CLÍNICA I

UNIDAD I
[2] BARINGOLTZ, S; LEVY, R. (2012). PUENTES EN TERAPIA
COGNITIVA.
CAP 1. PROBLEMAS Y ALTERNATIVAS EN TERAPIA COGNITIVA.
PANORAMA DESDE EL PUENTE
El terapeuta cognitivo considera al ser humano como un científico que en terapia
aprende activamente a detectar y trabajar con estrategias de tipo cognitivo, emocional,
conductual, lingüístico y narrativo para lograr un cambio psicológico relacionado con
procesos de conocimiento y propio del funcionamiento del ser humano como un todo.

El modelo que utilizamos es un procedimiento integrativo, colaborativo, en el que se

entrecruzan diversos puentes:

a. Con el paciente (alianza terapéutica);

b. Con la red familiar;
c. Con otros profesionales.

Estar sobre el puente= estar intercomunicados

Bajo el puente=estar protegido, esperando que amaine un temporal antes de intervenir

Desde el puente= tener una visión global para reflexionar, analizar, sintetizar,
diferenciar, relacionar, evaluar y tomar decisiones.

Muchas veces se hace necesario tomar distancia, subir al puente, para:

1. Definir un diagnóstico inicial;

2. Reformular un diagnóstico durante el proceso terapéutico;
3. Identificar problemas y alternativas;
4. Reevaluar, decidir el rumbo y las estrategias cuando cambian las expectativas;
5. Hacer balances para decidir un cierre o cambios de abordaje;
6. Identificar factores causales en un fracaso terapéutico.-

Primera vista panorámica (panorama desde el puente)

Mahoney (2005): un problema es una discrepancia entre cómo una persona piensa
que son las cosas y cómo aspiran o les gustaría que fueran.-

La evaluación inicial supone una visión amplia, desde un lugar estratégico que
considere las variables y las personas implicadas en la situación de consulta para
identificar si hay un problema y cuáles son sus particularidades.

La etapa de diagnóstico nos permite reunir en poco tiempo la mayor cantidad de

información posible para saber qué ocurre, por qué, cómo encararlo, qué objetivos nos
proponemos y con quiénes contamos.
La psicoterapia puede ser una alternativa para la solución de problemas pero no es la
única ni siempre la mejor. Cuando la psicoterapia es la alternativa aconsejable, habrá
que evaluar en qué tipo de enfoque puede obtenerse más ventajas cada paciente en
particular.-

Algunos indicadores de buen pronóstico en cualquier terapia son el nivel intelectual, el

desarrollo creativo, la flexibilidad, la capacidad de empatía, posibilidad de
introspección y sentido de agencia.

El terapeuta cognitivo no aporta las alternativas de solución frente a los problemas;

guía al paciente para que las descubra.-

La evaluación diagnóstica me permite comprender la situación personal e inter-

personal del consultante en su complejidad. Exploro a través de entrevistas semi-
dirigidas cual es su construcción sobre sí mismo, los otros, el mundo y el futuro. Qué
significado adquiere su motivo de consulta en su entorno, a la luz de su historia y en
este momento. Qué intentos de solución ha realizado y con qué resultados. Cuáles
son sus recursos y limitaciones. Qué expectativas tiene y por qué me eligió a mí.
También puedo incluir tests, cuestionarios, tareas para la casa que me den cuenta de
su disposición para colaborar

En el panorama desde el puente, intento comprender cuál es la dificultad de un

paciente y cómo ayudarlo, cuál es el problema y cuáles pueden ser las alternativas. En
eso radica la importancia de un diagnóstico; no es necesario un rótulo, sino la
comprensión de una problemática en particular, para decidir un objetivo y los pasos a
seguir. Evito etiquetas rígidas con las que el paciente se identifique. El consultante es
una persona, no un trastorno.-

Las clasificaciones diagnósticas son útiles para poder hablar un lenguaje en común.-

En la evaluación inicial, uno de los propósitos es identificar cuáles son los factores
intervinientes en la etiología y mantenimiento de la situación problemática.-

En la entrevista de devolución, luego de intercambiar con el consultante impresiones

acerca de qué es lo que yo pienso de su situación y cómo se sintió él conmigo, si
continuamos juntos el recorrido acordamos explícitamente los objetivos terapéuticos y
tiendo los puentes necesarios con la red familiar e interdisciplinaria.-

Si considero que no soy el terapeuta indicando para el caso, dedico especial cuidado a
la derivación y su fundamentación.-

La devolución de la evaluación inicial puede ser iatrogénica cuando se le da al

consultante información excesiva, insuficiente, incorrecta o innecesaria

Una buena evaluación diagnóstica inicial puede ser en sí misma terapéutica si brinda
respuestas a las preguntas del paciente y ofrece opciones para su problema, puede
tender el puente de acceso a un camino que provea experiencias de alivio a su
malestar.

Panorama general
Mahoney (2005): “hay dos maneras de encarar los problemas: cambiar las cosas, o
cambiar las interpretaciones y expectativas sobre las cosas”.-

Al bajar a la práctica, hay que revisar y muchas veces modificar el plan previsto; esto
requiere volver a subir al puente para tener una visión de conjunto y reflexionar.-

El sentido de la terapia se distorsiona cuando es empaquetada en una fórmula para

seguir un recorrido uniforme. El terapeuta tiene que esforzarse por crear un
tratamiento nuevo para cada paciente

Para dirigir hacia los objetivos compartidos con el paciente, es necesario planificar
estrategias que señalicen el camino y delimiten cursos de acción. Las técnicas son
secundarias a la estrategia.-

El terapeuta cognitivo utiliza un repertorio de técnicas propias del cognitivismo y otras

que provienen de otros enfoques, integrándolas en un diseño cognitivo. Tiene que
estar formado con un panorama general de la teoría, integrando el desarrollo de
habilidades técnicas y teniendo por objetivo ser un terapeuta, no un técnico.

Lo importante es la creatividad y el sentido común del profesional para desarrollar

nuevos recursos o adaptaciones de técnicas conocidas, a la medida de su estilo, el del
paciente y los requerimientos de cada situación.-

Es importante también el trabajo en supervisión en las que se focalice tanto en la

conceptualización del caso, diagnóstico, pronóstico y estrategias, como en la persona
del terapeuta y sus entrecruzamientos con el paciente.-

Otro pilar importante del puente en construcción es el trabajo del terapeuta sobre su
persona, su terapia personal.-

Para ser un buen terapeuta cognitivo es conveniente reunir ciertas condiciones:

- Terapia personal;
- Formación teórico-clínica;
- Supervisión;
- Trabajo en equipo interdisciplinario;
- Habilidades interpersonales;
- Ética y valores;
- Flexibilidad;
- Sentido común;
- Creatividad;
- Sentido del humor;
- Auto-monitoreo;
- Empatía;
- Curiosidad y deseos de investigar;
- Capacidad de observación;
- Humildad;
- Auto-aplicación de técnicas cognitivas;
- Sensibilidad;
 - Visión integral.-

CAP 5. LAS EMOCIONES DEL TERAPEUTA COMO PUENTE. MÚSICA DE

FONDO
El consultorio es un escenario en el que se representan obras de variados géneros.

Utilizar mis emociones como puente es utilizar mi persona como herramienta, para
sentir junto con el paciente.-

Detrás de la pantalla

En muchos de los comentarios de los pacientes se puede entrever ciertas creencias.

El mito del terapeuta sobrehumano al que no le pasan cosas, no sufre y todo lo puede,
probablemente esté enraizado en la interpretación errónea de enfoques que sustentan
el estandarte de la imparcialidad del analista. El terapeuta funciona como una pantalla
neutra en la que el paciente deposita sus imagos parentales.-

La visión mítica del dueño del saber que nunca se equivoca, impermeable a los
estímulos, en pos de la disociación instrumental y al servicio de la neutralidad, hacen
grandes esfuerzos por ocultar atisbos emocionales.-

Safran (1994): “el terapeuta es un ser humano con sus propias dificultades y zonas de
particular sensibilidad, y estas interactúan inevitablemente con los problemas y puntos
sensibles del paciente”.

Mi firme propósito de ser más humano y menos pantalla me ha llevado a interesarme

en las emociones del terapeuta como variable facilitadora de los procesos de cambio
en psicoterapia.

Un mundo de sensaciones

Las emociones guían y dirigen el pensamiento, son experiencias subjetivas que

preparan para la acción. La inteligencia emocional nos permite reconocer nuestras
emociones a medida que surgen, así como ser capaces de manejarlas para poder
alcanzar nuestros objetivos. Esto conduce a una mayor satisfacción de las
necesidades.

Greenberg (1996): los esquemas emocionales son modelos internos que proporcionan
nuestro sentido de significación emocional. Son estructuras sintetizadoras en varios
niveles de procesamiento que integran:

a. La cognición (valoración, expectativas y creencias);

b. La motivación (necesidades, preocupaciones, intenciones y objetivos);
c. El afecto (activación fisiológica y sensaciones corporales);
d. La acción (respuestas motrices expresivas).

Puentes y canales

Para que podamos utilizar nuestras emociones como puente para cambios
estratégicos, tenemos que estar dotados de una sensibilidad y capacidad de
introspección que nos posibiliten diferenciar, en nuestra música interna, qué
escuchamos de nosotros y qué nos habla el paciente. Una vez que lo identificamos
debemos decidir si lo vamos a comunicar, cuando, para qué, cómo y a través de qué
canal.-

Cuando utiliza estratégicamente sus emociones no significa fingir ni manipular, sino

regular y manejar las emociones genuinas con un objetivo específico, a favor del
paciente.-

Autenticidad no supone decir o hacer todo lo que a uno se le ocurra, sino relacionarse
desde una “disciplinada espontaneidad”.

La expresión de emociones del terapeuta proporciona un modelaje que abre canales

que favorecen en el paciente la expresión de las propias.

Las emociones del terapeuta pueden ser:

A. Una fuente de información acerca de la experiencia interna del paciente;

deberá evaluar esos datos como señales para explorar lo que está ocurriendo
en ese momento con ese paciente en ese vínculo;
B. Una señal para detectar el estilo cognitivo del paciente, así como conductas y
patrones interpersonales: en primer lugar para generar hipótesis terapéuticas el
terapeuta debe prestar atención a sus propias emociones y tendencias a la
acción mientras participa en la interacción, luego encontrar la manera de
sustraerse a esta interacción para evitar perpetuar el ciclo interpersonal
disfuncional característico del paciente.
C. Un puente para identificar y resolver problemas: las emociones displacenteras
constituyen la pista para darnos cuenta de que estamos frente a un problema.
Nos informa acerca de aquello que nos es significativo; son una guía a partir de
la cual se suceden los pasos para la resolución desde lo cognitivo; pueden ser
indicadores para dirigir un diagnóstico diferencial (problema) y planificar
estrategias (alternativas).-
D. Una clave para la toma de decisiones y un motor para la acción: el sistema
emocional nos proporciona sentimientos “viscerales” acerca de las cosas, esto
nos ayuda a focalizar nuestra atención en posibles decisiones que pueden
resultar negativas. El análisis racional sigue a continuación, pero solo después
de que la valoración afectiva ha reducido las opciones. Esto aumenta la
eficacia en la toma de decisiones.-

Cuando las emociones del terapeuta hacia el paciente pasan a ser un escollo, el mejor
puente puede ser la decisión de derivarlo.-

Señal de ajuste

Greenberg (1996). La relación terapéutica es curativa. Esta relación posee tres

características:

1. Armonía empática con la experiencia del paciente (proceso del terapeuta para
conectarse con el paciente);
2. Vínculo genuino de aprecio y aceptación del paciente (importancia de
comunicárselo); y
3. Colaboración del paciente en el tratamiento.-
El vínculo terapéutico es una relación real. Ser auténtico es ser apropiadamente
congruente, íntegro, abierto y real, sin renunciar al propio estilo.

En las revelaciones personales, el terapeuta puede compartir alguna experiencia para

mostrarse real frente a un paciente que lo idealiza, para cuestionar la creencia de un
paciente de que algo solo le sucede a él, para favorecer la empatía haciendo explícito
que el terapeuta sabe lo que se siente ante algo que él también vivió.-

Hay una serie de señales que hay que ir ajustando para que las emociones sean un
vehículo facilitador del cambio. Stern (1991):

La imitación es una manera de copiar o repetir formas externas (juego de

roles);

La sintonía es una coincidencia afectiva de hechos, directa; es entrar

automáticamente en la misma frecuencia de onda; esto legitima los sentimientos del
paciente, alienta su expresión y proporciona el alivio de la vivencia compartida

El entonamiento no es una coincidencia directa como la sintonía, requiere una

conducta de acompañamiento activo. Es la realización de un acto que conduce a
demostrar que se comparten estados internos, a través de un canal distinto al que
utiliza el paciente pero manteniendo su ritmo, frecuencia e intensidad. No se puede
fingir, si no es auténtico suena inconsistente y el paciente se siente engañado;

La afinación es una señal de ajuste que consiste en desentonar

deliberadamente para conseguir que el paciente lo siga al terapeuta; él, entonces, en
vez de ponerse a tono con el paciente, le da el tono, afinando el instrumento de las
emociones.-

La empatía en cambio, dice Stern, involucra la mediación de procesos

cognitivos. Cuatro procesos distintos:

1. La resonancia del estado emocional;

2. La abstracción del conocimiento empático;
3. La integración de conocimiento empático abstraído en una respuesta; y
4. Una transitoria identificación del rol.-
En la empatía el terapeuta armoniza con el mundo vivencial de paciente entrando en
su marco interno de referencia; también atiende a su propia experiencia interna y,
además, le comunica al paciente su comprensión. Este proceso le da al paciente el
sentido de ser realmente escuchado y valorado como persona, de una manera no
crítica (y esto en sí mismo es terapéutico).

Cuando no hay un buen ajuste de estas señales, los puentes pueden convertirse en
atascos, por desentonamiento o sobre-entonamiento.

En el desentonamiento verdadero (a diferencia del desentonar deliberado de la

afinación) el terapeuta interpreta mal la cantidad o calidad del estado afectivo del
paciente o no encuentra en sí mismo un estado afectivo equivalente con el que pueda
resonar y el paciente no se siente comprendido ni contenido. Puede ser necesaria la
derivación o supervisión.
El sobre-entonamiento implica una sobre-involucración. Se saturan las vías de
comunicación, el vínculo se fusiona, al paciente se confunde, se abruma, se
obstaculiza su independencia y el terapeuta pierde la distancia necesaria para que la
ayuda sea terapéutica.-

Mira quién habla

Para que el vínculo con el paciente sea terapéutico en sí mismo, el terapeuta tiene que
cuidar el instrumento: sus emociones. Tiene que mostrarle el rumbo al paciente a
través del modelo de su propia persona.-

El trabajo del terapeuta sobre sí mismo es indispensable para superar aspectos no

resueltos, ampliar su autoconocimiento, desarrollar sus recursos y aceptar sus
limitaciones.-

Otro pilar importante es la supervisión de la psicoterapia, que ayuda el terapeuta a

reconocer y aceptar sus propias emociones. El trabajo interdisciplinario le aporta al
profesional visiones alternativas que enriquecen la comprensión.-

Para ser más efectivo en la ayuda a otros, es fundamental aprender a cuidarnos:

- Diversificar las tareas profesionales;

- Limitar la cantidad de pacientes;
- Seleccionar el tipo de pacientes;
- Poner límites (aprender a decir que no, derivar, delegar);
- Realizar actividad física;
- Procurar una alimentación sana;
- Balancear las horas de trabajo con las horas de descanso y el deber con el
placer, dedicando tiempo a la familia, encuentros con amigos y actividades
recreativas.-

[3] BUENDÍA, J. (1999). P SICOLOGÍA CLÍNICA: PERSPECTIVAS

ACTUALES. CAPÍTULOS 1 Y 2 (EQUIVALE AL ITEM [9]).
Psicología clínica: perspectivas actuales

La psicología clínica, desde su aparición como disciplina, a principios de siglos,

particularmente en los últimos 50 años, ha seguido un desarrollo particularmente
acelerado al tener que responder a las demandas sociales por un lado, y recibir la
influencia de los avances de la psicología por otro. La PC, sobre todo en la 2ºGM, ha
crecido tan rápidamente y en tantas direcciones, teniendo que afrontar nuevos
problemas para los que no estaba preparada, al mismo tiempo que trataba de asimilar
múltiples interacciones con otras profesiones. Los cambios de orientación y actitud que
se suceden responden tanto a los cambios de interés profesional, como a los cambios
teorico-metodologicos que han tenido lugar en este campo.

Estas consideraciones nos llevan a ocuparnos, de las funciones actuales del psicólogo
clínico, entre las que cabe señalar:
1) La EVALUACION psicológica, que supone el estudio científico del
comportamiento, así como el análisis de las dimensiones básicas de la personalidad
humana.

2) La INVESTIGACION con el fin de aumentar los conocimientos básicos acerca

del comportamiento humano, sobre los que puedan apoyarse las distintas formas de
interacción.

3) El TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO realizado a nivel individual o grupal,

con el fin de aliviar el malestar psicológico y conseguir los cambios necesarios en
beneficio de los pacientes.

4) La PREVENCION, con la aplicación de programas a nivel comunitario, que por

una parte neutralicen y/o controlen los factores causantes de alteraciones, y por otra
desarrollen habilidades en los propios individuos que impidan la aparición de
problemas psicológicos.

5) La ENSEÑANZA, como forma de preparar a los futuros profesionales, así como

el entrenamiento de los no- profesionales que puedan colaborar en la aplicación de
programas de intervención especialmente a nivel comunitario.

Todas estas actividades las realiza el PC en una gran variedad de circunstancias

ambientales y en el ámbito de diversas instituciones en las que necesariamente ha de
interactuar con otros profesionales. Asi pues en el marco de la atención integral a la
salud, se requiere la participación del PC en los programas de educación sanitaria y/o
prevención y promoción de la salud en los que pueda aportar distintos asp de la salud
y de la enfermedad, y la aplicación de técnicas para el aprendizaje y el cambio de
actitudes. Actualmente la actuación del PC se hace imprescindible en áreas como la
planificación familiar, la salud escolar, los problemas de adaptación social, y en gral,
en el tratamiento y prevención de los problemas generados por conductas anormales o
patológicas.

La evolución de las distintas funciones propias del PC ha sido muy irregular.

No es en si mismo todas las actividades antes nombradas lo que hacen a un psicólogo

clínico, sino una actitud clínica, que es producto de la combinación de investigación,
evaluación, e interacción necesaria para entender en términos psicológicos la
conducta humana y los conflictos internos, y poder ayudar a la persona en sus
necesidades, dentro de una disciplina.

Antecedentes históricos de la psicología clínica

A lo largo de la historia ha existido en todo momento una gran preocupación por los
problemas y el bienestar humano. El análisis histórico de la percepción, y actitudes
respecto de los trastornos mentales nos ha permitido apreciar en su debida
perspectiva los avances realizados en cada momento y la situación en que nos
encontramos en el presente.

En las sociedades primitivas los T mentales son atribuidos a la influencia de poderes

demoniacos, o sobrenaturales. Causas como la pérdida del alma, el pecado, efectos
nocivos de la brujería y los poderes de magia negra de otros seres humanos, etc. Si se
trataba de la posesión de espíritus y demonios, se recurría al exorcismo o se
transferían a otras personas, animales o cosas. Cuando el padecimiento es un castigo
divino por pecados personales, fliares o tribales, sacrificios o prácticas de purificación
siguen a la confesión personal o colectiva.

Cuando las sociedades se hacen + complejas, como ocurre con las civilizaciones
antiguas, donde ya existe una cierta división social del trabajo y en las que el poder
esta simbolizado en un emperador identificado con la divinidad. La ideología
dominante va siendo cada vez menos mágica y + ppte religiosa. Las alteraciones del
comportamiento son percibidas desde una perspectiva religiosa. Toda la sabiduría
médica estaba asociada a los dioses y a sus revelaciones.

Con los griegos, cuando la medicina se convierte en ciencia, tiene lugar la 1º

medicalización propiamente dicha de las alteraciones mentales, dado que estas se
atribuyen por 1º vez a causas naturales, según esta concepción los remedios trataran
de recuperar de nuevo el equilibrio de la naturaleza alterado. Hipócrates distinguió la
“frenitis” (T mental agudo con fiebre), la “manía” (locura de comienzo brusco pero sin
fiebre), utilizaba el término “paranoia” para designar las demencias y se refiere a otros
problemas como la “histeria”. Pensadores y filósofos tratan de aportar tmb alguna
claridad sobre los T mentales. Platon distinguió 2 clases de locura: una que es
consecuencia de diversas enfermedades, y otra que es el resultado de una ruptura
divina de las normas de conducta social, en este sentido Platon ejerce una influencia
negativa al incluir de nuevo un elemento místico en la explicación del comportamiento.

Entre los romanos, tmb se produjo un cambio de perspectiva centrando la atención en

la repercusión social de la locura y en la diferenciación de los distintos T. Galeno
pensaba que el cerebro era el centro de las funciones psíquicas y que, aunque los
síntomas afecten a otros órganos, tmb el cerebro queda afectado por consenso. Cabe
destacar el pensamiento de Cicerón, quien expreso la opinión de que los factores
emocionales podrían causar enfermedades físicas. Pensaba que la diferencia entre la
enfermedad física y la mental estaba en que la 1º era el resultado de factores
externos, mientras que la 2º se debe a la negligencia de la razón. El desmoronamiento
progresivo del Imperio Romano, y el predominio de la religión cristiana supone un
retroceso respecto de los anteriores planteamientos. La iglesia fue adquiriendo poder
económico y social hasta quedar establecida como institución ideológica dominante.

Con la edad media la demonología vuelve de nuevo. Se acepta al demonio como

culpable de todos los comportamientos anormales. La conducta desviada se ve como
perversa, ya que supone una acción contra Dios provocada por el demonio. Y
consecuentemente se buscan curaciones de carácter sobrenatural. Durante estos
años se abandonó en gran medida la investigación de los fenómenos psicológicos
ante el peligro de caer en herejía o perversidad, mientras que otras medicinas
avanzaban considerablemente. Paracelso describió las enfermedades mentales, como
fenómenos naturales y propugnó una cura medica para el comportamiento anormal.

Es en el renacimiento cuando tiene lugar la secularización de la cura y cuando los

locos empiezan a ser considerados como personas peligrosas al igual que los
criminales y delincuentes. Tiempo caracterizado por la afirmación de la razón como
fuente de conocimiento. La nueva ideología que se va desarrollando y que va a triunfar
en la revolución francesa es la libertad de la persona humana. Hay 2 movimientos de
gran influencia en el pensamiento: La frenología de Galt y el magnetismo de Mesmer.
Galt llego a la convicción de que la forma del cráneo, sus protuberancias reflejaban los
rasgos del carácter. Y que determinadas áreas del cerebro controlaban funciones
corporales concretas y hablan de las funciones del “carácter”. Mesmer estaba
convencido de que el S poseía la capacidad potencial de influir sobre otros S por
medio de fuerzas magnéticas. El mecanismo de su terapia tenia + que ver con el
poder de la sugestión que con los planetas.

Durante el S XIX se asume una consciencia positivista de los T mentales. La locura

tiene el “estatuto de una cosa enigmática: inaccesible de hecho y por el momento en
su verdad total“, el hombre se convierte en un factor de uso, con lo que aumenta la
intolerancia hacia quienes no ofrecen ninguna utilidad a esta sociedad donde la
ganancia y el provecho propio se han convertido en un principio guía de la conducta
humana. Las técnicas usadas, van encaminadas + a la reeducación moral y
eliminación de ciertos síntomas que a la erradicación de las causas de los T. Con el
desarrollo de las cs naturales y las innovaciones tecnológicas favorecidas por la
ideología positivista y el capitalismo industrial la medicina consigue valiosos progresos
en la farmacología, la etiopatogenia, la bacteriologia, etc.

Constitución y desarrollo de la psicología clínica

Hay 3 grupos de hechos históricos y sociales que influyeron decisivamente en la

psicología clínica moderna:

1) La forma en que se han utilizado los métodos científicos en la psicología

2) La forma en que se ha ido desarrollando el interés por las diferencias

individuales de los seres humanos

3) La forma en que se han visto los problemas de la conducta y la actitud que se

ha tenido ante ellos a través de los años

Los PC comienzan a investigar experimentalmente la precisión y el valor de su trabajo,

provocando la evaluación de sus funciones y su autoanálisis. Fue Witmer que en 1896
con la fundación de la 1º clinica psicológica hizo posible el nacimiento formal de la
psicología clínica. Al mismo tiempo se comienzan a elaborar los procedimientos que
van a formar las bases del diagnóstico por parte de los psicólogos.

Galton fue el 1º en estudiar las diferencias psicológicas entre los individuos. Cattel
constituye el 1º test mental en 1890. Binet y Simon desarrollaron la 1º prueba eficaz de
inteligencia que ha sido prototipo para la mayoría de las pruebas de inteligencia.

Fue la 2º GM un factor decisivo de la transformación del trabajo clínico dentro de la

psicología. El papel de PC adquiere mayor relevancia al ser incluido de forma masiva
en los hospitales militares. Ya en 1947 un comité de profesionales de la APA, hizo una
evaluación de los programas universitarios para la preparación de los PC. En este
informe se recomendaba que: a) Los PC habían de recibir en 1º lugar una formación
como psicólogos antes de la formación práctica b) Su formación ha de ser tan rigurosa
como psicólogos. C) Diagnóstico, investigación y tratamiento han de ser los 3 núcleos
centrales en su formación, además de cursos complementarios de metodología,
técnicas y psicología general entre otros.

Entonces se va a producir una consolidación gradual debido + al impacto de los

acontecimientos sociales, que por la simple evolución de ideas. Una aportación imp,
es de parte de la psicología comunitaria, al aplicar los ppios psicológicos a la
comprensión de los problemas sociales. La psicología comunitaria resalto la necesidad
de la prevención de los problemas, de la intervención en crisis, e intento fortalecer la
capacidad de la comunidad para planificar y crear su propio cambio.

Pinel promovió la 1º revolución de la salud mental al desencadenar a los pacientes

internados y mantener una expectativas firme respecto a su curación. La 2º revolución
se atribuye a las teorías de Freud, que pusieron de manifiesto la función que ejercen
los factores psicológicos sobre algunas de las perturbaciones de la conducta. La 3º
revolución la constituiría la PSICOLOGIA COMUNITARIA, de la que se van a señalar
algunos conceptos unificadores como:

1) La creencia de que el desarrollo de la conducta humana depende de los

factores ambientales, sociales y políticos.

