HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Concepto
Se denomina HDB a la
prdida de sangre cuya
lesin causal se localiza
distal al ligamento de
Treitz. Las causas pueden
ser: anatmicas
(enfermedad diverticular
complicada); vascular
(angiodisplasia, isquemia,
inducida por radiacin);
inflamatoria (infecciosa,
idioptica); y neoplsica.

Clasificacin

La hemorragia digestiva en general puede presentarse de dos formas:

Aguda: Puede ser masiva o moderada segn exista o no compromiso
hemodinmico, el cual se manifiesta por taquipnea, taquicardia e
hipotensin ortosttica (hipotensin de 10-20 mmHg al cambio de
posicin), que se corresponden con una prdida sangunea superior
del 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 mL/hora.
Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por
el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico.
Otra forma de clasificacin es segn si es oculta o evidente. En el
primer caso el sangrado no es pesquisable microscpicamente (< 100
mL en 24 horas). Si la hemorragia es evidente, se clasifica en leve,
moderada o masiva.

Manifestaciones Clnicas
Rectorragias o hematoquezia que significa salida de sangre roja
brillante por el recto sola o mezclada con las deposiciones,
respectivamente. En el primer caso orienta a patologa ano rectal y en
el segundo a patologa colnica alta. La melena o presencia de heces
negras, tambin puede deberse a HDB, para ello se requiere un
enlentecimiento de la motilidad colnica que permita a la sangre
permanecer en el colon el tiempo suficiente para su degradacin. Es
importante tener presente que de un 11-20% de las HDA se puede
manifestar como HDB.

Etiologas

La HDB es ms frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la

edad. Es de tres a cinco veces menos frecuente que la HDA y suele

tener un curso clnico menos grave.

Las causas de HDB varan segn la edad:
Edad
Adultos > 60 aos

Adultos < 60 aos

Adolescentes-jvenes

Recin nacidos-nios

Orden de frecuencia
Enfermedad diverticualr
Angiodisplasia colnica
Colitis Isqumica
Tumores colnicos
Plipos y poliposis
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis
Tumores colnicos
Malformaciones arteriovenosas
Divertculo de Meckel
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis
Divertculo de Meckel
Plipos y poliposis
Colitis ulcerosa
Duplicacin intestinal
Intususcepcin

Diverticulosis Colnica: Los divertculos son herniaciones de

la mucosa del colon a travs de la capa muscular submucosa. El
sangramiento diverticular as arterial, indoloro y en la mayora
de los casos cesa espontneamente. Es ms frecuente en
pacientes de edad avanzada, hipertensos y que consumen
AINEs.

Angiodisplasias o ectasias vasculares: Corresponden a

vasos sanguneos ectsicos en la mucosa y submucosa del
colon e leon, y son lesiones degenerativas que aparecen
despus de los 60 aos y se asocian a otras enfermedades
sistmicas. Son la causa del 3-12% de los casos de HDB, la cual
puede ser desde masiva a crnica y en ms del 90% de los
casos el sangrado cesa espontneamente.

Colitis Isqumica: Representa el 3-9% de las HDB. La

colonoscopa usualmente muestra sangre fresca en el lumen
colnico junto a lceras adems de edema mucoso, descenso
de la motilidad colnica e incluso hemorragia intramural con
equimosis y petequias.

Tumores colnicos: El sntoma de presentacin de los

tumores puede ser la hemorragia y corresponde al 2-26% de las
HDB. Es una causa frecuente de hemorragia digestiva crnica
sobre todo en los tumores del colon derecho. La neoplasias
pueden presentarse con sangramiento agudo o crnico, cambio

del hbito intestinal, dolor abdominal, baja de

peso, compromiso del estado general y presencia
de mucosidad en las deposiciones.

Plipos y poliposis: El plipo suele ser mayor a 1 cm y la

hemorragia se debe a traumatismo, isquemia o infarto
localizado del plipo. En nios y jvenes los ms frecuentes son
los plipos juveniles o hamartomatosos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa

representa el 2-8% de los casos de HDB aguda y la enfermedad
de Crohn menos del 2%.

Divertculo de Meckel: Corresponde a la persistencia del

conducto vitelino intestinal y se localiza prximo a la vlvula
ileocecal. Puede contener mucosa gstrica ectpica que
segrega cido y ulcera el propio divertculo o el intestino
adyacente originando hemorragia. Es la causa de HDB ms
frecuente en nios y jvenes.

Hemorroides: La hemorragia suele ser leve y puede significar

el 2-9% de las HDB.

Otras: Causas menos frecuentes de HDB se pueden agrupar

en: inflamatorias (enterocolitis infecciosas, txicas,
postirradiacin y medicamentosas, lceras de colon ascendente
y ciego, endometriosis intestinal, etc.); mecnicas (fisura anal,
lesiones por cuerpos extraos, etc.); sistmicas (coagulopatas,
amiloidosis, vasculitis, etc.); vasculares (malformaciones
arteriovenosas, vrices colnicas, fstula aortoentrica,
isquemia intestinal, etc.) y neoplsicas (leiomioma y
leiomiosarcoma, linfomas, carcinoides, metstasis intestinales)

Diagnstico
Luego de estabilizar al paciente y objetivar el sangrado se debe
comenzar su estudio. El examen de eleccin es la colonoscopa,
examen con caractersticas diagnsticas y teraputicas.
1. Se debe preparar el colon para un examen seguro y
satisfactorio, usando solucin de Polietilenglicol (PEG) o Fleet
fosfosoda, ms lavados intestinales, que limpian el colon de
cogulos, deposicin y sangre en unas horas. No existe
evidencia que aumente o reactive el sangrado.
2. La visualizacin de sangre fresca o cogulos frescos en una
determinada lesin, son diagnsticos.

