UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“INCIDENCIA DE HERNIA INGUINAL Y REPARACION POR MEDIO DE LA

TECNICA TAPP EN PACIENTES DEL HOSPITAL” DR. FEDERICO
BOLAÑOS MOREIRA EN EL PERIODO 2013- 2015”

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

XIMENA ESTEFANIA JARAMILLO ELIZALDE.

NOMBRE DEL TUTOR

DR VICTOR RIVERA ESCALANTE

GUAYAQUIL – ECUADOR

2014 – 2015

I
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

III
 FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “INCIDENCIA DE HERNIA INGUINAL Y

REPARACION POR MEDIO DE LA TECNICA TAPP EN PACIENTES DEL
HOSPITAL” DR. FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA EN EL PERIODO 2013-
2015”
AUTOR/ ES: Ximena Estefanía REVISORES: Dr. Bolívar Vaca
Jaramillo Elizalde Dr. Víctor Rivera Escalante
INSTITUCIÓN: Universidad de FACULTAD: Ciencias Médicas
Guayaquil
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 77
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía

PALABRAS CLAVE: hernia inguinal; TAPP; Hospital Dr. Federico Bolaños

Moreira.

RESUMEN: Este trabajo se realiza con el propósito de determinar la incidencia y

factores predisponentes de hernias inguinales en los pacientes atendidos en el área de
cirugía del hospital “Dr. Federico Bolaños Moreira” en el periodo 2013- 2015, con el
objetivo de tener datos estadísticos reales que nos permitan tener una perspectiva
clínica de dicha patología y de alguna manera emprender políticas de salud
encaminadas a disminuir su incidencia, además de considerar el abordaje preperitoneal
transabdominal laparoscópico (TAPP) como una de las técnicas modernas que en la
actualidad presenta mayores ventajas para el tratamiento y recuperación del paciente,
aceptándose como una opción terapéutica que cada día es más utilizada como
alternativa excelente para la cirugía de un día de hernias inguinales.
Material y Métodos: Material y Métodos: Se realizó un estudio de tipo longitudinal,
retrospectivo no experimental se determinara la incidencia, factores de riesgo y los
beneficios en cuanto a complicaciones, tiempo de hospitalización entre otros objetivos
considerados en los pacientes atendidos en el Área de cirugía general del Hospital Dr.
Federico Bolaños Moreira.
Resultados: Se evalúan 105 pacientes a los que se les realizó reparación de una hernia
inguinal por medio de la técnica TAPP. El promedio de edad fue 49,96 años. La
relación hombre mujer fue 4,25: 1. Del total de procedimientos, la mayor cantidad de
hernias fueron derechas con 54 casos. Los factores predisponentes identificados con

IV
mayor frecuencia fueron por debilidad de la pared abdominal asociada a la edad
(36.1%) seguido de la obesidad (23.8%). Se presentaron un total de 11 complicaciones.
El promedio general de tiempo quirúrgico fue 110,3 minutos. El seguimiento post
operatorio se evidenció con dolor a nivel de puertos y en área inguinal como el
principal proceso patológico derivado. El tiempo de estancia hospitalaria desde el
ingreso hasta el alta fue de 48,3 horas. El promedio de tiempo de incapacidad fue 8,3
días. No hubo mortalidad en la serie de estudio.
Conclusiones: Se observó una distribución similar del defecto herniario en cuanto a
lateralidad y distribución de género que en otras poblaciones a nivel mundial. Se
identificaron factores predisponentes a esta patología. La técnica TAPP es un método
factible para el tratamiento de la hernia inguinal. No existen trabajos serios con
casuística suficiente, tiempo mayor de 5 años de evolución y todos los parámetros para
evaluar sus beneficios a plenitud. Se recomienda continuar con nuevas investigaciones
ampliándola a otros grupos etarios de nuestro país y en nuevas condiciones versus otras
técnicas quirúrgicas para corroborar los resultados obtenidos en este trabajo de
investigación.

Nº DE REGISTRO (en base de Nº DE CLASIFICACIÓN:

datos):
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON Teléfono: E-mail:
AUTOR/ES: 0996688617 Ximena_ciber_17@hotmail.com
CONTACTO EN LA Nombre: Universidad de Guayaquil
INSTITUCIÓN:
Teléfono: 04-2921722
E-mail: rrpp@ug.edu.ec

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

V
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. XIMENA ESTEFANIA JARAMILLO
ELIZALDE, CON C.I. # 1206523704

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “INCIDENCIA DE

HERNIA INGUINAL Y REPARACION POR MEDIO DE LA TÉCNICA TAPP
EN PACIENTES EL HOSPITAL” DR. FEDERICO BOLAÑOS MOREIRA” EN
EL PERIODO 2013- 2015

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, CONSIDERO QUE REUNE LOS REQUISITOS Y
MERITOS SUFICIENTES PARA SER SOMETIDO A LA EVALUACION DEL
JURADO EXAMINADOR DESIGNADO POR LA ESCUELA DE MEDICINA

LO CERTIFICO:

TUTOR: DR. VICTOR RIVERA ESCALANTE

VI
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Ximena Estefanía

Jaramillo Elizalde, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar el título de Médico.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

DEDICATORIA

VII
A mí querida madre Rosita que me ha brindado su ayuda incondicional y su entrega en
cada muestra de cariño hacia mí.
A mis hermanos Ider y Carlos gracias por el apoyo y aliento en momentos de dificultad.
A mi padre José que me brindó su apoyo.

A mi distinguido maestro y amigo el Dr. Víctor Rivera Escalante modelo de valor y

sabiduría, por su desinteresada y generosa labor de transmisión del saber, su inagotable
entusiasmo y sus acertados consejos y sugerencias.

A mi querido Hospital” Dr. Federico Bolaños Moreira” y su servicio de estadística que

me ayudo oportunamente con la información necesaria para llevar a cabo este trabajo.
Con gratitud y amistad, comparto ahora nuestros hallazgos.

AGRADECIMIENTO

VIII
A Dios, que con su infinito amor me ha sabido guiar por el mejor camino y me ha dado
la oportunidad de servir al prójimo a través del arte de la Medicina.

Un Agradecimiento especial a las Autoridades de la UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL y a todas aquellas personas que me han apoyado incondicionalmente
permitiéndome realizar mis estudios universitarios. A todos aquellos que han
intervenido en mi formación ¡MUCHAS GRACIAS!

IX
 RESUMEN

Este trabajo se realiza con el propósito de determinar la incidencia y factores

predisponentes de hernias inguinales en los pacientes atendidos en el área de cirugía del
hospital “Dr. Federico Bolaños Moreira” en el periodo 2013- 2015, con el objetivo de
tener datos estadísticos reales que nos permitan tener una perspectiva clínica de dicha
patología y de alguna manera emprender políticas de salud encaminadas a disminuir su
incidencia, además de considerar el abordaje preperitoneal transabdominal laparoscópico
(TAPP) como una de las técnicas modernas que en la actualidad presenta mayores
ventajas para el tratamiento y recuperación del paciente, aceptándose como una opción
terapéutica que cada día es más utilizada como alternativa excelente para la cirugía de un
día de hernias inguinales.
Material y Métodos: Material y Métodos: Se realizó un estudio de tipo longitudinal,
retrospectivo no experimental se determinara la incidencia, factores de riesgo y los
beneficios en cuanto a complicaciones, tiempo de hospitalización entre otros objetivos
considerados en los pacientes atendidos en el Área de cirugía general del Hospital Dr.
Federico Bolaños Moreira.
Resultados: Se evalúan 105 pacientes a los que se les realizó reparación de una hernia
inguinal por medio de la técnica TAPP. El promedio de edad fue 49,96 años. La relación
hombre mujer fue 4,25: 1. Del total de procedimientos, la mayor cantidad de hernias
fueron derechas con 54 casos. Los factores predisponentes identificados con mayor
frecuencia fueron por debilidad de la pared abdominal asociada a la edad (36.1%) seguido
de la obesidad (23.8%). Se presentaron un total de 11 complicaciones. El promedio
general de tiempo quirúrgico fue 110,3 minutos. El seguimiento post operatorio se
evidenció con dolor a nivel de puertos y en área inguinal como el principal proceso
patológico derivado. El tiempo de estancia hospitalaria desde el ingreso hasta el alta fue
de 48,3 horas. El promedio de tiempo de incapacidad fue 8,3 días. No hubo mortalidad
en la serie de estudio.

Conclusiones: Se observó una distribución similar del defecto herniario en cuanto a

lateralidad y distribución de género que en otras poblaciones a nivel mundial. Se
identificaron factores predisponentes a esta patología. La técnica TAPP es un método
factible para el tratamiento de la hernia inguinal. No existen trabajos serios con casuística
X
suficiente, tiempo mayor de 5 años de evolución y todos los parámetros para evaluar sus
beneficios a plenitud. Se recomienda continuar con nuevas investigaciones ampliándola
a otros grupos etarios de nuestro país y en nuevas condiciones versus otras técnicas
quirúrgicas para corroborar los resultados obtenidos en este trabajo de investigación.

ABSTRACT
XI
This work is done in order to determine the incidence and predisposing factors of inguinal
hernias in patients seen in the area of surgery hospital " Dr. Federico Bolaños Moreira "
in the period 2013- 2015, to have real statistics that allow us to have a clinical perspective
of this disease and take health policies to reduce its incidence, the transabdominal
preperitoneal approach laparoscopic (TAPP ) is accepting as a therapeutic option that is
increasingly used as an excellent alternative to surgery a day of inguinal hernias.

Material and Methods: A longitudinal study, no experimental retrospective to determine

the incidence and type benefits in terms, complications, length of stay is done, among
other objectives considered in patients treated at the Department of General Surgery
Hospital Dr . Federico Bolaños Moreira.

Results: 105 patients who underwent a hernia repair through the preperitoneal
transabdominal technique was evaluated. The average age was 49.96 years. The male
female ratio was 4.25: 1. Of the procedures as many hernias were right with 54 cases. A
total of 11 complications. The average operating time was 110.3 minutes. Monitoring
showed postoperative pain level ports and groin area as the primary disease process
derived. The length of hospital stay from admission to discharge was 48.3 hours. The
average time to failure was 8.3 days. There was no mortality in the series studied.

Conclusions: A similar distribution of the hernia defect was observed in a laterality and
gender distribution than in other populations a World level. Predisposing factors were
identified. TAPP technique is a feasible method for treatment of inguinal hernia. There
are no serious work with casuistry Enough, Time Over 5 years of evolution and all
parameters to evaluate its benefits for fullness . It is recommended to continue with new
research by extending it to other age groups in our country and in new conditions against
other surgical techniques paragraph corroborate the results obtained in this research
KEY WORDS: inguinal hernia; transabdominal preperitoneal technique; Hospital Dr.
Federico Bolaños Moreira.

INDICE

INTRODUCCION___________________________________________________________1

XII
CAPITULO I_______________________________________________________________3

1. EL PROBLEMA_________________________________________________________3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA_______________________________3
1.2. JUSTIFICACION DEL PROBLEMA_________________________________5
1.3. DETERMINACION DEL PROBLEMA_______________________________6
1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA_________________________________6
1.5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS__________________________7
1.5.1. OBJETIVOS GENERALES_______________________________________7
1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS______________________________________7

CAPITULO II_______________________________________________________________8

2. MARCO TEÓRICO_______________________________________________________8
2.1. BASES TEÓRICAS_______________________________________________8
2.1.1. EPIDEMIOLOGÍA______________________________________________8
2.1.2. DEFINICIÓN __________________________________________________9
2.1.3. ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL__________________________11
2.1.4. FISIPATOLOGIA_______________________________________________23
2.1.5. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO______________________________23
2.1.5.1. FACTORES BIOMECANICOS________________________________23
2.1.5.2. FACTORES METABOLICOS_________________________________26
2.1.5.3. FACTORES GENETICOS____________________________________26
2.1.5.4. FACTORES CONGENITOS__________________________________27
2.1.6. CLASIFICACION DE HERNIA INGUINAL________________________27
2.1.7. MANIFESTACIONES CLINICAS________________________________29
2.1.8. EXAMEN FISICO_____________________________________________30
2.1.9. DIAGNOSTICO_______________________________________________30
2.1.10. TRATAMIENTO_______________________________________________31
2.1.10.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR_________________________31
2.1.10.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO___________________________33
2.1.10.2.1. REPARACION ABIERTA ANTERIOR__________________33
2.1.10.2.2. REPARACION ABIERTA POSTERIOR___________________35
2.1.10.2.3. REPARACION PREPERITONEAL ABIERTA_____________36
2.1.10.2.4. REPARACION QUIRURGICA ENDOSCOPICA___________36
2.1.10.2.5. COMPLICACIONES Y RECURRENCIA__________________41
XIII
 2.1.10.2.6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA____________________43
2.1.10.2.7. LIMITANTES FRENTE A LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA_45

2.2. OPINION DEL AUTOR____________________________________________45

2.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACION_________________________________46

CAPITULO III______________________________________________________________47

3. MATERIALES Y METODOS_______________________________________________47
3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO_______________________47
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA_____________________________________________47
3.2.1. UNIVERSO____________________________________________________47
3.3. VIABILIDAD_______________________________________________________47
3.4. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION____________________________47
3.4.1. CRITERIO DE INCLUSION______________________________________47
3.4.2. CRITERIO DE EXCLUSION_____________________________________48
3.5. OPERALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION_____________48
3.5.1. VARIABLE INDEPENDIENTE___________________________________48
3.5.2. VARIABLE DEPENDIENTE_____________________________________49
3.6. TIPO DE INVESTIGACION___________________________________________49
3.7. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS____________________________________49
3.7.1. RECURSOS HUMANOS_________________________________________49
3.7.2. RECURSOS FISICOS___________________________________________49
3.8. INSTRUMENTOS DE EVALUACION Y RECOLECCION DE DATOS________50
3.9. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS_____________50
3.10. CRONOGRAMA_______________________________________________50

CAPITULO IV______________________________________________________________51

4. RESULTADOS Y DISCUSION_____________________________________________51
4.1. DISTRUCION SEGÚN SEXO Y EDAD___________________________________51
4.2. DISTRIBUCION SEGÚN SU LOCALIZACION____________________________52
4.3. FACTORES DE RIESGO_______________________________________________53
4.4. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TEMPRANAS__________________55
4.5. TIEMPO DE EVOLUCION EN DIAS_____________________________________56

XIV
CAPITULO V_______________________________________________________________57

5. CONCLUSIONES________________________________________________________57

CAPITULO VI______________________________________________________________59

6. RECOMENDACIONES___________________________________________________59

ANEXOS__________________________________________________________________60

BIBLIOGRAFÍA____________________________________________________________61

INTRODUCCIÓN

Las hernias inguinales son frecuentes en la práctica clínica, afectando a un 3 a 5 % de la

población general (4). En los últimos años ha pasado de ser considerado un tema poco

XV
importante a ser uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia del
tratamiento es el objetivo primario.

