Razonamiento clínico: conceptos generales del curso - Clase 1

Competencia:
 “la competencia está representada también por la capacidad de resolver problemas
ambiguos e indefinidos, la tolerancia a la incertidumbre y por la capacidad de tomar
decisiones aún disponiendo de información limitada.” (Jacques Tardif, 2006)

Competencia clínica
 Ronald M Epstein (2007) la define como el “…uso habitual y juicioso de la
comunicación, del conocimiento, las habilidades técnicas, el razonamiento clínico,
las emociones, los valores y la capacidad de reflexión en la práctica diaria que es
realizada para el beneficio de los individuos y de las comunidades que el médico
sirve”.
 La competencia también implica ser capaz de resolver problemas ambiguos e
indefinidos, tener tolerancia a la incertidumbre y ser capaz de tomar decisiones aún
con información parcial. (Tardif, 2006).

Razonamiento clínico
 Es el conjunto de procesos mentales mediante los cuales el profesional de la salud
plantea un diagnóstico, decide los planes de estudio, manejo y define el pronóstico
en un caso particular (Norman, 2000).
 El razonamiento clínico es el núcleo de la práctica clínica; permite profesionales
para tomar decisiones clínicas informadas y responsables y abordar los problemas
que enfrentan sus pacientes o clientes. Implica acción sabia, lo que significa tomar
la acción mejor juzgada en un determinado contexto (Higgs, 2016)
 Ocurre dentro de un conjunto de espacios problemáticos informados por los marcos
únicos de referencia, contexto laboral y modelos de práctica, así como por contextos
del paciente o cliente.

Abarca:
 acción profesional que abarque ética
 decisiones y conductas responsables autorreguladoras
 centrado en la persona
  acción que demuestra respeto y colaboración con clientes, cuidadores y colegas.
Razonamiento:
 los procesos de pensamiento y toma de decisiones asociados con práctica clínica; es
una capacidad crítica en la salud profesiones, fundamentales para la práctica de la
autonomía profesional que impregna la práctica clínica.
 En un nivel complejo, el razonamiento clínico es una capacidad multicapa y
multicomponente que permite practicantes para tomar decisiones difíciles en las
condiciones de complejidad e incertidumbre que a menudo ocurren en la atención
médica

¿Se aprende el RC?

• RC es una habilidad genérica para resolver problemas
• RC depende de la organización del conocimiento en la memoria y de la aplicación
de los conocimientos

CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO CONOCIMIENTO

S REDUCIDOS S DISPERSOS S ELABORADOS S COMPILADOS

Razonamiento Razonamiento Razonamiento Reflexión

basado en conoc. causal contextualizado compactada
Biomédico aislado fisiopatológico. Usa analítico (hipot/
tiene sabiduría en
RC limitado principalmente RC deduc) y no-
práctica
analítico analítico)
(hipotético- RC no-‐analítico
 deductivo) predomina, pero aún
requiere seguir
pasos; puede tolerar
ambigüedad.

¿Cómo se aprende el RC?

• Teoría de “Script de Enfermedad”
• El estudiante va creando una “imagen” mental (red cognitiva) de las
enfermedades o situaciones clínicas
• Estas “redes cognitivas” o “scripts” van dando sentido a lo observado
(comprensión)

Otros aspectos
 El razonamiento clínico como cognitivo y no cognitivo.
 proceso por el cual un profesional de la salud consciente e
 inconscientemente interactúa con el paciente y el entorno para recolectar e
interpretar los datos del paciente, sopesar los beneficios y riesgos de las
acciones, y comprender las preferencias del paciente para determinar un
funcionamiento plan de manejo diagnóstico y terapéutico cuyo propósito es
mejorar el bienestar de un paciente
Dimensiones:
 Conocimiento
 Razonamiento
 Meta cognición

Toma de decisiones:
 A niveles micro, macro y meta y puede ser individualmente o conducido en
colaboración. Involucra meta habilidades de crítica conversaciones, generación de
conocimiento, práctica de autenticidad del modelo y reflexividad (Higgs, 2006).

Razonamiento clínico:
 habilidades reflexivas: conocimiento de sus propios límites, capacidad de resolver
problemas, autonomía, capacidad cognitiva, ética y profesionalismo.
  habilidades organizacionales: trabajo en equipo y las capacidades
comunicacionales.
 habilidades técnicas: como capacidad de realizar procedimientos específicos.

