Proceso de

atención de
enfermería
aplicado a
paciente con DX
deshidratación

Profesora: MARÍA SOTO

Alumno: Marisol Barajas Rojo
Postécnico: Pediatría.
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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA

Índice
1 Introducción.................................................................................................................................................................2
2 Objetivo general..........................................................................................................................................................3
3 Marco teórico...............................................................................................................................................................4
3.1 Anatomía y Fisiología.........................................................................................................................................4
4 Valoración con patrones funcionales.......................................................................................................................5
4.1 Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:.............................................................................................................5
4.2 Patrón 2: Nutricional-metabólico:.........................................................................................................................5
4.3 Patrón 3: Eliminación:...........................................................................................................................................5
4.4 Patrón 4: Actividad-Ejercicio:................................................................................................................................5
4.5 Patrón 5: Sueño-Descanso:....................................................................................................................................5
4.6 Patrón 6: Cognitivo-Perceptual:............................................................................................................................5
4.7 Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto:.............................................................................................................5
4.8 Patrón 8: Rol-relaciones:.......................................................................................................................................5
4.9 Patrón 9: Sexualidad-Reproducción:.....................................................................................................................5
4.10 Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés:..........................................................................................................5
4.11 Patrón 11: Valores- Creencias:..............................................................................................................................5
5 Caso clínico................................................................................................................................................................. 6
5.1 PRESENTACION DE UN CASO CLINICO...................................................................................................................6
5.1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE.................................................................................................................6
5.1.2 ANÁLISIS MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES.....................................................................................6
5.1.3 PRINCIPALES DATOS CLÌNICOS QUE REFIERE EL PACIENTE SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL......................7
5.1.4 EXÁMENES FÍSICO..........................................................................................................................................7
6 Diagnósticos................................................................................................................................................................8
7 Plan de alta................................................................................................................................................................13
8 Bibliografía.................................................................................................................................................................14

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1 Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método que ayuda a los profesionales a emplear
sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollar su creatividad y tener presente el aspecto
humano de su profesión. Tiene como objetivo proporcionar cuidados de enfermería individualizados
y permitir la interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir, en sus dimensiones
biopsicosocio-cultural y espiritual.
Con la aparición del proceso de enfermería, en los años sesenta, las enfermeras comenzaron a tener
un lenguaje común que facilitó compartir aspectos de la práctica, así como evidenciar sus
experiencias al dar cuidado; el enfoque procedimental cambió hacia el de una práctica basada en el
conocimiento científico.
En el presente estudio de caso se analizarán todas las necesidades que presenta una gestantes de
9 semanas de gestación con hiperémesis gravídica este se caracteriza por vómitos y náuseas siendo
estos los principales síntomas muy comunes en estas mujeres, por lo cual se determinará etiología,
así como factores desencadenes, prevención y tratamiento de esta cuadro patológico.
Gracias al proceso de atención de enfermería, que es un instrumento útil que ayuda al personal de
enfermería para conocer los diferentes diagnósticos enfermeros y así tener conocimiento de las
diversas patologías de nuestra paciente, obtendremos los diversos patrones funcionales alterados en
dicha paciente.

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2 Objetivo general

 Valorar al paciente por medio de la aplicación del instrumento facilitador de M Gordon

 Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.
 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas
de salud detectados.
 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
 Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.
 Elaborar y ejecutar en paciente que cursa el primer trimestre de gestación (9 semanas) el
proceso de atención de enfermería (PAE) con diagnóstico enfermero de hiperémesis gravídica
para optimizar su estado general de salud.