2) Búsqueda del cambio en el sistema social en contraposición al cambio

orientado hacia la persona. Los psicólogos comunitarios han concentrado sus
esfuerzos en el cambio a nivel del sistema social en 4 áreas: cuidado preescolar y fliar,
el sistema educativo, el sistema penal y el sistema de salud

3) Orientacion preventiva de la intervención con el fin de reducir los T mentales

mediante la transformación de ciertos factores patógenos o aumentando los
mecanismos de los S de forma que puedan responder con éxito a los desafíos de la
realidad.

4) Intervención en crisis para ayudar a las personas a que puedan manejar los
problemas graves en el momento en que ocurren.

El psicólogo comunitario trata de potenciar la capacidad de la comunidad de forma que

se constituya en el ppal agente de cambio. Frente a las concepciones individualistas
que reducen y limitan el alcance de la intervención.

La MEDICINA COMPORTAMENTAL, es un campo interdisciplinar que integra el

conocimiento conductual y biomédico relevante para la salud y la enfermedad. Se
refiere a la investigación básica y tmb a la aplicación de sus conocimientos y sus
técnicas a la prevención, el diag, la terapia y la rehabilitación.

Finalmente, la aparición de una nueva área de trabajo que se ha dado en llamar

PSICOLOGIA DE LA SALUD, pone de manifiesto la necesidad de estudiar como
promover y mantener la salud, planificar la prevención y el tratamiento de la
enfermedad, y aplicar los nuevos conocimientos al sistema político y social de atención
y formación sanitaria de la población gral. En psicología de la salud se intentan
esclarecer los factores que unen la conducta con la salud y la enfermedad.
[4] DELEON, KURPIUS YSEXTON LIBRO: TRATAMIENTOS COMBINADOS
DE LOS TRASTORNOS MENTALES. (EQUIVALE AL ITEM [10])

[5] ECHEBURÚA, E.; SALABERRÍA, K.; DE CORRAL, P.; CRUZ-SAEZ, S.

FUNCIONES Y ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y DEL
PSICÓLOGO GENERAL SANITARIO : UNA PRIMERA REFLEXIÓN.
La Ley General de Salud Publica 33/2011 (España) ha permitido el ejercicio del
psicólogo gral sanitario y ha determinado la vía de acceso a la misma mediante un
master oficial en psicología gral sanitaria. De este modo existirán a partir de ahora 2
modalidades de psicólogos sanitarios:

• Los generales (formados en las universidades a través del master oficial

indicado).

• Los especialistas (psicólogos clínicos) formados en el sistema nacional de

salud durante 4 años por medio del sistema de psicólogo interno residente (PIR)

A partir de esta normativa se da la existencia de 3 tipos de psicólogos:

• Los psicólogos (con el grado o la Lic. En psicología)

• Los psicólogos generales sanitarios (con el master oficial en psicología gral

sanitaria)

• Los psicólogos clínicos (formados a través del programa PIR)

Nuevas demandas terapéuticas

Según el estudio europeo dirigido por Wittchen (2011), el 32,8 % de los europeos sufre
un T mental cada año, pero solo 1/3 de ellos recibe tratamiento.

Además del aumento de los T mentales, las demandas terapéuticas a los psicólogos
sanitarios/clínicos y a los psiquiatras han cambiado mucho durante los últimos años.
Ahora se tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos “tradicionales”
(depresión, T de ansiedad, adicciones, etc.) por problemas “menores” derivados de
una exigencia de una mayor calidad de vida por parte de los pacientes, estos reflejan
una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir una situación de
insatisfacción personal (x ej. el duelo por la pérdida de un ser querido, conflictos de
pareja, problemas de estrés laboral, etc) a la que hay que buscar algún tipo de
respuesta asistencial al margen de los centros de salud mental.

En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan

“códigos Z” y son un reflejo de la psicopatologizacion de las dificultades de la vida
cotidiana, así como de los efectos de una sociedad competitiva e individualista. El 20%
y el 30% de las consultas son de este tipo en un centro de salud mental, además
muchos de estos pacientes acuden al centro con un tratamiento psicofarmacológico
pautado por el médico de cabecera, lo que supone un gasto sanitario adicional.

Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con una mayor

exigencia de calidad de vida, y con una mayor intolerancia al malestar emocional
de los pacientes, pero tmb con la medicalización de la vida cotidiana. Se trata de
personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para
hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy frecuentemente carecen de
una red de apoyo fliar y social sólidas.

De hecho hay una tendencia malsana por asignar a todos los problemas un nombre
clínico, unos síntomas y un tratamiento: tendencia que se ve acentuada por el
marketing de la industria farmacéutica dirigido a médicos y pacientes. Por esto hay
que ser precavido ante los nuevos supuestos diagnósticos clínicos: como el síndrome
posvacacional, síndrome de Diógenes, vigorexia, síndrome de alienación parental,
síndrome de Ulises, son unos de los más populares. Los cambios sociales y
demográficos no son ajenos a esta problemática. Hay 3 factores recientes imp que
pueden dar cuenta de esta realidad: el envejecimiento de la población, el aumento de
inmigrantes y la crisis económica.

Funciones de los psicólogos clínicos y de los psicólogos sanitarios generales

Conviven dos tipos de profesionales sanitarios: los generalistas (psicólogos generales

sanitarios) y los especialistas (psicólogos clínicos), con funciones y ámbitos de
actuación diferenciados.

La legislación española (normativa U.70 del anexo II del real decreto 1277/2003 de
Autorización de Apertura de Centros Sanitarios) define al psicólogo clínico como el
especialista responsable de realizar el diag, eval, tratamiento y rehabilitación de los T
mentales, emocionales, relacionales y de comportamiento, mientras que las funciones
del psicólogo general sanitario están referidas a la “investigación, evaluación e
intervención psicológica sobre aquellos aspectos del comportamiento y la actividad de
las personas que influyen en la promoción y mejora de sus estado generales de salud,
siempre que dichas actuaciones no requieran de una atención especializada por parte
de otros profesionales sanitarios”. Hay 2 componentes importantes en esta norma:

1) La intervención de los psicólogos sanitarios generalistas debe estar centrada

fundamentalmente en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad
(más que en el tratamiento de los T mentales propiamente dichos)

2) Su actuación profesional NO debe invadir el ámbito de los profesionales

sanitarios especialistas (psicólogos clínicos y psiquiatras, especialmente). En estos
casos se sugiere un sistema de derivación que, por otra parte, tmb está presente en
otros ámbitos de la medicina (médicos grales y médicos especialistas)

Esta delimitación de funciones no es siempre fácil de establecer porque las líneas de

demarcación a veces son borrosas. El sufrimiento psicológico quizá se pueda entender
en un continuo, desde el malestar emocional y las reacciones de estrés, pasando por
las dificultades adaptativas, hasta los T mentales. Las variables que podrían ayudar a
situar el punto en este continuo son diversas:

• El tipo de problema psicológico y su gravedad

• La intensidad, la duración y la frecuencia de síntomas o de las dificultades.

• El grado de interferencia en la vida cotidiana, asi como el nº de tareas
afectadas por el problema (adaptación académica, laboral, fliar o social)

• La historia de dificultades previas y de tratamientos recibidos.

• El nivel de desarrollo evolutivo.

• El grado de vulnerabilidad personal y psicosocial, asi como tmb la existencia de

factores de riesgo y de protección.

A pesar de que el ámbito de actuación del psicólogo clínico sea bastante claro y se
cuente por años de experiencia, es importante diferenciarlo del ámbito de actuación
del psicólogo sanitario gral ya que es una profesión nueva y sus funciones pueden
resultar ambiguas.

Los psicólogos generales sanitarios pueden atender a ese gran grupo de pacientes
que acuden a los psicólogos en busca de ayuda para hacer frente a los problemas de
la vida y resolver situaciones de infelicidad y malestar emocional. De este modo estos
profesionales pueden ofrecer orientación, consejo y apoyo psicológico a los pacientes
para superar sus dificultades. Al uso abusivo del término “terapia” que se ha
desnaturalizado y gastado semánticamente, conviene sustituirlo por otros términos
como “orientación o apoyo”. Por ej) hablar de orientación fliar en lugar de terapia fliar,
porque no es propiamente una tarea de personas enfermas, o hablar de apoyo grupal,
en lugar de terapia de grupo.

Las competencias de estos profesionales pueden abarcar al menos los sig puntos:

A) A nivel de prevención primaria: Pueden llevar a cabo programas de

intervención en distintos ámbitos encaminados a la educación para la salud. Pueden
trabajar con la población gral con el establecimiento de hábitos alimentarios sanos, la
prevención del tabaquismo, y del abuso de alcohol y drogas, así como en el dllo de
HS, de estrategias de afrontamiento, o mejora de la autoestima. Tmb pueden trabajar
especialmente con la población de riesgo o vulnerable (los inmigrantes sin redes de
apoyo, los hijos de enfermos mentales, adictos, etc.) De este modo se podrían activar
en ellos la resiliencia y las fortalezas psicológicas.

B) A nivel de prevención secundaria: Se puede prestar apoyo psicológico a

pacientes que no saben hacer frente a su malestar emocional y que todavía no ha
desarrollado un T mental. Una muestra de ello es la actuación sobre la crisis de
ansiedad antes de que se conviertan en un T de pánico o sobre el consumo excesivo
de drogas o alcohol, así como los distintos programas de intervención en crisis tras
una perdida afectiva o un suceso traumático, y tmb el apoyo a personas que sufren por
un conflicto o una ruptura de pareja, y aquellas personas que se sienten sobrepasadas
para hacer frente a los conflictos laborales, a la educación de sus hijos, etc. Así tmb el
psicólogo sanitario podría trabajar para la promoción y creación de la motivación
necesaria para acudir a un tratamiento psicológico o servicio especializado, actuando
sobre la negación de los problemas, la cc de enfermedad y la necesidad de ayuda
especializada, además de brindar info y psicoeducacion básica y fomentar habilidades
de solución de problemas. Otra via de actuación seria intervenir en el caso de
enfermedades médicas con implicaciones psicológicas, como la obesidad, epilepsia,
migrañas, enf reumáticas, diabetes, o la hipertensión. Asimismo establecer hábitos de
vida saludables en los enfermos crónicos.

C) A nivel de prevención terciaria: Los programas de rehabilitación psicológica

cardiovascular en pacientes que han tenido una crisis cardiaca o de apoyo psicológico
para mejorar la calidad de vida y el bienestar emocional de quienes tienen problemas
de infertilidad, sufren o han sufrido de cáncer, han sido trasplantados o han tenido
complicaciones médicas y largos periodos de hospitalización.

D) A nivel de prevención cuaternaria: Se trata de reducir o eliminar las

consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario, y
en último término, de evitar la iatrogenia. Así la actuación del psicólogo sanitario puede
ir orientada a evitar la etiquetación de supuestas nuevas enfermedades y el sobrediag
de T establecidos (como en el caso del TDAH) o en sobretratamiento de personas que
tienen meras dificultades adaptativas como en el caso del duelo.

Además en el ámbito de la infancia y adolescencia, el psicólogo gral sanitario podría

crear escuelas de padres que enseñen por ej. pautas de conducta en la crianza de
niños temperamentalmente difíciles o con dificultades conductuales, que faciliten el
aprendizaje de hábitos adaptativos en el ámbito del sueño, de la alimentación o del
control de esfínteres, y que sugieran un manejo adecuado de los berrinches y rabietas,
de los miedos infantiles o de las dificultades de adaptación en la escuela. Tmb se
puede prestar apoyo en los procesos de adopción y reagrupación fliar. En cuanto a la
adolescencia, se puede suponer un papel de apoyo en los casos necesarios, ante las
1º relaciones sexuales y afectivas, los cambios corporales y de imagen de la pubertad,
los 1º consumos de alcohol y drogas y el uso de las nuevas tecnologías.

Si se detectan y diagnostican T mentales propiamente dichos, debe derivarse los

pacientes a los psicólogos clínicos y a los psiquiatras. Pero la demanda de la
población hacia los psicólogos sanitarios va mucho más allá del ámbito estrecho de los
T mentales, ya que estas dificultades puntuales de las personas, que al no ser
atendidas o serlo tardíamente o solo con psicofármacos, se pueden convertir en T y
cronificarse, llevando a los pacientes al fenómeno de la “puerta giratoria” (entrar y salir
continuamente del sistema sanitario)

Ámbitos de aplicación (sector público y sector privado)

Según la disposición adicional 7ma de la Ley Gral de Salud Pública 33/2011: Supone
en la práctica la reducción de la actividad profesional de los psicólogos grales
sanitarios al ámbito de la consulta privada o de las diversas asociaciones. Este
planteamiento, según los autores resulta incongruente por 2 razones:

• La delimitación de las funciones entre los psicólogos grales sanitarios y los

psicólogos clínicos debe establecerse con arreglo a las competencias esp de unos y
otros y NO según el lugar de trabajo (público o privado). La vía para ejercer las
funciones del psicólogo clínico es el programa PIR (4 años de residencia a tiempo
completo), ya sea en el ámbito público o privado. Y las funciones del psicólogo gral
sanitario, a nivel de prevención (1º,2º,3º y 4º) deberían ejercerse tanto en un ámbito
público como privado.
• Los antiguos ambulatorios de seguridad social se han convertido en centros de
salud (no en centros de enfermedad). Esto quiere decir que, si el énfasis se pone en la
salud y NO en la enfermedad, los psicólogos sanitarios, pueden cumplir una función
imp junto con los médicos de atención 1º, los pediatras y las enfermeras. Piénsese
que los centros de salud son la puerta de entrada al sistema asistencial y que ahí se
pueden detectar y tratar pacientes con problemas adaptativos de tipo ansioso-
depresivo (sin llegar a la categoría de T), con un consumo problemático, de drogas y
alcohol, con malos hábitos alimenticios, con baja autoestima o con una imagen
corporal distorsionada. Asimismo el maltrato a la mujer, o el abuso sexual a los
menores pueden a veces detectarse si se cuenta con un equipo adecuado y con el
tiempo necesario para atender a estas demandas, más o menos camufladas.

Con esta actuación se podría evitar la medicalización del malestar emocional, se

podrían reducir los diagnósticos erróneos, se podría actuar + adecuadamente con los
pacientes hiperfrecuentadores de los centros de salud y en ultimo termino conseguiría
una mayor eficacia en la prestación de servicios.

Intervenciones psicológicas empíricamente validadas

La psicología sanitaria a nivel generalista y especializada, tiene que hacerse valer y

estar atenta ante la respuesta que puede dar a las necesidades de una sociedad
cambiante. Lo que supone adaptarse a los tiempos que corren e implicarse en nuevas
tareas, como la protocolización de actuaciones, la eval de resultados, los estudios de
eficacia/ eficiencia o la adopción de un lenguaje común con otros profesionales.

Las intervenciones psicológicas empíricamente validadas van a tender a estar

estandarizadas, es decir con una descripción precisa de los instrumentos de eval, el
programa de tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal) el diario de
sesiones en el marco de intervenciones breves (10-15 sesiones) y específicas. Lo que
no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos programas en
función de las peculiaridades concretas de cada paciente.

Las intervenciones NO validadas se usan con + frecuencia que los programas

basados en pruebas y por lo tanto hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se
hace. Lo que hoy parece eficaz dista de estar disponible para la mayoría de la
población. La estructura y el funcionamiento de los centros, hacen inviable la
posibilidad de instaurar tratamientos psicológicos por la distancia entre sesiones, la
duración de estas, la carencia de psicólogos clínicos, etc.

De este modo hacer que lo útil sea utilizado, se convierte en una prioridad de
actuación. La difusión no es algo que ocurre automáticamente sino que esta ligada a 3
factores imp:

a) La innovación> La aportación real de la nueva propuesta.

b) Canales de comunicación> El conocimiento de la nueva técnica por parte de

los profesionales implicados.

c) Transcurso del tiempo> necesario para romper con la resistencia al cambio en

los profesionales
Este enfoque de la psicología con base empírica no es una moda, sino un requisito
legal (según el art. 4.7b de la ley 44/2003 de ordenación de profesiones sanitarias). La
psicología con base empírica es un camino irreversible, pero tdv hay mucho cuadros
clínicos e intervenciones en el ámbito de la prevención 1º y 3º sobre los que no hay
programas con pruebas inequívocas. Por esto hay que ser cautelosos.

FALTA [6] GARCÍA-LÓPEZ, L. J.; PIQUERAS, J. A.; RIVERO, RAÚL;

RAMOS, V; OBLITAS GUADALUPE, L. “PANORAMA DE LA PSICOLOGÍA
CLÍNICA Y DE LA SALUD”

[7] MAHONEY, M. J. 2005 “S ER PERSONA Y TERAPEUTA”. CAP. 11,

PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA UNA GUÍA PRÁCTICA. ED. PAIDÓS.
BARCELONA.
En el capítulo 11, “Ser persona y Terapeuta”, Mahoney nos habla del terapeuta como
persona y de la vida personal de éste, donde muchas veces queda dejado de lado y
no se le es tenido en consideración el impacto del trabajo en sus vidas. Las historias
de los pacientes inevitablemente llegan a formar parte del psicólogo, los cambian.
Estos se vuelven más compasivos con la experiencia, poseen mayor flexibilidad
emocional y un nivel de comodidad más elevado frente a las emociones.

Se tiene que tener en cuenta que el terapeuta es un ser humano, que sufre la
mayoría de los problemas de cualquier otra persona: ansiedad, depresión,
agotamiento físico o emocional, sentimientos de soledad, etc. Y estas suelen ser
habitualmente fuentes de preocupación profesional del terapeuta, como el de cualquier
paciente que tiene sobre su vida personal y profesional. Por ello, como toda persona,
necesita disfrutar de la vida personal. Hoy más que nunca se aprecia el factor humano
de quien ayuda. El cuidado propio es esencial para el bienestar personal y además
hace a la calidad del trabajo.

Los psicólogos no aportan únicamente teorías, conocimiento o técnicas sino además

su estilo, su presencia y su corazón. Responsablemente, se trata de un trabajo que
permite un desarrollo personal y espiritual, permitiéndonos ser más respetuosos ante
las diferencias individuales, la importancia de las relaciones humanas y más tolerantes
a la ambigüedad.

Ser psicoterapeuta constructivo es un reto, porque se debe reconocer que no se

puede ser neutral, objetivo o impasible. Se trata de un enfoque no autoritario, donde se
deben honrar la individualidad y diversidad sin caer en el relativismo del “todo vale”. Se
debe atender no solo a lo explícito, sino también a las impresiones, intuiciones y
presentimientos. Implica unirse temporalmente al “viaje de los clientes”, estar
dispuesto a caminar en los zapatos del otro, respetando las necesidades del cliente:
“de descansar” o “de correr”, eventualmente. Se necesita ser compasivo, ofrecer
consuelo si el paciente se siente asustado o ha perdido la esperanza y sostenerlo. El
control del movimiento y la responsabilidad de elegir la dirección siempre es del
cliente. Luego del proceso, llega el momento de tomar caminos vitales diferentes, pero
ambos se han enriquecido.
En síntesis, es necesario un equilibrio adecuado entre “ser persona” y “ser terapeuta”
cuidando el bienestar personal: por el derecho de disfrutar la vida como ser humano,
pero además para proporcionar procesos terapéuticos de calidad y comprometidos. La
psicoterapia propone un desafío sumamente complejo tanto para el terapeuta como
para el paciente, cuya principal misión como afirma Mahoney es la de ser “protectores
de la esperanza”. Se debe luchar por la esperanza desde el sufrimiento a fin de que el
paciente mantenga la fe. Una práctica en la cual se tome consciencia de la
responsabilidad y cuidados necesarios para ejercer la tarea de ayudar, posibilitará el
desarrollo personal y espiritual, tanto del paciente como del terapeuta. M. J. Mahoney
lo expresa: “La terapia personal y la práctica espiritual pueden ser recursos
inestimables para nuestra evolución”.

[8] MORALES CALATAYUD, F. “PSICOLOGÍA DE LA SALUD,

REALIZACIONES E INTERROGANTES TRAS CUATRO DÉCADAS DE
DESARROLLO”
Hasta 1970 aproximadamente el discurso y la práctica de la psicología en cuanto a la
salud y la enfermedad se había enfocado casi exclusivamente a las enfermedades
“mentales” mediante la psicología clínica. La misma es una rama aplicada de la
disciplina que tomó su denominación de un método (adaptado de la medicina), a
diferencia de otros campos que habían tomado fuerza a partir de la emergencia de la
disciplina en general, cuyos contenidos y denominaciones se derivaron, con un sentido
más amplio y racional, de su ámbito de aplicación (la educación, la sociedad, la
industria, por ejemplo).

Un factor relevante del replanteo del papel de la disciplina en relación con la salud y
las enfermedades fue la insatisfacción de los psicólogos con la estrechez de alcance
de la disciplina y sobre todo de la profesión y el modo en que se pensaba y practicaba
la psicología clínica.

En las primeras décadas del siglo XX los psicólogos se habían abierto algún campo en
los servicios de salud públicos y sobre todo, en los privados. La Segunda Guerra
Mundial, que trajo un notable aumento del número de personas con padecimientos
que involucran al psiquismo, puso de manifiesto el valor de los psicólogos para aportar
información que contribuyera al diagnóstico de tales padecimientos. Ese contexto
favoreció la ampliación del número de capacidades académicas en las universidades
para formar psicólogos e influyó en el comienzo de las carreras de psicología en
unidades académicas independientes en universidades de muchos países, como los
latinoamericanos, donde hasta entonces, generalmente la enseñanza de la psicología
en la educación superior estaba vinculada con otras carreras, escuelas y facultades
(como filosofía, pedagogía, ciencias sociales, etc.) sin un perfil y una identidad
profesional propias.

En las últimas cuatro décadas se configuró progresivamente el campo de la psicología

de la salud, en el que se reclamaba un objeto de trabajo mucho más amplio que la
enfermedad “mental”.

A pesar de las definiciones del campo que se han planteado, el término psicología de
la salud es usado a veces para designar prácticas diversas que no responden a un
núcleo conceptual común, lo que no se justifica ni siquiera por el hecho de ser una
rama aplicada emergente. Esto puede generar confusión, incomprensión y en el peor
de los casos, rechazo.

CONCEPTO Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Para Morales Calatayud (1999, p. 88) la psicología de la salud es

“la rama aplicada de la psicología que se dedica a
- El estudio de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso
salud-enfermedad
- la atención de la salud.
Consecuentemente, a la psicología de la salud le interesa el estudio de aquellos
procesos psicológicos que participan en
- la determinación del estado de salud,
- el riesgo de enfermar,
- la condición de enfermedad
- la recuperación
- las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la
prestación de los servicios de salud,
lo que se expresa en el plano práctico en un amplio modelo de actividad que incluye
acciones útiles para
- la promoción de salud,
- la prevención de las enfermedades,
- la atención de los enfermos y personas con secuelas
- la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los
reciben”

Esta definición postula a la psicología de la salud como una rama o campo aplicado
que
- reconoce el carácter multicausado del proceso salud-enfermedad
- encamina los saberes y prácticas psicológicas a
• la atención o curación de personas enfermas
• la promoción
• la prevención
- se relaciona con todos los problemas de salud, independientemente de que
se manifiesten como problemas de la “mente” o del “cuerpo”, ya que el ser
humano es una unidad
- puede trabajar con individuos, familias, grupos, comunidades, instituciones
y la sociedad en su conjunto, según cuál sea el tipo de problema que deba
ser reconocido, evaluado, interpretado y sobre el cual deba actuarse para
obtener un resultado deseado para el mejoramiento de la salud.
- Incluye los problemas que se desprenden de la atención de la salud y la
enfermedad, lo que supone de hecho diversos asuntos psicológicos, son
acciones que se producen por personas y para personas.
- no niega el papel de la psicología en la atención de las personas con
enfermedades y discapacidades, sino que prefiere utilizar en su
denominación el calificativo que alude a la parte positiva del proceso salud-
enfermedad.
Desde hace algunos años se ha dicho que la psicología de la salud surgió en los
Estados Unidos hacia 1974. Pero ya se veía este interés en otros lugares desde antes,
como el surgimiento de la psicología sanitaria en Argentina, hacia 1971, de la mano
del profesor Enrique Saforcada, y de la psicología de la salud, hacia 1969, en Cuba,
cuando se creó el Grupo Nacional de Psicología en el Ministerio de Salud Pública que
estableció un amplio plan de trabajo de psicología integrado a los programas
priorizados de los centros de atención primaria.
En aquella época se estaba produciendo un cambio en el pensamiento sobre la salud
y la enfermedad y en particular, sobre sus determinantes, perdiendo fuerza los
enfoques que centraban las causas en los agentes biológicos para pasar
progresivamente (no sin resistencia de fuerzas importantes asociadas al “mercado de
la enfermedad” que aún hoy subsisten) a una mirada más integradora y ecológica que
sitúa al ser humano en el centro del proceso de la salud y la enfermedad, no como un
huésped pasivo de los agentes patógenos, sino como un sujeto activo en capacidad
de construir su propia salud, cuidar de ella, participar activamente en su recuperación
e intervenir en la sociedad para limitar los riesgos y desarrollar ambientes saludables.

Saforcada (2006), sostiene que quedaron definidos dos paradigmas, uno individual
restrictivo, representado por la clínica, en el que el objeto de trabajo es el individuo
descontextualizado y lo que se busca es eliminar la enfermedad, basado en las
disciplinas biomédicas y otro social expansivo, multidisciplinario expansivo, en el cual
el objeto del saber es el proceso de la salud, en el que se buscan cambios en el
ecosistema, entre otros atributos. En el caso de la psicología, el modelo tradicional de
psicología clínica se corresponde con el paradigma individual restrictivo, muchas
veces reduccionista, réplica del modelo médico tradicional. El paradigma social
expansivo debe ser la base de una real psicología orientada a la salud.

Otros antecedentes que favorecieron el surgimiento de la psicología de la salud fueron

las modificaciones en el estado de salud de las poblaciones, que evidenciaron el
impacto del modo y el estilo de vida y en general de los factores psicosociales en el
riesgo para desarrollar enfermedades crónicas y en el control de las mismas, así como
en la salud reproductiva y materno infantil y en la salud de grupos relevantes como los
escolares y los trabajadores.

En la década de 1970 se generó un amplio debate acerca de la importancia de la

Atención Primaria de la Salud (APS), el valor de la promoción de salud y de la
participación popular en salud, lo cual favoreció que en algunos países se desarrollara
la estrategia de APS y la apertura de espacios para la inserción de psicología de la
salud en esos contextos.