El “médico competente en RC”:

 Recoger la historia clínica del paciente
 Seleccionar la información más relevante del paciente en cuestión
 Elaborar una adecuada representación del problema del paciente
 Generar una hipótesis relevante
 Buscar y seleccionar el o los conocimiento(s) compilado(s) pertinente(s)
 Contrastar estos conocimientos compilados con los nuevos datos obtenidos del
paciente
 Realizar un diagnóstico
 Decidir una conducta terapéutica

Razonamiento clínico: generalidades de la comunicación – Clase 2

 La comunicación NO es una transferencia de informaciones de un individuo a otro.

Comunicación:
 Proceso continuo y dinámico entre dos personas, formado por una serie de
acontecimientos variados y continuamente en interacción.

Factores que influyen en la comunicación:

Percepción:
 Es un sentir
 Manera de interpretación individual
 Como nosotros comprendemos el mundo
  Es un gesto personal e interno.
 Es la realidad de cada individuo
 La percepción es selectiva, se ve una parte de un todo, se privilegia una parte del
todo y suele ser más compleja.
Valores y creencias:
 Autoestima.
 Son diferentes para cada uno e intentamos imponerlos
 Difieren entre las personas
 Los profesionales de la salud deben saber llegar a saber abordar y resolver estos
conflictos de valores, pues las dificultades inherentes a estas diferencias
individuales en los profesionales del equipo crean incertidumbre y confusión en los
pacientes y sus familias.
 Es irracional
Aspectos sociales:
 Interculturalidad.
 Importancia de la narrativa.
 Historias en común compartidas por las familias.
Aspectos culturales:
 Lenguaje según pautas de la vida cultural.
 Pautas de la vida cultural: formas en que se expresan en el discurso o la
comunicación.
 Convenciones sociales; culturales, lingüísticas, narrativas, históricas, relacionales y
discursivas: interacción y relación psicoterapeuta.
 Comunicación como un sistema circular y no lineal.
Aspectos familiares:
 Los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas disposiciones que
gobiernan las transacciones.
Aspectos individuales:
 Lo que decimos o narramos influye en nuestro campo de acción
 Creamos el mundo que percibimos
 Seleccionamos y remodelamos la realidad para conformarla a nuestras creencias
acerca del mundo en el que vivimos.
 La observación (observador) afecta a lo observado – no hay una descripción
objetiva de la realidad.
 Metacomunicación: hablar de la comunicación con la comunicación.
Otros aspectos:
  Cansancio, preocupaciones, ansiedades, miedos, depresiones, etc.

Nos hacen percibir distintas a las personas y por ende cambiara nuestra comunicación.
Lo que está claro para mi… solo lo está para mí.
Niveles de la comunicación:
Comunicación intrapersonal Comunicación interpersonal Comunicación pública
 Lo que vamos a  Comunicación entre
 El individuo se decir de la una persona y varias
envía mensajes a sí comunicación entre otras.
mismo. dos personas  Es la que más se
 Relación terapéutica usa.

Modelos de comunicación humana:

Comunicación - acción Comunicación - interacción Comunicación –
transmisión
 CONCEPCIÓN  Carácter recíproco y  Influencia mutua
LINEAL “A habla a mutuo entre dos
B”  Dos personas que comunicantes
 Receptor rol quieren comunicar y  Influencia mutua
PASIVO No afecta se ponen en el lugar más que de
al EMISOR del otro intervención por
 Es el más utilizado  Intento de percibir al turno.
 Es impreciso otro
 “El emisor transmite  Comunicación
mal “ BIDIRECCIONAL
 “El Receptor no  Relación
comprende bien” CIRCULAR
 “SALE LA IDEA
DEL ERROR
MÉDICO”

Principios de la comunicación:
Según la escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick, Beavin, Jackson, Satir):
 Intercambio de mensajes entre dos personas
 Comunicación y comportamiento “Sinónimos”
 A través de la comunicación se puede deducir el tipo de relación existente.
 La metacomunicación es la comunicación en diferentes niveles.
  Emisor y Receptor: intercambio de información que definirá la relación que los
une.
Axiomas de Watzlawick (1997)
 No podemos no comunicar.
 Toda comunicación presenta dos aspectos: el contenido y la relación, de tal manera
que el segundo engloba al primero y, por consiguiente, se convierte en una
metacognición.
 Todo intercambio de comunicación es simétrico o complementario, según que este
fundamentado en la igualdad o la diferencia.
 La naturaleza de una relación depende de la puntuación de secuencias de
comunicación entre los dos interlocutores.
Según Satir (1991)
 La comunicación es dar y recibir.
 Implica tener las ideas claras y lograr que otros sepan qué sucede con nosotros.
 Lo que esperamos de los otros
 Como interpretamos lo que hacen otros
 Cuál es la conducta que nos agrada y desagrada
 Cuáles son nuestras intenciones
 Cuál es la imagen que los otros nos dan de nosotros mismos.