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3 Marco teórico
3.1 Anatomía y Fisiología
La deshidratación es un síntoma guía común a muchos procesos patológicos. Se define como un
trastorno metabólico agudo, consecuencia de un balance hidroelectrolítico negativo, que se objetiva
por una pérdida de peso y que comporta un compromiso más o menos grave de las principales
funciones orgánicas.
En el transcurso de la enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta (agua,
electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de pérdidas (micción, diarrea, vómitos, etc.). Las variaciones en
el peso nos permitirán calcular las pérdidas y determinar la gravedad de la deshidratación. Las
principales complicaciones de la deshidratación aguda serán el shock hipovolémico y la insuficiencia
renal aguda.
El rasgo que define a la GEA es el cambio en la consistencia de las deposiciones y un aumento en el
número de las mismas. Acompañando a la diarrea, pueden aparecer fiebre, vómitos, dolor
abdominal, inapetencia, síntomas respiratorios y signos de afectación del sistema nervioso central
(SNC).
La consecuencia más importante, y que condiciona el tratamiento y el diagnóstico de la GEA, es la
aparición de deshidratación. La forma más fiable de diagnosticar y medir el grado de deshidratación
es la pérdida de peso, pero esto solo es factible en muy pocas ocasiones, ya que normalmente no se
suele conocer el peso exacto del niño antes del inicio de la GEA.
La clasificación de los niños según su grado de deshidratación es importante para el tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se deberían establecer tres grupos en relación a
la pérdida de peso (cuantitativo): niños sin deshidratación o mínima deshidratación (<3% de pérdida
de peso corporal), niños con deshidratación moderada (3-9% pérdida de peso) y niños con
deshidratación grave (>9% pérdida de peso).
Los datos que son más fiables a la hora de determinar el grado de deshidratación además de los
recogidos en la tabla son: irritabilidad, nerviosismo, rigidez, hipertonía, convulsiones, alteración nivel
de conciencia, coma, fiebre, sed intensa, pulso débil y rápido, hipotensión y oliguria.

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4 Valoración con patrones funcionales

4.1 Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

Percibe su situación de salud y bienestar.
4.2 Patrón 2: Nutricional-metabólico:
Consumo disminuido de alimentos y líquidos necesarios por parte de la paciente.
4.3 Patrón 3: Eliminación:
Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona.
4.4 Patrón 4: Actividad-Ejercicio:
Realiza actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
4.5 Patrón 5: Sueño-Descanso:
Tiene las horas necesarias de sueño, reposo y relajación.
4.6 Patrón 6: Cognitivo-Perceptual:
Patrones sensitivos, cognitivos y perceptuales de la paciente.
4.7 Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto:
Describe los patrones de autoconcepto y percepción del estado de ánimo.
4.8 Patrón 8: Rol-relaciones:
Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.
4.9 Patrón 9: Sexualidad-Reproducción:
Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.
4.10 Patrón 10: Adaptación-Tolerancia al estrés:
Patrón de como la paciente reacciona al estrés.
4.11 Patrón 11: Valores- Creencias:
Creencias de la paciente y valores, que contribuye a la mejora de la salud.

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5 Caso clínico
5.1 PRESENTACION DE UN CASO CLINICO

5.1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Nombre: NN
Edad: 25 años
Estado Civil: casada
Grupo Sanguíneo: B RH +
Raza: Mestizo
Lugar y fecha de procedencia: ventanas, 10 de abril de 1992
Numero de historia clínica: 120543333-4
Religión: católica
Sexo: femenino
Residencia: El Salto

5.1.2 ANÁLISIS MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES.

Paciente de sexo femenino de 25 años de edad ingresa al área de emergencia con 7 días de
evolución con vómitos con una frecuencia de 6 veces al día, además refiere dolor abdominal tipo
cólico en la región del epigastrio, presenta astenia y malestar general.
Historial Clínico Del Paciente
Antecedentes personales
 Litiasis renal
 Rinitis hace 5 meses
 Trastornos del sueño
 Reconstrucción en su nariz producto de un accidente automovilístico.
Antecedentes Familiares
 Abuela materna falleció de cáncer
 Padre con hipertensión arterial

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5.1.3PRINCIPALES DATOS CLÌNICOS QUE REFIERE EL PACIENTE SOBRE LA ENFERMEDAD

ACTUAL.
Anamnesis
Paciente femenina de 25 años de edad orientada en tiempo, espacio y persona refiere dolor
abdominal tipo cólico en la región de epigastrio con vómitos de frecuencia diaria de hasta 6 veces
con 7 días de evolución. Se evidencia signos de deshidratación, malestar general impidiéndole
realizar cualquier actividad de la vida cotidiana.

