ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-CARTAGENA Orden No.: 933-213450900

Fecha de Expedición: 2023/10/14 Hora: 09:11:32
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000933021345090000008(92)001000001047442708(93)20240411

CC 1047442708 JAVIER ERNESTO VERGARA LORDUY COTIZANTE ACTIVO Edad: 31 años
Fecha N: 1991/10/19 Semanas Cotizadas: 301 Plan: POS SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA
Tel: 6473326 Tel Contacto: 5081445 Celular: 3024426798 Correo: javiervergaralorduy@gmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

ESCANOGRAFIA
BOCAGRANDE NIT 800142409 CH: 130010053901
LTDA.
Dirección: CL 5 # 6 - 111 BOCAGRANDE Datos de Contacto: 6657736
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
883211 883211 883211 RESONANCIA MAGNETICA (RM) DE COLUMNA CERVICAL CONTRASTADA G35X 1
883221 883221 883221 RESONANCIA MAGNETICA (RM) DE COLUMNA TORACICA CONTRASTADA G35X 1
OBSERVACIONES

SEÑOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCIÓN, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DE NUESTRA LÍNEA DE ATENCIÓN 604 448 6115 EN MEDELLÍN O EN EL RESTO DEL PAÍS 018000 519 519.
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/04/11. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

_____________________________________
Firma Médico - Institución
_____________________________________
Firma Afiliado
_____________________________________
Número Identificación Afiliado
INTERNET
_____________________________________
Firma Responsable y Sello Cód.