UNA APROXIMACIÓN A LAS REALIZACIONES Y DIFICULTADES DE

DESARROLLO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

La psicología de la salud se ha hecho de un espacio significativo en la disciplina y en

la profesión, que está, sin embargo, por debajo de sus potencialidades de aporte y de
las necesidades de la sociedad; está más reconocida en los ámbitos académicos que
en los de los sistemas y servicios de salud.
La psicología de la salud puede encontrar resistencias para acceder a los espacios
apropiados para su completa realización mientras las políticas públicas, los sistemas y
los servicios de salud estén influenciados por los modelos medicalizados y no
predomine un pensamiento orientado a la salud comunitaria que privilegie en toda su
dimensión el factor humano de la salud. Es en el desarrollo de acciones en los
servicios reales, trabajando en los problemas de salud prioritarios en los diferentes
niveles, instituciones y comunidades donde la investigación y la formación de recursos
humanos en psicología de la salud puede alcanzar sus niveles más altos, sobre todo
en la medida en que la academia participe de manera efectiva (y no simbólica,
representativa o parcial) en esos servicios. A pesar de los avances alcanzados, la
psicología sigue percibiéndose como un campo y una profesión propia de la “salud
mental”, lo que aún configura las expectativas de los decisores con respecto a lo qué
debe y puede hacer un psicólogo en el sector salud.

La psicología de la salud, cuatro décadas después de su surgimiento puede mostrar

una identidad y aportes científicos de interés para la comprensión y atención de
importantes problemas de salud, sin embargo, su desarrollo está afectado por los
modelos de salud que prevalecen, que mantienen el énfasis en la enfermedad más
que en la salud, en la atención más que en la promoción y la prevención, en los
individuos más que en la comunidad, en lo biológico más que en lo social.

El desarrollo de una psicología de la salud que logre un mayor impacto en la sociedad

no depende solamente de los psicólogos, también deberán transformarse los
paradigmas, las políticas y los servicios de salud. Pero a nosotros corresponde
aumentar el conocimiento y difundir lo que se ha logrado en este campo, formar
recursos humanos calificados, desarrollar nuevos instrumentos de trabajo, fomentar
debates e intercambio científico, y lo más importante, abrir nuestro propio pensamiento
y ampliar nuestras miradas y acciones.

[9] PÉREZ MARINO. “PSICOLOGÍA CLÍNICA E IATROGÉNESIS ”

Iatrogénesis (iatrós: médico, iatría: curación, génesis: origen, generación) significa la

generación por parte del médico de alguna alteración del estado del paciente, sería la
enfermedad que crea el propio médico pretendiendo curar. Psicogénesis: el psicólogo
puede originar alteraciones en el estado del paciente derivadas de su actuación
curativa. La iatrogénesis se da en una triple escala: clínica, social y cultural.

De cómo el psicoanálisis cura las enfermedades mentales que él mismo crea

La interpretación freudiana puede verse como un sofisticado proceso de persuasión

por el cual el paciente termina por creer que había lo que él mismo acaba de crear.

El psicoanálisis llegaría a constituir una suerte de cultura colectiva, no sólo por su

vocabulario mundanamente diseminado sino por el modelo de psicologización de la
vida que supone. Se convierte en modelo de representación social (estudio de
Moscovici), su esquema de organización de la personalidad se instala en las prácticas
sociales como expresión de lo “real” y, por eso mismo, se torna “natural”
El psicoanálisis dando textura a la vida cotidiana, puede crear preocupaciones y
problematizar situaciones que de otra manera pasarían desapercibidas o ni siquiera
existirían. El psicoanálisis encuentra en los pacientes la problemática que el propio
psicoanálisis propaga. Inducción de una realidad psíquica promovida por la propia
teoría psicológica, predisposición autoconfirmatoria (profecía autocumplida).

Iatrogénesis clínica: generación de alguna enfermedad como resultado de la propia

actuación médica. Se considera que los remedios, los médicos y los hospitales pueden
ser agentes patógenos. En el caso de la psicología clínica la iatrogénesis puede darse
con el psicodiagnóstico o evaluación psicológica, la intervención o tratamiento. El
psicodiagnóstico más que ser conforme a la realidad psicológica, termina formando la
realidad que prefigura.

Otros sistemas terapéuticos autoconfirmatorios, al margen del psicoanálisis, son el

análisis transaccional, la terapia gestáltica, la terapia cognitiva, la terapia de conducta

Iatrogénesis social: se refiere a las prácticas que fomentan las dolencias y animan a la
gente a convertirse en consumidores de cuidados y servicios médicos. En general se
hablaría de una medicalización de la sociedad: proceso por el que condiciones
naturales llegan a ser definidas y tratadas como problemas médicos, usualmente en
términos de enfermedades.

El planteamiento de la iatrogénesis social en psicología clínica toma la forma de una

psicologización de las condiciones de vida:

• La nueva sensibilidad social: la facilidad para plantear en términos psicológicos

asuntos que en épocas pasadas tomaban otras formas o que ni siquiera existían.
Surgen preocupaciones nuevas como “memorias olvidadas” traumáticas, paralización
del crecimiento personal, búsqueda de sí mismo, conflictos inconscientes, percepción
de riesgo por doquier, padecimiento de estrés, síndrome premenstrual, experiencia de
abuso, sentirse víctima.

• Los nuevos dominios profesionales: la creación de especialidades que cubren

nuevos ámbitos, el aumento del catálogo de trastornos mentales y la extensión de
cuadros existentes a otras casuísticas. Puede hablarse de una suerte de “profesio-
génesis” o profesionales inhabilitantes: los profesionales necesitan tanto o más de sus
clientes que estos de aquellos.

• Las nuevas figuras clínicas: la construcción social (por no decir invento) de un

trastorno psicológico o psiquiátrico más que el descubrimiento de una realidad
preexistente. Hay que distinguir el conocimiento de la génesis de estas realidades de
su parte iatrogénica.

La atención profesional a los trastornos se guía por ciertas modas. La nueva

sensibilidad social hace que los clínicos migren de un problema a otro, en función de
cuál es el que se convierte en problema social, lo cual supone un complejo proceso de
reclamación, presión, definición y, finalmente, de subvención.
Es importante que el clínico se haga cargo de los procesos en virtud de los cuales las
figuras clínicas se establecen en el mundo cotidiano, adquieren facticidad y moldean el
conocimiento tanto de los pacientes como de los profesionales y los investigadores.

El entramado psicológico [psy-complex] es una red de teorías y prácticas que

comprenden la psicología académica, la profesional y la popular, y cubre las diferentes
maneras en que la gente de la moderna cultura occidental es categorizada, observada
y regulada por la psicología, así como las maneras en que la misma gente se vale de
los modelos psicológicos en su habla y experiencia.

El DSM tiene un papel trascendental en este complejo, ya que expande la lista de

trastornos psiquiátricos a costa de medicalizar las diversas formas de darse la vida
cotidiana. El DSM sirve a los intereses de la profesión psiquiátrica, pero también a los
usuarios para legitimarse ante la sociedad y reclamar reconocimiento. En realidad
obedece más a consideraciones económicas y administrativas que al rigor científico. El
sistema diagnóstico fiable y válido que vende está lejos de ser cierto, a no ser por
profecía autocumplida (iatrogénesis). Es un catálogo clínico usado para legitimar
pagos de la administración y de las compañías de seguros, lo que tiene de científico
es la retórica de la ciencia.

Iatrogénesis cultural: la destrucción del potencial de las personas para afrontar sus
dificultades y vulnerabilidades. Esto se da en una sociedad organizada de acuerdo con
las mejores condiciones de vida, a lo cual parece corresponder un rebajamiento del
umbral de tolerancia para las dolencias y una elevación de la exigencia de confort. La
gente vive en una cultura clínica empeñada en una guerra contra el sufrimiento, en
matar el dolor, en eliminar la enfermedad y en escamotear la muerte, todos ellos
empeños destinados al fracaso. Hay un culto de la salud convertida en un objetivo,
asociado a la calidad de vida (como si la vida no mereciera la pena vivirla sin ciertos
estándares).

Esta cultura clínica se inscribe en el contexto de la modernidad, particularmente en el

proceso de secularización y racionalización.

Secularización porque pareciera que la medicina reemplazó a la religión como

ideología moral dominante e institución de control social en las sociedades modernas.
Los procesos naturales de la vida tendrían ahora una sacramentación médica en pos
de la salvación del cuerpo. Racionalización como dominio el cuerpo humano y del
estilo de vida en un proceso general que incluye a la naturaleza y a la sociedad, al
estado y al individuo. Toma la forma de conocimiento científico y tecnológico, pero
también de la administración económica y burocrática.

La iatrogénesis es clínica cuando a causa de la asistencia médica se producen dolor,

enfermedad y muerte; es social cuando las políticas de salud refuerzan una
organización industrial que genera salud enferma; es cultural y simbólica cuando
apoyadas médicamente la conducta y las ilusiones restringen la autonomía vital del
pueblo minando la competencia para crecer, atenderse a uno a otro y envejecer, o
cuando la intervención médica incapacita reacciones personales al dolor, la invalidez,
el impedimento, la angustia y la muerte.
La efectividad de una terapia se logra en el propio proceso de redefinición del
problema (va creando el propio contexto en que se entiende y atiende el problema).
Este proceso es iatrogénico y a menudo cursa con satisfacción, una suerte de efecto
placebo. La satisfacción del cliente podría ser a costa de una psicologización de su
problema, un ingreso a un nuevo universo del discurso que incluso puede necesitar la
terapia para resolver los problemas (planteados por la terapia).

La condición del conocimiento psicológico por la que se va modificando la realidad que

se estudia puede recrear el problema e incluso recrearse en él, pero podría también
resolverlo y aún disolverlo. Si se tiene en cuenta que esta sociedad ya está
hiperpsicologizada (iatrogénesis social), parecería que fuera propio de la terapia
despsicologizar los problemas psicológicos, no negando sentido a los problemas, sino
haciendo una reelaboración secundaria tendente a reponer al individuo cara a la vida.

La psicología como institución intermedia

La psicología como disciplina científica y académica surge a la par y a propósito de

ciertos problemas de la sociedad moderna. Esta sociedad se constituye en base a
instituciones como el capitalismo, la democracia, la ciencia y la técnica.

- El capitalismo es un sistema de vida que funciona en base a la

insatisfacción, con su ética hedonista y espíritu del consumismo, un
“imperio de lo efímero”.
- En la democracia la pasión insaciable por la igualdad exacerba la
necesidad de reconocimiento (y el resentimiento)
- La ciencia y la técnica, aunque han posibilitado mayor bienestar, éste viene
acompañado de un rebajamiento del umbral de tolerancia para ciertas
condiciones de vida y un aumento del nivel de exigencia (el confort
conseguido parece engendrar una nueva insatisfacción)

La textura psicológica resultante se puede caracterizar como:

- Crisis de sentido: desorientación en el orden práctico de la vida, la gente

tiene más posibilidades y es más culta, pero no sabe nada seguro
- Flotación: desarraigo biográfico y desconexión de proyectos de vida. La
sobreabundancia de proyectos posibles, su ambivalencia y la contradicción
entre ellos deja al individuo indeciso, saturado, multifugado: es el individuo
flotante.
- Inflación de la subjetividad: el propio sujeto, sus sentimientos, sus acciones,
su interioridad, se convierten en objeto de preocupación, el “mundo interior”
reemplaza al mundo propiamente (cultura del narcisismo).

Siendo así las cosas cabe ver la psicología como una institución de la sociedad
moderna dispuesta a mediar entre la experiencia individual y la colectiva,
produciendo sentido.

Las instituciones intermedias pueden tomar múltiples formas. La psicología puede

convertirse en una “industria del conocimiento”, ofreciéndose en el mercado como
profesión liberal y compitiendo con otros proveedores de sentido. También puede
ofrecerse como “grupo de presión” para movilizar al estado en pos de cumplir sus
objetivos propuestos o adoptar ciertas políticas. También puede valerse del Estado
para alcanzar una posición de monopolio o para lograr subvenciones de actividades,
etc.

La psicoterapia puede ser, a la par de la publicidad, una oferta de solución de estilo de

vida que coopera también con la construcción del yo vacío que trata de solucionar.

Se reivindica una psicología crítica que empiece a revisar las teorías y prácticas
de la psicología en la medida en que mantienen las propias condiciones de los
problemas que tratan (una función crítica de la sociedad, incluyendo la crítica de la
psicología dominante). Proponer enfoques contextualmente orientados.

[10] SAMMONS, M.; SCHMIDT, N. (2004) TRATAMIENTOS

COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. UNA GUÍA DE
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS . ESPAÑA:
DESCLÉE DE BROUWER. CAPÍTULO 2.
Preceptos éticos que gobiernan la práctica clínica (Kitchener, 1984)

1. Beneficencia, “el principio de beneficiar a los otros, de aceptar la

responsabilidad de hacer el bien, subyace a la profesión”
2. No- maleficencia, “no hacer daño exige a los psicólogos no perpetuar el daño
físico o emocional ni mostrar conductas que pudieran producir daño a otras
personas”
3. Autonomía, confiar en el derecho de auto-determinación de los pacientes
4. Justicia, el requisito de que los psicólogos actúen honestamente y equilibren
los derechos de los clientes y de las demás personas
5. Fidelidad, que los psicólogos sean leales a sus clientes, mantengan las
promesas y ofrezcan servicios de un modo confiable.

La beneficencia y la no-maleficencia se relacionan directamente con las

responsabilidades (competencia) del psicólogo, mientras que la autonomía se refleja
en los derechos de los pacientes

Principios Éticos de los Psicólogos y Código de Conducta (APA, 1992)

Competencia: Los aspectos más relevantes son

- la educación y la formación (disponer de las habilidades y del conocimiento
necesarios para ofrecer niveles aceptables de atención, al tiempo que se
hace el bien y no se perjudica);
- los límites y las fronteras de la formación y de la experiencia (tener un
conocimiento sobre enfermedades y efectos o respuestas tóxicas a
diferentes fármacos que puedan atribuirse por error a causas psicológicas);
- características de los individuos que son atendidos (poder reconocer su
estado de salud y conocer sus características especiales con el fin de
equilibrar las intervenciones psicosociales con la farmacología –en el caso
de privilegios de prescripción)
 - el uso apropiado de técnicas, tecnologías y recursos disponibles (tener en
cuenta que los programas informáticos para localizar fármacos, aunque
tienen una amplia cantidad de información esencial, no contemplan otros
aspectos de la vida del paciente que puede influir sobre sus reacciones
tanto a la psicoterapia como a la psicofarmacología, por eso hay que tener
precaución a la hora de tomar decisiones).
- Derechos de los pacientes (respeto a los derechos fundamentales –
privacidad, confidencialidad, auto-determinación y autonomía-, a la dignidad
y a la valía de todas las personas, siendo conscientes de las diferencias
culturales, individuales y de rol)
- Consentimiento informado (proporcionar al paciente información suficiente y
objetiva sobre los tratamientos para que él pueda entender y evaluar los
beneficios y riesgos. Es importante que se de en forma de acuerdo mutuo,
que el consentimiento se exprese voluntariamente y conviene contar con
una documentación escrita de tal consentimiento)
- Deber de proteger (en el caso de la prescripción de psicofármacos es
importante advertir a los pacientes los posibles efectos perjudiciales,
particularmente en cuando a la dependencia iatrogénica)

[11] TRULL, T. J; PHARES, E. J. (2003) P SICOLOGÍA CLÍNICA:

CONCEPTOS , MÉTODOS Y ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA PROFESIÓN .
(CAPÍTULO 1 Y 2)
CAP. 1- PSICOLOGÍA CLÍNICA: INTRODUCCIÓN
¿Qué es la Psicología Clínica? Actualmente, el público en general aún sigue bastante
confundido acerca de los que hacen los psicólogos, algunos siguen creyendo que la
psicología clínica y el psicoanálisis son sinónimos.

Los psicólogos clínicos conforman un grupo heterogéneo. El problema de hallar una

definición de psicología clínica reside en el nivel, diversidad y patrón de los intereses y
actividades.J.H. Resnick: “el campo de la psicología clínica comprende
- investigación,
- enseñanza
- servicios importantes
para las aplicaciones de los principios, métodos y procedimientos para
- el entendimiento,
- la predicción y
- el alivio
de la desadaptación, la discapacidad y la aflicción intelectual, emocional,
biológica, psicológica, social y conductual,
aplicados a una gran variedad de poblaciones de clientes”.

-Investigación Para las Para el De la Intelectual Aplicados a

-Enseñanza aplicaciones de los -Entendimiento -Desadaptación Emocional una gran
-Servicios -Principios -Predicción -Discapacidad Biológica variedad de
importantes -Métodos -Alivio -Aflicción Psicológica poblaciones
-Procedimientos Social de clientes
Conductual
Habilidades centrales: incluyen la evaluación y el diagnóstico, la intervención o
tratamiento, la consulta, la investigación y la aplicación de principios éticos y
profesionales.
Al psicólogo clínico se le distingue por su experiencia en las áreas de la personalidad
y la psicopatología, y por la integración que hacen de ciencia, teoría y práctica

Profesiones de la salud mental íntimamente relacionadas

Psiquiatría: el psiquiatra es un médico, puede ejercer como médico: puede prescribir

medicamentos, tratar padecimientos físicos y realizar exámenes físicos. Puede
diagnosticar si lo que aparenta ser un “problema psiquiátrico” es en realidad la
manifestación de un padecimiento médico psiquiátrico subyacente o no.

Los psicólogos clínicos reciben poco entrenamiento en medicina, reciben una

capacitación más extensa en el comportamiento humano y la evaluación formal del
funcionamiento psicológico, y reciben una capacitación extensa en métodos de
investigación científica.-

Psicólogos consejeros: trabajan con individuos normales o moderadamente

desadaptados. Las áreas de empleo más frecuentes para los psicólogos consejeros
han sido las instalaciones educativas, en especial colegios y universidades.-

Participan de las siguientes actividades: (a) tratamiento preventivo; (b) consulta; (c)
desarrollo de programas de extensión académica; (d) orientación vocacional y (e)
terapia o consejería a corto plazo, desde una hasta 15 sesiones.

El campo de la psicología Clínica es mucho más amplio.-

Otras profesiones de la salud mental:

- Trabajadores sociales psiquiátricos: Antes tendían a tratar con las fuerzas

sociales y los agentes externos que estuvieran contribuyendo a las dificultades de los
pacientes, pero con los años, quizá fue la estrecha asociación entre psiquiatras y
psicólogos la que condujo a muchos trabajadores sociales a enfocarse menos en los
factores sociales o ambientales y a llegar a preocuparse, como sus colegas, por los
factores internos y psicológicos. Una característica de los trabajadores sociales es su
intensa participación en la vida cotidiana y las tensiones de sus pacientes. Es más
probable que visite el hogar, la fábrica o la calle.-

- Psicólogos escolares: trabajan con los educadores y otros para promover el

crecimiento intelectual, social y emocional de los niños en edad escolar.-

- Psicólogos de rehabilitación: ayudan a los individuos a adaptarse a sus

discapacidades y a las barreras físicas, psicológicas, sociales y ambientales que a
menudo las acompañan. Suelen trabajar en institutos de rehabilitación y hospitales.

- Psicólogos de la salud: contribuyen a la promoción y mantenimiento de la

buena salud por medio de su investigación o su práctica. Prevención y tratamiento.-
- Enfermeros y enfermeras psiquiátricos: pasan muchas horas en contacto
cercano con los pacientes, pueden brindar información sobre la adaptación de éstos al
hospital y también contribuir a fomentar un ambiente terapéutico adecuado. Ponen en
práctica las recomendaciones terapéuticas.

- Otros: para-profesionales.-

El Psicólogo Clínico

Actividades de los psicólogos clínicos

1- Terapia / Intervención: en algunos casos se trata de una búsqueda del

origen de los problemas que uno tiene o los propósitos a los que sirve la
conducta indeseable de uno. Otras formas de terapia pueden ayudar a
generar una atmósfera de confianza que sirvan para disolver las defensas
del paciente, o bien aprender nuevas maneras y más sofisticadas de pensar
y comportarse (cognitiva-conductual)
2- Diagnóstico/ Evaluación: es el esfuerzo por entender mejor al individuo, de
modo que se pueda tomar una decisión más informada o se elija curso de
acción más deseable.-
3- Enseñanza: puede darse tanto en un salón de clase como en base a una
supervisión individual. Se puede impartir clases a diferentes personas
dedicadas a la salud mental o a miembros de toda la comunidad.
4- Supervisión Clínica: convertirse en un experto en las complejidades de la
terapia y la evaluación requiere más que sólo leer libros de texto; también
significa atender pacientes y discutir después sus casos con un supervisor
más experimentado.
5- Investigación: adquirir y generar conocimientos nuevos. Los estudios
incluyen la búsqueda de las causas de los trastornos mentales, la
elaboración y validación de instrumentos de evaluación, la valoración de
técnicas terapéuticas y temas por el estilo.-
6- Consulta: es una actividad significativa, cualquiera sea el lugar y el
propósito que tenga. Puede ir desde los casos clínicos hasta asuntos
empresariales, de personal y de ganancias, puede tratar con individuos u
organizaciones enteras, algunas veces para prevenir y otras para remediar.
7- Administración: todos los psicólogos clínicos dedican tiempo a esto ya sea
llevando al corriente los expedientes de los clientes, informes de trabajo y
proyectos de investigación. Ser administrador de tiempo completo implica
ser sensible a las necesidades y los problemas de la gente dentro de la
organización, tener paciencia para sufrir en silencio algunas veces, la
capacidad de tener buena comunicación con quienes supervisa y de
seleccionar al personal

Investigación y tradición científica

Tal capacitación en metodología ayuda a desarrollar una capacidad para la

evaluación.-
Aunque la psicología clínica se dedica a mejorar el bienestar humano, nació de una
tradición de investigación que hace hincapié en la búsqueda del conocimiento. La
capacitación en metodología da al psicólogo clínico para evaluar una actitud de
cautela y escepticismo que le permite convertirse en diagnosticador y terapeuta, en un
mejor investigador y más perceptivo.

¿Arte o ciencia?

El enfoque de la psicología clínica busca la comprensión de las diferencias

individuales (enfoque idiográfico) ¿por qué a este paciente le pasa lo que le pasa?.
Hay un debate continuo acerca de si la psicología clínica es un arte o una ciencia. Hay
psicólogos clínicos que sienten que cuando hacen juicios diagnósticos o toman
decisiones terapéuticas lo hacen en gran medida basados en sus propias habilidades,
experiencia y conocimiento subjetivo o intuitivo y consideran que estas habilidades de
alto nivel no se pueden enseñar.

Mientras que los psicólogos clínicos de orientación subjetiva podrían buscar respuesta
a un problema de diagnóstico en su propia intuición, la mayoría de los psicólogos
clínicos de orientación empírica pueden poner su fe en la mejor fórmula estadística o
en la predicción actuarial.

Al hacer predicciones o tomar decisiones clínicas, todos los psicólogos clínicos

deberían hacer caso de la investigación empírica adecuada, reconocer y superar los
prejuicios culturales potenciales, utilizar métodos de evaluación confiables y hasta
negarse a hacer predicciones o a tomar decisiones cuando la confiabilidad y validez
del criterio clínico resulten endebles. Así es más probable que el juicio clínico esté
sustentado en forma científica y sea preciso y útil.

Enseñanza: hacia una identidad clínica

Programas de enseñanza clínica

La filosofía de enseñanza predominante en la psicología clínica en la actualidad

todavía es el modelo del profesional científico (integra funciones de científico y
profesional) (Raimy, 1950).-

La meta era la creación de una profesión única. En fechas más recientes, ese modelo
de enseñanza ha sufrido ataques por 1) estar alejado de la realidad, y 2) no responder
a las necesidades de los estudiantes que sólo aspiran a la práctica clínica.-

Cada escuela tiende a poseer su propia “personalidad”, se centra en aspectos

diferentes.

Cursos: los básicos consisten en estadística y diseño de investigación, fundamentos

biológicos del comportamiento, psicología social, del desarrollo y cognitiva. Tienen un
fuerte fundamento científico. Los cursos sobre temas clínicos se basan en
psicopatología, teoría e investigación en terapia o principios de intervenciones
cognitivos, conductuales, métodos de terapia familiar o de grupo, psicología
comunitaria o evaluación neuropsicológica.
Práctica: Todos los programas buscan fomentar las habilidades clínicas del estudiante
por medio de la exposición a la práctica clínica, combinándola con el contenido
académico y supervisada por profesionales.

Investigación: la puesta en práctica del modelo del profesional científico requiere que
el estudiante adquiera competencia en la investigación.-

Internado: los valores de la enseñanza en el internado son muchos. Por ejemplo,

permite al estudiante trabajar tiempo completo en un escenario profesional. Puede
adquirir habilidades nuevas y agudizar las antiguas. Proporciona al alumno una
probada real de las demandas de la vida profesional.-

Una profesión en movimiento

Demografía

La “feminización” de la psicología clínica.-

Modelos de enseñanza

El modelo de enseñanza del profesionista científico, que todavía predomina, está bajo
fuego. Han surgido nuevos modelos. El grado de doctor en psicología; escuelas
profesionales; psicología de servicios humanos.-

Práctica Clínica

Donde alguna vez tuvimos psicoterapia individual tradicional y algo de psicoterapia de

grupo, ahora tenemos terapia breve, terapia cognitiva conductual, terapia de pareja,
terapia Gestalt, terapia familiar, terapia de exposición, terapia racional emotiva, etc.-

Tolerancia a la ambigüedad y sed de conocimientos nuevos (.)

CAP. 2 - PANORAMA HISTÓRICO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

Raíces históricas

Las raíces de la psicología clínica moderna en los movimientos de reforma del siglo
XIX, que al final llevaron a una mejora en el cuidado del enfermo mental. Figuras
principales: Philippe Pinel. Director de Salpetriere. Su obra marcó un hito en el
desarrollo de la psiquiátrica, del enfoque de la salud, y por último, de la psicología
clínica. Se manejaba con benevolencia y humanidad en contraste con la brutalidad
que se acostumbraba en los “hospitales mentales”.

William Tuke. Hospital modelo para el tratamiento humanitario de los enfermos y

perturbados. Eli Todd enfatizó la función del cuidado civilizado, el respeto y la
moralidad.-

Dorothea Dix hizo campaña a fin de obtener mejores instalaciones para los enfermos
mentales.-
Sería un error evaluar estas contribuciones como independientes de las fuerzas
sociales y las ideas de la época.-

Diagnóstico y evaluación

Los comienzos (1850 – 1899)

El inglés Francis Galton: laboratorio antropométrico en 1882, interés en la agudeza

sensorial, las habilidades motoras y el tiempo de reacción.-

El Estadounidense James McKeen Cattell acuñó el término pruebas mentales para

describir sus mediciones de las diferencias de tiempo de reacción entre las personas,
por las cuales esperaba descubrir la constancia de los procesos mentales y usarlas
para la selección y la capacitación de la gente, así como en la detección de las
enfermedades.