5.1.4 EXÁMENES FÍSICO.

VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL
Cráneo: Normocéfalo
Cara: Cloasma en la parte de los pómulos y nariz.
Boca: Gingivitis, mucosa oral semihúmedas.
Cuello. Sin adenopatías y sin ingurgitación yugular
Tórax: Simetría de los senos lineales, areola tono oscuro, senos sin red venosa ni salida de calostro
tipo de pezón plano
Abdomen: Línea alba notoria
Miembros Superiores: Simétrico
Miembros Inferiores: Con varices, simétrico
Signos vitales
Temperatura: 36.5°c
Pulso: 90 x´
Presión arterial: 100/60 mmHg
Respiración: 22x´

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6 Diagnósticos

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

Primer Urgencias UCI
Dx. Medico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio
CLASE2: Sistema gastrointestinal
CLASE: 2: Sistema gastrointestinal
RESULTADO: INDICADOR 1. Grave DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 2. Sustancial
Eliminación Patrón de eliminación. 3. Moderado Mantener
00013 Diarrea r/c mala absorción y m/p intestinal (0501) 4. Leve de 3
eliminación de más de 3 deposiciones Diarrea 5. Ninguno
líquidas al día
Llevar a 4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO1. FISIOLÓGICO: BÁSICO CAMPO: 1. FISIOLÓGICO: BÁSICO
CLASE: B Control de la eliminación CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN Manejo de la diarrea (0460) INTERVENCIÓN: 0430 Manejo intestinal

ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

1. Solicitar a los padres que registre el color, volumen, 1 Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia,
frecuencia y consistencia de las deposiciones. consistencia, forma, volumen y color, si procede.
2. Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos 2 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
secundarios gastrointestinales.
3. Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y
determinar la sensibilidad, si la diarrea continuara.
4. Evaluar la ingesta registrada para ver el contenido
nutricional.
5. Aconsejar dieta absoluta o líquida en las primeras 24
horas y valorar evolución.
6. Administrar medicamentos antidiarreicos, si prescritos
7. Observar la piel perianal para ver si hay irritación o
ulceración.
8. Realizar consulta con el médico si persisten los signos
y síntomas de la diarrea.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

Primer Urgencias UCI
Dx. Medico

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: 12 Confort.
DOMINIO: 12 Confort.
CLASE: 1: Confort físico
CLASE: 1: Confort físico
RESULTADO: INDICADOR 1. Grave DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 2. Sustancial
00134 Náuseas y vómitos r/c el c/precise ENF 1004 Estado Ingestión alimentaria 3. Moderado Mantener
proceso de enfermedad nutricional: oral. 4. Leve de 3
Ingestión 5. Ninguno
alimentaria y de Ingestión líquidos
líquidos. orales. Llevar a 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1. FISIOLÓGICO: BÁSICO CAMPO: 1. FISIOLÓGICO: BÁSICO
CLASE: E Fomento de la comodidad física CLASE: E Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN Manejo de las náuseas (1450) INTERVENCIÓN: 1570 Manejo del vómito
ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoración completa de las náuseas,
incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los
factores desencadenantes.
2. Observar si hay manifestaciones no verbales de
incomodidad, especialmente en neonatos, niños.
3. Fomentar el descanso y el sueño adecuados para
facilitar el alivio de las náuseas.
4. Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la
comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
5. Animar al niño que se ingieran pequeñas cantidades de
comida que sean atractivas para la persona con náuseas.
6. Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes,
suero oral sin olor y sin color y en pequeñas cantidades.
1- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la
duración y el alcance de la emesis
2- Medir o estimar el volumen de la emesis
3- Aconsejar que se lleven bolsas de plástico para recoger la
emesis
4- Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando
escalas como la Escala Descriptiva de Duke, índice de Rhodes de
Náuseas y Vómitos
5- Conseguir un historial completo pretratamiento
6- Conseguir un historial dietético donde consten los alimentos que
más agradan al paciente, los que no le gustan y las preferencias
culturales
7- Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden
causar o contribuir al vómito
8- Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces
para prevenir el vómito siempre que haya sido posible
9- Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito
(malos olores, ruido y estimulación visual

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

Primer Urgencias UCI
Dx. Medico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 12 Confort

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DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1: Confort físico