La hernia inguinal es la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de la capa

musculo aponeurótica de la pared abdominal por un punto débil del conducto inguinal, su
génesis está asociado a muchos factores predisponentes entre los que se pueden citar:
aumento crónico de la presión intraabdominal y la debilidad muscular. La obesidad y
ascitis son factores que favorecen las hernias. Otras causas que debilitan el tejido
conjuntivo son el tabaquismo, el envejecimiento y algunas enfermedades sistémicas.(3)

En el mundo se operan cada año alrededor de 2.000.000 de hernias inguinales,

representando gran parte de las intervenciones de la cirugía general. Se presenta con
mayor frecuencia en hombres, 9:1 antes del año de edad y después de los 55 años. La
incidencia de recidiva es variable dependiendo del centro asistencial, la técnica quirúrgica
y la condición de los tejidos. (1,2)

En USA, el 10% de la población americana padece de algún tipo de hernia durante su

vida, de estas el 75% son inguinales, de las cuales el 50% son indirectas, con una relación
7:1 hacia varones y con preferencia por el lado derecho. (2) En México, más del 10% de
la población presenta algún tipo de hernia, de estas el 58% son inguinales y la relación
hombre vs. Mujer es en cambio del 2-3:1. (4) En Perú, la prevalencia de la enfermedad
herniaria inguinal entre Enero 2000 a Diciembre del 2009 fue de 9,9% y la frecuencia de
atención de patología herniaria en consultorio externo de cirugía es del 12%; edad casi el
74% de los pacientes son mayores de 45 años, de los cuales un 25.8% de pacientes son
de 65 a más años y en cuanto al género los varones asciende al 66.5% de los pacientes,
frente a un 33.5% de las mujeres.(29) En Colombia la herniorrafia inguinal es la
intervención quirúrgica más frecuente en el ámbito de la cirugía general. No se han
hallado cifras estadísticas de prevalencia de la hernia inguinal en Colombia; sin embargo,
la prevalencia de la hernia inguinal se estima en una tasa de 15 casos por 1.000 habitantes,
según Nuemayer, et al.; por lo tanto, si se asume que en Colombia la distribución es la
misma que en el estudio anterior, se esperarían 618.000 casos con respecto a una
población de 41,2 millones. (30). En el Ecuador, el Ministerio de la Salud Publica en el
2012 registra 14.832 casos, El 25.55% se registraron en la provincia del Guayas y la
relación hombre vs. mujer fue del 2.67:1. (5)
XVI
Según los datos del National Center of Health Statistic, la cirugía reparadora por hernia
inguinal encabeza la lista de las cinco operaciones quirúrgicas más frecuentes realizadas
por los cirujanos generales en el año 2000. Encontrándose solo en Estados Unidos de
América (USA) entre 500 a 700.000 casos anualmente. (3)

La investigación actual pretende determinar la incidencia y factores predisponentes al

desarrollo de hernia inguinal en los pacientes atendidos en el área de cirugía del hospital
“Dr. Federico Bolaños Moreira” en el periodo 2013- 2015; además de el beneficio de la
técnica preperitoneal transabdominal laparoscópica (TAPP) en el manejo de pacientes
con patología de hernia inguinal. Los resultados servirán para que el personal médico, las
autoridades de la institución y de gobierno desarrollen programas y actividades que
permitan emprender políticas de salud encaminadas a disminuir su incidencia y brindar
el tratamiento quirúrgico oportuno en pacientes con hernia inguinal.

CAPITULO I
EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

XVII
A pesar de que existen múltiples informes históricos que describen las hernias de la región
inguinal desde hace varios siglos, este tema continua siendo de interés entre los cirujanos,
ya que es la patología más frecuente desde el punto de vista quirúrgico, con un número
importante de recurrencia, a pesar de las diferentes técnicas usadas en su reparación.
Las hernias inguinales sintomáticas son halladas en casi el 15% de los hombres adultos
y la hernioplastia está entre los 3 procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la
mayoría de los países de occidente. Aproximadamente 11.000 herniorrafias inguinales
son realizadas cada año en Finlandia, mas de 80.000 operaciones en Inglaterra y mas de
800.000 en los Estados Unidos.(29). No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre
la incidencia de hernias inguinales en el Ecuador, sin embargo el Ministerio de la Salud
Publica en el 2012 registra 14.832 casos, El 25.55% se registraron en la provincia del
Guayas y la relación hombre vs. mujer fue del 2.67:1.(5). Se estima que la incidencia de
hernia inguinal en Ecuador como el resto del mundo oscila entre el 3 al 5 % de la
población general. Constituyéndose probablemente en un problema de salud pública.

Independientemente del número de cirugías que se hayan realizado en pacientes con esta
patología es evidente que constituye un problema de gran magnitud, si tomamos en cuenta
el aspecto socioeconómico considerando que en promedio cada paciente operado de
hernia necesita casi 16 días de limitación de actividad laboral, por lo que es importante
evitar sus complicaciones. (2)

En el hospital Dr. Federico Bolaños Moreira se observa un aumento significativo del

número de pacientes con evidencia de hernia inguinal, sin que exista información
estadística precisa y sean además identificadas factores que motiven este incremento. Por
esta razón, es necesario plantear una investigación que nos permita en forma
documentada establecer qué población se encuentra más vulnerable e identificar los
factores predisponentes relacionados con la misma. Además siendo la técnica TAPP una
de las opciones quirúrgicas viables y con excelentes resultados demostrados en diversos
estudios, sería conveniente evaluar el beneficio en cuanto a complicaciones
postoperatorias y la recuperación post quirúrgica del paciente.

XVIII
1.2. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La hernia inguinal es el padecimiento quirúrgico más frecuente en el mundo. Los últimos
años han sido fructíferos en el desarrollo de técnicas para efectuar su reparación efectiva.
Sin embargo no deja de ser un problema de salud las probables complicaciones que
puedan presentarse. La reparación de hernias inguinales mediante la técnica TAPP ha
XIX
demostrado estar entre las más efectivas, así como la más adecuada para evitar las
recidivas.

Mediante esta investigación se establecerá la distribución de las hernias (en cuanto a edad
género y lateralidad) y factores predisponentes de pacientes con diagnóstico de hernia
inguinal que ingresan al hospital Dr. Federico Bolaños Moreira del Instituto Ecuatoriano
del Seguro Social (IESS) Milagro, lo que permitirá tener una perspectiva más adecuada
de la problemática y encaminar acciones que disminuyan el impacto de esta patología
sobre la población del Guayas. Además, permitirá considerar la hernioplastia inguinal por
técnica TAPP como opción terapéutica viable, al valorar la evolución de los pacientes,
conocer sus ventajas y desventajas, cuáles son sus principales indicaciones y
contraindicaciones, el tiempo de inserción a la sociedad que proporciona, el desarrollo
de las habilidades y destrezas de los cirujanos que aplican esta alternativa, eficaz en el
manejo de esta patología.

Mediante un estudio retrospectivo, no experimental se pretende determinar la

incidencia, los factores de riesgo, y evolución de los pacientes con diagnóstico de hernia
inguinal. Con el uso de una ficha recolectora de datos se recabará información para
finalmente tabular y analizarla. La investigación no hace distinción social ni étnica puesto
que para el este trabajo se aplica aleatoriamente a todos los pacientes atendidos en el área
de cirugía general del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira del IESS de Milagro.

El resultado del este trabajo se presentará a las autoridades de la institución y la

universidad para crear programas de prevención o protocolos de atención. Con el
objetivo de prevenir la aparición de patología de hernia inguinal, tener un diagnóstico
oportuno, evitar tratamientos innecesarios y evitar probables complicaciones.

1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

NATURALEZA: Estudio de observación indirecta, de tipo transversal, descriptiva.

CAMPO: Cirugía General

ÁREA: Cirugía Laparoscópica

XX
ASPECTO: Incidencia de hernia inguinal y reparación por medio de la técnica TAPP en
pacientes del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira en el periodo 2013- 2015”

1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la distribución de la patología herniaria según edad y género?

¿Cuáles son los tipos de hernias más frecuentes según su localización?

¿Cuáles son los factores de riesgos para el desarrollo de la hernia inguinal?

¿Cuáles fueron las complicaciones post quirúrgicas tempranas más frecuentes?

¿Cuál fue el tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de hernia inguinal
que se sometieron a reparación por técnica TAPP?

1.5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.5.1. OBJETIVO GENERAL

XXI
Determinar la incidencia de hernia inguinal y la evolución en pacientes con reparación
por medio de la técnica TAPP en el servicio de cirugía general del hospital Dr. Federico
Bolaños Moreira en el periodo 2013-2015, mediante revisión de historias clínicas.

1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.5.2.1. Determinar la distribución de las hernias inguinales según sexo y edad del
paciente.

1.5.2.2. Identificar los tipos de hernias inguinales más frecuentes por su localización.

1.5.2.3. Definir los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes con hernia
inguinal.

1.5.2.4. Señalar las complicaciones postoperatorias tempranas de pacientes tratados

quirúrgicamente mediante la técnica TAPP

1.5.2.5. Señalar la evolución de los pacientes postquirúrgicos que se sometieron a

reparación de hernia inguinal por medio de la técnica TAPP

XXII
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. BASES TEÓRICAS

2.1. 1. EPIDEMIOLOGÍA

La hernia inguinal se considera una de las patologías más antiguas de la humanidad

debido a que es una enfermedad fácilmente detectable a la inspección y a la palpación.
Su referencia ha sido registrada desde épocas cercanas al 1500 a.C., mencionadas en el
papiro de Ebers. y también representadas en terracotas griegas muy antiguas. Pero en la
era moderna, Eduardo Bassini en 1887 en Génova, Italia; mediante la propuesta de nuevas
técnicas quirúrgicas, comienza el camino de todo lo que se conoce referente a la cirugía
de la hernia inguinal. (1)

Con respecto a su incidencia hay mucha variación dependiendo de su origen. A nivel

mundial, el 75% de todas las hernias ocurren en la región inguinal y se considera que
menos del 5% de la población general presenta esta patología (4); con una relación
hombres 9:1 respecto a mujeres antes del año de edad; aunque también puede presentarse
después de los 55 años de edad, época en que el éxito de la resolución es variable
dependiendo del centro asistencial, la infraestructura hospitalaria con su tecnología
disponible, capacidad de adquirir ciertos insumos médicos especiales, el recurso médico
especializado con experiencia en tecnología como la laparoscopia y sus procedimientos.

En USA en cambio, el 10% de la población americana padece de algún tipo de hernia

durante su vida, de estas el 75% son inguinales, de las cuales el 50% son indirectas, con
una relación 7:1 hacia varones y con preferencia por el lado derecho. (2)

En México, más del 10% de la población presenta algún tipo de hernia, de estas el 58%
son inguinales y la relación hombre vs. mujer es en cambio del 2-3:1. (4)

En Perú, la prevalencia de la enfermedad herniaria inguinal entre Enero 2000 a Diciembre

del 2009 fue de 9,9% y la frecuencia de atención de patología herniaria en consultorio
externo de cirugía es del 12%; en los grupos de edad casi el 74% de los pacientes son
mayores de 45 años, de los cuales un 25.8% de pacientes son de 65 a más años y en cuanto

XXIII
al género los varones asciende al 66.5% de los pacientes, frente a un 33.5% de las
mujeres.(29)

En Colombia la herniorrafia inguinal es la intervención quirúrgica más frecuente en el

ámbito de la cirugía general. No se han hallado cifras estadísticas de prevalencia de la
hernia inguinal en Colombia; sin embargo, la prevalencia de la hernia inguinal se estima
en una tasa de 15 casos por 1.000 habitantes, según Nuemayer, et al.; por lo tanto, si se
asume que en Colombia la distribución es la misma que en el estudio anterior, se
esperarían 618.000 casos con respecto a una población de 41,2 millones. (30)

En nuestro país, en el 2012 se presentaron 14.832 casos, de los cuales el 25.55% se

registraron en la provincia del Guayas. La relación hombre vs. mujer fue del 2.67:1. (5)

2.1.2. DEFINICIÓN

La hernia inguinal es la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de la capa

musculoaponeurótica de la pared abdominal por un punto débil del conducto inguinal. La
debilidad de esta pared, ya sea de origen congénito o adquirido, da lugar a una incapacidad para
la retención del contenido visceral del abdomen. (3)

El origen de las hernias inguinales está en el orificio musculopectíneo, siendo sus límites,
el arco transverso, el músculo recto del abdomen, la rama iliopubiana y el músculo
iliopsoas, estando tapizado en su superficie interna por la fascia transversalis y cruzado
por el ligamento inguinal. El orificio musculopectíneo es importante ya que relaciona dos
regiones comunes desde el punto de vista anatomoquirúrgico: la región inguinoabdominal
y la región inguino-crural.(9) Gráfico 1

Gráfico 1: Localización de la hernia inguinal

La debilidad de la pared abdominal puede existir desde el nacimiento, lo que se conoce

como hernia inguinal congénita; si esta no se terminó de cerrar durante el desarrollo del
XXIV
feto. Las hernias inguinales en los niños suelen ser congénitas y su diagnóstico se efectúa
en uno de cada dos bebés ya en el primer año de vida. El 3% de los menores presenta
una hernia inguinal congénita. El lado derecho es el que más afectado resulta,
aproximadamente en el 60% de los casos. El 25% de las hernias inguinales congénitas se
dan en el lado izquierdo, y el 15% en ambos lados. (3) Gráfico 2

Gráfico 2: Localización de la hernia inguinal

congénita

Las hernias se clasifican comúnmente como inguinales directas e indirectas; esta

clasificación hace referencia a la localización con relación a las arterias epigástricas
inferiores que se encuentran en la pared abdominal, así como una región anatómica
conocida como el triángulo de Hesselbach que se define por la arteria epigástrica inferior,
músculo recto y el ligamento inguinal. Se considera que las hernias indirectas tienen un
componente congénito asociado con su aparición, mientras que las directas se asocian a
las deficiencias en el tejido de fascia transversalis la cual forma la base del canal inguinal.
En las hernias inguinales indirectas la salida del contenido intestinal puede ocurrir a través
del espacio potencial del proceso vaginal y a través de la ruta del cordón espermático (1).