El trabajo de diagnóstico de Emil Kraepelin en 1913 dividió la enfermedad mental en

tipos determinados por factores exógenos (curables) y tipos causado por factores
endógenos (incurables).-

El advenimiento de la Era moderna (1900 – 1919)

Surgimiento de la medición de la capacidad mental, aunque los inicios quizás estén en

Galton o Cattel, los impulsos decisivos fueron de Alfred Binet (1908), quien sostenía
que la clave para el estudio de las diferencias individuales era la noción de las normas
y las desviaciones de éstas. Binet y Simon construyeron una escala de medición de
inteligencia.

Progresos en el área de la aplicación de pruebas de personalidad. Aparecieron

pruebas de asociación libre que marcaron un avance significativo en las pruebas de
diagnóstico.

1904, Charles Spearman plantea el concepto de Inteligencia General (g). Thorndike,

por su parte, hacía énfasis en la importancia de las capacidades separadas.

Yerkes presidió una comisión de la APA encargada de elaborar las Pruebas Alfa
(escala verbal) y Beta (escala no verbal) del Ejército, para clasificar a los hombres de
acuerdo a sus niveles de capacidad. Woodworth elaboró su Inventario Psiconeurótico,
primer cuestionario diseñado para revelar la conducta anormal. Con estas pruebas se
puso en marcha el movimiento de las pruebas de grupo.

Período entre guerras (1920 – 1939)

En 1926 se publicó la técnica Goodenough: “Dibuja una figura humana” (medía la

inteligencia)

En 1927 Spearman, Thorndike y Thurstone habían entrado al campo de la inteligencia

y cada uno hizo aportaciones importantes.-
En 1939 Wechser publicó la prueba Wechsler-Bellevue para la medición de la
inteligencia adulta.

La gran noticia fueron las pruebas proyectivas. Progresos iniciales de Galton, Jung y
Kent y Rosanoff en investigación de asociación de palabras. En 1921 Rorschach
publicó Psychodiagnostik, utilización de manchas de tinta para diagnosticar pacientes
psiquiátricos. Técnicas proyectivas: Prueba de Apercepción Temática (TAT, 1935);
Prueba Bender-Gestalt (1938).-

De la Segunda Guerra Mundial en adelante (de 1940 al presente)

Movidos por los interrogantes complejos acerca de la capacidad y nivel de

funcionamiento del paciente, los psicólogos empezaron a observar patrones de
desempeño de la inteligencia en vez de solo una puntuación general.-

EN 1949: Escala Wechsler de inteligencia para niños, y en 1955 para Adultos

(revisión).-

Durante esos años los psicólogos clínicos eran vistos como expertos en
psicodiagnóstico. Las medidas objetivas se basan en un planteamiento nomotético
(contraste de medida obtenida con medidas estándar), las respuestas de las medidas
proyectivas con frecuencia se interpretan mediante un enfoque idiográfico.-

Conductismo radical: idea de que sólo la conducta manifiesta puede medirse y no

resulta útil ni deseables inferir el nivel o existencia de rasgos de la personalidad a
partir de los resultados de pruebas psicológicas. En los ’70 se da el surgimiento de la
evaluación conductual, el comportamiento se entendía dentro del contexto de los
estímulos o situaciones que lo precedían o seguían.

En los 80 y 90 resurge el interés por la personalidad, por la presentación y cobertura

de una variedad de trastornos de la personalidad en el DSM y por varias
demostraciones empíricas de que los rasgos de la personalidad sí parecen ser
bastante estable a través del tiempo y las situaciones.

En 1952 apareció la 1° Edición del Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales (DSM-I). Estimuló el crecimiento de otras líneas de herramientas de
evaluación: las entrevistas estructuradas de diagnóstico (lista estándar de preguntas
que están adaptadas según criterios de diagnóstico para los trastornos del DSM).-

El interés en la evaluación neuro-psicológica para evaluar las fortalezas y deficiencias

relativas de los pacientes, teniendo como base las relaciones entre el cerebro y el
comportamiento (respuesta a una prueba) establecidas de manera empírica.

Intervenciones

Los Comienzos (1850 – 1899)

Charcot: investiga la Sugestión y la Hipnosis para tratar a pacientes neuróticos.-

Josef Breuer y Sigmund Freud: publicaron juntos Estudios sobre la histeria, lo cual
sirvió para impulsar el psicoanálisis, el desarrollo teórico y de tratamiento más
influyente en la historia de la psiquiatría y la psicología clínica.-

El advenimiento de la Era Moderna (1900 – 1919)

Beers fue hospitalizado tras varias depresiones. Mientras se encontraba hospitalizado,

entró en una fase maníaca y comenzó a registrar sus experiencias en el hospital,
escribió un libro exponiendo los abusos en la atención hospitalaria de los enfermos
mentales. Inició el movimiento de higiene mental en Estados Unidos.-

En 1900 Freud publicó La interpretación de los sueños. Pleno apogeo del movimiento
psicoanalítico. Conceptos como el inconsciente, el complejo de Edipo y el yo
comenzaron su ascendencia, y la sexualidad se convirtió en la moneda del reino
psicológico.

La primera clínica psicológica llevada a cabo por Witmer.

William Healy funda una clínica de orientación infantil en Chicago en 1909, usaba un
enfoque de equipo que incluía psiquiatras, trabajadores sociales y psicólogos,
enfocados en lo que ahora se denomina delincuencia juvenil.

En 1905, Joseph Pratt, un médico internista, y Elwood Worcester, un psicólogo,

comenzaron a usar un método de discusión de apoyo entre pacientes mentales
hospitalizados. Fue el precursor de una variedad de métodos de terapia de grupo que
se volvieron prominentes en las décadas de los veinte y treinta.-

Período entre Guerras (1920 – 1939)

La profesión médica reclamó derechos exclusivos sobre la terapia psicoanalítica, y de

ese modo dificultó la entrada subsiguiente de los psicólogos en la empresa de la
terapia, aunque Freud sostenía que los psicoanalistas no necesitaban una educación
médica. Finalmente los psicólogos ingresaron a las actividades terapéuticas como
consecuencia de sus trabajos iniciales con niños en varias clínicas de orientación.

Clínica de orientación: al principio este trabajo se limitaba a evaluar las capacidades

intelectuales de los menores, pero esto iba ligado a aspectos psicológicos mayores del
comportamiento. Los psicólogos comenzaron a ofrecer consejos a padres y maestros
y a hacer recomendaciones más allá del análisis reducido de las capacidades.

Terapia de juego: descrita en 1928 por Anna Freud, es una técnica que se basa en los
poderes curativos de la liberación de la ansiedad u hostilidad por medio del juego
expresivo.

La terapia de grupo también comenzó a atraer la atención.

En 1920 John Watson describe el famoso caso de Albert y la rata blanca, Mary Cover
Jones (1924) muestra cómo estos temores pueden eliminarse por medio del
condicionamiento. J. Levy (1938) describe la terapia de relación. Estos tres
acontecimientos marcaron los inicios de la terapia del comportamiento.-
 De la Segunda Guerra Mundial en adelante (1940 al presente)

La segunda guerra mundial provocó en muchas personas grandes dificultades

emocionales, que no podían ser abordadas por la escasa cantidad de médicos y
psiquiatras militares. Los psicólogos comenzaron a proporcionar psicoterapia de grupo
y luego individual y se desempeñaron bien tanto en la meta a corto plazo de regresar a
los hombres al combate como en la meta a más largo plazo de la rehabilitación. Esta
experiencia despertó en los psicólogos un interés por una responsabilidad mayor en el
campo de la salud mental.

Las presiones de la tiranía nazi obligaron a muchos psiquiatras y psicólogos europeos

a abandonar sus tierras natales, muchos de los cuales terminaron por establecerse en
Estado Unidos.-

La teoría de la personalidad, psicoterapia y pruebas de inteligencia comenzaron a

ocupar el primer plano, y disminuía la importancia de las pruebas de inteligencia.

Estaban comenzando a proliferar formas más nuevas de terapia. Perls introdujo la

terapia Gestalt y Frankl (1953) habló sobre la logoterapia y su relación con la teoría
existencial. Ellis explicó su terapia racional emotiva (1962). Berne desarrolló el análisis
transaccional.

Skinner, en favor de la terapia conductual, esbozó la aplicación de los principios

operantes a las intervenciones terapéuticas y sociales. En 1958 Wolpe introdujo la
desensibilización sistemática.-

Albert Bandura (1969) montó el escenario para el movimiento cognitivo conductual al

demostrar cómo podía modificarse el comportamiento por medio de la observación de
otros, o modelamiento.

Muchos psicólogos clínicos se sentían atraídos hacia la terapia conductual ya que se

centraba en el comportamiento observable (y mensurable), en la duración menor del
tratamiento requerido y en el énfasis en la valoración empírica del resultado del
tratamiento.

El número de tratamientos y variedades empleados por los psicólogos clínicos ha

crecido considerablemente. Debido a esta colección asombrosa de opciones de
orientaciones y tratamientos terapéuticos, muchos psicólogos clínicos se refieren a
ellos como eclécticos. Emplean las técnicas de más de una orientación teórica,
basando su selección en los problemas particulares del cliente o paciente. Aparece el
interés en la integración de varios enfoques en una modalidad terapéutica y en la
identificación de factores comunes que subyacen a diferentes tratamientos.

Aparece la terapia breve o de “tiempo efectivo” (Budman y Gurman, 1988) y junto con
ellas, también aparecen formas “manualizadas” de tratamiento. Actualmente se
dispone de manuales de tratamiento para una amplia gama de problemas
psicológicos.

Se busca un enfoque más “preventivo”, así surge la psicología comunitaria en los

sesenta y la psicología de la salud en los ochenta.-
Investigación

Los comienzos (1850 – 1899)

Wilhelm Wundt (1879); William James (1890).-

El advenimiento de la era moderna (1900 – 1919)

Iván Pavlov; Binet y Simon (1905); las pruebas Alfa y Beta del Ejército.-

Período entre guerras (1920 – 1939)

1939 – la prueba Wechsler – Bellevue.-

De la segunda Guerra Mundial en adelante (1940 al presente)

La década de los cincuenta también atestiguó los comienzos explícitos de las formas
de investigación de orientación más conductual. La investigación de Joseph Wolpe en
Sudáfrica, la creación del método de desensibilización sistemática.-

Los noventa fueron testigo de un incremento en el interés de los psicólogos clínicos en

el campo de la genética conductual.-

La profesión

Los comienzos (1850 – 1899)

Fundación de la Asociación Psicológica Estadounidense (APA) 1892.-

En 1896 Lightner Witmer estableció la primera clínica psicológica en la Universidad de

Pennsylvania. Se dedicaba al tratamiento de niños que experimentaban problemas de
aprendizaje o que eran perturbadores en el salón de clases. La influencia que tuvo
Witmer fue más bien histórica, encaminó la profesión y llamó al campo “psicología
clínica”.

El advenimiento de la era moderna (1900 – 1919)

En 1919 se creó la primera sección de psicología clínica dentro de la APA. Estaba

interesada en la psicología como ciencia, no como profesión. La primera Guerra
Mundial y el crecimiento de aplicación de pruebas grupales hicieron tanto como
cualquiera para estimular el desarrollo de la nueva profesión.

Período entre guerras (1920 – 1939)

APA. En 1931, la selección clínica designó un comité de criterios de capacitación y en

1935 definió a la psicología clínica como “ese arte y tecnología que se encarga de los
problemas de ajuste de los seres humanos”.-

En 1936 y 1937 se fundó la revista Journal of Consulting Psychology, lo cual señaló un

crecimiento real de la psicología clínica como profesión. Las pruebas psicológicas
estaban empezando a convertirse en sujetos de financiamiento. Se empezaron a
elaborar y comercializar pruebas psicológicas de particular interés para la industria y
los ingresos se utilizarían para estimular la investigación psicológica.

De la Segunda Guerra Mundial en adelante (1940 – 1969)

Los psicólogos comenzaron a diferenciarse de los psiquiatras por su experiencia en

aplicación de pruebas y métodos de investigación que ayudarían a las necesidades del
ejército de Estados Unidos de selección a gran escala. En la segunda Guerra Mundial,
la Administración de Veteranos (VA) desempeñó una función importante en la
actualización y la construcción de la psicología clínica como profesión, ya que necesitó
incrementar los profesionales en salud mental para poder responder a la ola creciente
de pacientes que llegaban a sus clínicas y hospitales. La VA esperaba que los
psicólogos clínicos condujeran psicoterapias individuales y de grupo, además de sus
acostumbradas actividades de psicodiagnóstico

Hacia 1949, 42 escuelas ofrecían el doctorado en psicología clínica. El Servicio de

Salud Pública de Estados Unidos y el Instituto Nacional de Salud Mental.-

La APA también estaba asumiendo una función más activista, comenzando a hacer
recomendaciones para la capacitación de los psicólogos clínicos y certificando
programas de capacitación clínica.-

En 1949, en La Conferencia de Boulder: pauta principal para la capacitación, este

modelo afirma que: (1) los psicólogos clínicos buscarán capacitarse en los
departamentos de las universidades; (2) serán capacitados primero como psicólogos y
después como clínicos; (3) se requerirá que presten servicios en internados clínicos;
(4) deberán ser competentes en diagnóstico, psicoterapia e investigación, y (5) la
culminación de la capacitación será la obtención del grado de doctorado.-

Creación de una profesión (de 1970 al presente)

En las áreas de evaluación, intervención e investigación, la psicología clínica se ha

vuelto cada vez más conductual desde mediados de los ’60. El principal objeto de
estudio se ha desplazado de la búsqueda de los rasgos o factores internos que
conducen a la gente a una condición psicopatológica al análisis de los factores
situacionales que controlan su comportamiento.-

Hacia mediados de los setenta, la cognición había vuelto a la escena, volvieron a

prestar atención al pensamiento de los pacientes, no sólo al comportamiento.

En los ochenta resurgió el enfoque preventivo con el desarrollo de la Psicología de la

Salud. La división de Psicología Clínica era la unidad individual más grande en la
APA.-

El cisma de 1988

Dentro de la APA siempre hubo conflictos entre los psicólogos clínicos y los científicos.
El ala académica científica de la APA parecía haber llegado a la conclusión de que la
APA estaba bajo control de los profesionales y que estos estaban utilizando su poder
para promover sus propios intereses (estilo gremial), ya no se respondía a las
necesidades académicas y científicas de gran parte de sus miembros. En 1988
fracasó un plan para reorganizar la APA y terminó en la formación de una organización
separada, la Sociedad Psicológica Estadounidense (APS). Muchos del grupo
académico-científico y muchos profesionistas científicos pertenecen tanto a la APA
como a la APS

Los objetivos declarados de esta nueva organización son los siguientes:

- Avanzar en la disciplina de la psicología;

- Preservar la base científica;
- Promover el entendimiento público;
- Elevar la calidad de educación;
- Estimular “la divulgación” de la psicología.-
UNIDAD II
[13] CORMIER,W. YCORMIER,L. (1994). ESTRATEGIAS DE
ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS . (CAPÍTULOS 2, 5, 6, 8)
CAP 2. COMPONENTES DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La relación terapéutica es muy importante dentro del proceso, ya que proporciona el
ímpetu y la base para que las estrategias de intervención directas logren los efectos
deseados. La calidad de la relación terapéutica está determinada en gran medida por
las actitudes y destrezas del terapeuta, además de estarlo por las actitudes y
conductas del consultante.

Características de un terapeuta efectivo

Es capaz de integrar sus apartados personal y científico. Equilibrio entre sus

competencias interpersonales y técnicas.-

 Competencia intelectual: Conocimiento global y adecuado de diversas

áreas. Curiosidad para comprobar y conocer qué les sucede a los clientes.
Implica la búsqueda de información para tomar decisiones acertadas sobre
la elección del tratamiento y el progreso del cliente.
 Energía: El dinamismo y la intensidad pueden inspirar la seguridad y el
refuerzo suficientes para que los clientes colaboren y sean activos durante
las sesiones (terapeutas pasivos y poco enérgicos no inspiran mucha
confianza y seguridad a sus clientes).
 Flexibilidad: adaptar métodos y técnicas a cada cliente en función de su
problema en vez de forzarlos a ajustarse a una estrategia u orientación
metodológica particular.
 Apoyo: sus funciones son engendrar esperanza, reducir la ansiedad del
cliente y proporcionar seguridad emocional. No implica una protección
incondicional (salvo en intervenciones en crisis), para no generar
dependencia ni debilitar su propio sistema de autoapoyo. El cliente
experimenta el hecho de que aquí hay alguien que le respeta tal como es.
 Buenos Deseos: su deseo de ayudar no está mediatizado por sus propias
necesidades, trabajan en favor de sus clientes y no en beneficio de sí
mismos. Implica motivos e intenciones positivas y constructivas en vez de
negativas y destructivas. También implica un comportamiento ético y
responsable con los clientes.
 Conocimiento de Sí Mismo: Nuestro comportamiento puede estar influido
significativamente por los sentimientos y las actitudes que tengamos hacia
nosotros mismos. Estos sentimientos y pensamientos influyen sobre la
forma de manejar ciertos aspectos de la relación terapéutica.

Es tan importante estar al tanto de nuestro propio desarrollo personal (nuestras

capacidades y limitaciones) como estar al tanto de la técnica o programa de cambio
que estamos utilizando con un cliente, de lo contrario, corremos el riesgo de
comportarnos incongruentemente en nuestras relaciones con los clientes. Existen tres
áreas personales que la mayoría de los terapeutas deberían examinar atentamente
porque pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de la relación y el tipo de
servicio que ofrece a los clientes: competencia, poder e identidad.

Competencia: los sentimientos de incompetencia pueden describirse como

temor al fracaso o temor al éxito. Un terapeuta que teme al fracaso puede enfocar el
consejo con una actitud excesivamente positiva. La interacción terapéutica puede
permanecer superficial porque las dificultades y temas conflictivos no se ponen sobre
la mesa. Cuando hay temor al éxito el terapeuta puede mantener una imagen negativa
de sí mismo, estructurar un consejo de tal modo que puede mantener o confirmar su
auto-concepto negativo y tener expectativas que están fuera del alcance. Cuando hay
preocupaciones sobre el propio ajuste como hombre o mujer también pueden
comportarse de la manera que les dé seguridad en esta área (identificación o rechazo
de los clientes del mismo sexo, seducción, malinterpretación de señales).

Poder: forma de utilizar indebidamente el poder en el consejo. Ante el temor a

ser impotente o débil, o perder el control, el terapeuta puede intentar ser omnipotente,
persuadir o colocarse a la defensiva si el cliente duda. Ante el temor a perder el poder
o el control, puede eludir tanta responsabilidad y participación como le sea posible.
Evitar adoptar el control dando al cliente demasiada dirección y no expresando sus
opiniones (evita riesgos). El “Conversor del estilo de vida” utiliza el consejo para
transformar el estilo de vida o ideología del cliente.

Intimidad: Un terapeuta que tiene problemas en su intimidad puede temer al

rechazo y sentirse amenazado por la cercanía y el afecto. Puede comportarse de
manera que necesite ser aceptado y querido por el cliente, teme “decepcionarlo” o
ignora señales negativas, expresiones de descontento. El temor a la intimidad puede
llevar a tratar al cliente de manera distante, sólo a través del “rol profesional”.

(FALTA DEL CAP . 2 DESTREZAS FUNDAMENTALES Y TERAPIA CENTRADA EN LA

PERSONA )

CAP 5. RESPUESTA DE ESCUCHA

Consideramos que la escucha incluye tres procesos: recibir mensaje, procesar el
mensaje y enviar un mensaje. La recepción de un mensaje es un proceso encubierto.-

El proceso implica pensar en el mensaje y ponderar su significado. Con frecuencia se

originan errores en el procesamiento exacto del mensaje cuando los sesgos o puntos
ciegos del terapeuta le impiden apreciar ciertas partes del mensaje.-

El tercer proceso de la escucha conlleva los mensajes verbales y no verbales que

emite el terapeuta.-

La escucha es un requisito previo

Atender y escuchar son las conductas predominantes del Terapeuta durante el inicio o
primer estadio de la terapia.-

Dificultades: lograr un equilibrio razonable entre la escasez y el exceso de escucha.-

Escucha y modalidades sensoriales

La escucha efectiva conlleva tres modalidades sensoriales fundamentales: imágenes
(visuales), sonido (auditiva) y experimentación/contacto (kinestésica). Las respuestas
de escucha son una forma de transmitir empatía e interés, conectar con las palabras
sensoriales que selecciona el cliente para responderle. Los clientes e sentirán
escuchados y mejor comprendidos.-

Cuatro respuestas de escucha

RESPUESTA DEFINICIÓN PROPÓSITO QUE

PERSIGUE

Clarificación ¿Quieres decir qué…? 1. Para favorecer la

elaboración del mensaje
por parte del cliente;
2. Para comprobar la
precisión de lo que ha
comentado el cliente;
3. Para clarificar los
mensajes vagos y
confusos.-
Paráfrasis (respuesta al Repetición del contenido 1. Para ayudar al
contenido) del mensaje del cliente.- cliente a centrarse en el
contenido de su mensaje;
2. Para subrayar el
contenido cuando la
atención a los sentimientos
es prematura o
autodefensiva.-
Reflejo (respuesta a los Repetición de la parte 1. Para animar al
sentimientos) afectiva de mensaje del paciente a expresar sus
cliente.- sentimientos;
2. Para que el cliente
exprese sus sentimientos
con mayor intensidad;
3. Para ayudar al
cliente a ser más
consciente de los
sentimientos que le
dominan;
4. Para ayudar al
cliente a conocer y
manejar sus sentimientos;
5. Para ayudar al
cliente a discriminar entre
sus diferentes sentimientos
con mayor precisión.-
Síntesis Dos o más paráfrasis o 1. Para enlazar los
reflejos que condensan los múltiples elementos de los
mensajes del cliente o la mensajes del cliente;
sesión 2. Para identificar un
tela o modelo común;
3. Para interrumpir la
excesiva ambigüedad;
4. Para resumir el
 progreso.-

Las respuestas del terapeuta alcanzarán el propósito que persiguen la mayoría de las
veces, sin embargo, otros aspectos dinámicos internos de la entrevista pueden
producir diferentes resultados en los clientes.-

Escucha para favorecer la precisión: La respuesta de Clarificación

Los mensajes que pueden ser particularmente confusos son aquellos que incluyen
términos inclusivos (ellos o a ellos), frases ambiguas y palabras con significado doble.-

Propósito de la Clarificación: explicar el mensaje previo del cliente, comprobar

lo que usted ha escuchado del mensaje del cliente.-

Fases de la Clarificación:

1. Identificar el contenido de los mensajes verbales y no verbales del cliente;

2. Identificar si hay alguna parte vaga o confusa en el mensaje que usted
desea comprobar o elaborar;
3. Decidir un inicio, que suene más a pregunta;
4. Evaluar la eficacia de su clarificación escuchando y observando la
respuesta del cliente.-

Escuchar para captar el Contenido y el Afecto: Parafraseo y Reflejo

Partes del mensaje: contenido – afecto.-

Responder a los mensajes cognitivos y afectivos permitirá modificar de formas

diferentes el centro de atención de los sentimientos. Generalmente, el terapeuta puede
responder al contenido mediante el uso de una paráfrasis y puede responder al afecto
mediante el reflejo.-

Paráfrasis: implica dar atención selectiva a la parte cognitiva del mensaje.-

Propósitos de la Paráfrasis: advierte al cliente que usted ha comprendido su

mensaje. Hablar sobre un tema importante con mayor profundidad. Ayuda al cliente a
centrarse en una situación. Ayudar al cliente que debe tomar decisiones.-

Fases de la Paráfrasis:

1. Atender y recordar el mensaje repitiéndolo encubiertamente para usted mismo;

2. Identificar la parte del contenido;

3. Seleccionar un inicio apropiado. Seleccionar la que coincida con la elección de

términos sensoriales del cliente;

4. Traduzca los constructos o contenidos claves a sus propias palabras y

verbalícelas en una paráfrasis. Debe implicar una afirmación y no una pregunta;

5. Evalúe la efectividad escuchando y observando la respuesta del cliente.-

Reflejo de sentimientos: se utiliza para repetir la parte afectiva del mensaje, el tono
emocional del cliente. Es similar a la paráfrasis pero difiere de ésta en el tono o
componente emocional que le añade al mensaje.-

Propósito del reflejo: ayuda al cliente a sentirse comprendido. Anima a los

clientes a expresar más sentimientos; ayuda a los clientes a manejar los sentimientos.
“disminuye la posibilidad del conflicto emocional, que con frecuencia surge sólo porque
dos personas tratan de hacerse oír y ninguna está tratando de escuchar”. Permite al
cliente discriminar diferentes sentimientos con cierta precisión.-

Fases en el Reflejo de Sentimientos:

1. Localizar la presencia de palabras que hagan referencia al sentimiento o

términos afectivos en los mensajes del cliente. Siete categorías principales:
enfado, temor, incertidumbre, tristeza, felicidad, fuerza y debilidad.
Observar la conducta no verbal cando se produce la verbal;
2. Devolver verbalmente al cliente dichos sentimientos utilizando para ello
otras palabras;
3. Iniciar la frase con un tema apropiado, selección de los términos
sensoriales que ha empleado el cliente;
4. Añadir algo sobre el contexto o situación en el que se producen los
sentimientos. Puede determinarse mediante la parte cognitiva del mensaje
del cliente;
5. Evaluar la efectividad de su reflejo después de haberla transmitido.-

Escuchar para obtener el Tema: Síntesis

Aspectos consistentes o patrones: temas. El terapeuta puede identificar los temas

atendiendo a los aspectos que repite. Indican lo que el cliente trata de comunicarnos y
la base sobre la que deben enfocarse las sesiones terapéuticas.-

Propósitos de la Síntesis: unir los múltiples elementos que surgen en los

mensajes del cliente. Identificar un tema o patrón común. Para interrumpir la
divagación del cliente. Instrumento de enfoque que confiere dirección a la entrevista.
Modera el ritmo de una sesión que avanza demasiado rápido.-

La síntesis puede implicar la repetición de datos tanto cognitivos como afectivos.-

Fases de la Síntesis:

1. Atender y recordar el mensaje o series de mensajes mediante la repetición

encubierta de los mismos;
2. Identificar cualquier patrón, tema o elemento de los mensajes;
3. Seleccionar un modelo de inicio apropiado, que coincida con una o más de
los términos sensoriales utilizados por éste.
4. Utilizar el inicio seleccionado. El tono de voz durante una síntesis debe
corresponder con una afirmación y no con una pregunta;
5. Evaluar la efectividad de su síntesis atendiendo y observando si el cliente
confirma.-

CAP 6. RESPUESTA DE ACCIÓN

Respuesta que incluye percepciones y datos generados por el terapeuta. Son más
activas que pasivas y reflejan un estilo más directivo del terapeuta y menos centrado
en el cliente. Influyen en el cliente de manera más directa (las de escucha influyen de
manera más indirecta)

Respuesta de acción y temporalización

La temporalización, el momento en que se introducen las respuestas de acción en la

entrevista, es la parte más difícil del uso de las mismas. Mientras que las respuestas
de escucha reflejan generalmente la compresión de sí mismos de los clientes las
respuestas de acción reflejan la comprensión que tiene el terapeuta sobre el cliente.
Pueden utilizarse en la entrevista siempre que el terapeuta las fundamente con la
atención y la escucha.-

Cuatro respuestas de acción

RESPUESTA DEFINICIÓN PROPÓSITOS QUE PERSIGUEN

Prueba Pregunta o solicitud 1. Para iniciar la entrevista;
abierta 2. Para favorecer la profundización
acerca del cliente o para obtener
información;
3. Para obtener ejemplos
específicos de conductas, sentimientos
o pensamientos del cliente;
4. Para motivar la comunicación
con el cliente.-
Preguntas cerradas 1. Para limitar el tema que se
comenta;
2. Para obtener información
específica;
3. Para identificar los parámetros
de un problema o cuestión;
4. Para interrumpir al cliente
charlatán.-
Confrontación Descripción de la 1. Para identificar los mensajes
discrepancia del cliente mixtos del cliente;
2. Para explorar otras formas de
percibir la situación propia o la de
otros.-

Interpretación Posible explicación o 1. Para identificar la relación entre

asociación entre las los mensajes implícitos y las conductas
diferentes conductas de del cliente;
los clientes 2. Para examinar la conducta del
cliente desde un punto de vista
alternativo o mediante otra explicación;
3. Para añadirlo a la auto-
comprensión del cliente como base de
acción.-

Información Comunicación verbal 1. Para identificar y evaluar

de datos o hechos alternativas;
2. Para eliminar mitos;
3. Para motivar al cliente a
 examinar los aspectos que ha podido
evitar.
Pruebas:

Las pruebas o preguntas. Su efectividad depende del tipo de pregunta y de la

frecuencia de su uso. Tienen la capacidad de establecer un patrón de intercambio
interpersonal deseable o indeseable dependiendo de la destreza del terapeuta. Toda
pregunta debería tener un propósito determinado.