3. La presencia de una lesin sin estigmas de

sangramiento debe hacer buscar una lesin
concomitante proximal.
4. Puede ser difcil visualizar el colon ante sangramiento
persistente o insuficiente limpieza. Sin embargo, la
colonoscopa en esta condicin debe ser minuciosa, con
exploracin completa que incluya idealmente el leon terminal,
con lavado-aspirado frecuente para descartar lesiones
vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o
cogulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la
zona o lesin encontrada (angiodisplasia, divertculo, plipo,
neoplasia).
5. En caso de falla diagnostica se puede realizar una cintigrafa
con glbulos rojos marcados, examen que permite identificar
flujos de hasta 0,1 ml/min, eficacia diagnstica entre 26 y 72%
Informa tambin de la ausencia o cese del sangramiento al
momento del examen y en los controles sucesivos.

La angiografa selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia

renal, alergia al contraste, complicaciones en el sitio de
puncin), debe considerarse en caso de sangramiento masivo o
complemento de estudio cintigrfico positivo. Se requiere de
sangramiento activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta
sangramientos intermitentes, pero es til en sospecha de
lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn vascular
tpico.

Evaluacin de HDB aguda:

Tratamiento
El manejo de estos pacientes ser en principio la reanimacin del
paciente, partiendo con:

1. La instalacin de una va venosa gruesa, la cual

nos permitir tomar una muestra de sangre para
obtener el grupo y Rh del paciente, para el caso en que se
necesite una transfusin.
2. Reponer la volemia para prevenir complicaciones como un IAM
o un ACV. La reposicin de volumen deber realizarse utilizando
soluciones hidroelectrolticas, glbulos rojos o la mnima
transfusin necesaria. Adems de esto podra utilizarse
somatostatina i.v., la cual disminuir en un 15% el flujo
esplcnico, sin repercusin en otros rganos y disminuyendo la
prdida de sangre en casos ms severos.
3. Luego de estas medidas inciales se deber realizar una historia
detallada para evaluar la magnitud y duracin del
sangramiento, y junto con esto, evaluar adems si hubo dolor,
fiebre, antecedentes de enfermedad ulcerosa, ciruga
endoscpica previa, medicamentos utilizados por el paciente
(Ej: AINEs o anticoagulantes) y algn otro dato que nos permita
sospechar la causa de la hemorragia.
4. Solicitar hemograma, electrolitos plasmticos, creatinina,
nitrgeno ureico, estudio de coagulacin, ECG en pacientes
mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos.
5. Realizar un monitoreo continuo del paciente debido a que
puede cursar por nuevos episodios de sangramiento.

Caso clnico

Examen fsico
Piel y mucosa

: plida y fra, diaforetico

Cabeza

: normo cefalo

Cuello

: cilndrico mvil

Torax

: simtrico no lesin

Cardiovascular : pulso debil, frecuencia cardiaca aumentada

Abdomen

: inspeccin blando y a la palpacin manifiesta dolor

Genito urinario : masculino

Miembros superiores

: catter perifrico

para hidratacin
Miembros inferiores

: normales

Valoracin diagnostica
Hemoglobina: 4.7 g /dl
Leucocitos: 11.21

Hematocrito :8%
Eritrocito:2.33

VALORACIN DE ENFERMERIA

POR DOMINIOS

Promocin de la Salud
Clase 2: Gestin de la Salud
Gestin ineficaz de la salud: el paciente desconoca su
enfermedad pero tiene deseos de recuperarse

Nutricin
Clase 5: hidratacin
Riesgo de desequilibrio de electrolitos por la hemorragia
digestiva que presenta, paciente presenta sangrado rojo vivo
(hemorragia)
Eliminacin e Intercambio
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Riesgo Motilidad gastro intestinal disfuncional

Actividad y Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio

 Deterioro de la ambulacin, paciente no puede

moverse por estar dbil tras la hemorragia
digestiva presente

Percepcin/Cognicin
Clase 2: orientacin
No Alterado Glasgow 15/15

Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 2: respuestas de afrontamiento
Ansiedad paciente se siente ansiosos por ver la cantidad de
sangre que pierde

Seguridad / Proteccin
Clase 1: Riesgo de infeccin
Paciente tras la intervencin presenta riesgo de infeccin por
ser un procedimiento invacivo
Presenta va perifrica en MSD
Clase 2: lesin fsica
Riesgo al shock por hemorragia digestiva baja con hemoglobina
de 4.7 g/l

Confort
Clase 1: Confort Fisico
Paciente Presenta dolor agudo que se realiza la evaluacin de
Evans para ver las puntuaciones.

Planteamiento de diagnsticos de enfermera

1.
2.
3.
4.

Riesgo a shock r/c hipovolemia (hemorragia).

Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p conductas expresivas.
Riesgo de desequilibrio de electrolitos r/c hemorragia
Riesgo de motilidad gastrointestinal difusa r/c disminucin de
la circulacin gastro intestinal
5. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
6. Gestin ineficaz de la salud r/c dficit de conocimiento de la
enfermedad e/p expresa tener deseos de mejor su salud
siguiendo el tratamiento indicado