La hernia inguinal adquirida, se puede producir posterior a una operación en el abdomen

que cicatriza defectuosamente o a causa de una debilidad en el tejido conjuntivo. Por lo
tanto, la hernia inguinal puede aparecer al toser, al levantar un objeto muy pesado o en el
embarazo. (2,3)

2.1.3 ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL

Consideraciones anatomofuncionales de la región inguinal

XXV
Entendemos que el cirujano actúa sobre un ser viviente, y específicamente en la
herniorrafia inguinal, sobre una región de importante actividad contráctil durante todas
las actividades del organismo, desde la simple posición bípeda hasta los intensos
aumentos de la presión intraabdominal por diversas causas.

Desde el punto de vista anatómico, la región inguinoabdominal bilateral se comporta

funcionalmente como una sola, por cuanto es imposible concebir que una región actúe
independientemente de la otra. (3)

El conocimiento de los músculos individuales resulta a veces esencial en cirugía; pero

para el análisis general de los movimientos, incluidos los aspectos no médicos de la
mecánica del cuerpo, los músculos deben ser estudiados en grupos.

Los músculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre la parte inferior del
tórax y la pelvis. Estos, envuelven la cavidad abdominal y forman sus paredes.

 Músculos laterales: El músculo oblicuo externo del abdomen o mayor (obliquus externas
abdominis),el oblicuo interno del abdomen o menor (obliquus internusabdominis)y
transverso del abdomen (transversus abdominis).

 Músculos anteriores: Los músculos rectos del abdomen (rectus abdominis)y piramidal
(pyramidalis).

Los músculos abdominales pertenecen exclusivamente a la musculatura propia ventral de

esa región y están inervados por los nervios intercostales del quinto al decimosegundo y
por los ramos superiores del plexo lumbar.

Los músculos del abdomen estrechan la cavidad abdominal y hacen presión sobre las
vísceras contenidas en la misma, de manera tal que constituyen en su conjunto la
denominada prensa abdominal, cuya acción se manifiesta al expulsar al exterior el
contenido de dichos órganos mediante la defecación, micción, acto del parto, tos y
vómito.

El músculo recto y los dos oblicuos del abdomen actúan juntos en todos los movimientos
de flexión vigorosa del tronco; en la actividad erecta, estos músculos se encuentran en
contracción permanente. (2,3)

Conducto inguinal, anatomía del adulto.

XXVI
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide en promedio
4 cm de longitud; está situado 2 a 4 cm por arriba del arco crural, entre los orificios del
anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial.

El anillo inguinal superficial es un orificio triangular de la aponeurosis del oblicuo

mayor por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por dos pilares, que son el interno
y el externo. (2)

El anillo inguinal profundo o interno es una abertura de la fascia transversalis que

corresponde al punto medio del arco crural.

El conducto contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.

La pared anterior del conducto inguinal la forma la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor, y en sentido externo la participación del oblicuo menor (como punto de referencia,
el músculo oblicuo menor en el área inguinal es muscular y no aponeurótico).

La pared superior o "techo" la forman el oblicuo menor y el transverso del abdomen y

sus aponeurosis; y la pared inferior o suelo, el arco crural y el ligamento de Gimbemat.

La pared posterior es el elemento más importante del conducto inguinal, por razones
anatómicas y quirúrgicas. Está formada fundamentalmente por la fusión de la aponeurosis
del transverso del abdomen y la fascia transversalis en 75 % de las personas, y sólo por
la fascia transversalis en el 25% restante. (3)

El canal inguinal está representado por una hendidura o trayecto oblicuo, situado en la
parte inferior de la pared abdominal anterior, a uno y otro lado del plano medio,
inmediatamente por encima del ligamento inguinal y se dirige hacia abajo y medialmente,
de atrás hacia adelante, en una longitud de cuatro centímetros aproximadamente. Gráfico
3

XXVII
 Gráfico 3: Estructura anatómica de la zona inguinal

En su formación existen importantes aspectos de interés quirúrgico, que pasamos a

detallar:

En los dos tercios laterales del canal constituido por el ligamento inguinal, se fijan los
músculos oblicuo interno y transverso, mientras que en el tercio medial no se insertan y
pasan libremente por encima del cordón espermático o del ligamento redondo del útero.
De esta forma, entre el borde inferior de los músculos oblicuos interno y transverso por
arriba, y la parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura
triangular u oval, que es el canal inguinal. Del borde inferior del músculo oblicuo interno
y transverso, situado sobre el cordón espermático, se desprende hacia este último un
fascículo de fibras musculares, el músculo cremáster, que acompaña al cordón hasta el
escroto.

XXVIII
La hendidura del canal inguinal está cerrada por delante por la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor, que no tiene prácticamente valor alguno como estructura fundamental
para la reparación herniaria inguinal, sino sólo el que dimana de garantizar la
reconstrucción del conducto y mantener su oblicuidad.

Por su cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal, el músculo transverso del
abdomen se halla cubierto por la fascia del transverso, que constituye una parte de la
fascia común subperitoneal. Esta última tapiza to da la cara interna de las paredes
abdominales y cambia de denominación en determinados lugares, de acuerdo con la
región donde se encuentre situada: Fascia transversalis, ilíaca, pelviana.(2,3)

La fascia transversalis ocupa toda la extensión de la región inguinal, por delante del
peritoneo, y es la lámina aponeurótica que cubre la cara profunda del músculo transverso.
Saliendo por arriba de la región costo ilíaca, se dirige verticalmente hacia abajo para
terminar en el espacio angular que limitan, por una parte, la pared abdominal anterior y,
por otra, los órganos contenidos en la fosa ilíaca interna; se inserta en la fascia ilíaca,
inmediatamente por detrás de la línea de unión de esta fascia ilíaca con el arco crural.

A nivel del anillo inguinal profundo, se introduce la aponeurosis infundibuliforme en

este conducto y forma parte de las envolturas del cordón; un poco más distal ,en el
anillo crural, la fascia transversalis se une primera mente con el borde posterior del arco
crural, que está bastante incurvado hacia atrás, y forma con él un verdadero canal de
concavidad superior, por el cual transita el cordón.

"La placa fascioaponeurótica o fasciotendinosa", está formada por la unión de la fascia

transversalis con las dos hojas fasciales del transverso. Se extiende desde el arco
aponeurótico del transverso hasta el lugar donde la cintilla iliopubiana se inserta en la
cresta pectínea y forma uno de los elementos del ligamento de Cooper. Posee un gran
valor para la reparación quirúrgica.(3)

Después, continuando su trayecto descendente, esta fascia encuentra los dos vasos
femorales, alrededor de los cuales se fija y con los que contrae, en especial con la vena,
adherencias íntimas. Por el lado interno de la vena femoral, la fascia transversalis, al dejar
el arco crural, llega delante del espacio libre citado anteriormente, que está reservado a
los linfáticos; lo cierra y va a insertarse en la cresta pectínea. A esta porción de la fascia

XXIX
transversalis, que a la manera de un diafragma cierra toda la pared del anillo crural que
no está ocupado, se le da el nombre de "septum crural".

En diversos lugares de la bolsa constituida por la fascia intraabdominal aparecen

engrosamientos o condensaciones de dicha fascia. Estas condensaciones, llamadas
equivalentes o análogas de la fascia transversalis, suelen formarse en los puntos de
inserción de diferentes grupos musculares o puntos de fijación de otras aponeurosis en
esta bolsa aponeurótica.

Para Nyhus, hay cuatro importantes análogos de este tipo: el ligamento aponeurótico del
transverso, el arco aponeurótico del transverso del abdomen, el ligamento iliopúbico y
ligamento iliopectíneo; pero Testut incluye además el ligamento de Henley el ligamento
interfoveolar o de Hesselbach.(1)

"El ligamento aponeurótico transverso" refuerza el borde interno del anillo inguinal
profundo, por donde sale de la cavidad el cordón espermático. El anillo se encuentra a
media distancia entre la espina ilíaca anterosuperiory la espina del pubis, y a dos
centímetros por encima del ligamento inguinal. Al salir el cordón por el anillo, gira
inmediatamente hacía d entro y abajo y recorre el conducto inguinal.

"El arco aponeurótico del transverso del abdomen” forma el borde superior del piso del
conducto inguinal y se debe a la unión de la aponeurosis del transverso con la fascia
transversalis. Algo por fuera de la vaina del recto, las fibras musculares del músculo
transverso se transforman en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la aponeurosis del
oblicuo menor para integrar la vaina del recto.

"El ligamento iliopúbico "es otra condensación de un pequeño paquete de fibras

transversales, que se extiende dela región del pubis a la espina ilí aca anterosuperior. Nace
del ligamento iliopectíneo, condensación fibrosa de la aponeurosis intraabdominal, y
envuelve al cordón. Mediante este ligamento, se inserta en la espina ilíaca anterosuperior
y en el labio interno del ala del ilion.

Este arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeurótico, que nace cerca de la
espina ilíaca anterosuperior y se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, siguiendo
el pliegue de la ingle. Pasando por encima de la fascia ilíaca, la aponeurosis de inserción
del músculo oblicuo mayor, da cierto número de fascículos y se fijan íntimamente a esta
XXX
aponeurosis; los otros, continuando su trayecto, pasan en primer lugar, a modo de puente,
por encima de los vasos femorales y, luego, reflejándose de delante hacia atrás y de abajo
arriba, al mismo tiempo que se ensanchan en forma de abanico, van a terminar en la cresta
pectínea. Esta porción reflejada es el "ligamento de Gimbernat", que se inserta en la
porción interna de la cresta pectínea.

El ligamento de Cooper o ligamento iliopectíneo es la condensación fascial que se

encuentra en la cara posterior de la rama superior del pubis y en dirección posterolateral,
a lo largo del borde de la pelvis menor; está formado por la fusión de la condensación
fascial, el periostio, las fibras más inferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor
y del ligamento iliopúbico, así como la fascia iliopectínea. Este ligamento es fuerte,
constante y de gran resistencia.

El ligamento de Hesselbach o interfoveolar es una pequeña lámina fibrosa en dirección

vertical, que se haya situada sobre el borde interno del orificio profundo del conducto
inguinal, entre este orificio y la arteria epigástrica a semejanza de una telaraña está por
delante de los vasos epigástricos. Si está bien desarrollado da la impresión de que es
solamente una condensación lateral del ligamento de Henle, aunque no es un ligamento
verdadero.

Es triangular y se fija por abajo, por su base, a la parte correspondiente del arco crural o
bien a la cintilla o ligamento iliopubiano . Su vértice, dirigido hacia arriba, se pierde
insensiblemente en la fascia transversalis y remonta a veces hasta el ángulo externo del
arco de Douglas; por ello recibe el nombre de pilar externo del arco de Douglas. Este
ligamento refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es importante
reconocer, que constituye en la fascia transversalis un pliegue en su borde inferior, que
determina una condensación similar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal
profundo o fascial, mientras hacia arriba se continúa hasta el arco de Douglas.

Se define el triángulo de Hesselbach, como el área limitada por los vasos epigástricos
en su borde inferior; el borde externo del músculo recto por su borde interno y el
ligamento inguinal por su borde inferoextemo; por lo que es de un área más pequeña que
la descripción original. En esta área se exteriorizan muchas de las hernias inguinales
supravesicales directas y externas.

XXXI
Anillos del conducto inguinal:

El superficial o interno está situado sobre el pubis, inmediatamente por dentro de la

espina, formado por la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, cuando ésta se fija
en el pubis. Se observan dos haces tendinosos:

-uno se inserta en la espina del pubis y forma el pilar extern o.

-otro, interno que se inserta en la sínfisis.