Pruebas abiertas y cerradas:

La mayoría de las preguntas efectivas están formuladas de modo abierto, empezando

con palabras como qué, cómo, cuándo, dónde o quién. Producirán una respuesta
bastante específica en el cliente proporcionando de este modo información importante
sobre el problema. “Por qué” proporciona razones e intelectualizaciones. Es muy
importante utilizar diferentes palabras para formular preguntas abiertas.

Propósitos:

1. Iniciar una entrevista;

2. Animar al cliente a aportar más información;
3. Obtener ejemplos de conductas, pensamientos o sentimientos particulares
para entender mejor la situación del problema;
4. Generar en el cliente la obligación de comunicarse y guiarlo hacia una
interacción.

Las cerradas o centradas en un aspecto pueden ser útiles si el terapeuta busca

hechos particulares o está interesado en una cuestión específica. Puede responder
con un sí, un no o una respuesta muy breve. Demasiadas preguntas cerradas pueden
desanimar el transcurso de la conversación y dan al cliente la oportunidad de evitar
temas sensibles o importantes.

Propósitos de las preguntas cerradas:

1. Limitar el área de discusión pidiendo al cliente respuestas específicas;

2. Obtener información específica;
3. Identificar parámetros de problemas;
4. Interrumpir a un cliente excesivamente hablador que divaga.

Consejos para la aplicación de las pruebas:

- Formule preguntas que se centren en los problemas del cliente. Las preguntas más
adecuadas surgen de lo que ya ha dicho el cliente, no de la curiosidad o la
necesidad de cercanía del terapeuta.
- Permita una pausa que dé al cliente tiempo suficiente para responder.
- Formule solo una pregunta cada vez (el cliente podría responder sólo a la
pregunta menos importante de varias).
- Evite las preguntas acusadoras o antagonistas, pueden colocar al cliente a una
actitud defensiva.
- Evite preguntar por qué, utilizar en su lugar “qué”.
- Evite emplear preguntas como forma fundamental de respuesta.
- Las preguntas son más efectivas cuando producen nuevos insights y generan
nueva información.
- Antes de hacer una pregunta en un momento determinado durante una sesión,
plantéese a sí mismo la pregunta y vea si puede responderla usted por el cliente.
Si lo puede, la pregunta es probablemente innecesaria y otra respuesta sería
probablemente más productiva

Fases para la aplicación de pruebas:

1. Determinar el propósito de su prueba. A los clientes también les ayuda

sentirse comprendidos en vez de interrogados;
2. Decidir qué tipo de pregunta puede ser más útil;
3. Evalúe la efectividad de sus preguntas. Examine las respuestas verbales y
no verbales del cliente y el diálogo resultante así como si se ha logrado el
propósito original.-

Confrontación

Es la respuesta verbal mediante la cual el terapeuta describe las posibles

discrepancias, conflictos y mensajes mixtos de los sentimientos, pensamientos o
acciones del cliente. Ayuda al cliente, por un lado, a explorar otras formas de auto-
percepción, lo que al final conduce a diferentes acciones o conductas, y por otro a ser
más consciente de las discrepancias o incongruencias en los pensamientos,
sentimientos y acciones.-

Al describir las discrepancias, a menudo es conveniente utilizar una confrontación que

presenta o conecta ambas partes de la discrepancia.-

Seis tipos de mensajes mixtos:

1. Conducta verbal y no verbal;

2. Mensajes verbales y acciones o comportamientos;
3. Dos mensajes verbales (inconsistencias aparentes);
4. Dos personas (terapeuta/cliente; padre/hijo; profesor/alumno; marido/mujer;
etc.);
5. Mensaje verbal y contexto o situación.-

Reglas básicas de la confrontación:

 La confrontación debe ser transmitida de tal modo que ayude al cliente a

examinar las consecuencias de su conducta más que a defender su acción.
 Sea consciente de sus propios motivos para aplicar la confrontación. Esta es
un medio para ofrecer un feedback constructivo que sea positivo en el contexto
y la intención y no rechaza al cliente ni es crítico.
 Para evitar la culpabilidad, piense en la incongruencia y no en la persona como
origen del problema «y consiga que su postura no valorativa se vea reflejada
en su tono de voz y lenguaje corporal»
 Al describir la distorsión o discrepancia, la confrontación debería citar un
ejemplo específico de la conducta en vez de limitarse a una inferencia vaga.
  Antes debe establecerse un buen rapport y confianza. Mientas más fuerte sea
la relación más receptivo puede ser el cliente en la confrontación.
 La temporalización: antes de adelantarse y enfrentarse, determine el nivel de
atención, el nivel de ansiedad, el deseo de cambiar y la capacidad para
escuchar que demuestra la persona.
 Después de una confrontación se debería conceder mucho tiempo al cliente
para permitirle reaccionar y comentar los efectos de esta respuesta, por eso
debería evitar que sea hacia el final de la sesión.
 No sobrecargar al cliente con confrontaciones que planteen demandas arduas
en un espacio breve de tiempo.
 Reconocer los límites de la confrontación. La confrontación normalmente
despierta la conciencia del cliente sobre la discrepancia o el conflicto, pero ella
sola no siempre va a generar la resolución de la discrepancia si no existe un
tratamiento adicional o estrategias de intervención.

Reacción del Cliente. Cuatro tipos:

 Negación: el cliente no quiere reconocer o estar de acuerdo con el mensaje del

terapeuta, puede indicar que el cliente no está preparado o su actitud no es
suficientemente tolerante para encarar la discrepancia o conducta
distorsionada (Desacreditar al terapeuta, persuadir al terapeuta de que su
punto de vista es erróneo o producto de una malinterpretación, Quitar
importancia al tema, buscar apoyo de otra fuente o aceptar el reto pero no
actuar en esa dirección, entre otras)
 Confusión: puede suceder que el planteamiento de la confrontación no haya
sido conciso o específico, o bien, el cliente puede utilizar la falta de
comprensión como una forma de evitar el manejo del impacto de la
confrontación.
 Aceptación genuina: el cliente responde con un deseo sincero de examinar su
conducta, puede ser capaz de aceptar sus propias discrepancias y
confrontarlas él mismo.
 Aceptación falsa: el cliente reconoce verbalmente la confrontación del
terapeuta, sin embargo, en vez de encararla, el cliente sólo la reconoce para
que el terapeuta no siga insistiendo y le deje tranquilo.

Fases de la confrontación:

1. Identificar el tipo de discrepancia o mensaje mixto que presenta;

2. Sintetice los diferentes elementos de la discrepancia. Emplear una formulación que
conecte las partes del conflicto en vez de discutir alguna de sus partes (usar “por un
lado tal cosa y por el otro otra”, o “y”, pero no usar “pero” o “sin embargo”) porque el
fin último de la confrontación es resolver conflictos y lograr la integración;
3. Incluir palabras que reflejen la selección de términos sensoriales o predicados del
cliente;
4. Evaluar la efectividad de la confrontación (si reconoce la existencia del conflicto o
incongruencia).

Interpretación
Destreza que conlleva entender y comunicar el significado de los mensajes del cliente.
Proporciona al cliente una perspectiva diferente de sí mismo u otra explicación de sus
actitudes y conductas y conduce a la introspección (llave de acceso a la mejora del
bienestar psicológico y un precursor del cambio de conducta).

Definimos la interpretación como una afirmación del terapeuta que asocia o establece
relaciones causales entre varias conductas, sucesos o ideas del cliente o presenta una
posible explicación de la conducta del cliente. Maneja también la parte implícita del
mensaje, en esto difiere de las respuestas de escucha. Egan (1990) “empatía precisa
avanzada”.-

Propósitos de la interpretación:

- puede contribuir a desarrollar una relación terapéutica positiva reforzando la auto-

apertura del cliente, potenciando la credibilidad del terapeuta y mostrando al
cliente las aptitudes del terapeuta.
- Identificar las relaciones o patrones causales entre los mensajes y conductas
implícitas y explícitas del cliente.
- Asistir al cliente para que examine su conducta desde un marco de referencia
diferente o con una explicación diferente para lograr una mejor comprensión del
problema.
- motivar al cliente a recolocar las conductas inefectivas por otras más funcionales.

El marco de referencia seleccionado para una interpretación debería ser consistente

con la propia orientación teórica del consejo psicológico.-

Contenido y formulación de las interpretaciones efectivas:

Tres parámetros que afectan al contenido y formulación de una interpretación

apropiada:

1. Profundidad: es el grado de discrepancia entre la perspectiva expresada por el

terapeuta y las opiniones del cliente. Las interpretaciones con discrepancia elevada
(muy profundas) tienden a ser más rechazadas por el cliente. Las interpretaciones que
son congruentes o poco discrepantes con el punto de vista del cliente son las más
adecuadas para producir el cambio, posiblemente porque éstas son «más
inmediatamente comprensibles y útiles para los clientes».

2. Centro de atención o dirección de la interpretación: Las interpretaciones

centradas en el control subrayando las causas que puede controlar el cliente son más
efectivas que aquellas cuyas causas no puede cambiar el cliente.-

3. Connotación: cómo el terapeuta clasifica la conducta del cliente y cree en un

modelo positivo o negativo. Estructurar las interpretaciones para reflejar una
connotación positiva parece promover un cambio más firme (x ejemplo connotación
negativa sería “parece que no estás dispuesto a colaborar” y una positiva sería
“Probablemente el hecho de que reconozcas que te sientes bloqueado ahora te
ayudará a comportarte de tal forma que aumentarán tus posibilidades para ser incluido
en vez de excluido”)
En resumen, asegúrese de que el punto de vista expresado en su afirmación sea sólo
levemente discrepante de la opinión del cliente; conviene centrarse en causas que el
cliente puede controlar y modificar, si eso es lo que se pretende. Incluya
preferentemente una connotación positiva en vez de negativa, al nuevo o diferente
marco de referencia.-

Reacciones del cliente a las interpretaciones:

Si la interpretación se encuentra originalmente con una conducta defensiva o con

hostilidad, puede ser mejor abandonar temporalmente ese aspecto y retomarlo
posteriormente. Ante la resistencia del cliente no es conveniente insistir con una
interpretación sin antes reexaminar la objetividad. Utilizar una metáfora que sirva como
espejo sobre el cual el cliente pueda proyectar su propia situación vital.

Reglas básicas para la formulación de interpretaciones:

- Ser cauteloso con la temporalización. El cliente debería mostrar cierto grado de

disposición para autoexplorar o autoexaminarse antes de emplear este recurso.
Generalmente, una respuesta de interpretación no se formula en las sesiones
iniciales y se reserva para instantes posteriores porque se necesita recoger
información como base de la respuesta interpretativa y porque el cliente típico
requiere bastantes sesiones antes de acostumbrarse al tipo de material discutido
en la terapia. Es más útil en la fase inicial o media de la entrevista de modo que el
terapeuta y el cliente tengan tiempo suficiente para trabajar la reacción del cliente.-
- Asegurar que la interpretación está basada en los mensajes emitidos por el cliente
y no en nuestros propios sesgos y valores proyectados sobre el cliente. Esto exige
ser consciente de los propios puntos débiles. Es necesario considerar si el
propósito es presentar al cliente información útil o sólo buscamos exhibir nuestra
capacidad. También lo es asegurarnos de que nuestra interpretación se basa en
datos suficientes y transmitir con espíritu colaborador la interpretación haciendo del
cliente un participante activo.
- Debería formularse de forma sugerente. De esa manera se evita la imagen
todopoderosa del terapeuta y suaviza la resistencia o actitud defensiva del cliente.-

Fases de la interpretación:

1. Escuchar e identificar el significado implícito de los mensajes del cliente (lo

que transmite indirectamente);
2. Formular una interpretación que proporcione al cliente una forma levemente
diferente de observar el problema o aspecto (de acuerdo a nuestra
orientación teórica y sin discrepar mucho con las opiniones del cliente);
3. Enfatizar más los factores positivos que los negativos o sobre los aspectos
que el cliente puede modificar;
4. Seleccionar las palabras que coincidan con los términos sensoriales o
predicados del cliente;
5. Examinar la efectividad de su interpretación evaluando la reacción del
cliente.-

Informar
Proporcionar información sobre los cambios psicológicos y sociales que conlleva una
situación problemática particular puede ser muy útil junto a cualquier estrategia
terapéutica.

Se trata de la transmisión verbal de datos o hachos sobre experiencias, sucesos,

alternativas o personas. Es necesaria cuando el cliente desconoce sus opciones o
cuando no es consciente de los resultados de una decisión o plan de acción
determinados. Es decir que puede ayudar al cliente a evaluar las diferentes
alternativas y posibles acciones. También puede ser conveniente para corregir datos
no fiables o no válidos o para deshacer un mito.

Diferencias entre informar y aconsejar:

Informar consiste en presentar información relevante sobre el aspecto o problema y la

decisión sobre el curso de acción finar, si existe, es adoptada por el cliente. La
información adecuada y efectiva se presenta como algo que el cliente podría ponderar
o hacer no lo que éste debería hacer.

Aconsejar, en cambio, es recomendar o prescribir una solución o curso de acción

particular para que siga el receptor. Esto conlleva diferentes riesgos: en primer lugar el
cliente puede rechazar no sólo esta parte de la recomendación sino también otras
ideas que presenta el terapeuta con el propósito de establecer cierta independencia y
frustrar cualquier esfuerzo del terapeuta por influir sobre el cliente. En segundo lugar,
si el cliente acepta el consejo y éste le conduce a una acción insatisfactoria, el cliente
responsabilizará de ello al terapeuta y puede provocar la finalización prematura de la
terapia. En tercer lugar, si el cliente sigue el consejo y está satisfecho con la acción,
puede llegar a ser excesivamente dependiente del terapeuta y esperar o exigir más
«consejos» en las futuras sesiones. Por último, siempre existe la posibilidad de que un
cliente malinterprete el consejo y pueda perjudicarse o molestar a otros tratando de
cumplirlo.

Reglas básicas para proporcionar información: cuándo, qué y cómo informar.

Cuándo: implica reconocer la necesidad de información del cliente

- Identificar la información que dispone el cliente en el momento actual

- Evaluar si la misma es válida, suficiente y basada en hechos.
- Esperar las señales de disposición por parte del cliente para evitar la información
prematura.

Qué:

- Identificar el tipo de información que sea útil para el cliente (lo es cuando no puede
encontrarla por su propia cuenta y si puede actuar en base a la información
obtenida)
- Identificar fuentes de información fiables para validar la objetividad de la
información
- Identificar alguna secuencia para transmitir la información (opción A,B,...), puede
favorecer la lógica del cliente. Conviene presentar primero la información más
significativa.
Cómo:

- Evitar la jerga y comentar la información de manera que el clienta pueda

manejarla, se anime a escucharla y aplicarla.
- Presentar todos los hechos relevantes, no proteger al cliente de la información
negativa
- Limitar la cantidad de información que se proporciona cada vez, no sobrecargar.
- Preguntar y comentar los sentimientos y sesgos del cliente relacionados con la
información. Se puede pedir que verifiquen su impresión de la información
resumiéndola o repitiéndosela.
- Saber cuándo finalizar la información para que no afecte a la acción
- Utilizar papel y lápiz para subrayar las ideas o hechos claves.

Fases de la información:

1. Evalúe de qué información carece el cliente con respecto al aspecto o

problema;
2. Compruebe las partes más importantes para incluir;
3. Decida cómo secuenciar las información para facilitar la comprensión y
retención;
4. Considere la forma de presentar para que el cliente pueda entenderla;
5. evalúe el impacto emocional que probablemente producirá la información.
6. Determine si su acción informativa ha sido efectiva. Controle las reacciones
del cliente y haga el seguimiento del uso que hace el cliente de esta
información en las siguientes sesiones.

CAP 8. DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
La entrevista es el instrumento de evaluación conductual más frecuente

Entrevista e historial de entrada

La información histórica o del pasado del cliente no se recoge como un fin o porque el
terapeuta esté necesariamente interesado en examinar o centrarse en el «pasado» del
cliente durante el tratamiento. Normalmente se utiliza como uno de los apartados del
proceso general de evaluación que puede ser válido para que el terapeuta inserte
todas las piezas del rompecabezas relativas a los problemas actuales del cliente y las
dificultades frecuentes en su vida diaria.

Durante la recogida del historial pueden solicitarse diversos tipos de información, pero
las áreas más importantes son:

1. Identificación del cliente (Nombre del cliente, dirección y teléfonos de casa y

del trabajo, Edad, Sexo, Afiliación étnica/cultural, Estado civil, Profesión)
2. Aspecto general (Altura aproximada, Peso aproximado, Breve descripción del
atuendo y del aspecto general del cliente)
3. Historial relacionado con el problema(s) presente(s).

¿Cuándo empezó?, ¿Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo?

¿Con qué frecuencia aparece?
 ¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables
asociados al conflicto?
¿Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia?
¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan? ¿qué factores lo mejoran /
empeoran?
¿En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?
¿Qué otras soluciones/planes se ha intentado para resolver el problema y con
qué resultados?
¿Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?
4. Historial psiquiátrico y/o terapéutico.

Tratamientos terapéuticos y/o psicológicos o psiquiátricos previos:

Tipo de tratamiento
Duración del tratamiento
Lugar o persona que le ha tratado
Problema presentado
Resultados del tratamiento o motivos de finalización del tratamiento
Hospitalizaciones previas y/o administración de fármacos para el tratamiento de
problemas emocionales/psicológicos
5. Historial académico y profesional.

Gráfico del progreso académico (asignaturas fuertes y débiles) desde la

enseñanza primaria hasta el último nivel educativo concluido
Relaciones con los profesores y los compañeros
Empleos que ha tenido
Duración de los empleos
Razón para finalizarlos o cambiarlos
Relaciones con sus colegas
Educación/práctica recibida para el empleo
Aspectos más estresantes o productores de ansiedad del trabajo
Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo
Grado general de satisfacción laboral diaria
6. Historial médico o sanitario.

Enfermedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido,

intervenciones quirúrgicas
Enfermedades o molestias comentes relacionadas con la salud (por ejemplo
dolores de cabeza, hipertensión)
Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescrito por
quién
Fecha y resultados del último examen médico
Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente
(padres, abuelos, hermanos)
Patrones de sueño del cliente
Nivel apetitivo del cliente
Medicación (incluidas las aspirinas, vitaminas, píldoras para control de
natalidad, drogas)
Alergias a fármacos y a otros productos
 Dieta diaria típica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen
cafeína; bebidas alcohólicas
Patrones de ejercicio físico
7. Historial evolutivo/social.

Situaciones de la vida cotidiana (día/semana típica, arreglos diarios, profesión y

situación económica, contactos con otras personas)
Actividades de tiempo libre/sociales
Religión
Historial o antecedentes militares
Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente
Sucesos cronológicos/evolutivos significativos que mencione el cliente:
información inicial
Acontecimientos significativos referentes a los siguientes períodos evolutivos:
Infancia (0-6 años)
Niñez (6-13 años)
Adolescencia (13-21 años)
Madurez inicial (21-30 años)
Madurez media (30-65)
Madurez final (a partir de los 65 años)
8. Historial familiar, marital y sexual.

Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente

Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó
Formas en que el padre del cliente le reforzó y le castigó
Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su madre
Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su padre
Relación que mantenía con su padre
Relación que mantenía con su madre
Relación que mantenían los padres entre sí
Obtener información sobre los hermanos del cliente (incluidos los mayores y los
menores que el cliente y el número de orden del cliente en la familia)
¿Cuál era el hermano más querido por el cliente y cuál el menos querido?
¿Cuál era es hermano más favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Cuál era
el hermano menos favorecido por la madre?, ¿por el padre?
¿Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, ¿con quién peor?
Historial de enfermedades psíquicas/hospitalizaciones previas entre los
miembros de su familia de origen
Relaciones con personas del otro sexo
Historial compromiso/marital, motivos de separación
Relaciones diarias con el cónyuge (cómo se llevan, problemas, diversiones,
satisfacción, etc.)
Número y edad de los hijos del cliente
Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo
Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son
homosexuales, heterosexuales o bisexuales)
Actividad sexual en la actualidad: masturbación, coito; registrar la frecuencia
¿Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?
 Para clientes femeninas: obtener historial de menstruación (período inicial,
regularidad, grado de estrés y comodidad antes y durante el periodo)
9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente. (Normalmente la realiza
el entrevistador después de recoger la entrevista inicial)

Sistema representativo (sensorial) predominante para el cliente

Conducta no verbal durante la sesión:
Kinestésica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos)
Paralingüística (tono de voz, timbre, fluidez, errores de dicción)
Proxemias (espacio personal, territorialidad)
10. Resultados del estado mental; resumen diagnóstico.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Si, después de la entrevista inicial, hay alguna duda sobre el estado psiquiátrico del
cliente o sospecha la existencia de algún trastorno cerebral orgánico, puede ser
conveniente practicarle un examen sobre el estado mental. Las principales categorías
incluidas este examen son la descripción del aspecto general del cliente, el estado de
ánimo y el afecto, la percepción, los procesos del pensamiento, el nivel de conciencia,
la orientación en el tiempo, la memoria y el control de impulsos. Por otra parte, el
examinador puede señalar el grado de objetividad o fiabilidad del autoinforme del
cliente. De las categorías anteriores, los trastornos de conciencia (que conllevan la
capacidad para ejecutar tareas mentales, grado de esfuerzo, grado de fluidez/dudas
para ejecutar tareas) y la orientación (si el cliente sabe quién es, dónde está y en qué
fecha, así como quienes son las otras personas) son indicativos del trastorno o
deterioro cerebral orgánico y precisan una evaluación y seguimiento neurológicos.

Once categorías diagnósticas para evaluar los problemas del cliente:

A. Explicación del propósito de la evaluación: presentar al cliente los

conceptos teóricos de la entrevista de evaluación y explicar su importancia.
B. Identificación del tipo de problemas: identificar todos los aspectos primarios
y secundarios con el fin de obtener una imagen total del problema.

Con frecuencia los clientes describirán inicialmente un sólo problema y en posteriores

interrogatorios y comentarios el terapeuta encontrará otros problemas adicionales,
algunos de los cuales pueden ser más estresantes y severos o de mayor importancia
que el originalmente descrito por el cliente.

Puede preguntar: ¿cuáles son los problemas que más te preocupan en este
momento? ¿qué motivos de estrés sientes en la actualidad?

A menudo puede ser útil preguntar a los clientes para quién es más importante
resolver el problema: para ellos mismos o para otras personas. El terapeuta no deberá
asumir que la persona que llega a su consulta es siempre el cliente. El cliente es la
persona que desea el cambio y solicita asistencia para ello. En ocasiones el terapeuta
puede hallarse en una situación donde la familia o un cliente desea un cambio y la
persona cuya conducta debe ser cambiada es «enviada» a consulta como si fuera el
cliente.
 C. Priorización y selección de los aspectos y problemas: el cliente establece
un orden de preferencia entre los problemas y selecciona el área inicial de
interés.

Normalmente, un problema inicial se convierte en una multitud de aspectos no

resueltos en la vida del cliente. Una vez que el cliente ha descrito todos sus conflictos,
el terapeuta y el cliente deberán seleccionar los problemas que mejor representan la
intención del cliente al solicitar la terapia. Esto es importante a la hora de establecer
objetivos, ya que si los clientes tratan de asumir simultáneamente muchos aspectos,
es probable que pronto se sientan sobrecargados y ansiosos y que no experimenten
suficiente éxito como para mantenerse en la terapia.

La selección del problema es una responsabilidad del cliente, aunque el terapeuta

puede asistirle en tal elección. Si el problema seleccionado se enfrenta a los valores
del terapeuta, puede ser necesaria una derivación.