Matices de las palabras:

Generalizaciones:
Generalización excesiva “esto siempre me pasa a mi”
Pensamiento dicotómico o absolutista “nada me resulta bien”
(Blanco o negro)
Sentenciar o etiquetar “Ella siempre es así”
Supones que los demás comparten sus sentimientos, percepciones o pensamientos.
Eliminaciones:
Filtro mental “no voy a terminar la carrera, no sirvo para
nada, mis notas son por casualidad”
catastrofismo “esto está mal, cada vez vamos a estar más
arruinados”

Distorsiones:
Magnificación y minimización “no haces ni una cosa bien, no sé cómo
puedo confiar en ti”
Autorreferencia La persona se siente el centro del mundo
 Seudorresponsabilidad La persona se siente responsable de
acontecimientos negativos, aunque haya
participado mínimamente o incluso no lo
haya hecho.
Conclusiones arbitrarias La persona saca conclusiones sin
justificación en los hechos.

Conclusiones arbitrarias:
Lectura de pensamiento
Irreversibilidad
Consecuencias falsas
Confundir la valoración de los sentimientos Yo soy así; es vez de… yo me comporto
El comunicador disfuncional
Aclarar y clarificar los mensajes
Se lo que estás pensando
Ella sabe lo que pienso
“genio hasta el final de sus días”
Si B ocurre después de A: A es causa de B.
así.
Sabes perfectamente lo que quiero decir
Haciendo las cosas de esta manera, me ha
resultado. Quizás te pueda pasar lo mismo.

Razonamiento clínico: Comunicación adecuada y la observación –

Clase 3
La percepción
Acto por el cual el ser humano toma conciencia, a través de sus sentidos, de los objetos
exteriores o de sus cualidades.
- Es pasiva y espontanea
- Es individual
- Subjetiva
- Percibimos “poco” a no ser que nos esforcemos
- Incompleta
Interpretación
- Acción de explicar, dar una significación clara a una cosa oscura
- Permite verificar si hemos observado adecuadamente
- Observaciones basadas en la realidad científica: extraer deducciones o conclusiones.
- Si solo nos quedamos con lo que vemos e interpretamos sin verificar con la realidad
objetiva o con el usuario: ERROR
- Observar con precisión al usuario (gestos y actitudes) y solicitarle que verifique
nuestra interpretación.
-
Proyectar
 Individuo
- Bienestar o malestar – a sí mismo o a la realidad.
- Proyecta este estado (impulsos, sentimientos, pensamientos, motivaciones)
- Es frecuente que no observemos con objetividad y que proyectemos nuestra imagen
de la realidad
- Damos como objetiva nuestra imagen de la realidad.

Observación
- Acción mediante la cual consideramos, con una atención sostenida e incondicional,
a los hombres o a las cosas con el fin de conocerlos mejor y teniendo siempre
presente un objetivo muy concreto.
- Proceso activo y voluntario
- Exige un estado de alerta; captar la realidad minuciosamente

Observación es el arte de…

- Pararse, concentrarse, estar presente, sin preocupaciones, entender la situación
- Escuchar: oír hasta el fondo de lo observado, comprender la situación
- Mirar
- Ser discretos al hacer nuestras observaciones
- Asegurarse una continuidad en la observación
NO ES INNATA SE APRENDE

Objetivos de la observación aplicada al profesional de la salud

- Precisar necesidades y problemas del Usuario: desarrollar un plan de cuidados
adecuados.
- Ayudar al profesional a establecer un diagnóstico, tratamiento, etc.
- Dar cuenta de la eficacia o ineficacia del tratamiento.
- Recoger información del usuario y compartirla con el equipo.
- Prevenir las complicaciones y secuelas.
- Observar a la persona “enferma” con el fin que se pueda expresar (lo que siente,
vive, experimenta).
- Verificar en la comunicación, si lo que se nos dice de forma verbal, corresponde
con su comunicación no verbal.

Sugerencias para observar mejor

- TENER CIERTA IDEA DE LO QUE BUSCA ANTES DE INICIAR LA
OBSERVACIÓN: QUÉ, CÓMO, DÓNDE, CUÁNDO, POR QUÉ.
 - CADA PERSONA DEBE CONSIDERARSE COMO INDIVIDUO.
- SER OBJETIVO EN LO QUE VE.
- BUSCAR RELACIONES O ASOCIACIONES ENTRE LO QUE VE Y LO
QUE PARECE SER LA SITUACIÓN GLOBAL.