Estos dos pilares se hallan cerrados por arriba, por fibras arciformes; y por detrás, por el
pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor
del lado opuesto. Mide por término medio de veintiséis a veintiocho milímetros de altura,
por diez a doce milímetros de anchura, y admite de ordinario el pulpejo del dedo índice.
Estas dimensiones varían en el mismo sujeto, según la pared abdominal esté contraída o,
por el contrario, relajada; en el primer caso, las fibras tendinosas que circunscriben al
anillo se encuentran tensas y el orificio se estrecha; en el segundo, como están relajadas,
el orificio se deja dilatar. Hoy no le atribuimos valor alguno a este anillo en el
diagnóstico, prevención o tratamiento de la hernia inguinal, pues no desempeña ninguna
función determinante en su anatomía funcional, salvo la que se deriva de garantizar el
trayecto oblicuo del cordón.(3)

El anillo inguinal profundo corresponde a la parte media del arco crural. Está situado un
poco por dentro de la mitad de este arco, quince o dieciocho milímetros por encima de
él; a cinco centímetros por fuera de la espina del pubis y a siete centímetros de la línea
blanca. Este orificio se asemeja más bien a una hendidura vertical que a un anillo: su
diámetro mayor, calculado de arriba abajo , mide de diez a quince milímetros. Es un túnel
dispuesto en la Fascia del músculo transverso.

Una condensación de la fascia en forma de herradura abierta hacia arriba y afuera, lo

refuerza hacia abajo y hacia los lados, pero no hacia arriba y, por otra parte, la fascia,
entre ambos refuerzos laterales, es más tenue y, por lo tanto, más débil.

Grafico 4: Plano posterior del conducto inguinal. Se ha eliminado el cordón inguinal.

XXXII
 1. Aponeurosis (retraída) del m. oblicuo mayor; 2. M.
oblicuo menor; 3. M. Transverso; 4. Orificio inguinal
interno (ocupado por el cordón inguinal); 5.
Ligamento inguinal; 6. Fascia transversalis; 7. Vasos
epigástricos inferiores (visibles a través de la f.
transversalis; 8. Tendón conjunto; 9. Ligamento de
Gimbemat; 10. Ligamento de Cooper.(2)

El tendón conjunto es la fusión de las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo

menor con fibras semejantes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el punto
en que se insertan en la espina del pubis y la rama superior de este hueso.

El ligamento de Henle es la expansión lateral del tendón del recto anterior del abdomen
o una expansión de la vaina de dicho músculo que se inserta en la cresta pectínea del
pubis. El ligamento en cuestión está presente en 30 a 50% de los pacientes y se fusiona
con la fascia transversalis. (3)

Cordón espermático

Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en sentido proximal con el tejido
conectivo preperitoneal. Contiene el conducto deferente, tres arterias y tres venas, el
plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos concéntricamente por tres capas de tejido.
Otro nervio, el abdominogenitalmenor, está exactamente en sentido lateral a las
principales capas del cordón.

Arterias

La a. espermática interna o testicular nace de la aorta; la arteria del conducto deferente

proviene de la arteria vesicular inferior. La a. espermática externa o cremasteriana tiene
su origen en la artería epigástrica.

Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias gonadales y delconducto deferente

en todos los pacientes. Se producen algunas anastomosis entre dichos vasos y las arterias
cremasterianas, en el 66% de los sujetos. Al cortar el cordón espermático, la circulación
colateral basta para impedir la gangrena en 93% de los pacientes. Se producirá atrofia
en 30% de los casos. Si se secciona el cordón, es recomendable que el testículo quede en

XXXIII
el escroto y no llevarlo al campo quirúrgico y descubrirlo. Si se tiene esta pre caución
quizá se formen vasos colaterales satisfactorios.(2)

Venas

El plexo pampiniforme se forma por la reunión de 10 a 12 venas en el cordón

espermático, y que se dividen en grupos anterior y posterior. Cada grupo es drenado por
tres o cuatro venas que se unen para formar dos, en sentido proximal al anillo inguinal
interno. Las venas mencionadas transcurren en el espacio extraperitoneal en uno y otro
lado de la arteria testicular. La vena derecha desemboca en la cava inferior y la de la
izquierda en l a vena renal de ese lado. La vena cremasteriana desemboca en las venas
epigástricas y la del conducto deferente, en el plexo pélvico.

Nervios

La rama genital del nervio genitocrural (Ll,L2) penetra en el conducto inguinal por el
anillo interno; se distribuye en el músculo del cremáster.El nervio abdomino genital
menor(Ll) emerge entre los oblicuos mayor y menor, cerca de la espina ilíaca
anterosuperior. Después entra en el conducto inguinal y sale por el anillo externo. En este
punto, el nervio mencio nado se distribuye en la piel de la base del pene y porción superior
del escroto. Las arterias del cordón espermático y el conducto deferente reciben fi bras
simpáticas que nacen de la porción prostática del plexo pélvico.

Fascias

El conducto deferente y los vasos del cordón espermático que lo acompañan están
rodeados de tres capas de fascia en la forma siguiente:

Fascia espermática externa. Es la capa más externa; es una continuación de la fascia del
oblicuo mayor.

Fascia cremasteriana que se continúa más bien con el músculo y la fascia del oblicuo
menor y probablemente del transverso del abdomen.

La fascia espermática interna es un anexo de la fascia transversalis.

XXXIV
La fascia superficial subcutánea en el escroto contiene poco tejido adiposo y éste es
sustituido por músculo liso que forma la túnica dartos del escroto. La fijación de estas
fibras musculares a la piel es la que explican los pliegues del escroto.

El drenaje linfático que viene del escroto, los labios mayores y la piel de la región
inguinal, se dirige a los ganglios superficiales de la ingle. El drenaje linfático proveniente
del testículo, se dirige hacia arriba con los vasos gonadales hasta llegar a ganglios a nivel
renal.

Vasos de la porción inferior de la pared abdominal y de la región inguinal.

Son muy abundantes las arterias que se distribuyen en la zona inguinal. Con fines
descriptivos podríamos dividir tales vasos en una porción superficial para la grasa
subcutánea y otra profunda para los componentes musculo aponeuróticos.

Tres ramas superficiales de la arteria femoral se distribuyen en la pared abdominal por

debajo del ombligo y emiten ramillas que ascienden en el tejido conectivo subcutáneo.

Son de fuera a dentro, la arteria iliaca circunfleja superficial (cerca de la cresta Iliaca);
la a.Epigástrica superficial(en el punto medio de la ingle en un sentido superovertical) y
la a. Pudenda externa superficial(debajo del arco crural en la fosa oval). (2,3)

La arteria epigástrica superficial establece anastomosis con la arteria contralateral y todas

establecen anastomosis con las arterias profundas.

Las arterias profundas están entre el oblicuo menor y el transverso del abdomen. Son las
arterias intercostales posteriores décima y undécima; la rama anterior de la arteria
subcostal; las ramas anteriores de las cuatro arterias lumbares y la arteria ilíaca circunfleja
profunda.

La sangre para regar la vaina de los rectos proviene de las epigástricas superior e inferior,
que a menudo establecen anastomosis. La arteria epigástrica penetra en la vaina de los
rectos a nivel de la línea semilunar o por arriba de ella, entre el músculo recto y la lámina
posterior de la vaina. La red arterial profunda está compuesta de la arteria epigástrica y
de la ilíaca circunfleja profunda, que nacen de la porción distal de la arteria ilíaca externa.

La arteria epigástrica emite dos ramas: 1) la espermática externa o cremasteriana que

forma parte del cordón espermático y 2) la púbica que cruza el ligamento de Cooper y
XXXV
se anastomosa con la arteria del obturador para a veces transformarse en la arteria
obturadora aberrante. La arteria ilíaca circunfleja profunda está por fuera del espacio
preperitoneal, cerca del arco iliopectíneo. Sus ramas están entre los músculos transverso
y oblicuo menor.

Las venas siguen el trayecto de las arterias; las epigástricas, dos por cada arteria,
desembocan en la vena ilíaca externa.

Nervios de la pared anterior del abdomen y la región inguinal.

La pared lateral o externa del abdomen y los rectos anteriores reciben ramas anteriores de
los nervios torácicos VII a XII y el primer nervio lumbar. Cada rama tiene otra ramilla
lateral que perfora el transverso del abdomen y el oblicuo meno r para inervar el oblicuo
mayor y formar el nervio cutáneo posterior. Las ramas anteriores de los nervios torácicos
VII a XII penetran en la vaina de los rectos, los inervan y perforan la lámina anterior de
la vaina para formar los nervios cutáneos anteriores.

El nervio subcostal (T^) se distribuye en el músculo piriforme. El primer nervio Lumbar

forma nervios cutáneos anteriores (abdominogenitales mayor y menor), sin penetrar en
la vaina de los rectos. Existe poca comunicación (si la hay) entre los nervios segmentarios
al músculo recto, y por esa razón, el corte de más de un nervio ocasiona parálisis de los
rectos con debilidad de la pared abdominal. Grafico 5 (3)

Grafico 5: nervios de la región inguinal

Elementos oseos

La línea iliopectínea, la espina del pubis y la sínfisis son las partes de la pelvis y del
estrecho pélvico superior que guardan relación con las partes blandas del área inguino
femoral. La línea terminal va desde el promontorio sacro hasta la sínfisis del pubis. Está

XXXVI
compuesta, en la porción posterior, por la línea arqueada del ilíaco y en la porción anterior
por la línea iliopectinea del pubis y la cresta púbica.

Esta última línea es de enorme interés en la anatomía de las hernias, por las razones
siguientes: 1) fibras tendinosas del pectíneo se unen a la línea iliopectínea \ 2) el
ligamento pectíneo de Cooper está unido a la porción interna o medial de la línea, y 3) la
cintilla iliopúbica se inserta en ella.

En el extremo medial de la línea iliopectínea esta la espina del pubis. Las porciones
mediales del ligamento de Gimbemat y el "tendón conjunto" cuando están presentes, se
insertan en la espina del pubis.

2.1.4. FISIOPATOLOGÍA

XXXVII
La etiopatogenia de la hernia inguinal es un fenómeno complejo y multifactorial. Desde
una perspectiva biológica se han involucrado en la fisiopatología de la hernia inguinal
primaria distintos factores biomecánicos, metabólicos, genéticos, y otros relacionados
con la herencia, además de cómo estos factores se relacionan directa o indirectamente con
alteraciones de la estructura del colágeno y de la matriz extracelular.(17)

2.1.5. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

La hernia inguinal surge cuando la pared abdominal tiene un punto débil en la zona del
canal inguinal, lo que puede deberse a varias razones.

2.1.5.1. Factores Biomecánicos

Defectos anatómicos y evolución

Durante la evolución el hecho de pasar de ser cuadrúpedos a deambular en la posición de

bipedestación generó un aumento de la presión del contenido intraabdominal sobre la
zona más débil de la pared posterior de la región inguinal y muchos autores consideran
que el defecto anatómico se hizo evidente por esta razón evolutiva. Prueba de ello sería
el hecho de que muchos mamíferos cuadrúpedos con anatomía inguinal similar, presentan
bajos niveles de presión intraabdominal y poca frecuencia de hernias inguinales (1,3,6)

Persistencia del conducto peritoneo-vaginal

La persistencia del conducto peritoneovaginal es la causa primaria de la hernia inguinal

indirecta en lactantes, en los cuales la simple ligadura del conducto a nivel del anillo
inguinal profundo produce el cierre de la hernia. En adultos éste procedimiento se asocia
a a una importante incidencia de recidiva debido a otros factores etiológicos involucrados
(3).

Mecanismo de compuerta

Sir Astley Cooper señaló en 1807 que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los
músculos oblicuo interno y transverso de la pared abdominal. (3) Arthur Keith demostró
en 1924 ésta afirmación trabajando con preparaciones musculares a las que aplicaba
estímulos eléctricos. Pudo comprobar cómo a través de la estimulación eléctrica se reduce
el área débil en la pared posterior del conducto inguinal al contraerse las fibras del arco
del transverso, a éste fenómeno se le denominó “mecanismo de compuerta”(7). Muchas
XXXVIII
actividades de la vida diaria como la tos, estornudar o levantar algún objeto pesado
generan enormes presiones intra-abdominales que no podrían ser soportadas por la pared
posterior del conducto inguinal. La explicación para éste fenómeno es el “mecanismo de
compuerta”. Al producirse la contracción de la musculatura abdominal los músculos
oblicuo interno y principalmente el transverso reduce el área desnuda de la pared posterior
y se contraen sobre la pared posterior del conducto inguinal.

Por otra parte la contracción del músculo oblicuo externo tensa su porción aponeurótica
reforzando la pared posterior del conducto inguinal. Éste es uno de los mecanismos más
importantes para evitar la herniación del contenido abdominal a través de la región
inguinal. (1)

Elevación de la presión intraabdominal

En 1804, Cooper planteó que la causa de la hernia inguinal era un desbalance entre la
presión visceral y la resistencia de la musculatura abdominal. (3) Un incremento de la
primera por sobre la segunda rompe la pared abdominal protruyendo la hernia. Así la tos
crónica, el prostatismo, la constipación, el embarazo, la obesidad y toda otra condición
capaz de incrementar la presión intraabdominal en forma crónica serían causales de
hernia, pero hay diversos estudios que ponen en duda su rol etiológico y los consideran
más bien agentes facilitadores o predisponentes al desarrollo de una hernia inguinal
primaria. (4)

Al elevarse pasivamente la presión intraabdominal durante un tiempo prolongado se

produce gradualmente la relajación de la musculatura abdominal, perdiéndose el
mecanismo de compuerta y quedando la fascia transversalis expuesta a la presión
intraabdominal elevada. Esta condición puede verse durante el embarazo y en pacientes
portadores de daño hepático crónico con ascitis. (4-6) Éstos mecanismos por sí solos
permiten explicar la aparición de una hernia inguinal primaria. En estados crónicos de
mal nutrición grandes cantidades de proteínas (entre ellas el colágeno) pueden perderse
de la piel y otros tejidos conectivos. Hay enfermedades que marcadamente aumentan la
tasa de recambio del colágeno como en hipertiroidismo, enfermedades crónicas y
metastásicas. Algunos metabolitos séricos y urinarios como hidroxiprolina e hidroxilisina

XXXIX
glicosilada pueden medirse como marcadores de recambio acelerado del colágeno
corporal que se han usado en el estudio de fibrosis hepática. (6)

Estos factores se asocian también a la aparición de una hernia inguinal, los mecanismos
últimos son desconocidos, pero su expresión final puede corresponder a la afectación de
la estructura proteica de la matriz de los tejidos de sostén del organismo.