Algunos consejos pueden ayudar en este proceso de selección y priorización:

 Empezar por el problema presentado (el que condujo al cliente a solicitar la

ayuda), ya que el alivio de este problema mejora casi siempre el nivel de
funcionamiento del cliente y después puede favorecer la accesibilidad al
tratamiento de problemas correlativos.
 Empezar por el problema cuya resolución es más importante para el cliente. A
menudo éste es el que provoca más dolor, incomodidad o ira o interfiere de
forma más significativa en la vida diaria del cliente.
 Empezar con el problema o conducta cuya probabilidad de ser resulta con éxito
y con escaso esfuerzo es mayor.
 Empezar con el problema que debe ser resuelto antes de pasar a otros
problemas. Algunas veces la presencia de un problema genera una cadena
con los problemas restantes, cuando se elimina o resuelve uno, el resto mejora
o asciende a una posición anterior para ser examinado y modificado.

Otra forma posible de establecer un orden de preferencia en los problemas puede ser
plantearse para cada problema identificado cuáles son las consecuencias si
terapéuticamente no hago nada para manejar este problema particular.

D. Identificación de las conductas problemáticas presentes: definir operativa y

objetivamente el problema identificando los seis componentes de la
conducta problema: somático, cognitivo, afectivo, conductual, contextual y
relacional.
 Afecto y estados de ánimo: Los sentimientos son generalmente el resultado de
complejas interacciones entre los sistemas cognitivo, fisiológico y conductual
aunque parezcan procesos unitariamente experimentados. Los sentimientos
sobre la conducta problema constituyen un área por donde podemos iniciar las
preguntas dirigidas al cliente, debemos registrarlos, analizar su contenido
(agradable/desagradable) y el nivel de intensidad. Otra área se relaciona con
los sentimientos distorsionados o encubiertos. Los sentimientos distorsionados
más comunes se refieren al dolor o la ansiedad por la ira, la culpabilidad por el
resentimiento y a veces la ansiedad por la depresión o vice versa. Es
 importante también ser consciente de que el examen del componente afectivo
puede ser muy productivo en un principio para aquellos clientes que procesan
la información más fácilmente de manera kinestésica.
 Sensaciones somáticas: Algunas personas pueden describir sus quejas mejor
en términos de sensaciones corporales que a modo de sentimientos o
pensamientos, es decir, como dolores de cabeza, mareos, náuseas, dolor de
espalda, etc. La conducta problema también puede verse afectada por otros
procesos fisiológicos como la nutrición y la dieta, el ejercicio físico y el estilo de
vida, el abuso de sustancias, los niveles hormonales y las enfermedades
físicas. (¿Qué sensaciones experimentas en tu cuerpo cuando haces u ocurre
esto?)
 Conductas manifiestas o respuestas motoras: descripciones de la presencia y
la ausencia de conductas manifiestas concretas relacionadas de algún modo
con el problema (lo que hace y no hace el cliente). Presencia de excesos o
déficits conductuales (excesos: conductas que repite el individuo con mucha
frecuencia -gula, llorar continuamente o insultar insistentemente-; déficits:
respuestas que ocurren con escasa frecuencia o no existen en el repertorio del
cliente en el contexto o condiciones esperadas -falta de iniciativa para pedir
algo de interés personal, la incapacidad para comentar con la pareja los
deseos o problemas sexuales o la falta de ejercicio físico y programas de
condicionamiento corporal-).
 Cogniciones, creencias y diálogo interno: presencia de creencias e imágenes
racionales e irracionales relacionadas con el problema identificado. Las
creencias irracionales necesitarán modificarse posteriormente. Las creencias
racionales serán útiles durante la intervención. Aunque las creencias
irracionales pueden adquirir muchas formas, las más dañinas parecen las
relacionadas con los «deberías» relativos a uno mismo, a los otros, a las
relaciones, al trabajo, etc. La tendencia a «catastrofizar» las situaciones que no
salen como se esperaba, los «estandars perfeccionistas» sobre nosotros
mismos y sobre otros y la «extemalización» o tendencia a pensar que los
acontecimientos externos son responsables de nuestros sentimientos y
problemas. El terapeuta deseará también estar al corriente de la presencia de
distorsiones o malinterpretaciones cognitivas como la sobregeneralización, la
exageración y la extracción de conclusiones sin datos que las confirmen. Por
último, es importante señalar qué «dicen» o «piensan» los clientes para sí y
cómo se relaciona esto con el problema identificado.
 Contexto: Lugar, tiempo y acontecimientos concurrentes. El entorno cultural, el
estilo de vida y los valores de un cliente pueden influir sobre la opinión que éste
tiene del problema y también el enfoque del tratamiento para su resolución. Es
necesario que el terapeuta no refuerce la noción o creencia del cliente de que
el sentimiento, la cognición o la conducta son omnipresentes. De lo contrario
los clientes tenderán a adoptar la identidad del problema y se considerarán
poseedores de rasgos particulares como el «nerviosismo», la «ansiedad
social» o la «falta de asertividad», e incorporarán el problema a su estilo de
vida y a su funcionamiento diario.
 Relaciones y los otros significativos: Las personas que rodean al cliente
pueden provocar o exacerbar un problema. Alguien que se ausenta temporal o
definitivamente de la vida del cliente puede tener el mismo efecto. El refuerzo
 social de los otros significativos puede ser un factor de mantenimiento
importante en un problema. Puede ser útil para al terapeuta conocer al resto de
las personas implicadas en el problema, saber cómo perciben estos el
problema y lo que podrían ganar o perder estos si se produce un cambio. Otras
personas pueden influir también sobre la conducta de un cliente sirviéndole de
modelo y motivación.

E. Identificación de los antecedentes y su efecto sobre la conducta problema.

Sucesos internos y externos que ocasionan o provocan las conductas
problemáticas y determinan la mayor o menor probabilidad de su
presentación. Algunos ocurren inmediatamente antes que el problema;
otros pueden haberse presentado mucho tiempo atrás. Pueden explorarse
en cuanto a lo afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y
relacional. Es importante descubrir:
 qué condiciones corrientes (manifiestas o encubiertas) preceden al
problema y aumentan la probabilidad de su ocurrencia,
 qué condiciones corrientes (manifiestas o encubiertas) preceden al
problema y disminuyen la probabilidad de su aparición
 qué condiciones previas o sucesos desencadenantes se producen e
influyen aún sobre el problema.
F. Identificación de consecuencias: acontecimientos internos o externos que
influyen sobre la conducta problema manteniéndola, fortaleciéndola y
aumentándola o debilitándola y disminuyéndola.
G. Identificación de logros secundarios: identificar las variables subyacentes
que funcionan como coyunturas para mantener la conducta. en ocasiones
los clientes tienen un «interés encubierto» por mantener el status quo del
problema que les proporciona otras «recompensas». Siempre es muy
importante examinar con los clientes las «recompensas» o los beneficios
secundarios que pueden estar obteniendo a través del problema porque a
menudo durante la fase de intervención dichos clientes parecen
«resistirse». En estos casos, la resistencia es un signo indicativo de que las
«recompensas» se ven amenazadas (ver también Capítulo 20). Las
recompensas más comunes incluyen dinero, atención de los otros
significativos, satisfacción inmediata de necesidades, eliminación de
responsabilidades, seguridad y control.
H. Identificación de las soluciones previas: intentos de resolver el problema
que se han llevado a cabo y el efecto que los mismos han tenido sobre el
problema. La importancia de conocer esto es que le permitirá evitar hacer
más recomendaciones “del mismo tipo” para resolver el problema y también
que algunas veces las soluciones probadas por el cliente han generado
nuevos problemas o han empeorado los ya existentes.
I. Identificación de las destrezas de manejo del cliente, las estrategias que le
permiten un funcionamiento adaptado y cómo puede emplearlas para
resolver el conflicto problema: En primer lugar esto transmite esperanza a
los clientes porque, a pesar de su malestar psicológico, disponen de
recursos internos que pueden emplear para producir un resultado diferente.
En segundo subraya la globalidad, el cliente es más que su «problema». En
tercer lugar, proporciona información al terapeuta sobre los posibles
 problemas que pueden aflorar durante la intervención. Por último, la
información sobre el «historial de éxitos» del pasado del cliente puede ser
aplicable a los problemas cotidianos. Dicha información puede ser
especialmente útil para planificar las estrategias de intervención, las cuales
pueden tomar como base el repertorio de destrezas para resolver
problemas que ya dispone el cliente. Se debe obtener información sobre:
(1) valores conductuales y destrezas de resolución de problemas; (2)
Destrezas cognitivas de manejo (como el acercamiento racional a las
situaciones, la capacidad para discriminar entre el pensamiento racional e
irracional, la atención selectiva y el feedback de las distracciones y la
presencia del manejo de los «autoenunciados») y (3) Destrezas de
autocontrol y automanejo (soportar la frustración, asumir responsabilidades,
autodirigirse, controlar la conducta problema mediante consecuencias de
autorrefuerzo o de autocastigo y percibirse a sí mismo en estado de control
más que como víctima de circunstancias externas)
J. Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema: El
terapeuta puede controlar los aspectos del problema que están subrayados
y los que se ignoran durante la evaluación que hace el cliente de este
aspecto. Este proceso también permite conocer la «posición del cliente»
(creencias o valores muy arraigados en él, en este caso sobre la naturaleza
del problema), lo cual es muy importante a la hora de plantear una
estrategia. Se puede pedir al cliente sólo que dé un título de una línea al
problema como si fuera una película, o describir el problema con una sola
palabra y después introducir dicha palabra en una frase.
K. Identificación de la intensidad del problema (gravedad, frecuencia y
duración de las conductas problemáticas): La mayoría de los clientes
pueden dar una información más exacta de la frecuencia y la duración
después de haber auto-observado las conductas problemáticas y haberlas
registrado por escrito.
 Grado de intensidad del problema: valoración subjetiva del cliente del
grado de incomodidad, estrés o intensidad del mismo, lo cual puede
indicar cuán fuerte, omnipresente o molesto parece ser el problema.
 Frecuencia (cuántas veces) o duración (cuánto tiempo) de las
conductas problemáticas: Estos datos tomados antes de aplicar alguna
estrategia de intervención se denominan «datos de línea base»,
proporcionan información sobre la extensión presente del problema y
pueden ser usados después para comparar la evolución del problema
desde que empieza a introducirse alguna estrategia terapéutica.

Las tres primeras categorías son pautas lógicas. Es útil ofrecer al cliente alguna
explicación teórica, la razón para efectuar una entrevista de evaluación. Ayudar al
cliente a examinar todos los aspectos relevantes y priorizar los problemas sobre los
que se trabajará.

Las ocho categorías restantes siguen a la selección de los problemas. Una vez que el
cliente y el terapeuta han identificado y seleccionado los problemas sobre los que
actuará, estas categorías se emplean para definir y analizar los parámetros del
problema.
Una evaluación completa del problema implica no sólo preguntar las cuestiones
correctas sino también sintetizar e integrar las respuestas del cliente. En una
entrevista de evaluación, usted simplemente complementa sus destrezas básicas con
algunas guías específicas que están diseñadas para obtener ciertos tipos de
información. Usted puede obtener información y dar significado a esa información
mediante otras respuestas verbales como la síntesis, la clarificación, la confrontación y
la reflexión. Es muy importante clarificar y reflejar la información que recibimos del
cliente antes de pasar a otra pregunta.

Durante el proceso de la evaluación y también después de ésta, el terapeuta elabora

constantemente opiniones, sospechas o hipótesis sobre lo que sucede al cliente y
sobre el problema de éste. También se elaboran hipótesis sobre las relaciones
funcionales entre el problema, los antecedentes y las consecuencias y sobre la
posición del cliente y sus destrezas de manejo, porque estas suposiciones elaboradas
proporcionan claves importantes para adoptar decisiones valiosas sobre el
tratamiento. Es útil también la intuición del terapeuta para integrar todas las piezas.

REGISTROS ESCRITOS

Normalmente, desde el momento en que un cliente solicita una cita se inicia alguna
forma de registro escrito. En un principio se apuntan los datos de identificación del
cliente, los días de consulta, las cancelaciones, etc. A continuación se registra la
sesión de entrevista inicial. Es importante evitar las etiquetas, la jerga y las inferencias.
Trate de ser tan específico como le sea posible. Es importante también guardar los
registros de las siguientes sesiones terapéuticas y de los progresos del cliente. Es
importante también guardar los registros de las siguientes sesiones terapéuticas y de
los progresos del cliente. También es importante incluir cualquier detalle que pueda
tener consecuencias éticas o legales, especialmente los hechos de manejo de casos

EVALUACIÓN DE LA AUTO-OBSERVACIÓN DEL CLIENTE

La auto-observación puede definirse como el proceso de observar algunos aspectos

específicos de uno mismo y de la interacción de uno mismo con los otros y con el
medio. Uno de los objetivos es ayudar al terapeuta y al cliente a obtener información
sobre lo que ocurre realmente con respecto al problema y en los entornos reales.
También validar la precisión de los informes verbales del cliente durante las
entrevistas.

La auto-observación puede acelerar el tratamiento y aumentar las expectativas del

cliente en favor del cambio. También sirve para comprobar las hipótesis que se han
formulado sobre el problema e identificar las relaciones entre distintas clases de
sucesos como los pensamientos, los sentimientos y las conductas

- Registro descriptivo: datos relativos a la identificación y selección de las

características del problema. Es especialmente útil cuando el cliente encuentra
problemas para identificar el problema o para seleccionar las situaciones
problemáticas.
- Registro Conductual: información sobre las conductas problemáticas, sus
antecedentes y consecuentes o la relación entre estas clases de sucesos referidos
al problema. Las conductas problemáticas definidas se colocan a la izquierda. El
 cliente apunta la fecha, hora y lugar donde se producen estas conductas. Para
registrar las condiciones contribuyentes, se pide al cliente que anote las conductas
y los acontecimientos que suceden antes y después de las conductas
problemáticas. Esta información permitirá descubrir un patrón entre las conductas
problemáticas, entre los estímulos que provocan dichas conductas y entre las
actividades que mantienen, fortalecen o debilitan tales conductas.

Usos de los Registros

El éxito de los registros escritos puede depender de la motivación del cliente para
hacerlo así como de las instrucciones y entrenamiento que recibe éste para
cumplimentarlo. Para aumentar la motivación del cliente para completar la auto-
observación es importante:

1. Explicar las razones del uso de los registros. Es más probable que mantenga
un registro si es consciente del propósito que persigue.
2. Proporcionar instrucciones específicas y detalladas sobre la forma de guardar
el registro. Informar qué, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo debe registrar.
Se le puede presentar un modelo de registro para que sepa cómo es.
Proporcionar las instrucciones adecuadas puede aumentar la probabilidad de
que el cliente registre la información con precisión y consistencia.
3. Adaptar el tipo de registro a la capacidad de auto-observación del cliente.
Inicialmente puede ser necesario empezar con un registro sencillo que no
requiera anotar demasiados datos. Progresivamente, puede aumentar la
cantidad de información que el cliente observa y registra. Si un cliente tiene
problemas para guardar un registro escrito, se pueden utilizar sustitutos
(grabaciones, contadores, fichas) y brindar refuerzo por hacerlo.
4. Adaptar el registro y las instrucciones al problema del cliente y al grado y tipo
de patología, si existe. Algunos estudios recientes sugieren que los clientes
que sufren ciertos tipos de problemas parecen experimentar algunas
dificultades predictibles para poner en práctica la auto-observación,
especialmente cuando los sucesos son encubiertos o cognitivos.
5. Implicar al cliente en la discusión y análisis del registro durante la entrevista. Al
principio el terapeuta puede empezar a unir las hipótesis sobre los patrones de
la conducta problema y de los factores contribuyentes. Según va progresando
la terapia, el cliente puede adoptar un rol más activo en el análisis de los
registros. Aumentar la participación del cliente en dicho análisis debería servir
de incentivo a éste para seguir dedicando tiempo y esfuerzo a la recogida de
información.

El terapeuta debería recordar que el proceso de auto-observación del cliente

puede ser reactivo. Es decir, el mismo hecho de observarse puede influir sobre la
conducta que está siendo observada. Esta reactividad puede afectar sobre los
datos registrados. La reactividad puede ser útil en el programa terapéutico global
cuando modifica la conducta en la dirección deseada. Hay ocasiones en las que se
aplica intencionadamente la auto-observación como estrategia de cambio para
aumentar o disminuir una conducta particular.
 Algunas veces, cuando la auto-observación se utiliza como instrumento de
evaluación, la reactividad puede empeorar algún aspecto de la conducta problema.
Esto parece producirse cuando el cliente observa el afecto negativo como la
ansiedad, la ira o la depresión. En tales circunstancias, algunas veces, la auto-
observación llega a ser una señal del estado de ánimo que provoca un aumento de
frecuencia o intensidad. Si ocurre esto, se debería paralizar el uso de la auto-
observación como mecanismo de evaluación, sin embargo si se usa como
estrategia de cambio y modifica la forma o contenido de los autoregistros del
cliente puede crear reactividad en la dirección deseada.

Los datos obtenidos mediante la auto-observación del cliente se utilizan durante el

proceso de evaluación y también en el momento de establecer los objetivos o
metas del cliente.

¿CUÁNDO ES «SUFICIENTE» UNA EVALUACIÓN?

La evaluación es un proceso continuo a lo largo de la terapia porque los clientes

son personas y de vez en cuando surgen y se redefinen los problemas. Se
requieren periodos de evaluación más breves cuando los clientes sufren una crisis
o cuando los terapeutas están muy solicitados y una gran número de pacientes se
halla en lista de espera. Independientemente del tipo de clientes o entorno en que
usted trabaje, le recomendamos que considere la evaluación como una fase
terapéutica que merece gran respeto. Los errores o la falta de evaluación pueden
prolongar el tratamiento y al final puede implicar más coste de su tiempo y del
dinero del cliente.

Las evaluaciones globales normalmente generan cursos de tratamiento más cortos

y activos porque eliminan una gran parte del trabajo de comprobación de hipótesis
y además parecen prevenir el abandono de la terapia por parte del cliente.

Algunas veces, incluso después de un período de evaluación global, usted puede

sentir que aún carece de fragmentos de información, el terapeuta debe adoptar
una decisión terapéutica: seguir con la evaluación o iniciar las estrategias de
intervención y trabajar con lo que ya se sabe del cliente.

Recuerde que la evaluación no es un fin en sí misma. El tiempo, la estructura y los

instrumentos que utiliza para la evaluación son de poco valor si ésta no tiene
suficiente «validez terapéutica» o si no contribuye a aumentar la efectividad del
tratamiento terapéutico y los resultados para los clientes.

FALTA[14] DOCUMENTO DE CÁTEDRA. “MODELO DE ENTREVISTA DE

ADMISIÓN”.

[15] DOCUMENTO DE CÁTEDRA. “PROCESO TERAPÉUTICO ”

El terapeuta profesional es alguien que facilita la exploración y resolución de aspectos
y problemas presentados por un cliente o por cualquier persona que solicita ayuda.

En las interacciones asistenciales se reconocen cuatro componentes:

a. Alguien que solicita ayuda.

b. Alguien que debe brindar dicha ayuda.

c. Y que también es capaz o está habituado a hacerlo.

d. Un entorno que permita dar o recibir ayuda.

La mayoría de las interacciones terapéuticas implican ciertos estadios o procesos:

• Primer Estadio: establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente.

• Segundo Estadio: evaluación y establecimiento de metas u objetivos. Se inicia

normalmente al mismo tiempo o poco después de entablar la relación. En ambos
estadios el consultor está interesado básicamente en ayudar a los clientes para que se
exploren a sí mismos y sus preocupaciones. La evaluación tiene como objetivo
conocer qué le sucede al paciente y que lo condujo a solicitar ayuda. Después de
identificar y definir los problemas de establecen los objetivos: lo que el paciente desea
lograr con la terapia. Los objetivos son útiles para planificar las estrategias de acción.

• Tercer Estadio: selección y aplicación de las estrategias. El cliente y el

terapeuta seleccionan y secuencian un plan de acción o estrategias de intervención
que se basa en los datos obtenidos durante la evaluación y que está diseñado para
que el cliente alcance sus objetivos. No deben ir contra las creencias del cliente.

• Cuarto Estadio: Evaluación. Implica evaluar la efectividad de sus intervenciones

y los progresos del cliente. Las señales concretas y observables refuerzan a los
clientes que suelen desanimarse fácilmente durante el proceso terapéutico.

Primer Estadio: Relación Terapéutica Efectiva

Las actitudes y destrezas del terapeuta son determinantes importantes de la calidad

de la relación terapéutica; también son importantes las actitudes y conductas del
cliente, ya que la relación es interactiva y recíproca. El terapeuta más efectivo es el
que logra el equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas.

Variables que favorecen la relación terapéutica, cualidades y conductas de un

terapeuta eficiente:

a. Competencia intelectual. El terapeuta debe disponer de un conocimiento global

y adecuado de diversas áreas. La búsqueda de información para tomar decisiones
acertadas para la elección del tratamiento y el progreso del paciente.

b. Energía. Demandas emocionales. Probablemente los terapeutas pasivos y

poco enérgicos no inspirarán mucha confianza y seguridad en sus pacientes. Es más
probable que el dinamismo y la intensidad inspiren seguridad y el refuerzo suficientes
para que los pacientes colaboren y sean activos durante las sesiones.

c. Flexibilidad. No estar sujeto a una ideología o metodología única que se utiliza

para todos los pacientes.

d. Apoyo. Funciones: engendrar esperanzas, reducir la ansiedad del paciente y

proporcionar seguridad emocional. Que el paciente sienta que hay alguien que lo
respeta tal cual es y desea que adopte una postura/decisión (no importa cuál). En las
intervenciones en crisis el tratamiento más adecuado estaría constituido por técnicas
protectoras directivas.

e. Buenos deseos. Los terapeutas trabajan a favor del paciente y su deseo de

ayudar no está mediatizado por sus propias necesidades. Implica comportarse en
forma ética y responsable con los pacientes.

f. Conocimiento de sí mismo. La habilidad de implicarse en una relación

interpersonal efectiva está influida por los sentimientos y actitudes que tenemos con
respecto a nosotros mismos. Además de las destrezas de intervención necesarias
para producir un cambio en el cliente, debemos ser conscientes de nuestras
capacidades y limitaciones.

Tres áreas personales: competencia, poder e intimidad

Competencia. Los sentimientos de incompetencia pueden describirse como temor al

fracaso o al éxito.

Fracaso: puede influir para orientar la intervención o consejo con una actitud
excesivamente positiva. También para evitar conflictos cuando está
estructurando el consejo. Puede permanecer superficial porque los temas
conflictivos no se tratan. Puede mantener una negativa de sí mismo como
temor al éxito y evitar situaciones de interacciones favorables. Estructura el
consejo para mantener o confirmar su autoconcepto negativo. Este terapeuta
tiende a olvidar el feedback positivo y a tener expectativas que están fuera de
su alcance.

Poder. Los sentimientos no resueltos sobre sí mismo en relación al poder y al control

pueden incluir la impotencia, la pasividad, la dependencia. Un ejemplo de uso indebido
del poder es el terapeuta que teme ser impotente o débil o que teme perder el control,
e intenta diversas maniobras para mantener el control. Por el contrario, puede temer el
poder o el control, tratará de eludir tanta responsabilidad y participación como le sea
posible. Evita adoptar el control dando al paciente demasiada dirección y no
expresando opiniones, se evitan o ignoran los riesgos. Otra forma de necesidades de
poder no resueltas es el conversor del estilo de vida.

Intimidad. Puede temer el rechazo o sentirse amenazado por la cercanía y el afecto.

Temor al rechazo: necesidad de ser aceptado y querido por el paciente; puede

evitar enfrentarse por temor a decepcionar o buscar sutilmente el feedback
positivo asegurarse la valoración y el afecto. Puede ignorar las señales
negativas del paciente. Por el contrario, el terapeuta que teme la intimidad y
afecto puede generar una relación demasiado distante. La calidez abre el
sistema psicológico del paciente, y más importante que la calidez es la empatía
(no sólo captar, sino hacerlo sentir que lo captamos).

Dentro de las variables inespecíficas en la relación (aquellas que operan

independientemente de la teoría y las estrategias clínicas) tanto del paciente como del
terapeuta, la fuerza de cambio es muy importante. El buen manejo de las variables
inespecíficas, transformándolas en específicas, para lograr el éxito del tratamiento.

En el paciente las más importantes son:

• Expectativa de cambio. Se deben lograr expectativas moderadas, realistas,

positivas. Se evalúan las expectativas con las que llega el paciente, para luego
elaborar las expectativas de cambio. El paciente debe entender que es un equipo
paciente-terapeuta (seting terapéutico).

• Motivación al cambio.

Estrategias de fortalecimiento de la relación terapéutica

Es importante el uso que hagamos del motivo de consulta y los objetivos: el paciente
establece objetivos y se da cuenta que puede lograr esos objetivos.

Objetivos terapéuticos (para el terapeuta). Que el paciente vaya logrando awareness,

restar la amenaza al self nuclear; que el paciente puede significar la terapia. Es muy
importante la claridad de los objetivos.

Segundo Estadio: Evaluación y Definición de Objetivos

Es una forma de identificar y definir los problemas del paciente para adoptar
decisiones sobre el tratamiento. Existen diversos métodos o instrumentos: pruebas
estandarizadas como los cuestionarios de personalidad, listados de autoinforme,
autoobservación, el rol-play (donde el paciente puede mostrar en vivo parte del
problema aunque en un entorno simulado); entrevista directa.

Definir los seis componentes de la conducta problema: somático, cognitivo, afectivo,

conductual, relacional y contextual.

Selección de Metas. Cumple diferentes propósitos en la terapia:

 Proporcionar cierta dirección, definir las metas con claridad refleja las áreas de
interés para el paciente que requieren mayor atención inmediata. Sirven para
anticipar lo que puede o no lograrse.
 Les permiten al terapeuta determinar si disponen de las destrezas, competencia o
interés suficiente para trabajar con el paciente o no (derivación).
 Permiten homogeneizar las bases en la selección de estrategias.
 Evaluación de resultados terapéuticos, permite observar el progreso que se
produce en dirección a la meta y comparar el progreso antes y después de una
intervención terapéutica. Proporciona feedback continuo a paciente y terapeuta.

Selección y definición:

 Explicar el propósito de las metas.

 Pedir que especifique los cambios positivos deseados por efecto de la terapia.
 Determinar si la meta seleccionada implica cambios en el paciente.
 Examinar si las metas son realistas.
 Identificar las posibles ventajas derivadas de la consecución de las metas.
 Identificar las posibles desventajas derivadas de la consecución de la meta.
 Adoptar una decisión.

En base a las metas deseadas por el paciente, tomar alguna de las siguientes
alternativas: adoptar estas metas como la dirección que seguirá la terapia,
reconsiderar las metas del cliente o buscar un punto intermedio.