Involuntaria
NO DIRIGIDAS Estar atento a lo
que ocurre
TIPOS DE alrededor.
OBSERVACIÓN
Sistemática.
DIRIGIDAS Orientada a un
objetivo específico.

Observación dirigida
- Observaciones no pertinentes: Hechos no relevantes en el Usuario.
- Observaciones no sistemáticas: Prioridades no respetadas
- Imprecisiones: Uso de términos como menos, más, etc. Juicios de valor; bien,
mal, etc.
- Observación no sistematizada, ocasional o no controlada: No se utilizan
instrumentos precisos y tampoco se comprueban los hechos.
- Observación sistematizada o controlada: Precisar con exactitud.
- Observación muy sistematizada: variables definidas, riguroso control.
Por otro lado…
 Comportamientos
NO VERBAL Físicos ( motricidad
facial)

OBSERVACIÓN DEL Timbre, fluidez,

VERBAL
COMPORTAMIENTO calidad del lenguaje

ESPACIO VITAL

Utilización del
espacio.

Obstáculos para el desarrollo de la observación

- Funcionamiento deficiente de los órganos sensoriales.
- Familiaridad: “El usuario cambia continuamente”. Cada día es una situación
diferente. “ACCION RUTINARIA DEL PROFESIONAL”
- Incapacidad de distinguir los datos brutos de las interpretaciones:
INTERPRETACIONES PERSONALES. Una interpretación no es un dato duro.
- Ej.: “Estaba muy nervioso” vs “Se movía paseando por la sala”
- Incapacidad de utilizar todos los recursos de sus propios sentidos: Utilización
parcial de los sentidos. EJ: “Observar una planta”
- Incapacidad de cambiar de perspectiva: Limitamos la visión total de lo
percibido.; se falsea la realidad.
- Nuestro grado de ansiedad: Positivamente nos mantiene en actitud de alerta y
favorece la creatividad. Demasiada disminuye la capacidad de observar,
capacidad de escoger y retener lo que pasa en una situación interpersonal. Puede
inducir al profesional a centrarse sólo en detalles o proyectar su ansiedad al
usuario.
- Aspectos socioculturales: Vivencias socioculturales personales (dichos,
creencias, etc.). Pueden llevar a la subjetividad
- Representaciones Colectivas: Estereotipos, prejuicios, rumores. Condicionan
nuestra observación. SUBJETIVIDAD.
- Diferencias de percepción del tiempo y el espacio: Es distinta en las diferentes
culturas. EJ: Importancia al Futuro Vs Vivir el presente
- “Uno ve de la realidad más que aquello que: quiere ver, espera ver, está
condicionado a ver, nuestro yo desea ver”
 - Es frecuente que: se niegue la existencia el hecho significativo, se deforme el
hecho significativo, se señale la incoherencia del conjunto del comportamiento,
se acepte un hecho significativo, pero reestructurando el estereotipo que se tiene
- La precepción del otro: antes de … nos formamos una idea de ella, NOS
CONDICIONAMOS.
- Nuestra percepción es global: Percibimos hechos significativos.
- Nuestra Percepción es selectiva.
- Nuestra percepción está condicionada por roles sociales.
- Otras Dificultades: Falta de disponibilidad, ideas pre concebidas, interpretación,
falta de curiosidad, medio ambiente

El proceso de observación comienza por el aprendizaje para:

- Aprender a percibir
- Aprender a observar
- Aprender a recoger y anotar
- Decodificar e interpretar lo observado y recogido
- Aprender a sintetizar
- Establecer relaciones entre los hechos o elementos
- Aprender a comunicar
- Intercambiar lo observado
- Aprender a actuar según lo observado a corto y mediano plazo
- Aprender a cuestionarse.