La hernia inguinal adquirida aparece casi siempre en personas de edad avanzada. En este
caso, son varios los factores de riesgo que pueden debilitar la pared abdominal, por
ejemplo, debido a una operación anterior en la que se realizó una laparotomía, ya que las
cicatrices de operaciones abdominales pueden reducir la función y la movilidad de la
musculatura de la pared abdominal, por lo que ya no es posible contener los aumentos de
presión en la zona abdominal repentinos.

Cuando hay zonas débiles de la pared abdominal, un aumento de presión en el abdomen

puede ser la causa de que se forme un agujero en los puntos débiles del tejido y parte de
los órganos abdominales (envueltos en el peritoneo) avancen por el canal inguinal. Es
entonces cuando se forma una hernia inguinal.

En conclusión, existen varios motivos por los que puede aumentar la presión en el
abdomen y por lo tanto, producir el desarrollo de la hernia inguinal, pero entre los
principales están: la tos, los vómitos, cargar objetos pesados, estreñimiento, el embarazo,
el sobrepeso y en casos excepcionales, tumores en el ano. (6,7)

2.1.5.2. Factores metabólicos

XL
Tabaquismo

Existe evidencia que demuestra una mayor frecuencia de hernias inguinales en fumadores
al compararlos con población sin el hábito de fumar y esto es porque en pacientes
fumadores la producción de formas maduras de colágeno como la hidroxiprolina en tejido
celular subcutáneo es significativamente menor. Así como también se ha relacionado una
deficiente síntesis de colágenos tipo I y III en piel de pacientes fumadores.(17)

En conclusión los tejidos conectivos de pacientes fumadores contienen un colágeno con

alteraciones estructurales y funcionales además de sufrir digestión enzimática en la matriz
extracelular, de ésta manera se alteran los tejidos de sostén del organismo incluidos los
de la región inguinal permitiendo la aparición de una hernia. (6,7)

2.1.5.3. Factores genéticos

Enfermedades genéticas del tejido conjuntivo

Existe una mayor frecuencia de aparición de hernias inguinales en pacientes con

enfermedades del tejido conjuntivo, como en la enfermedad de Ehlers Danlos, debido
probablemente a su alteración genética del colágeno que afecta los tejidos de sostén del
organismo, entre ellos los de la región inguinal.(4)

Antecedentes familiares

La sumatoria de factores predisponentes como la constitución osteomuscular, los restos

del conducto peritoneo vaginal, la angulación que adquieren las fibras del arco del
músculo transverso, la oblicuidad del trayecto inguinal y la constitución íntima de los
tejidos de sostén que componen las estructuras del canal inguinal hacen que sea evidente
el hecho de que existe una clara predisposición hereditaria o familiar. Se calcula que
aproximadamente un 25% de los pacientes con hernia tiene al menos un pariente afectado
de hernia inguinal (4).

2.1.5.4. Factores congénitos

XLI
Las causas de la hernia inguinal congénita provienen de la etapa del desarrollo del feto,
en la que no se termina de formar el interior de la pared abdominal. Cuando la hernia se
da en los jóvenes, los órganos abdominales pueden incluso llegar al escroto a través
del canal abdominal. En las mujeres, las trompas de Falopio y los ovarios se desplazan
por el canal inguinal hasta los labios vaginales superiores. (4)

2.1.6. CLASIFICACIÓN DE HERNIAS INGUINALES

Actualmente, no hay consenso entre los expertos acerca de cuál sistema de clasificación
es el mejor; sin embargo, el sistema de clasificación de Nyhus (Tabla 1.1) es bien
conocido y citado a menudo por los expertos (1-3).

Tabla 1.1 Clasificación Nyhus de las hernias inguinales

Tipo I Hernia inguinal indirecta: Con anillo inguinal interno normal

Tipo II Hernia Inguinal Indirecta: Con anillo inguinal interno dilatado con pared
inguinal posterior intacta

Tipo III A.Hernia inguinal Directa

B. Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal interno y pared inguinal

posterior dilatada.

C.Hernia Femoral

Tipo IV Hernias recurrentes

*Adaptada de Schumpelick M, Treutner M. Abdominal Wall hernias. New York:

Springer New York; 2001

Según la forma y el lugar en el que aparezca la hernia se determina por definición, como
hernia inguinal directa e indirecta:

Hernia inguinal indirecta: Es cuando el saco en el que se encuentra el

órgano abdominal avanza por la apertura interior del canal inguinal. La apertura se
encuentra alejada del centro del cuerpo. Por eso, se denomina también hernia inguinal
lateral. Desde ahí, el saco con las vísceras avanza por el canal inguinal en dirección al
centro del cuerpo. En casos excepcionales incluso llega a desplazarse hasta el escroto en
XLII
los hombres y hasta el labio vaginal superior en las mujeres. La hernia inguinal
indirecta es principalmente congénita. Gráfico 5

Gráfico 5: hernia inguinal

indirecta vs. Directa

La hernia inguinal indirecta es la más común en hombres, mientras la crural (otro tipo de
hernia) se presenta más en mujeres. Del total de hernias inguinales, 2/3 son indirectas y
el resto directas.

Hernia inguinal directa: Es cuando el contenido de la hernia penetra directamente por

la pared abdominal, rodea el canal inguinal y va directo hacia el exterior. El punto de
ruptura está más cerca del centro del cuerpo (medial), por lo que los médicos también la
denominan hernia inguinal medial. En este caso, no entra ni en el escroto ni en los labios
vaginales. La hernia inguinal directa es siempre adquirida y es más común en adultos
mayores. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden
contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. (1-3)

Hernia inguinal recurrente: Se denomina así a la hernia que aparece nuevamente

después de haber sido operada. La recidiva de una hernia se estima desde menos de
1% en centros especializadosy hasta un 30%en la centros no especializados (30 pacientes
de cada 100), de esto se deduce que el éxito de una operación de hernia depende casi
exclusivamente de la pericia, el conocimiento de la técnica, y la experiencia del cirujano.
(3)

2.1.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

XLIII
En la mayoría de los casos, las hernias inguinales se presentan asintomáticas. Sin
embargo, algunas veces puede haber molestias o dolor que puede ser peor al pararse,
hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. La hernia inguinal se caracteriza por los
siguientes síntomas principalmente:

 Los pacientes tienen una masa visible y que se puede palpar con facilidad.

 Dolor: Al cargar peso e ir al baño, sufren dolor, que suele ser uno de los primeros síntomas
localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo u otras veces referido a la región
dorsal, periumbilical. En el lado afectado por la hernia puede aparecer un ligero dolor punzante
que empeora bajo presión. Estos síntomas comunes en la hernia inguinal pueden llegar hasta el
escroto en el hombre y hasta los labios vaginales en la mujer.(4)

 Problemas Gastrointestinales: Estos síntomas de hernia empeoran cuando se aumenta

la presión en la zona abdominal (por ejemplo, al toser, estornudar o presionar). Normalmente, el
rendimiento físico no disminuye por una hernia inguinal. Tampoco suelen causar molestias. Solo
se presentan síntomas en forma de dolores masivos (a menudo acompañados de náuseas y
vómitos) o cuando las vísceras que salen (por ejemplo, parte del intestino) quedan aprisionadas
(estranguladas). (6)

Esto constituye una emergencia quirúrgica que necesita actuación inmediata; de lo

contrario se pueden presentar complicaciones como, por ejemplo, inflamaciones de
los órganos abdominales. (6,7)

2.1.8. EXAMEN FÍSICO

Como es de rutina se debe realizar un examen físico, donde el paciente debe estar
desnudo, de pie y luego también debe estar acostado. En la inspección se debe observar

XLIV
la coloración de la piel, la localización y forma de la hernia. Se debe auscultar, realizar
palpación bajo el ligamento inguinal. Se debe evaluar si hay dolor fuera de proporción,
fiebre o alguna apariencia fuera de lo normal.

2.1.9. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una hernia inguinal se realiza tras una revisión física, que por norma
general no es reconocible si el afectado está en decúbito dorsal. Además, la sección
de rotura en la zona de la ingle es visible en la mayor parte de los casos e incluso palpable,
en cuanto el afectado tose o se le presiona.(12)

Se debe realizar una ecografía, si se trata de una tan pequeña que no es reconocible a
primera vista. En las personas cuyo vientre está tenso o con mucho sobrepeso, la hernia
inguinal tampoco es fácilmente reconocible. En estos casos, la ecografía también ayudaría
a establecer el diagnóstico.(4)

Los niños generalmente suelen padecer hernia inguinal indirecta congénita; en ellos, la
inguinal directa congénita es sumamente infrecuente. Se suele manifestar como una
pequeña inflamación directamente sobre el pubis. Sin embargo, para establecer
el diagnóstico es necesario eliminar el hidrocele que se presenta.

Para detectar la diferencia entre una hernia inguinal directa de una indirecta, se utiliza la
Maniobra de Landivar, en la que se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con
el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal; si aparece
una tumoración, la hernia es directa; si no, la hernia es con seguridad indirecta. (8)

Para realizar el diagnóstico de la hernia inguinal, es crucial conocer la clasificación de la

hernia para continuar con el procedimiento. Para ello, es necesario responder a la
siguiente pregunta: ¿se puede recolocar el contenido de la hernia en la zona abdominal?

Si durante el examen el médico puede devolver el contenido de la hernia con la mano a

su posición original (reponer), entonces se trata de una hernia inguinal reducible. Este
tipo de hernias son las más comunes y conllevan muy pocas molestias. Tras el
diagnóstico, por lo general, no suele ser necesaria una operación.

Si el contenido de la hernia no puede recolocarse con la mano, entonces es necesario

realizar una cirugía después del diagnóstico. Así, una hernia irreductible de este tipo va
XLV
unida al riesgo de que una parte del órgano abdominal pueda quedar aprisionado
(incarceración). Los órganos aprisionados constituyen una emergencia médica que debe
operarse con urgencia en las horas siguientes.(8,9)

Se debe analizar minuciosamente y dependiendo del caso, realizar un diagnóstico

diferencial lo antes posible, especialmente si hay compromiso vascular. Es importante
que en el diagnóstico diferencial no falten: la hernia crural, la hernia irreductible
(hidrocele, hematocele, adenitis, lipomas) y la hernia reductible (varicocele e hidrocele
congénito), otros (linfoma, tuberculosis, neoplasia metastásica, epididimitis, torsión
testicular, aneurisma o pseudoaneurisma femoral, quiste sebáceo, hidradenitis de
glándulas apócrinas inguinales).

De igual manera después de realizar la historia clínica y de revisar los signos y síntomas;
se debe contar con los exámenes de laboratorio necesarios, como un hemograma y
química sanguínea completos, un uroanálisis y una radiografía de abdomen.

2.1.10 TRATAMIENTO

El tratamiento de la hernia inguinal consiste en una operación válida prácticamente para

cualquier hernia a cualquier edad. En casos excepcionales, las hernias congénitas o en
niños pueden llegar a curarse de forma espontánea. Existen varias clases de tratamiento
preferente para cada grupo etario. (10-15)

2.1.10.1. Tratamiento conservador

La mayoría de los cirujanos recomienda la cirugía en cuanto se descubra la hernia
inguinal, pues la evolución natural se caracteriza por un ensanchamiento y debilitación
progresiva, a los que se suma el riesgo de incarceración y estrangulación. Sin embargo,
en los pacientes con síntomas mínimos el médico tiene a menudo que sopesar los riesgos
de las complicaciones asociadas a las hernias, como la encarcelación de la hernia y la
estrangulación intestinal, con la posibilidad de que se produzcan complicaciones
tanto a corto como a largo plazo. (17)

Se han publicado recientemente el primer estudio prospectivo aleatorizado sobre una

estrategia de espera y observación en los pacientes con hernias inguinales asintomáticas
o mínimamente dolorosas. Estos investigadores sometieron aleatoriamente a más de
700 hombres a espera y observación o a una reparación abierta y sin tensión de sus
XLVI
hernias. Tras 2 años de seguimiento, no se registraron muertes atribuidas al estudio
y el riesgo de encarceración de la hernia en el grupo de observación fue
extremadamente bajo, del 0,3% de los participantes en el estudio o de 1,8 casos por
1 .000 pacientes año. (12,13)

Casi la cuarta parte de los pacientes asignados al grupo de espera y observación se

pasaron al grupo quirúrgico, debido en la mayoría de los casos a un dolor relacionado
con la hernia que limitaba su actividad. A pesar de este porcentaje de cambio de grupo
aparentemente alto, los pacientes que se sometieron luego a una intervención quirúrgica
no tuvieron más infecciones en la herida quirúrgica, unos tiempos de operación más
largos ni unos índices de recidiva mayores que los asignados inicialmente a una
reparación precoz. Este estudio aporta pruebas concluyentes que demuestran que la
estrategia de esperar y observar resulta segura en los pacientes mayores con hernias
inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas y que, aun cuando casi el 25% de
los pacientes se tuvieron que someter finalmente a una reparación, los riesgos y las
complicaciones quirúrgicas no son muy diferentes de los de aquellos pacientes que se
someten a una reparación profiláctica. La observación es también una estrategia
terapéutica rentable en pacientes sin síntomas o con síntomas mínimos. (14)

Los pacientes que optan por el tratamiento no quirúrgico pueden ocasionalmente

experimentar una mejora de los síntomas usando un braguero. Esta solución se emplea
con mayor frecuencia en Europa. Los bragueros de resorte son más versátiles que los
elásticos, aunque la mayor parte de la información sobre ellos es de carácter anecdótico.
Es importante tomar medidas correctas y efectuar un ajuste adecuado.

