA
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 3,500 Tope Máximo:
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
50450 50450 890202 890202 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA (305) R31X 1

OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2021/09/22
Hora: 13:20
Médico Tratante:ROSALES MALDONADO EDGARDO
Dirección:CR 49 C # 80 - 39 CONS 1 PRIMER
Teléfono:3783331 3564955 3583227.

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/08/15. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.