LA OBSERVACIÓN PERMITE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DEL

PACIENTE (USUARIO) Y LA ADAPTACIÓN DE NUESTRA ACTITUD EN
FUNCIÓN DE SU COMPORTAMIENTO Y NECESIDADES”
 Externa El observador
no participa en el
PRECISAR EL OBJETO REGISTRAR SIN estudio. Ej Cuestionarios
GRADO DE
o entrevistas, revisión de
DE OBSERVACIÓN INTERPRETAR PARTICIPACIÓN
archivos.
Qué , Cuándo,
Quién, Cómo, Dónde Usar grabadora, Interna o participante:
,etc Protocolos, Escalas El observador pertenece
de apreciación
Activa Forma parte del
estudia, actúa como si
fuera uno más

Razonamiento clínico: Comunicación no verbal – Clase 4

“TODA COMUNICACIÓN NO VERBAL SE PRESTA A INTERPRETACIÓN, Y, POR
TANTO, PODER EQUIVOCARNOS; SI INTERPRETAMOS, TENEMOS QUE
VALIDAR NUESTRA INTERPRETACIÓN CON EL INTERLOCUTAR; SÓLO ASÍ
ESTAREMOS SEGUROS DE QUE NUESTRA INTERPRETACIÓN CORRESPONDE A
LO QUE VIVE EL INTERLOCUTOR”

• Es particularmente importante en carreras de la salud.

• Supone captar las señales sutiles que complementan aspectos de la interacción
verbal.
• Expresan sentimientos
• A veces pueden ser más importantes que la Expresión Verbal
• Sensibilidad del paciente para captar lo NV
 • Expresividad NV de los pacientes.

“LEY DEL SILENCIO” = Desconfianza

Sensibilidad

• Búsqueda de información

• Expectativas a través de indicios No verbales

• Observación de signos No Verbales de quienes los atienden en función de lo que

ven

• Interpretación del Profesional

Expresividad

• En situaciones complejas Usuario puede aumentar la Expresividad No Verbal

• Dificultad de los usuarios de expresar sentimientos verbalmente

Conocimiento social “cuando un desconocido se acerca”

• “Diagnóstico del usuario”; Estado de ánimo; observación del rostro

• Impresión del paciente

• Atribuciones causales: Explicar la conducta del usuario

• “Utilizamos esquemas que nos ayudan a procesar la información”

• Nuestra reacción está mediatizada por la inferencia social: Recuperamos la

información y la aplicamos al caso.

Primera impresión:

• “Nunca se tiene una segunda oportunidad de dar una primera impresión”

• Primera Impresión (entre 2 y 4 minutos)

• Proceso de percepción - muy poco tiempo

 Congruencia entre lo
que decimos y la forma
como lo decimos

Conocernos a nosotros
Conocer los demás.
mismos

Componentes de la primera impresión

Respecto a mi Respecto a mi
interlocutor mismo

Lo que
Aspecto Externo digo( negativo-
positivo)

Cómo escucho( Sin

interrumpir,
Forma de Hablar
feedback,
demostrar interés)

La naturalidad
Aprender Naturalidad: “Vernos actuar” qué gesto sobra, qué actitud es correcta, aplaudir lo
bueno, criticar lo malo
Importancia de la comunicación no verbal
 Palabras utilizadas
 Maneras de decirlas
  Gestos que acompañan
 Es más sutil
 Se presta a interpretaciones
 Puede ser más eficaz que el LV
 Se pueden transmitir emociones más profundas
 Se puede transmitir más información
 La mirada
 Elementos acústicos (voz, fluidez verbal, tono)
 Pausas y silencios

Significado de los silencios

 Silencio de poder: hacer callar al usuario
 Rechazo de comunicación
 Escucha activa: demuestra interés, empatía

Actitud del profesional de la salud frente a los silencios

 ¿Qué siente el usuario?
 ¿Dónde se encuentra?
 ¿Dónde quiere llegar?
 ¿Cómo se siente en este momento?
Aclararlo con el paciente
• Expresión Facial y gestos
• Ocupación del espacio (regulado por la mirada, el cuerpo) EL PROFESIONAL
DEBE CUIDAR SU ESPACIO ÍNTIMO – FAMILIARIDAD
• Vecindad y distancia
• Hablar de pie
• Hablar sentado
• Postura para hablar
• Gestos de descarga
• Qué hacer con las manos
Vecindad y distancia
• Manos ocultas: Miedo o reserva
• Manos abiertas y extendidas: Muestran no estar armadas
• Abrochar o desabrochar un botón: Apertura a una situación de confianza.
• Inclinar la cabeza hacia un lado: Confianza y atención.
• Comunicares entregarse
• Atender es aceptar
• El miedo impide la comunicación
• Desaparecer actitudes de ataque o defensa

• ATENCIÓN A SEÑALES NO VB LUGAR CENTRAL EN EL DIAGNÓSTICO

• LEER LAS SEÑALES (Faciales, corporales, mirada, etc.)
• APRENDER A USAR CANALES DE COMUNICACIÓN NO VERBAL
• SIEMPRE VERIFICAR CON EL PACIENTE (EVITAR INTERPRETACIONES
ERRÓNEAS)