Aproximadamente un 30% de los pacientes obtiene un control de la hernia. Entre las

complicaciones del braguero se encuentran la atrofia testicular, la neuritis ilioinguinal o
femoral y la incarceración hemiaria.

En general, se admite que las hernias femorales no deben tratarse por vía
conservadora, dada la gran incidencia y complicaciones asociadas, en particular de
estrangulación.

2.1.10.2 Tratamiento quirúrgico

El tratamiento definitivo de la hernia inguinal es quirúrgico en casi todos los casos.

XLVII
Puesto que hay varias técnicas de reparación disponibles para el tratamiento quirúrgico
de las hernias inguinales, el tratamiento apropiado puede ser individualizado según el
perfil del paciente, así como las preferencias quirúrgicas.(21)

2.1.10.2.1. Reparación abierta anterior

Dentro de esta modalidad se incluyen las técnicas McVay, Bassini y Shouldice que se
caracterizan por requerir apertura de la aponeurosis del oblicuo externo y luego liberar el
cordón espermático. El saco de la hernia generalmente se liga durante este tipo de cirugía,
y el defecto en el piso del canal se reconstruye posteriormente (12,14). Esta técnica puede
proporcionar resultados satisfactorios para los pacientes, en las cirugías cuando el defecto
es muy grande o con fascia que tiene mala calidad.

Las reparaciones anteriores constituyen el abordaje quirúrgico más común en las hernias
inguinales. La norma es la reparación sin tensión y se conocen diferentes modalidades.
Las técnicas de reparación tisular más antiguas no suelen estar indicadas, salvo en los
casos con contaminación simultánea o resección intestinal concomitante, en los que puede
estar contraindicada la colocación de una malla protésica.(23)

Hay algunos aspectos técnicos de la operación que son comunes a todas las
reparaciones anteriores. La reparación abierta de la hernia comienza con una incisión
transversal orientada en sentido lineal o ligeramente curvilíneo por encima del
ligamento inguinal y unos 2 cm por debajo del anillo inguinal interno. El anillo
inguinal interno se localiza topográficamente en el punto medio entre la espina
ilíaca anterosuperior y el tubérculo pubiano ipsolateral.

La disección se continúa por los tejidos subcutáneos y la fascia de Scarpa. Se

identifican la fascia del músculo oblicuo externo y el anillo inguinal externo. La
fascia del oblicuo externo se incide a través del anillo inguinal superficial para
exponer el conducto inguinal. La rama genital del nervio genitofemoral, así como
los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, se identifican y se evitan o se movilizan
a fin de evitar su sección transversal y su compresión. El cordón espermático se
moviliza en el tubérculo del pubis mediante combinación de disección roma y
punzante. (21)
XLVIII
La movilización inapropiada del cordón espermático, en una posición excesivamente
lateral con respecto al tubérculo del pubis, puede causar confusión en la
identificación de los planos tisulares y de las estructuras esenciales y asimismo, dar
lugar a lesión de las estructuras centrales del cordón espermático o a rotura del suelo
del conducto inguinal. Las fibras del músculo cremáster del cordón espermático
movilizado se dividen y separan de las estructuras cordonales subyacentes.(28)

En general, la arteria y la vena cremastéricas que se unen al músculo cremáster

cerca del anillo inguinal, se cauterizan o ligan y seccionan. Cuando existe una hernia
indirecta, se localiza el saco en la profundidad del músculo cremáster y en un plano
anterosuperior a las estructuras del cordón espermático. Si se incide el músculo
cremáster en sentido longitudinal y se divide perimetralmente cerca del anillo inguinal
interno, se facilita la exposición del saco de la hernia indirecta. Hay que disecar
cuidadosamente el saco herniario de las estructuras cordonales adyacentes y llegar
hasta el plano del anillo inguinal interno. Después de abrir el saco se examinará el
contenido visceral, si es voluminoso; no obstante, este paso se puede omitir en las
hernias más pequeñas.(21)

El cuello del saco se liga a la altura del anillo interno y se extirpa el saco sobrante.
Si hay un gran saco hemiario, se puede seccionar con el electrocauterio para facilitar
la ligadura. No es necesario extirpar la porción distal del saco. Solo si tiene una
base amplia, resulta más fácil desplazarlo hasta la cavidad peritoneal que ligarlo.

Los sacos de la hernia directa protruyen a través del suelo del conducto inguinal y se
pueden reducir bajo la fascia transversal antes de la reparación. El «lipoma del
cordón» representa la herniación de grasa retroperitoneal a través del anillo inguinal
interno y debe ligarse con una sutura y extirparse.

La hernia por deslizamiento ofrece problemas especiales a la hora de manipular el saco

herniario. En una hernia por deslizamiento, una parte del saco se compone de peritoneo
visceral que cubre una porción de un órgano retroperitoneal, casi siempre el colon o la
vejiga. En estas situaciones hay que extirpar la porción más redundante del saco (si
existe) y volver a cerrar el peritoneo. Luego, se reducen el órgano y el saco bajo la
fascia transversal de forma análoga a como se procede con una hernia directa. (28)

XLIX
2.1.10.2.2. Reparación abierta posterior
Dentro de este grupo se encuentran las técnicas de reparación de la vía iliopúbica y la
técnica de Nyhus. La disección posterior permite una excelente visualización de las áreas;
sin embargo, se evidencian problemas relacionados con la tensión de la sutura. Esta
técnica es especialmente útil para hernias con múltiples recurrencias, porque permite al
cirujano evitar el tejido cicatrizal de la reparación primaria. Simons et al consideran en
su revisión que la herniorrafia según la técnica de Shouldice es la mejor técnica de
reparación anatómica al conseguir una tasa de recidivas inferior a los otros métodos con
significación estadística (16). Adicionalmente, se ha evidenciado menor recidiva en
aquellos procedimientos donde se utiliza malla (17) . En cuanto a la técnica de
hernioplastia, la técnica de Lichtenstein es la más utilizada actualmente a nivel mundial
(21)

2.1.10.2.3. Reparación preperitoneal abierta.

El abordaje preperitoneal abierto sirve para reparar las hernias inguinales recidivantes,
las hernias por deslizamiento, las hernias estranguladas y las hernias femorales. Se
efectúa una incisión transversa de la piel, 2cm por encima del anillo inguinal interno y
se continúa hasta el borde medial de la vaina del recto. Se inciden transversalmente
los músculos de la pared anterior del abdomen y se identifica el espacio preperitoneal.
(21)

Si se requiere una exposición adicional, se puede incidir la vaina anterior del músculo
recto y rechazar medialmente este músculo. Los tejidos preperitoneales se rechazan hacia
arriba para exponer la pared inguinal posterior y el lugar de la herniación. De ordinario,
la arteria y las venas epigástricas inferiores se encuentran debajo de la porción central de
la vaina posterior del músculo recto y no es necesario dividirlas.

L
El abordaje posterior evita la movilización del cordón espermático y la lesión de los
nervios sensoriales del conducto inguinal, hecho de particular relevancia si la hernia se
ha reparado anteriormente a través de un abordaje anterior. Si se incide el peritoneo, se
suturará bien para evitar la evisceración del contenido intraperitoneal hacia el campo
quirúrgico. Se identifican la fascia transversal y la aponeurosis del músculo transverso
del abdomen y se suturan a la cintilla iliopúbica con suturas permanentes. (12)

Las hernias femorales reparadas por esta vía requieren el cierre del conducto inguinal,
asegurándolo al ligamento de Cooper. A menudo, se utiliza una prótesis de malla para
reforzar el cierre del conducto femoral, sobre todo en las hernias voluminosas.

2.1.10.2.4. Reparación quirúrgica endoscópica

El reparo endoscópico de la hernia inguinal ha sido plenamente aceptado por sociedades
científicas respetables, como el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), la Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) y, recientemente, por la
European Hernia Society en su consenso de 2009. Aproximadamente, 40% de las
herniorrafias inguinales practicadas por residentes de cirugía en los Estados Unidos se
hicieron mediante endoscopia. (10)

Las técnicas endoscópicas utilizadas son: la totalmente extraperitoneal (totally

extraperitoneal, TEP), la transabdominal preperitoneal (transabdominal preperitoneal,
TAPP), la intraperitoneal con malla aplicada (intraperitoneal onlay mesh, IPOM) y el
cierre primario del anillo en niños con hernias de tipo I, según la clasificación de Nyhus,
Kline y Rogers. (9)

La técnica laparoscópica tiene la ventaja mecánica de que se coloca una malla de gran
tamaño por detrás del defecto para cubrir el orificio miopectíneo y se aprovechan las
fuerzas naturales de la pared abdominal para inmovilizar la malla en su sitio. Sus
partidarios preconizan una recuperación más rápida, menos dolor, mejor visualización
de la anatomía, utilidad a la hora de corregir todos los defectos de la hernia inguinal y
disminución de las infecciones del sitio quirúrgico. (21)

Los críticos subrayan el alargamiento de los tiempos quirúrgicos, las dificultades

técnicas, el riesgo de recidiva y el incremento del coste. Pese a la controversia en torno
a la utilidad de la reparación laparoscópica en las hernias inguinales unilaterales

LI
primarias, la mayoría está de acuerdo en que este abordaje ofrece ventajas a los pacientes
con hernias bilaterales o recidivantes. La adopción de normas prácticas para la ejecución
de las reparaciones laparoscópicas de la hernia ayuda a controlar los costes. (21, 23)

A la hora de considerar la posibilidad de usar la técnica laparoscópica para reparar una

hernia inguinal, el cirujano dispone de varias opciones. Inicialmente, para las
reparaciones laparoscópicas se colocaba una malla de gran tamaño en posición
intraperitoneal, lo mismo que una reparación laparoscópica ventral. Este método ha
sido prácticamente abandonado debido a los altos porcentajes de recidivas y a los
inconvenientes de las mallas intraperitoneales. (21)

Las otras dos técnicas son una intervención totalmente extraperitoneal (TEP) y una
intervención transabdominal preperitoneal (TAPP). La principal diferencia entre ambas
consiste en la secuencia utilizada para acceder al espacio preperitoneal. En la reparación
TAPP se accede al espacio preperitoneal después de entrar inicialmente en la cavidad
peritoneal.

Descripción de la técnica Transabdominal preperitoneal (TAPP)

Posición del equipamiento y del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino, con los dos brazos a lo largo del cuerpo e
inclinación lateral en sitio opuesto a la hernia con el objeto de desplazar a las asas
intestinales fuera del campo de disección. El primer cirujano se coloca en el lado opuesto
de la hernia y el ayudante y la instrumentista frente a él. El monitor se coloca a los pies
del paciente. La intervención se realiza bajo anestesia general. Se administra profilaxis
antibiótica según protocolo y profilaxis tromboembólica (en pacientes mayores de 40
años o con factores de riesgo trombótico). Es conveniente la micción previa del paciente
inmediatamente antes de la intervención para evitar el sondaje y las complicaciones
derivadas del mismo. En caso contrario o de duda, se procedería al sondaje, ya que la
vejiga repleta dificultaría la operación.(17)

La cavidad preperitoneal se mantiene con insuflación de CO2 a una presión de 12-13

mmHg. Se puede hacer por técnica abierta ,incisión minima periumbilical hasta abordar

LII
peritoneo en introducir el trocar de 10 mml o colocacion aguja de Veress periumbilical
para hacer el neumoperitoneo, posteriormente se coloca trocar umbilical de 10 mm para
la óptica, y finalmente, bajo visión directa, se colocan dos trocares de 5 mm en ambos
flancos.

Una vez colocados los trocares lo primero que haremos es identificar estructuras
anatómicas para referenciarnos, se observa disposición de vasos gonadales, arteria y vena
ilíacas externas, conducto deferente, ligamento de Coope, que presenta un aspecto
nacarado y duro , arco transverso, orificio inguinal profundo, ligamento lateral umbilical,
orificio de hernia directa e indirecta y vasos epigástricos inferiores.(24)

Imagen 1 e Imagen 2.

Imagen 1. Foto tomada durante realización de

técnica TAPP

Imagen 2. Foto tomada durante realización de técnica TAPP

LIII
El siguiente paso consiste en la apertura del peritoneo anterior unos centímetros por
encima de orificio profundo desde la espina ilíaca hasta el ligamento umbilical lateral, y
tras realizar disección roma, profundizando en el ligamento inguinal, exponemos el
campo para laborar en la diseccion . A continuación, se liberan los elementos del cordón
del saco herniario; en ocasiones, este precisa ser seccionado y abandonar la porción distal
del mismo (hernias inguinoescrotales y hernias congénitas). Identificamos el ligamento
de Cooper.

Otro elemento de referencia son los elementos del cordón con el posible saco herniario.
Disección del saco

Hernia indirecta: el saco suele estar íntimamente adherido al conducto deferente, por lo
que hay que individualizar y rechazar hacia atrás el saco herniario, evitando coger con
pinzas el conducto deferente. Esta maniobra debe realizarse lo más cerca posible del
anillo inguinal profundo, realizando maniobras de tracción y contratracción con dos
pinzas atraumáticas. Los elementos del cordón aparecen como una V de vértice superior,
en la que la rama interna es el conducto deferente y la rama lateral los vasos
espermáticos.(23)

Hernia directa: si la hernia es directa, observaremos un defecto en la pared posterior

inguinal por dentro de los vasos epigástricos. Para reducir el seroma postoperatorio se
aconseja invaginar la fascia transversal y fijarla con grapas al Cooper.

Hernia femoral: se realiza de la misma forma aunque dedicándole especial atención al

eje arteriovenoso femoral.

Luego de ello introducimos la malla de polipropileno de aproximadamente 10 x 15 cm a

través del trocar umbilical; Existen en el mercado mallas anatómicas cóncavas donde está
referenciada la zona correspondiente al Cooper, y se adaptan perfectamente al espacio
preperitoneal cubriendo el orificio miopectíneo en su totalidad.