Definición, se realiza después de haber seleccionado las metas. Lleva a:

 Definir la conducta.
 Determinar la condición o circunstancia de cambio.
 Establecer el nivel de la conducta meta.
 Secuenciar las fases temporalmente y según el grado de dificultad.
 Identificar los obstáculos que dificultan la consecución de las metas.
 Revisar el progreso.

La meta debe ser expresada por el cliente, en términos de resultados operativos. Esto
lleva a que los objetivos sean individuales y las metas observables.

Identificar las metas del paciente

La meta final es lo que el paciente desea que suceda como resultado del proceso
terapéutico. Implican dos clasificaciones fundamentales de los problemas:

Problemas de Elección: el paciente dispone de las destrezas y recursos requeridos

para la resolución del problema pero se encuentra atrapado entre dos o más
posibilidades. La meta final representa una elección o decisión que debe tomar el
paciente.

Problemas de Cambio: la meta final consiste en un cambio que el paciente desea

realizar; no dispone de las destrezas o recursos necesarios para resolver el problema.
Quienes se enfrentan a aspectos de cambio se inician en la terapia con una
“Discrepancia ejecutiva” (diferencia entre la percepción que tiene el cliente del
funcionamiento usual y las expectativas del paciente de las formas alternativas de
funcionamiento), el comportamiento o ejecución debe modificarse. Este concepto de
cambio implica una discrepancia entre lo que se hace y lo que se quiere conseguir. Se
pueden dar por modificaciones evolutivas, intervenciones terapéuticas o ambas.

¿A quién le corresponde la meta? Los pacientes minimizan su participación en los

problemas. La tendencia a proyectar el cambio deseado sobre otra persona es muy
evidente en los problemas de cambio, vinculados con las relaciones de dos o más
personas. Sin eliminar los sentimientos del paciente, el terapeuta debe ayudarlo a
revertir esta tendencia.
¿Es realista la meta? Las metas realistas son las factibles, las que pertenecen al
ámbito de control y capacidad del paciente. Que no sean demasiado bajas ni
excesivamente elevadas.

Temor al fracaso.

Metas altas evitan que se los pueda responsabilizar por no lograr un objetivo tan
exigente; también es una forma de evitar riesgos y de no intentar.

Meta bajas: se sabe que estas metas sí pueden lograrse. El terapeuta ayuda a ver si
es por ansiedad, o a examinar la atribución inapropiada de su responsabilidad para
conseguir las metas.

Adoptar una decisión: coincide con los objetivos del paciente, reevaluar o derivar.

Tercer Estadio: Selección de las Estrategias

Son los modus operando o los planes de acción para descubrir las metas específicas
de cada cliente. Elegir la estrategia más efectiva para este paciente que desea lograr
estos resultados.

Pautas a tener en cuenta para introducir una estrategia:

 Calidad de la relación.
 La elaboración de las metas terapéuticas.
 Las señales de disposición y compromiso del paciente.
 Disponer de las medidas de línea de base.

Calidad de la relación. Hackney y Cormier señalan que una estrategia puede ser
inefectiva si no se aplica junto con una fuerte relación terapéutica.

Evaluación del problema. Siempre es prematuro sugerir un plan de acción salvo que el
problema del paciente haya sido adecuadamente evaluado. El terapeuta debería
responder a estas preguntas para realizar una evaluación global:

1. Conozco el motivo por el cual el paciente está aquí?

2. El problema que presenta el paciente configura todo o sólo una parte del
problema?
3. Conozco las conductas o situaciones problemáticas de esta persona?
4. Puedo describir las condiciones que contribuyen al problema del paciente?
5. Soy conciente de la gravedad e intensidad presente del problema?

Elaboración de las metas terapéuticas. Tener en cuenta que las metas son anteriores
a las estrategias.

Disposición y compromiso del paciente. Es mejor siempre iniciar despacio y acelerar

progresivamente para evitar asustar o desanimar al paciente.

Criterios para seleccionar estrategias. Cormier y Cormier establecen siete criterios que
influyen sobre la selección de las estrategias terapéuticas:
 1. Las características y preferencias del consultor.
2. La documentación referente a las estrategias.
3. Los factores ambientales.
4. La naturaleza de la conducta problemática del paciente.
5. El tipo de resultados que desea.
6. Las características y preferencias del paciente.
7. Los signos o patrones diagnósticos.

Los más importantes son la naturaleza del problema del paciente y los signos y
patrones diagnósticos.

Cuarto Estadio: Definición y Propósito de Evaluar la Terapia

El terapeuta y el paciente observan los cambios producidos.

6. Evaluar los resultados terapéuticos: para determinar el tipo, dirección y calidad

de modificación de la conducta (manifiesta o encubierta) que se ha producido en
el cliente durante y después de la terapia.
7. Evaluar el proceso terapéutico: para observar si una estrategia sirve al cliente en
la forma diseñada y si un paciente está utilizando exacta y sistemáticamente una
estrategia.

Se evalúa teniendo en cuenta las metas establecidas: frecuencia, duración, intensidad.

[16] FERNÁNDEZ ÁLVAREZ, H. (1996) INTEGRACIÓN Y SALUD

MENTAL.
Cap.1 - Modelo de abordaje y diseño de tratamientos

Las personas que buscan ayuda son muy diversas en sus estilos, historias, modos de
relacionarse, pero hay algunas generalidades o tendencias dominantes en su
comportamiento, por eso podemos disponer de algunos principios o ejes orientadores
para nuestras acciones.

Generalmente preguntamos “qué lo trae a la consulta?”, lo cual nos introduce al motivo

de consulta de la persona, y articulamos esta pregunta muchas veces con otra: “En
qué puedo ayudarlo?”. Preguntar eso es una señal de nuestra disposición para con
él/ella y puede generar ilusión en la otra persona. Antes de situarnos en el rol de
alguien que puede ayudar al otro es preferible pasar por la estación de conocer qué es
lo que el otro espera conseguir con su visita, identificar de modo preciso las
condiciones que rodean a la demanda. Evaluar correctamente las exigencias que nos
plantea el proceso terapéutico es una medida protectora muy saludable para el
terapeuta, es fundamental recordar que para cuidar de otros debemos ser capaces de
cuidar de nosotros mismos.

Evolución de la demanda

Es importante obtener datos relevantes sobre la evolución de la demanda antes de la

primera entrevista, saber si hubo tratamientos previos, cómo resultaron y si estos
motivan o desalientan a la persona que consulta.
En un sistema de pre-admisión puede recabarse información al respecto de esta
evolución, consultando además de las variables básicas (nombre, edad, domicilio,
profesión, actividad laboral) el motivo por el que se solicita la entrevista, el tiempo
transcurrido desde que surgió la necesidad, la persona (y grado de relación) que
facilitó el contacto, y los tratamientos recibidos o en curso.

Una de las utilidades de esta pre-admisión es que el consultante despeje confusiones

en torno a cuál es la ayuda que necesita, permitiendo una rápida orientación a un
destino más adecuado si corresponde. También ayuda a ordenar y secuenciar las
entrevistas de admisión según la urgencia de la demanda y la severidad del problema.

Hay diferentes condiciones de la evolución de la demanda:

8. Tiempo transcurrido desde el inicio: Hay procesos iniciados hace muchos

años en el curso de los cuales pudieron ocurrir una gran variedad de
acontecimientos. Muchas otras personas consultan inmediatamente
después que se ha desatado una fuerte crisis en sus vidas a consecuencia
un evento particular. Hay que identificar qué referencia selecciona el
consultante para situar el origen de sus padecimientos. Cuando el paciente
organiza su consulta en torno a una representación mental muy extendida
en el tiempo, por lo general estará acompañada por una multiplicidad de
situaciones que se habrán ido agregando paulatinamente. La demanda
estará envuelta, en esos casos, por una gran complejidad y el admisor
deberá realizar un cuidadoso trabajo para desagregar sus componentes.
9. Tiempo transcurrido desde el registro de la necesidad de recibir ayuda y el
movimiento concreto de realizar la consulta: esta información puede servir
para estimar el grado de urgencia experimentado por el paciente y también
como una manera de ponderar el grado de resistencia para solicitar ayuda.
10. Tratamientos psicoterapéuticos realizados previamente: Experiencias
previas pueden ejercer un peso limitante en los nuevos procesos
terapéuticos, lo cual inclina la balanza hacia la elección de propuestas más
acotadas. Esta elección suele tomarse cuando se observa que una fuerte
adherencia al tratamiento se ha superpuesto a la necesidad terapéutica,
que la cantidad de estrategias ya utilizadas reduce la capacidad para
absorber los aportes de un nuevo procedimiento, que el paciente ha perdido
de vista la capacidad de recursos propios para enfrentar sus dificultades.

Recomendaciones para encarar la entrevista inicial:

a. No toda persona que consulta necesita alguna forma de terapia.

b. No siempre más tratamiento (psicológico o farmacológico) es mejor.
c. A veces el paciente tiene muchos recursos propios que no reconoce
d. No iniciar un tratamiento puede ser mejor que empezar uno malo.

Equipo de admisión

La idea central del Modelo es organizar la asistencia, en todos sus tramos, como un
servicio colectivo que se brinda en la articulación de equipos de trabajo. Buscamos
que en cada tramo de la secuencia asistencial, desde el ingreso del consultante hasta
el proceso de seguimiento posterior al fin del tratamiento, la actividad sea conducida
en el seno de redes de trabajo donde cada ejecutor pueda contar con compañeros de
los cuales pueda recibir retroalimentación y todos formen parte de un sistema de
supervisión.

Objetivos del sistema:

1. Cada profesional alcanzará mejor rendimiento si recibe indicaciones claras

sobre los resultados de su trabajo;
2. El cuidado en red ayudará al cuidado de los prestadores;
3. Cada paciente está más protegido por un sistema donde existan relevos
frente a cualquier circunstancia que obstaculice su tratamiento.

El Equipo de Admisión es el primer nivel con que se encuentra cada paciente, funciona
con varios profesionales que cubren diversos roles: Entrevistadores, Observadores y
Evaluadores.

El entrevistador debe tener suficiente experiencia clínica pues de él depende cómo se

estima el grado de urgencia de la demanda y otros factores relacionados con el
diagnóstico preliminar y las primeras indicaciones terapéuticas. La presencia de algún
observador constituye una gran ayuda para chequear las primeras hipótesis del
entrevistador.

La evaluación psicológica contempla un plan básico de rutina que se administra a

todos los pacientes admitidos empleando instrumentos que registran las variables
funcionales más generales (por ejemplo, el cuadro sintomático y el perfil de
dimensiones de personalidad). En el caso de las situaciones más complejas, se
solicita la administración de estudios especializados.

Algunas formas de evaluación que suelen aplicarse son los estudios con pruebas
psicológicas (se suelen implementar, salvo excepciones, en todos los casos de
admisión), los estudios neurobiológicos (cuando existen dudas diagnósticas sobre la
influencia de disfunciones orgánicas) y la evaluación social de los consultantes
(realizada por trabajadores sociales, sirve para tomar decisiones como el incluir al
paciente en programas becados o de ayuda comunitaria).

La tarea que lleva a cabo el Equipo de Admisión se vuelca en una Ficha donde
quedan registrados los datos relevantes del proceso con el fin de realizar los estudios
de seguimiento.

Principales ítems que se exploran durante el proceso y que sirven para el diseño de
indicaciones terapéuticas:

– Datos básicos de identidad y referencia social.

– Fuente
– Datos familiares (de origen y actuales)
– Genograma
– Primera Entrevista
 precedentes
 dispositivo
 motivo de consulta declarado
– Síntesis de la Entrevista
 - temas
- particularidades del aspecto y la presencia física
- actitud frente al entrevistador
– Evolución de la Demanda
– Tratamientos anteriores y resultados informados
– Antecedentes de signos clínicos significativos
– Acontecimientos vitales significativos
– Signos diagnósticos autodescriptivos
11. Rotulación
12. Atribución
13. Búsqueda
– Representación del Equipo de Admisión
- Red familiar y social
- Nivel de expectativas
- Motivación para el cambio
- Reactancia
– Decisión Preliminar
- Concluye la prestación
- Otras entrevistas / estudios (cuáles)
- Derivación a otro centro
– Clasificación
- Sistema clásico (DSM– ICD)
- Modelo basado en el estilo constructivo
– Entrevistas Subsiguientes
- Dispositivo
- Evolución de la demanda y nuevos elementos significativos
- Decisión diagnóstica
– Evaluaciones realizadas (informes adjuntos)
– Indicaciones
- Tipo de tratamiento, incluyendo formato y duración estimada
- Objetivos
- Expectativas de resultados
– Seguimiento

Muchos pacientes responden a las primeras preguntas describiendo una situación de

padecimiento, malestar, dolor, algún problema que afecta sus vidas. Aquí la
perturbación y los síntomas referidos operan como un organizador para la admisión y
el equipo procura determinar los detalles de la experiencia del padecimiento.

Un importante grupo de pacientes se presenta en la entrevista a través de otra puerta,

sin hacer referencia directamente a un malestar. Se trata de una miríada de
situaciones que varían entre aquellas personas que dicen consultar a instancias de un
tercero hasta aquellas otras que manifiestan deseos de recibir ayuda sin que medie
una circunstancia penosa (al menos de manera franca).

Algunos consultan impulsados por el deseo o la necesidad de otros (a veces muy

presionados): Cónyuges amenazados de ser abandonados, empleados y estudiantes
enviados por jefes y tutores preocupados por su rendimiento, pacientes de médicos
fanáticamente defensores de la psicoterapia. Sean o no razonables los motivos
subyacentes a esas consultas, algunos de estos pacientes nos plantean máximas
dificultades durante el proceso de admisión hasta lograr ordenar la demanda.

Otros llegan hasta nosotros buscando que los ayudemos a promover su desarrollo
personal. Algunos son los que facilitan más nuestra labor (solamente) en esta etapa .

Para considerar a un consultante como paciente debe transmitirnos una determinada

necesidad y cierta disposición para cumplir ese rol. El admisor debe poder decidir
rápidamente en qué dirección orientarlo para recibir la ayuda pertinente.

Los factores más relevantes a los que apunta la exploración inicial incluyen:

• la estimación del grado de malestar subjetivo

• la severidad del trastorno
• el grado de urgencia con que vive el paciente su situación
• las estrategias de afrontamiento dominantes
• el nivel de resistencia
• la red social de apoyo con que cuenta
• las experiencias terapéuticas previas

Tres funciones cognitivas especialmente exploradas en todo proceso diagnóstico:

1. Rotulación
Operación que todo sistema mental realiza, procurando darle un nombre a
su experiencia, en un primer intento por lograr organizarla. Esa operación la
hacen (resulte útil o no, sea más o menos controlable, etc.) tanto el
paciente como el entrevistador. El paciente en el acto de pedir ayuda, y
nosotros en nuestro afán por comprender, expresamos el firme propósito de
encontrar un puente que permita acortar la distancia inicial que media entre
ambos. El valor inicial de esta rotulación radica, no tanto en el grado de
certidumbre que posee ni en su capacidad para situar el motivo de consulta
dentro de una determinada categoría psicopatológica. Lo fundamental es
testear, desde un primer momento, el nivel de congruencia que existe entre
el sistema mental del paciente y el nuestro.
La dificultad de un paciente para rotular su problema suele presentarse
cuando la condición clínica es más compleja o severa.
En los casos más extremos, los pacientes se sienten sobrepasados por su
padecimiento y el desequilibrio que experimentan es tan marcado como
para impedirles, incluso, darle una forma lógica a su sufrimiento.
La manera de designar la condición que lo aqueja puede ser un obstáculo
para el paciente. Especialmente en esta época, donde el acceso a internet
puede proveer, entre otras cosas, una brutal cantidad de información que
puede desorientarnos y llenarnos de temores innecesarios.
En la primera entrevista puede ser conveniente sugerirle a un paciente que
desafíe el modo con que denomina su “perturbación” y lo que cree saber
sobre ello. La difusión y el marketing de un cuadro nosológico puede
terminar, efectivamente, por imponerlo aún a personas que no lo padecen.
o Una recomendación para admisores: al finalizar el primer encuentro no
deben olvidar transmitir al paciente su propia definición del problema que
les ha presentado. Ese acto tiene gran importancia y no deben ahorrarse
 tiempo y esfuerzos hasta lograr una comunicación que produzca un feed-
back adecuado en el paciente. Muchas veces, esto constituye una primera
intervención que brinda por sí sola mucho sostén, especialmente, cuando la
persona se ve abrumada por una compleja situación emocional.

2. Atribución
Se trata de la forma de explicar el origen de lo que nos pasa, un modelo
explicativo de las razones de nuestras acciones, fundamental para sostener
nuestra experiencia.
En la mayoría de los casos, nuestras atribuciones son procesos implícitos
que guían nuestro comportamiento aunque no tengamos registro de ello.
Las hipótesis atribucionales se formulan en torno a tres operaciones
principales: el locus (o localización), la estabilidad y el grado de control.
o El locus se refiere al ámbito o procedencia que da origen a una
situación. Se trata de una dimensión cuyos extremos oscilan entre lo
interno y lo externo. La dominancia de un locus externo señala que la
persona atribuye lo que le ocurre a algo que él sitúa en el ámbito
exterior. Cierta inclinación hacia explicaciones centradas en un locus
interno suele ser un indicador de buen pronóstico.
o La estabilidad de la atribución describe la percepción que tiene el
paciente respecto al curso que siguen los fenómenos que son
responsables de su malestar. Están aquellos que describen su malestar
como algo que los ha acompañado “toda la vida” y aquéllos para
quienes las causas de su sufrimiento oscilan de acuerdo con las
circunstancias o varían con el transcurso del tiempo.
o La controlabilidad se refiere al grado de dominio que el paciente cree
tener sobre su situación disfuncional. Los pacientes que tienen
sensaciones más marcadas de falta de control sobre su disfunción
estarán, sin duda, más inclinados a recibir asistencia por vía de
medicamentos
3. Búsqueda: Se trata de lo que el paciente espera lograr con la consulta. La
declaración del motivo de consulta y la manifestación de lo que se espera
conseguir con esa consulta y, eventualmente, con un tratamiento posterior,
constituyen el marco dentro del cual el clínico deberá proceder a elaborar
un diagnóstico y un pronóstico que marquen el camino de la intervención y
del diseño terapéutico. En función de la búsqueda se fijará los objetivos y
dentro de su marco evaluaremos los recursos disponibles en el paciente
para intentar los cambios necesarios. La declaración del motivo de consulta
y la manifestación de lo que se espera conseguir con esa consulta y,
eventualmente, con un tratamiento posterior, constituyen el marco dentro
del cual el clínico deberá proceder a elaborar un diagnóstico y un pronóstico
que marquen el camino de la intervención y del diseño terapéutico. Los
objetivos que adoptará la terapia estarán condicionados por los límites de
las posibilidades y del esfuerzo que cada paciente esté dispuesto a realizar
para modificar su situación.
Devolución diagnóstica (y pronóstica)

El paciente que vino a consultarnos ha depositado sobre nosotros la

responsabilidad de interpretar lo que le ocurre para saber qué camino tiene que
seguir. Independientemente de la estrategia que elijamos para cada caso, cada
paciente estará a la espera de una devolución de nuestra parte. Con ella debemos
transmitirle nuestra impresión diagnóstica (qué pensamos que le pasa) y
pronóstica (qué perspectivas vemos para su futuro).

Es una tarea ardua, ya que se trata de convertir en términos del lenguaje cotidiano
fórmulas que están escritas en un lenguaje erudito. A muchos pacientes puede no
gustarles escuchar lo que observamos en él, pero debemos trabajar para encontrar
la mejor fórmula para establecer un puente que nos acerque.

La transmisión de esa evaluación constituye un primer acto psicoeducativo que

precede a las intervenciones propia mente terapéuticas. Poder transmitirle al
paciente un diagnóstico y que éste lo acepte, es el primer paso para poder
formular objetivos terapéuticos.

Dicha operación debe ir seguida con la exposición del pronóstico correspondiente

pues toda presentación de una disfunción implica el conocimiento de lo que el
paciente puede esperar de un tratamiento y, también, de las eventuales
consecuencias de no iniciarlo.

No es necesario que el pronóstico sea una predicción infalible y detallada. Las

previsiones que encierra cualquier pronóstico servirán como orientación y nunca
deberán ser taxativas; orientar al paciente en ese sentido tiene un efecto muy
positivo para la constitución de una buena alianza de trabajo. Por otro lado,
obviamente el pronóstico inicial podrá estar sujeto a eventuales cambios como
resultado de variaciones que puedan producirse en el curso del tratamiento.

Incluso si el panorama no es muy positivo, si las previsiones son pobres en

resultados y el camino promete ser duro de recorrer, el terapeuta debe buscar el
modo de enfrentar la cuestión ya que eso puede darle al paciente una visión
realista de su situación y ayudarlo así a reunir fuerzas para mejorar su condición.
Siempre transmitiendo la evaluación dentro de márgenes tolerables y cuidando de
no traspasar el límite de lo que el paciente puede asimilar. La clave es inspirar
esperanza, como expresión de una utopía positiva.

Indicaciones: Psicofármacos y/o Psicoterapia

Llega un momento en que hay que indicarle al paciente cuál será el tratamiento
más adecuado para él: un tratamiento farmacológico, un tratamiento psicológico o
alguna combinación de ambos. Desgraciadamente, las decisiones no siempre se
toman siguiendo principios científicos y están muchas veces inclinadas por
intereses económicos y políticos.

En la práctica clínica se presentan algunos criterios relevantes en relación con esa

decisión:

a. Intensidad y urgencia del problema.

 b. Significado atribuido al motivo de consulta.
c. Presencia o ausencia de drama.
d. Capacidades psicológicas del paciente o consultante.
e. Actitud activa o pasiva.
f. Ideología, entendida como rechazo específico por uno de esos recursos.
g. Relación entre costos en sentido amplio (esfuerzos, posible dependencia,
etc.) y resultado obtenible.

Se suele indicar psicofármacos, como primera línea terapéutica son una

indicación, para el tratamiento de episodios psicóticos, ideaciones suicidas
sostenidas, procesos agudos de desregulación emocional y trastornos críticos del
estado de ánimo consecutivos a experiencias traumáticas. En esos casos, la
psicoterapia puede resultar un componente beneficioso adicional, pero sus
resultados estarán sujetos a la efectividad obtenida con la medicación.

La administración combinada de fármacos y psicoterapia aparece como indicación

primera, por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos bipolares, en las formas
severas de los trastornos obsesivo-compulsivos y en las reacciones de estrés
postraumático intensas.

La hipótesis etiológica que elaboremos nos permitirá comprender el trastorno y

realizar el diseño más conveniente. Pero la indicación no debe quedar determinada
linealmente por el contenido de esa hipótesis, sino que tendrá que elegirse en
función de la eficacia comprobada. Un fármaco tiene consecuencias no sólo sobre
la estructura biológica del organismo sino también sobre la organización mental
subjetiva y, de manera complementaria, la psicoterapia no sólo produce cambios
en el plano psíquico sino que también modifica la estructura funcional del sistema
nervioso, merced a la fabulosa plasticidad que posee el cerebro.

La elección de un procedimiento en particular, a menos que tengamos datos

empíricos que nos indiquen lo contrario, será tanto más efectiva cuanto más
capaces seamos en interpretar la mejor conexión posible entre las expectativas del
paciente y la filosofía que gobierna nuestros actos. Cuando no existan pruebas de
que una determinada indicación es la más conveniente, la elección del tratamiento
llevará la marca de un acuerdo, pues nuestra relación con el paciente nacerá de un
contrato que funcionará mejor si somos capaces de respetarnos mutuamente.

[17] LAMBERTO, M. L. “ENTREVISTA INICIAL: DEVENIR DE UN

ENCUENTRO ”

Entiendo la psicoterapia como un proceso de cambio y transformación personal a

partir del surgimiento de nuevas posibilidades de acción, como nuevas formas de
verse, sentirse y relacionarse en el mundo.
En el proceso terapéutico podemos distinguir tres momentos importantes:
Iniciación. Desarrollo, Cierre.
Pienso la entrevista inicial como un encuentro con lo desconocido del otro
(persona que nos llega a la consulta), así como con lo desconocido de uno mismo,
puesto que consultante y terapeuta nos sentiremos afectados en este primer
encuentro.
Con cada persona se ha de generar una interacción singular. Nos enfrentamos a la
diversidad de las narrativas personales y coparticipamos de la historia de cada
consultante, quien ha de manifestar su problemática de acuerdo a su estilo cognitivo-
afectivo-interpersonal.
Guiaremos al consultante a través de determinadas preguntas que facilitarán la
interacción y comprensión. A partir de sus construcciones personales irá tomando
forma y sentido la historia del síntoma, problema, conflicto o padecimiento. Nos
abrimos a una experiencia nueva que puede o no devenir en tratamiento.

Proceso de comprensión en las entrevistas Iniciales

Cuando nos acercamos a comprender la cosmovisión del otro nos abrimos al
descubrimiento tanto de sus posibilidades, como de sus límites y los nuestros.
Consultante y terapeuta nos cruzamos en un diálogo en el cual se ponen en juego
un conjunto de creencias, presupuestos básicos que constituyen el marco de
referencia a través del cual se da significado a la experiencia.
Conocemos el paradigma del paciente a través de las teorías que trae acerca de
su problema-padecimiento, es así que nos acercamos a la complejidad. Aspiramos a
una visión multidimensional (atendiendo su contexto, historia y devenir)

"El cambio epistemológico en la relación observador-observado implica el

compromiso directo de la persona del terapeuta. El terapeuta no puede ser
considerado un observador externo, imparcial. Su influencia en el proceso de
observación está dada no sólo por la selección, elaboración y conceptualización de los
datos observados sino también por la influencia que ejercen sus aspectos emotivos en
el curso del encuentro. El terapeuta debe tener en cuenta las propias oscilaciones
emotivas que acompañan y modulan su percepción y comprensión de los problemas
del consultante. La activación emocional que surge de la interacción dará cuenta del
funcionar del terapeuta mismo." (Vittorio Guidano).

La comprensión que se despliega a cada momento es un proceso de articulación e

integración entre los distintivos niveles de la experiencia humana.
Si nada está realmente aislado en el universo y todo está en relación, en un primer
momento trataremos de comprender la trama o red de interacciones para luego, en el
desarrollo del tratamiento, abordar los distintos aspectos, niveles y procesos.
En el proceso de comprensión de la experiencia humana, que llevamos a cabo
podemos distinguir tres fases:

* Exploración-Evaluación
* Comprensión–conceptualización
* Reformulación-Propuesta de tratamiento.