CLASE: 1: Confort físico RESULTADO: INDICADOR 1. Grave DIANA

2. Sustancial
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Control del dolor Refiere dolor 3. Moderado Mantener
00132 Dolor agudo abdominal r/c el (16059). controlado 4. Leve de 4
5. Ninguno
proceso de enfermedad.
Llevar a 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1. FISIOLÓGICO: BÁSICO CAMPO: 1. FISIOLÓGICO: BÁSICO
CLASE: E Fomento de la comodidad física CLASE: F Facilitación de los autocuidados
INTERVENCIÓN 1400 Manejo del dolor. INTERVENCIÓN: 1050 Alimentación

ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, características, duración, frecuencia,
intensidad y factores desencadenantes. Observar claves
no verbales, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
Establecer los alimentos según lo prefiera la paciente.
Registrar la ingesta.
Evitar distraer a la paciente durante la deglución.
Comer sin prisas, lentamente.

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

Primer Urgencias UCI
Dx. Medico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 2 Nutrición.
DOMINIO: 2 Nutrición.
CLASE: 5: Hidratación

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CLASE: 5: Hidratación RESULTADO: INDICADOR 1. Grave DIANA

2. Sustancial
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Control de la 3. Moderado Mantener
00025 Riesgo Déficit de volumen de líquidos Estado nutricional hidratación 4. Leve de 4
r/c el proceso de enfermedad. (1004) 5. Ninguno

Llevar a 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2. FISIOLÓGICO: COMPLEJO CAMPO: 2. FISIOLÓGICO: COMPLEJO
CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN Manejo de líquidos (4120) INTERVENCIÓN: 4130 Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

1. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas
húmedas, pulso y presión sanguínea).
2. Administrar fluidoterapia, según prescripción.
3. Favorecer la ingesta oral y valorar la tolerancia.
4. Consultar con el médico si los signos y síntomas de
déficit de volumen de líquidos persisten o empeoran.
1- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
eliminación
2- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
(p. ej., hipertermia, terapia diurética, patologías renales,
insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio
intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio,
poliuria, vómitos y diarrea)
3- Vigilar el peso
4- Vigilar ingresos y egresos
5- Comprobar los niveles de electrólitos en suero y orina, si procede
6- Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

Primer Urgencias UCI
Dx. Medico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección.
DOMINIO: 11 Seguridad/protección.
CLASE: 2: Lesión física

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CLASE: 2: Lesión física RESULTADO: INDICADOR 1. Grave DIANA

2. Sustancial
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Integridad tisular: Piel intacta. 3. Moderado Mantener
00047 Riesgo de deterioro de la integridad piel y membranas 4. Leve de 3
cutánea r/c las evacuaciones frecuentes. mucosas.(1101) Lesiones cutáneas 5. Ninguno

Llevar a 5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2. FISIOLÓGICO: COMPLEJO CAMPO: 2. FISIOLÓGICO: COMPLEJO
CLASE: L Control de la piel/heridas CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN: 3590 - Vigilancia de la piel INTERVENCIÓN: 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico

ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

Vigilancia de la piel Recogida y análisis de datos del Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos
paciente con el propósito de mantener la integridad de la para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la
piel y de las membranas mucosas. solución de continuidad.

7 Plan de alta

Dentro del plan se establece que la familia del paciente se involucre en la rehabilitación, esto
mediante programas de información y formación para familiares y cuidadores durante el periodo que
se requiera permitiendo garantizar el apoyo físico y emocional que el paciente necesita posterior a su
alta, así se podrá facilitar la adaptación a la nueva situación.
Además del trabajo individual con el paciente, en cualquier programa de rehabilitación es importante
informarles sobre las manifestaciones clínicas, el pronóstico funcional de este programa rehabilitador

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y las posibles complicaciones que pudieran surgir en esta etapa. Se sugiere que consulten a un
profesional antes de implementar cualquier tipo de terapia física a modo de prevenir alguna lesión en
nuestro paciente.
Se le mencionan algunas recomendaciones terapéuticas específicas:
1. Determinar las capacidades del paciente para el alta
2. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás miembros del equipo sanitario en
la planificación de la continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y
del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

8 Bibliografía

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 3. Cruz, F. (Junio de 2016). Hiperèmesis gravìdica. Revista Médica Sinergia, 1(6).

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https://www.guiainfantil.com/articulos/embarazo/molestias/hiperemesisgravidica-o-la-
deshidratacion-por-las-nauseas-en-el-embarazo/

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