La malla se enrolla como un cigarro y se introduce a ciegas por el trocar de 10 mm. La

misma óptica nos ayudará a completar la introducción completa de la prótesis. Con la
ayuda de dos pinzas se extiende en su totalidad. Una maniobra que puede ayudar en este
proceso es la fijación del borde interno con grapadora al Cooper, colocándola
posteriormente en posición correcta, extendiéndola por encima de los vasos femorales.
LIV
La parte horizontal descansa sobre el músculo psoas y los elementos del cordón a los que
parietaliza, evitando la recidiva. Es muy importante que la malla cubra lo más cerca
posible la línea media, en especial en las hernias directas. (24)

La fijación de la malla se completa con dos helicosuturas al Cooper. Aunque se puede

colocar alguna grapa en el tracto iliopúbico, no somos partidarios de hacerlo para evitar
la lesión del nervio femorocutáneo lateral que discurre por la zona inferior del mismo
( triangulo de PAIN).(25)

Debido a que el polipropileno es muy adherente algunos autores no colocan grapas, ya

que la propia pared, una vez eliminado el gas, mantendrá fijada la malla. (28)

Otra alternativa a las grapas es la utilización de fibrina y colas biológicas que se aplican
por un trocar de 5 mm mediante aplicador en aspersión. De esta manera se evita el
problema del atrapamiento nervioso y de la periostitis dolorosa del pubis provocado por
las helicosuturas. Si el saco no ha sido resecado, debe colocarse contra la malla para
evitar desplazamientos por el borde inferior de la misma evitando la recidiva.. Una vez
colocada la malla se procede al cierre del peritoneo, generalmente mediante sutura
continua o bien sujetando el colgajo peritoneal a la pared mediante helicosuturas.

Finalizamos con la aspiración del gas y cerrando los orificios de entrada sin dejar drenaje

2.1.10.2.5. Complicaciones Post-operatorias y Recurrencia

La recidiva es la más común de las complicaciones que puede resultar a largo plazo
después de la corrección de la hernia inguinal. Aproximadamente el 50% de las
reproducciones de la hernia no ocurren hasta que hayan pasado 5 años desde la cirugía
primaria y un 20% de las recidivas pueden no aparecer durante 15-25 años (25,26).

En algunos estudios, la tasa de recidiva después de la reparación de una hernia puede ser
hasta de un 30% (25). Como causa principal se describe la débil calidad del tejido que
puede ser debido a grandes hernias de muchos años o por cortos tiempos de recuperación
postquirúrgica (incapacidad). Las comorbilidades como la obesidad, el uso de esteroides
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden influir en cicatrización de la herida
y puede por lo tanto afectar la efectividad del procedimiento. (14).

LV
Atrapamiento del nervio

El atrapamiento del nervio ilioinguinal como resultado de la reparación quirúrgica es una

complicación grave de la reparación de la hernia inguinal. Sin embargo, la mayoría de los
síndromes de atrapamiento del nervio responden bien a los analgésicos no esteroideos y
se resuelven con el tiempo, ya que son generalmente autolimitados. Si el nervio lesionado
es la rama genital del nervio genitofemoral, se puede presentar hipersensibilidad de la
ingle y de la parte superior del muslo. Esta complicación generalmente requiere manejo
con anestésicos locales a lo largo del trayecto del nervio (14).

Infección de herida quirúrgica

Hay bajo riesgo de complicaciones infecciosas después de la corrección de una hernia

inguinal; sin embargo, su presentación no siempre se asocia con la reproducción de la
misma, aunque la literatura reporta que en estos casos el riego de recidiva puede ser del
80%, comparado cuando no se presenta esta complicación. El riesgo de infección se
aumenta por factores tales como el uso de la malla, la ubicación de la inserción de la malla
en la cavidad abdominal, la técnica utilizada por el cirujano durante la reparación
primaria, el uso de drenajes y los procedimientos realizados de urgencia (28).

Dolor crónico

Se define como dolor crónico la persistencia del mismo por más de tres meses. El dolor
crónico es una consecuencia frecuente de la corrección del defecto herniario. Aunque no
se conoce la incidencia precisa de dolor crónico después de la reparación de la hernia
inguinal, varios estudios epidemiológicos han sugerido que dicha complicación se puede
presentar en el 20% de los pacientes; en 12% la intensidad del dolor es tan severa que
deteriora las actividades diarias (22). La patogénesis subyacente para el desarrollo de
dolor crónico es poco conocida. En la mayoría de casos se relaciona con una lesión del
nervio. Una respuesta inflamatoria por cuerpo extraño (la malla), también puede causar
dolor crónico.

Sangrado
LVI
Si se produce lesión de los vasos epigástricos inferiores durante la disección o durante la
fijación de la malla, esto puede dar lugar a hemorragias graves durante la cirugía. Esta es
una complicación rara y sin embargo se controla con suturas o clips.(14)

Daño testicular

Durante la disección del cordón espermático en la reparación de la hernia inguinal,

aunque es raro, los vasos espermáticos pueden sufrir lesiones. Esto presenta
especialmente cuando se utiliza malla de división para la reparación del defecto. Hay que
señalar que esto ocurre con mayor frecuencia cuando se está realizando una reparación
de hernia recurrente; no se considera una complicación frecuente.

Seroma

Esta complicación se asocia con el uso de malla para la corrección del defecto, por una
reacción inflamatoria local; sin embargo, esto no significa que todos los procedimientos
que requieran malla van a presentar esta complicación.

Hematoma

Esta complicación ocurre en el 1 al 5% de los pacientes que se someten a la reparación

laparoscópica de la hernia y se asocia a lesiones de los vasos sanguíneos superficiales de
la pared abdominal (28).

2.1.10.2.6. Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía laparoscópica

Indicaciones de cirugía laparoscopica

Las indicaciones más comúnmente aceptadas para la reparación del defecto por vía
laparoscópica son:

Hernia recurrente

En esta situación, el cirujano evita la disección a través del tejido de la cicatriz y se puede
evitar la pérdida de defectos adicionales. Las ventajas para el paciente incluyen menor
dolor postoperatorio, menor tiempo de recuperación postquirúrgico (1).

Hernias inguinales bilaterales

LVII
Esta técnica tiene una ventaja significativa sobre la reparación abierta en términos de
menor dolor postoperatorio y un retorno más rápido al trabajo, sin encontrar ninguna
diferencia en la tasa de recidiva o de complicaciones (3).

Diagnóstico poco claro o incierto de hernia inguinal

La laparoscopia diagnóstica proporciona un diagnóstico definitivo al mismo tiempo que

permite la reparación de la hernia utilizando la misma vía y acto quirúrgico (3).

Deportistas

Los pacientes que están ansiosos por volver a la actividad física normal son buenos
candidatos para el abordaje laparoscópico. En contraste con la reparación anterior, los
autores no limitan la actividad física por más de 2 o 3 semana después de una reparación
de la hernia inguinal laparoscópica. (27)

Contraindicaciones de cirugía laparoscópica

Contraindicaciones de cirugía laparoscópica absolutas:

Las hernias estranguladas, pues hay que comprobar la vitalidad de los elementos
estrangulados. (16)

Anestesia

Los pacientes que presentan una condición médica que impide el uso de anestesia general.
Estos casos incluyen pacientes de edad avanzada y cualquier persona que tenga
comorbilidades cardíacas o pulmonares significativas. Aunque el procedimiento técnico
pueda realizarse con anestesia raquídea, la apertura del peritoneo durante las maniobras
de disección originarían un neumoperitoneo, que provoca un dolor importante en el
paciente y obligaría a realizar una anestesia general.

Contraindicaciones de cirugía laparoscópica Relativas:

Antecedentes de cirugía extraperitoneal, sobre todo urológica (prostatectomia radical) o

de radioterapia. (16)

Hernias inguinoescrotales con sacos muy voluminosos.

Recidivas herniarias con prótesis colocadas por acceso posterior (Stoppa, laparoscopia).
LVIII
Cirugía abdominal con incisión media.

Niños, en los que no se debe emplear material protésico.

Apendicectomía convencional, ya que dificulta la disección preperitoneal en hernias

inguinales derechas.

2.1.10.2.7. Limitantes frente a la Cirugía Laparoscópica

Se consideran factores que limitan la técnica quirúrgica por vía laparoscópica, de acuerdo
a Roll, citado por Mayagoitia: Planes, presupuestos de salud y tecnología desactualizados;
la diferencia de costos entre la cirugía abierta y la laparoscópica (más económica la
técnica abierta); escases de personal médico cirujano con entrenamiento en laparoscopia
y de instituciones para desarrollar dicho entrenamiento (26).
2.2. OPINIÓN DEL AUTOR
En los últimos años, la hernia inguinal, ha pasado de ser considerado un tema poco
importante a convertirse en uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia
del tratamiento es el objetivo inicial. En el mundo anualmente se operan
aproximadamente 2.000.000 de hernias inguinales, representando gran parte de las
intervenciones de la cirugía general.

No se dispone con facilidad de cifras seguras sobre la incidencia o la prevalencia de

hernias inguinales en el Ecuador. La variabilidad de los informes publicados es en verdad
asombrosa si se toma en cuenta la frecuencia con la que afectan a la población y su efecto
socioeconómico concomitante. Hay factores que predisponen a la patología herniaria
descritos en la literatura, muchos de ellos modificables donde se pueden realizar
intervenciones con la finalidad de hasta cierto punto, reducir la incidencia de esta
patología Existen más de 200 técnicas para el manejo quirúrgico de una misma patología,
aquello indica que no existe una técnica quirúrgica ideal que no cause dolor, que sea
LIX
segura, que no tenga recidiva, y con la cual el paciente pueda reintegrarse prontamente a
sus labores y actividades diarias; además que el costo beneficio sea satisfactorio siendo
viable para que la mayoría de los médicos pueda aplicar y con un grado de complicaciones
posteriores mínimas.

2.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la distribución de la patología herniaria según edad y género?

¿Cuáles son los tipos de hernias más frecuentes según su localización?

¿Cuáles son los factores de riesgos para el desarrollo de la hernia inguinal?

¿Cuáles fueron las complicaciones post quirúrgicas tempranas más frecuentes?

¿Cuál fue el tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de hernia inguinal
que se sometieron a reparación por técnica TAPP?

LX
 CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS

3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Estudio a realizar en la zona 5 en la provincia del Guayas, ciudad Milagro, en el Hospital

Dr. Federico Bolaños Moreira IESS, localizado entre las calles, Dr. Miguel Campodónico
Martínez y Manuel Ascazubi, en el área de Cirugía General.

3.2. UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1. Universo
El universo corresponde a 105 casos que son los pacientes con diagnóstico de hernia
inguinal atendidos en el área de cirugía general del Hospital Dr. Federico Bolaños
Moreira a los que se les practicó reparación por TAPP en el periodo 2013 – 2015. Se
tendrá al universo como muestra.

3.3. VIABILIDAD
El presente proyecto de investigación es viable, porque el área de cirugía general del
Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira de Milagro cuenta con todos los recursos de
infraestructura, tecnológicos y humanos para poder ser realizado, además del apoyo de
las autoridades y el Departamento de Docencia de la institución, el permiso
correspondiente de la universidad y los recursos económicos del investigador.

LXI
3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1. Criterios de Inclusión
Edad adulta
Ambos sexos
Pacientes con diagnóstico de hernia inguinal sometidos a reparación por técnica TAPP,
con patología recidivante (una o varias veces incluidos por colocación de malla por
técnica abierta)

3.4.2. Criterios de Exclusión:

 Menores de edad
 Hernia inguinal estrangulada (con evidencia de obstrucción intestinal o dilatación de asas).
 Mujeres en embarazo
 Pacientes con comorbilidades cardiacas o pulmonares significativas

3.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

3.5.1. Variable Independiente: Desconocimiento de los factores de riesgo de la hernia
inguinal.

VERIFICADORES DE
VARIABLE
INDICADORES RECOLECCIÓN DE
INDEPENDIENTE
DATOS

Edad Años Historia Clínica

Género Masculino/Femenino Historia Clínica

Hernia inguinal: derecha,

Localización Historia Clínica, Ecografía
izquierda o bilateral

LXII
 menos 48 horas Historia Clínica, teorías
Evolución
mas 48 horas establecidas (14,17)

Obesidad, Cirugía Previa,

Antecedentes Historia Clínica, teorías
estreñimiento crónico,
patológicos establecidas (4,18)
tabaquismo.

Tabla n° 1

3.5.2 Variable Dependiente: Las complicaciones postoperatorias en el área de Cirugía

General del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira en el período 2013-2015.

VARIABLE
INDICADOR VERIFICADOR
DEPENDIENTE

Seroma

Complicaciones Neuralgia
Historia Clínica
postoperatorias Hematoma
teorías establecidas (14)
Inflamación

Perforación intestinal

Tabla n° 2

3.6. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION

Mediante un estudio de tipo longitudinal, retrospectivo no experimental para determinar
la incidencia, factores de riesgo y los beneficios en cuanto a complicaciones tempranas y
tiempo de hospitalización entre los pacientes atendidos en el área de cirugía general del
Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira IESS de Milagro.

LXIII
3.7. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.7.1. Recursos Humanos
 Pacientes del Hospital Federico Bolaños Moreira con diagnóstico de hernia inguinal.
 Estudiante de medicina
 Personal del departamento de estadística.
 Tutor: Dr. Victor Rivera Escalante
3.7.2. Recursos Físicos
 Papel
 Hoja de recolección de datos
 Bolígrafos
 Cuaderno
 Libros de consulta
 revistas médicas
 Carpeta
 Cartucho de tinta
 Copias
 Computadora
 Fotocopiadora
 Impresora
 Celular
 Internet
 Vehículo de movilización
3.8. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Para la obtención de la información se utilizaron las siguientes técnicas de
investigación:
 Gráficos estadísticos
 Cuadros
 Historias clínicas
Los cuales fueron obtenidos a partir del departamento de estadística del Hospital Dr.
Federico Bolaños Moreira IESS de Milagro.

3.9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

LXIV
Para el procesamiento y análisis de los datos proporcionados por el departamento de
estadística del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira IESS de Milagro, se utilizaron el
programa Microsoft Excel y el programa SAS/STAT. Dicha información fue organizada,
tabulada y procesada, mediante la utilización de las técnicas de estadística descriptiva en
tablas dinámicas, Para la realización de los gráficos se utilizó el programa Microsoft
Excel.

3.10. CRONOGRAMA
Ver en Anexos

CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Análisis 1:

Se registraron un total de 105 casos durante el periodo 2013 al 2015 en pacientes con
diagnóstico de hernia inguinal que fueron sometidos a reparación a través de la técnica
transabdominal preperitoneal (TAPP). El promedio de edad observado fue de 49,96 años,
independientemente del sexo, con un mínimo de 18 y un máximo de 74 años (DE:
±18.07). Del total de pacientes 80.95% (n= 85) correspondieron al sexo masculino,
19,05% (n=20) al sexo femenino, para una relación hombre mujer de 4,25:1. Los rangos
de edades principales se los dividió de acuerdo a períodos de veinte años. (Cuadro 1)

El primer grupo fueron menores a 20 años 4,76% (mujeres=0, hombres=5), el segundo

grupo fue de 20 a 40 años 28,57% (mujeres=5, hombres=25), el tercer grupo fue de 41 a
60 años 40, 95% (mujeres=11, hombres=32) y el último grupo que abarcó todos los
posteriores a 60 años de edad con 25,71% (mujeres=4, hombres=23). El mayor grupo fue
el comprendido entre los adultos de 41 a 60 años de edad, mientras el menor fue el de
menores de 20 años. (p<0.05; IC: 95%).

LXV
 4.1 Distribución segun sexo y edad
35

30

25

20
mujeres
15
hombres
10

0
<20 >60 20 a 40 41 a 60

Cuadro 4.1: Distribución de las hernias inguinales según sexo y edad del
paciente.

Discusión 1:
En los resultados obtenidos, se puede observar que el promedio de edad de la muestra de pacientes
que fueron sometidos a reparación a través de la TAPP en el área de Cirugía General del Hospital
Dr. Federico Bolaños Moreira de Milagro fue de aproximadamente 50 años, lo cual está entre
rangos similares a la casuística mundial; sin embargo, presenta una diferencia de menos 3 años,
en comparación con otros estudios que reportan un promedio de edad de 53 años en países
similares al nuestro. (2,4). La mayor frecuencia hacia el sexo masculino en la presentación de
casos también está en correlación con la casuística mundial, al igual que la relación hombre y
mujer de 4:1.
Análisis 2:

Los diversos tipos de hernias presentaron diferencias relacionadas al sexo y a la

ubicación. Las hernias del lado derecho se presentaron en mayor cantidad 51.43% (n=54),
con una preferencia para hombres 53.57% (n=45) vs. mujeres 42.86% (n=9). El grupo
que le sigue es el de ubicación izquierda con 28.57% (n=30), hombres 26.57% (n=22) vs.
mujeres 38.10% (n=8). Las hernias bilaterales se registraron con menos frecuencia, con
un total de 20% (n=21), hombres 20.24% (n=17) y mujeres 19.05% (n=4). (Cuadro 2)

LXVI
 4.2. Distribución segun su ubicacion
60

50

40
bilateral
30
izquierda
20 derecha

10

0
mujeres hombres Total

Cuadro 4.2: Tipos de hernias inguinales más frecuentes por su localización

Discusión 2: Existe correlación en los resultados encontrados por el presente estudio en

pacientes con diagnóstico de hernia inguinal que fueron sometidos a reparación a través
de la TAPP en el área de Cirugía General del Hospital Dr. Federico Bolaños Moreira de
Milagro ya que se mantiene la tendencia de mayor lateralidad de las hernias en adultos
hacia el lado derecho y en el sexo masculino. (2,4).

Análisis 3:

Referente a los factores de riesgo que se consiguió identificar en los pacientes con
diagnóstico de Hernia inguinal, en el mayor número se encontró a pacientes con
debilitamiento de sus tejidos por la edad 36.1% (n=38), el segundo en importancia fue
por obesidad 23.8% (n=25) de los cuales 21 tenían diagnóstico de sobrepeso (IMC: 25-
29.9) y los 4 restantes sobrepeso grado I (IMC 30 a 34.9); el tercer grupo en importancia
fue por antecedentes de cirugía previa 16.1% (n=17), el cuarto grupo en importancia fue
el factor herniogénico relacionado a algún tipo de esfuerzo intenso de los músculos
abdominales, ya sea en su actividad laboral o por algún deporte 12.3% (n=13), seguido
de estreñimiento crónico 7.6% (n=8) y finalmente el menor grupo fue por Tabaquismo
3.8% (n=4). Cuadro 3

LXVII
 4.3.Factores de riesgo
40

35

30

25

20

15

10

0
Debilitamiento Obesidad Cirugia previa Esfuerzo intenso Estreñimiento Tabaquismo
de pared musculos crónico
abdominal por la abdominales
edad

Cuadro 4.3: Factores de Riesgo.

Discusión 3:

Llama la atención que del total de la muestra, el mayor grupo que presentó patología
herniaria fueron los pacientes con debilitamiento de sus tejidos por la edad. Esto se
correlaciona con los datos de la edad y demuestran que hay una tendencia a la
predisposición de hernias en pacientes a medida que avanzan en edad, también cabe
destacar que se identificó la obesidad como factor predisponente en un alto índice siendo
un factor modificable a considerar. (18); el antecedente de cirugía previa también
predispone a la debilidad de la pared abdominal y por lo tanto a la génesis de hernias, así
como el esfuerzo intenso muscular de la pared en caso de pacientes con trabajos que
implican manejo de peso elevado o deportes que implican levantamiento de pesas que se
identificó en 2 pacientes. Quedando como últimos un factor relacionado con aumento de
la presión intraabdominal crónico como lo es el estreñimiento y el tabaquismo que se
asocia alteración de estructuras de colágeno y por ende debilitamiento de la pared
abdominal.

Análisis 4:

Con respecto a las complicaciones postoperatorias tempranas que se presentaron en los

pacientes con diagnóstico de hernia inguinal sometidos a reparación mediante la técnica
LXVIII
TAPP, se encontraron 11 complicaciones (10,47%) de un total de 105 pacientes, divididas
de acuerdo al número de complicaciones en 4 (37%) con dolor a nivel de puertos y en
área inguinal (uno requirió re intervención quirúrgica para la extracción de clic), 2 (18%)
con hematoma (uno intraoperatorio por lesión de vasos epigástricos), 2 (18%) pacientes
con seroma (que no requirió ningún manejo solo observación), 2 (18%) pacientes con
neuralgia que fue de tipo transitoria (dentro de los primeros 15 días post cirugía
desapareció, se manejo con hielo local y analgésicos) y 1 (9%) con perforación intestinal.
Cuadro 4.

4.4. Complicaciones postoperatorias

tempranas
seroma

18% 18% neuralgia

perforación
18%
dolor a nivel de puertos y
37%
área inguinal
9%
hematoma

Cuadro 4.4: Complicaciones postoperatorias.

Discusión 4:
Nuestros resultados coinciden con numerosos estudios, que señalan el menor dolor
postoperatorio de las técnicas de mínimo acceso, así como una pronta reincorporación
sociolaboral de los pacientes.(17). Se presente un caso de paciente con perforación
intestinal durante la ejecución de la técnica, cabe recalcar que el paciente tenia como
antecedente 4 cirugías previas abdominales.

Si bien la técnica TAPP nos acerca al área desde una perspectiva familiar al cirujano
(cavidad peritoneal) y facilita el acortamiento de la llamada "curva de aprendizaje", la

LXIX
enfermedad herniaria -por considerarse un defecto parietal- se le debe dar solución desde
este mismo plano para evitar la probabilidad de las graves complicaciones de los órganos
intrabdominales. Así mismo el registro de valoraciones posquirúrgicas en las historias
clínicas se limitaba solo a los 2 años del posoperatorio, que dificulta la identificación de
recidivas y dolor inguinal crónico, este ultimo es considerado un ítem importante, ya que
es una de las consecuencias de este procedimiento que genera mayor tiempo de
incapacidad. No se produjo ninguna mortalidad en los pacientes del estudio.

Análisis 5:

Tiempo de estancia hospitalaria desde el ingreso hasta el alta del hospital fue de 48,3
horas, tomando en cuenta que ingreso fue 24 horas previo al procedimiento quirúrgico.
El promedio general de tiempo quirúrgico fue de 110,3 minutos, tomando en cuenta que
20 minutos corresponden para la aplicación de la anestesia general y 15 minutos posterior
a la cirugía hasta que se despierte el paciente.
Es conocido que la duración del proceso quirúrgico tiende a disminuir cuando el equipo
gana en experiencia El promedio de tiempo de incapacidad fue 8,3 días.

9
8
7
6
5
DIAS

4
3
2
1
0
ingreso al hospital alta del hospital retorno laboral
ACTIVIDADES

Cuadro 4.5: Tiempos de evolución en días.

Discusión 5:

LXX
El tiempo en el que el paciente puede volver a sus actividades domésticas es a las 24 horas
y a sus actividades laborales después de una semana, a pesar de que el permiso médico
de reposo por lo general se lo otorga por 21 días. Si tomamos en cuenta los tiempos de
otras técnicas quirúrgicas podemos ver que es una ventaja de la TAPP es su
extremadamente rápido tiempo de recuperación. Creemos que esta técnica se podría
aplicar como cirugía del día ingresando y siendo dado de alta a las 24 horas
postquirúrgicas.

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES
Se analizó la información estadística investigada en el Hospital Dr. Federico Bolaños
Moreira de Milagro en el área de Cirugía General y se obtuvieron las siguientes
conclusiones:

 Se pudo observar una distribución similar del defecto herniario en cuanto a lateralidad
y distribución de género que en otras poblaciones a nivel mundial, siendo la región
inguinal derecha y el sexo masculino las características de distribución más
prevalentes.

 En el promedio de edad de nuestra población (50 años) se observó una diferencia de

menos 3 años, en comparación con otros estudios que reportan un promedio de edad
de 53 años.

 Los factores de riesgo que se identificaron con mayor frecuencia fueron el

debilitamiento de tejidos de la pared relacionado a mayor edad y obesidad. Factores
descritos en la literatura relacionados con la génesis de patología herniaria.

 Frente a las complicaciones encontradas en el posoperatorio, el dolor a nivel de

puertos y área inguinal corresponde a la más frecuente en nuestro estudio con el 37%
referente al total de complicaciones y a un 4% con respecto al total de los pacientes
operados.

 Las ventajas de menor dolor y rápida recuperación convierten a la TAPP en una

excelente opción siempre y cuando el cirujano cuente con suficiente experiencia con
la técnica.
LXXI
 Se encontró una respuesta positiva por parte de los pacientes, con resultados
favorables en diferentes aspectos, tanto en el procedimiento, estancia hospitalaria y
la evolución postoperatoria.

 En el análisis de datos no se incluye la valoración de la recurrencia dado que los

registros de historias clínicas corresponden a los pacientes se han intervenido durante
estos dos últimos años con esta técnica. Se requieren como un mínimo de 5 años para
comenzar a evaluar recurrencias de la técnica.

 No existen trabajos serios con un número suficiente de casos, tiempo mayor de 5 años
de evolución, y con parámetros suficientes para evaluar los costos de esta
intervención y compararlos con los beneficios como son: el reintegro más pronto a
las actividades laborales privadas, la esfera estética, menores complicaciones y menor
número de recidivas.

LXXII
 CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Se recomienda continuar con nuevas investigaciones referente a este tema ampliándola a otros
grupos etarios de nuestro país y en nuevas condiciones versus otras técnicas quirúrgicas para
corroborar los resultados obtenidos en este trabajo de investigación lo que permitirá tener una
perspectiva más adecuada de la problemática y encaminar acciones que disminuyan el impacto
de esta patología sobre la población del Guayas y del País.
Este estudio sirve como base para la realización de nuevas investigaciones como la detección y
seguimiento de pacientes para determinar la aparición de otras complicaciones posteriores o la
necesidad de re intervención tardía de esta patología.
Fomentar el control periódico de salud y de vida activa a través de los centros primarios de
atención.
Crear centros o multiplicar centros de actividad física con el objetivo de disminuir el
sedentarismo, lo que elimina varios factores de riesgo que contribuyen a la aparición de nuevas
patologías.
Incentivar en el personal médico el espíritu de actualización científica continua con el afán de
mantener un alto índice de destreza en las técnicas quirúrgicas actuales para aplicarlos en
pacientes con estas patologías herniarias; tomando en cuenta una curva de aprendizaje para estos
procedimientos quirúrgicos. Cada institución debe mantener la infraestructura necesaria al día en
los avances de las técnicas quirúrgicas, para poder brindar a nuestros pacientes una mejor
alternativa de manejo de su patología.

ANEXOS

LXXIII
 Cronograma

ACTIVIDADES SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
Presentar solicitud X
Aprobacion del tema X
Plantear el problema X
Plantear los objetivos X
Justificar el tema X
Marco teorico X
Solicitud de datos X
Escribir la metodologia X
Entregar el anteproyecto X
Analizar los datos estadisticos X
Plantear las recomendaciones X
Revisión de proyecto por tutor X

BIBLIOGRAFÍA

LXXIV
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