"La noción de proceso sugiere una sucesión continua de hechos u operaciones

que pueden derivar en otra sucesión de hechos y operaciones. El proceso indica la
idea de ruptura de los equilibrios establecidos". (Guattari).
El proceso no es estático, los acontecimientos y las relaciones son dinámicas, en
constante devenir, cambiantes y continuas. En la interacción cada uno de los
componentes influye sobre los demás.
Diferenciar tres fases en el proceso de comprensión no es más que la construcción
de un mapa que podemos utilizar para guiarnos en la exploración de los territorios de
nuestro consultante.

Fase de exploración-evaluación
 En la mayoría de las consultas la persona que solicita una entrevista se siente
perturbada por un problema que no ha podido resolver. Al solicitar ayuda intenta hacer
algo para modificar su situación. Inicia una búsqueda que está sostenida por el senti-
miento de esperanza, la fuerza o tibieza de este sentimiento se pondrá de manifiesto
en la expectativa acerca de la psicoterapia.
Al comenzar la entrevista entramos en contacto con nuestro consultante, nos
acercamos con tacto, cuidado, interés y respeto a su cosmovisión y sentimientos.
La empatía permite la construcción de un espacio de participación intersubjetivo -
colaborativo que facilita el despliegue del diálogo terapéutico. "Conmover es
empatizar, es sentir, es alcanzar, es conectar. Es mediante esa comunicación
significativa entre dos seres humanos que se transmite la energía para el cambio
constructivo trascendiendo a todas las escuelas de pensamiento, este es el principio
global. Terapeuta y consultante estamos presentes como personas intercambiando
permanentemente sensaciones, emociones, creencias, valores y por qué no, prejuicios
que le darán a la entrevista un ritmo y sintonía particular.
En un primer momento, la actitud de escucha comprometida- abierta por parte del
terapeuta facilitará la modalidad de interacción colaborativa que ha de favorecer el
trabajo de exploración de la experiencia de padecimiento.
Cada persona activará en el terapeuta distintas sensaciones, emociones: tensión,
aceptación, rechazo, confusión, sueño, etc. así como distintos pensamientos; " me da
ganas de abrazarla", "no voy a poder sola con esto", "no termino de entender". La
activación sensorial, emocional, cognitiva nos brinda información importante en la
apertura hacia la búsqueda de nuevos niveles de comprensión.
Si bien contamos con una variedad de preguntas que facilitan el trabajo de
exploración, es importante mantener una actitud flexible, espontánea para evitar caer
en un interrogatorio rígido y/o estereotipado.

Desde el enfoque Cognitivo-Constructivista, las preguntas adquieren relevancia

por varios motivos:
- Nos permiten obtener información acerca de la modalidad de
procesamiento y del proceso de construcción de significados del
consultante.
- Posibilitan ordenar, organizar, rectificar, ratificar la información, con el fin de
comprender las construcciones del consultante acerca de su malestar-
padecimiento con el cual, vamos a trabajar.
- Desestabilizan la rigidez de las construcciones (función perturbadora),
generándose un movimiento en las estructuras cognitivo-afectivas. La
incertidumbre activada frente a la nueva información debe ser procesada,
es decir, reorganizada por el sujeto.
- Generan de disonancias cognitivo- afectivas e interfieren en el grado de
certeza que la persona otorga a sus afirmaciones, evaluaciones,
percepciones, por lo tanto éstas tienen que ser reevaluadas, asimiladas o
reorganizadas. La nueva información en forma de preguntas representa un
desafío a la rigidez de las estructuras de conocimiento.
- Favorecen el proceso deconstructivo, co-constructivo que posibilitará la
apertura a perspectivas o visiones diferentes.
Los problemas ponen de manifiesto los intentos de cambio infructuosos cuyo
origen reconduce a niveles de conciencia de sí pobres o distorsionados que
obstaculizan una asimilación, coherente y acabada de la experiencia personal
acontecida hasta ese momento. Necesitaremos primeramente la descripción del
problema por parte de nuestro consultante para luego identificar los supuestos básicos
que sustentan la experiencia de malestar.
Las preguntas: ¿Cuál es el problema?,. ¿Cómo comenzó?, ¿Cómo se manifiesta?.
¿Cuánto tiempo hace, que tiene este problema? nos permiten evaluar cuáles son los
temas y eventos, críticos para esta persona, (separaciones, pérdidas de pareja, de
figuras significativas, de trabajo, etc.). Tipo de síntomas, curso del padecimiento
(agudo, crónico), tipo de trastorno psicológico.
Las preguntas referidas a las teorías que la persona tiene acerca del problema nos
permiten conocer cuál es la visión acerca de si mismo, cual es la manera de sentirse
en el mundo y de ver a los demás. Estas preguntas facilitan el proceso de
autoobservación.
De la descripción del problema y su historia pasamos a las teorías explicativas
sobre la experiencia. De esta manera estaremos en condiciones de ayudar a la
persona a percatarse de su propio modo de auto referir la experiencia.
Escuchar y preguntar no sólo configuran la dinámica del encuentro sino que
además son las herramientas con las que cuenta el terapeuta para realizar el trabajo
de exploración-evaluación.

Fase de comprensión-conceptualización
En este momento, el terapeuta va articulando la teoría con la información que
surge en la interacción con el consultante.
Nuestra visión de la complejidad posibilitará ver las interconexiones y totalidades.
Nuestro trabajo ha de ser enlazar, ligar, reunir los eslabones que hacen a la trama del
padecimiento con la información sensorial, emotiva, cognitiva, que va surgiendo en el
terapeuta momento a momento.
Si pensamos el self como una complejidad en la que intervienen distintos niveles,
estructuras y procesos nos preguntamos: ¿Cómo es el proceso de construcción de
significados que da lugar a la autoevaluación, cosmovisión y conductas
idiosincráticas? Surgen nuevas preguntas, "preguntas silenciosas", que el terapeuta se
hace a sí mismo desde su marco teórico, parte del "andamiaje" que posibilitará la
comprensión-conceptualización: ¿cómo es la dinámica o interjuego entre emoción,
cognición y conducta?, ¿cuáles son los esquemas activados que mantienen el
problema?, ¿son centrales o periféricos?, ¿cuáles son los temas o situaciones críticas
para esta persona?, ¿cuáles son las áreas de vulnerabilidad?
Los argumentos del consultante así como sus pensamientos, sentimientos, gestos,
expresión facial-corporal y acciones son las vías de información que nos permiten
acceder a los procesos tácitos que guían la construcción de significados, cómo ve el
mundo esta persona, cómo lo siente.

Como terapeutas nuestra tarea no ha de ser develar un significado oculto sino

comprender cómo es el proceso de construcción de significados que lleva a esta
persona a experienciar la realidad de determinada manera.

Algunas definiciones que importantes a fin de compartir el marco de referencia a

partir del cual vamos a conceptualizar la naturaleza del problema:
El concepto de esquema nos permite considerar la naturaleza constructiva,
idiosincrática y compleja tanto de la conducta como de los problemas humanos. Desde
la perspectiva mediacional cognitiva el conocimiento estaría mediatizado no sólo
por los órganos sensoriales sino también, por sistemas complejos (estructuras y
procesos cognitivos) que intervienen en el procesamiento dé la información y en la
construcción del significado personal.

Los esquemas serían unidades organizadoras y de inferencia que guían los

procesos de construcción de la experiencia, están relacionados entre sí en
forma compleja y supra organizada.

Los esquemas son estructuras de conocimiento derivadas de experiencias

pasadas, al decir de Horowitz serian: "Estructuras de significado que integran el
conocimiento sobre sí mismo y los otros, operan consciente o inconscientemente en la
organización de los pensamientos, los complejos estados anímicos, la autoestima y las
acciones interpersonales". Estas estructuras poseen un componente cognitivo y
afectivo.

Greenberg y Safran, sostienen que la emoción debe ser considerada una forma
importantísima de conocimiento, puesto que posee un significado para la persona que
la experimenta y expresa. Estas estructuras de conocimiento operan tácita o
explícitamente en la organización selectiva de las experiencias, proporcionando la
base para el auto concepto, conducta social y resolución de problemas.

Las teorías motoras de la mente destacan la participación activa, clasificatoria,

ordenadora de la persona en los procesos cognitivos. De acuerdo con Mahoney y
Guidano "Somos coautores de los guiones de nuestras vidas, dentro de los confines
de nuestros sentidos y de nuestros procesos de orden idiosincrático. El conocimiento
es el resultado emergente del continuo encaje entre los datos entrantes y los
esquemas contextuales, resultantes de la interacción entre los niveles implícitos y
explícitos de conocimiento. Los que no deberían ser considerados como dos
polaridades, sino como dos dimensiones interdependientes que interactúan en forma
reciproca y constante".

Los procesos de conocimiento están organizados y estructurados jerárquicamente.

El nivel tácito, profundo, inconsciente gobierna y dirige los procesos conscientes sin
aparecer en ellos. En este nivel encontramos las reglas abstractas profundas que
controlan y determinan lo que sucede a niveles superficiales o periféricos de
conocimiento.
La cualidad del apego a figuras significativas juega un rol central en la
estructuración del conocimiento de sí mismo, y el mundo. Las tonalidades emocionales
derivadas de los procesos intersubjetivos configuran un aspecto central en la trama de
la narrativa personal que dirige el proceso de construcción de significado.
Los esquemas centrales referidos al self son más difíciles de modificar debido a su
primacía cronológica, los mismos son los que le dan sentido de continuidad y
coherencia al self. Las reglas tácitas han de ser inferidas a partir de la activación
emocional, cognitiva, conductual frente a determinadas situaciones.
Si el significado es por su misma naturaleza, un fenómeno personal, la intensidad y
cualidad de las reacciones emocionales frente a determinadas situaciones dependerá
del significado idiosincrático que cada persona otorgue a las mismas.

De acuerdo con Victorio Guidano, "Los motores, de una crisis no deberían

buscarse en la supuesta especificidad de determinados acontecimientos vitales
generadores de tensión, sino en la naturaleza específica del significado personal, que
determina la gama de hechos discrepantes para un individuo en particular". Es decir,
los síntomas deben ser considerados como procesos de conocimiento que manifiestan
intentos de cambio infructuosos, en el ordenamiento y devenir de la experiencia.

Si bien en un primer momento nos centramos en la información referida a la

"historia del malestar" (¿Qué?, ¿cómo?, ¿cuándo?) esta información no es suficiente
para comprender la naturaleza del problema. Necesitamos reconocer los patrones
subyacentes comprometidos con el padecimiento. Para ello será necesario explorar la
historia personal, la información acerca de las características del desarrollo evolutivo,
así como el contexto familiar, social, cultural que nos permitirá comprender no sólo
cómo se fueron desarrollando los patrones de conocimiento de sí mismo y el mundo,
sino también cómo fueron los espacios interpersonales en los cuales éstos se
desarrollaron. Sólo a través del enlace de los distintos niveles de información
estaremos en condiciones de formular hipótesis.

Reformulación e indicación de tratamiento

 En el momento de comunicar nuestras hipótesis se hace presente nuestro punto
de vista al ordenar y objetivar la información. Es decir, a partir del enlace y
reordenamiento de los distintos niveles de información (conceptual, emotiva-
experiencial. intersubjetiva) surgirán las construcciones alternativas que ampliarán la
comprensión, posibilitando enfrentar la situación crítica de una manera diferente. Esto
emerge del proceso de co-exploración. co-construcción llevado a cabo con el
consultante. El valor de la construcción alternativa no reside en su veracidad, sino en
la posibilidad de comenzar a generar transformaciones en el significado.
Si bien aspiramos a una comprensión de la complejidad reconocemos que todo
conocimiento "es un proceso abierto, inacabado e incompleto". La entrevista inicial
posibilita que el terapeuta construya un mapa a partir del cual decidir la estrategia e
indicación de tratamiento. "La estrategia no designa un programa determinado que
baste aplicar sin variaciones en el tiempo. La estrategia permite a partir de una
decisión inicial, imaginar un cierto número de escenarios para la acción, escenarios
que podrán ser modificados según las informaciones que nos lleguen en el curso de la
acción y según los elementos aleatorios que sobrevendrán y perturbarán la acción"
(Morin, Edgar).
La construcción alternativa ha de generar en el consultante un "efecto" que se ha
de manifestar de una forma diferente en cada persona (alivio, asombro, curiosidad,
sorpresa por sentirse comprendidos o en sintonía).
Cada entrevista representa "un desafío", el ejercicio de comprender y tratar de
dialogar con las posibilidades y limitaciones tanto del terapeuta como del consultante,
es así que no siempre la entrevista inicial deviene en un tratamiento, a veces nos
encontramos frente a situaciones en que comprendemos que no hay motivación
suficiente por parte del consultante para iniciar una psicoterapia. Así como otras,
comprendemos que como terapeutas no estamos en condiciones de iniciar el
tratamiento (por ideología, valores, momento vital, disponibilidad de recursos, tipo de
problemática o trastorno v/o "falta de cariño").
Sin embargo, otras veces nos sorprendemos por la reacción del consultante con
respecto a las consecuencias positivas de la entrevista inicial, puesto que le otorgan a
la misma el sentido de un proceso terapéutico facilitador de un cambio. Algunas
personas refieren haber encontrado una respuesta a su pregunta o alivio a su malestar
con lo cual deciden que esas entrevistas fueron suficientes para ellos y cierran el
proceso.
Existen otras situaciones en las que "comprendemos que no comprendemos".
Generalmente la duración de la etapa de comprensión la podemos realizar en dos
encuentros. Sin embargo hay situaciones en donde necesitamos más tiempo ya sea
por la complejidad de la problemática planteada, la necesidad de realizar un
diagnóstico diferencial, estilo o características del consultante etc. En estas
situaciones puede ser necesario recurrir a la administración de test psicológicos,
inventarios (Beck: inventario de Depresión. Escala de Desesperanza. Escala de
Pensamientos Suicidas, otros), así como realizar entrevistas familiares, vinculares o
interconsultas psiquiátricas." médicas o a otros profesionales. Estas serian fuentes de
recolección de información que permitirían abrirnos a una comprensión, más amplia.
Al recorrer con nuestro consultante los senderos de sus sentimientos y
cosmovisión tendremos la posibilidad de empatizar y crear un mapa cuyo trazado
marcará el rumbo en el desarrollo del tratamiento. El rumbo serán los objetivos
acordados con el paciente que posibilitarán el cambio terapéutico. Para delinear los
objetivos tendremos en cuenta: los recursos del paciente y terapeuta, grado de rigidez
de las estructuras de significado comprometidos con el malestar-padecimiento, tipo de
trastorno, cronicidad del mismo, expectativas de cambio (centradas en la resolución
del problema o en el autoconocimiento), motivación, experiencias terapéuticas
anteriores.
 Nos encontramos en condiciones de determinar la modalidad de abordaje
individual, vincular, familiar, grupal, multidimensional, corto plazo, largo-plazo) como
así también el encuadre (frecuencia de sesiones horarios, honorarios) de trabajo.

Conclusiones
La entrevista inicial nos permite comenzar a desarrollar un vínculo empático,
afianzar el sentimiento de esperanza con respecto al cambio y construir una "visión
alternativa" que serán el andamiaje necesario para el descubrimiento de nuevos
sentidos acerca del malestar-padecimiento. La construcción alternativa que surge de la
entrevista inicial nos permite cerrar el momento de iniciación, pero a su vez, la de ser
la apertura a nuevas construcciones y desconstrucciones del significado en el devenir
del tratamiento.

[18] MARTORELL, C.; GONZÁLEZ, R. (1997). ENTREVISTA Y CONSEJO

PSICOLÓGICO .
CAPÍTULO 3: COMUNICACIÓN Y ENTREVISTA
Introducción

Comunicación: proceso mediante el cual se envían y reciben mensaje. Un requisito es

la retroalimentación (se da y se recibe sobre el mensaje emitido)

En el proceso general de comunicación siempre se requiere una codificación y una

descodificación de mensajes. Existen una serie de factores personales y ambientales
que influyen en la percepción que se tiene del mensaje y que a su vez puede ser la
causa de una comunicación eficaz.

Comunicación verbal/ no verbal. Es importante considerar ambas, indispensable para

establecer una buena relación (rapport) y comprender mejor lo que la otra persona
quiere transmitir.

La importancia del conocimiento de la comunicación no verbal fue aumentando en el

tiempo. Por lo genral se es más conciente de lo que se dice que de cómo se dice, y
esto es producto de nuestra historia de aprendizaje, donde el lenguaje verbal ocupa un
lugar predominante.

Conductas no verbales (Knapp,1978): son aquellos aspectos de la comunicación

humana que trascienden las palabras habladas o escritas.

Aspectos generales y factores personales en la comunicación

Hay autores que afirman que la comunicación es lo que el receptor comprende y no l

que el emisor dice.

El proces de comunicación está influido por el proceso perceptivo, el cual nos ayuda a
seleccionar y separar los estímulos deseados de los no deseados y además ayuda a
organizar lo que vemos y oímos para dar significado a la información.

Entrada(vista, oído, olfato, gusto, taccto) trasformación(acciones, pensamientos,

conceptos) Salida
 Retroalimentación

Todo este proceso es el que nos permite “ver” el mundo exterior de forma más
coherente y como algo a lo cual podemos enfrentarnos. Si bien esto constituye la fase
positiva del proces, hay que ser consciente de que también es la causa de las
distorsiones que se producen. Por ello hay que incidir en la necesidad que existe de
comprobar continuamente las percepciones y suposiciones mediante el proceso de
retroalimentación.

Puede decirse entonces que el individuo es un sistema abierto que recibe estímulos,
éstos se convierten en sensaciones para pasar a ser percepciones. Las percepciones
transformadas y elaboradas se convierten en conductas, pensamientos, etc, y estos a
su vez pueden ser modificados por la retroalimentación.

Las distorsiones en el proceso perceptivo se dan fundamentalmente por dos causas:

- Grado de relevancia que tenga la información para la persona

- Grado de divergencia que dicha información tenga en relación con los
conocimientos y/o expectativas de la persona.

En cuanto al proceso de comunicación, solo hay comunicaciones exactas cuando el

emisor emite correctamente y el receptor no distorsiona el mensaje.

El emisor codifica y el receptor decodifica un mensaje, la variación perceptiva que se

de entre ambos procesos representa uno de los grandes problemas de comunicación.

En el proceso de comunicación pueden distinguirse cinco pasos que tienen una

estructura jerárquica y a través de los cuales puede lograrse una comunicación
efectiva:

1- Que la persona sea capaz de recibir

2- Que la persona sea capaz de entender
3- Que la persona sea capaz de aceptar
4- Que la persona sea capaz de utilizar
5- Que la persona sea capaz de retroalimentar

La alteración puede darse en cualquiera de los 5 pasos y un buen comunicador

(entrevistador) debe detectar dónde se halla el déficit para paliarlo y que la
comunicación llegue a ser eficaz.

También existen barreras de distinta índole que pueden estar afectndo el mensaje:

a. Personales/psicológicas
b. Clima o contexto de la comunicación
c. Semánticas.

a. Personales/ psicológicas: aquellas que surgen de la propia persona y con frecuencia

favorecen la distancia psicológica entre emisor y receptor. En ello van a influir las
emociones, valores, hábitos inadecuados de escucha.

Uno de los factores de este tipo es la sobrecarga, muy relacionada con la naturaleza
de la comunicación.
Siete tipos de reacciones ante la sobrecarga:

- Que la información pase inadvertida.

- Cometer errores
- Reacciones fuera de tiempo
- Omisión o ponderación excesiva de una parte de la información
- Generalización excesiva de la información
- Delegación incorrecta, sesgos en la información que se recibe y que se da
- Evitación deliberada de la información.

Conforme el emisor (entrevistador) vaya controlando cada uno de estos aspectos

personales, menor distancia habrá entre él y el receptor (entrevistado). Con ello la
probabilidad de éxito de la comunicación (entrevista) aumentará considerablemente.

Rogers y Gibbs indican que uno de los mayores obstáculos para poder realizar una
comunicación eficaz es la tendencia o sesgo de las personas a valorar o emitir juicios
sobre la comunicación de la otra.

b. Clima o contexto de la comunicación: Se incluyen las interferencias o distorsiones

que se producen en la comunicación y que se deben a distracciones por ruido, por la
decoración, etc.

c. Semánticas: La comunicación está afectada por la comprensión que se tiene del

mensaje, ya que las palabras tienen varios significados. Con frecuencia el mensaje
verbal se ve alterado por elementos no verbales. El contexto en el cual se da la
palabra o la frase es el que determina su significado

Por todo ello podemos decir que son los procesos de percepción y comunicación, las
variables que determinan el intercambio o las interacciones verbales, ambos están
afectados por factores de índole personal.

Comunicación no verbal

Es importante que un entrevistador posea capacidad para discriminar las diferentes

conductas no verbales, así como darles significado. Passons (1975) reafira la
importancia de este conocimiento dado que “la conducta no verbal de un cliente puede
ser más exacta que sus mensajes verbales y además las conductas no verbales
generalmente son más espontáneas que las verbales. Las palabras pueden ser
seleccionadas y controladas antes de ser emitidas, mientras que las conductas no
verbales son de más difícil control”.

Relación entre ambos tipos de comunicación (lenguaje no verbal como soporte del
verbal):

1. Repetición (cuando se transmite la misma idea con los dos tipos de

comunicación).
2. Contradicción (cuando hay contraposición entre ambos tipos de lenguaje, se
dice una cosa y se expresa otra)
3. Sustitución (se sustituye un mensaje por otro sin que con ello cambie
esencialmente el significado)
 4. Completar (un mensaje no verbal puede completar el mensaje verbal e incluso
determinar más exactamente su significado)
5. Enfasis (los mensajes no verbales pueden enfatizar lo que se expresa
verbalmente)
6. Regulación (la comunicación no verbal tiende a “regular” el ritmo y flujo de la
conversación)

En general, las conductas no verbales se agrupan en tres grandes categorías:

kinésicas, paralingüísticas y proxémicas

A. Kinésicas: Incluye todo tipo de movimiento corporal, también se incluyen

aspectos como la altura, el peso y el aspecto físico.
o Ojos: el entrevistador que es sensible a esta área puede detectar
algunas de las emociones del entrevistado, por lo menos las
relacionadas con la sorpresa, miedo, angustia y tristeza. El contacto
visual puede expresar sentimiento, aceptación o deseo de continuar o
no hablando. La ausencia de contacto ocular puede ser un indicador de
retraimiento, disconformidad, etc. Basicamente pueden distinguirse, en
función del recorrido o amplitud, tres tipos de mirada: formal, social y
amistosa. La primera imprime seriedad y ayuda a mantener el control
de la situación; la segunda favorece la relación social, es más
distendida, la tercera sirve para mostrar interés particular sobre la otra
persona.
o Boca: los ángulos de la boca hacia arriba o abajo pueden transmitir
felicidad, tristeza o ansiedad.
o Expresión facial: la cara es un estímulo importante ya que transmite
información emocional. A través de ella se proporciona
retroalimentación y sirve de soporte a la comunicación verbal.
o Cabeza: los movimientos más utilizados son la señal de asentimiento y
la de negación
o Brazos y manos: pueden expresar estados emocionales de la persona,
por ejemplo frotarse las manos se interpreta como que la persona
espera obtener algo, comunica una expectativa positiva, etc.
o Movimientos del cuerpo en general: no tienen un significado social
concreto. Se aprenden y son específicos de cada cultura y grupo de
referencia.

B. Aspectos PARALINGÜÍSTICOS: Se incluyen variables como el volumen de

la voz, la entonación, el ritmo, fluidez verbal, silencios y pausas.
Para establecer un buen rapport con el cliente es importante que el
entrevistador sepa cómo y cuándo debe hablar y escuchar.
El reconocimiento de los estados emocionales ayuda a comprender al
entrevistado.
C. Aspectos PROXÉMICOS (referidos a la proximidad o cercanía)
Se incluyen la distancia, la posición en el despacho y el tocar.
Distancia: entre entrevistado y entrevistador durante el desarrollo de la
entrevista la distancia ha de estar siempre comprendida entre la zona social
y la pública, controlando con ello las reacciones de ansiedad, agresividad y
 hostilidad que pueda generar el hecho de que el entrevistado se sienta
invadido en su zona.
Zona íntima (15-45 cm)
Zona personal (46-122 cm)
Zona social (1.23-3.6 m)
Zona pública (3.6 m)
Posición en el despacho: sentado detrás de... o cerca de... sentado
correctamente
Tocar: apretón de manos (puede ser de tres tipos: de dominio, de sumisión
y de igualdad)

Importancia de la escucha (desarrolla lo mismo de las respuestas de escucha de

Cormier y Cormier)

En conclusión - Aspectos generales de la entrevista:

1. Ser puntual
2. Recibir al entrevistado con cordialidad, sin demasiada familiaridad
3. Hacer que se sienta cómodo
4. Eliminar toda posible fuente de distracción
5. La entrevista no debe dar la impresión de ser un interrogatorio, establecer un
buen rapport
6. Hacer preguntas claras y concretas usando el estilo más adecuado al
momento.
7. Asegurarse de que el entrevistado tiene acceso a la información que le solicita
8. No desaliente nunca al entrevistado, nivele las expectativas
9. Durante la entrevista realice preguntas de contrastación
10. Cuidado con el tiempo. La entrevista debe durar el tiempo necesario, sin
prolongarla inútilmente. Su duración está íntimamente ligada al objetivo de la
misma.

CAPÍTULO 5. LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA

Los factores más importantes a tener en cuenta en la entrevista terapéutica son la
comunicación, la interacción entre el entrevistador y el cliente, y las técnicas de
intervención para obtener información y promover el cambio.

(Ver en el resumen en pdf las definiciones de entrevista terapéutica)

Principales objetivos de la entrevista terapéutica

1. Conceptualización de los problemas (11 categorías de Cormier y Cormier)

2. Formulación de hipótesis:
o Elaboración de hipótesis contrastables respecto a las conductas
problema
o Deducción de predicciones verificables a partir de las hipótesis
3. Selección y definición de las metas terapéuticas. Planificación del tratamiento.
Las metas terapéuticas representan los resultados u objetivos deseados y
funcionan como etapas límites del progreso del cliente. Ver Cormier y Cormier.
 4. Evaluación de los procesos y resultados terapéuticos. Seguimiento.

Cursos y fases de la entrevista

1. Preparación de la entrevista
2. Inicio de la entrevista (establecer un buen rapport, contrato de compromiso de
ambas partes, explicitar la confidencialidad)
3. Cuerpo de la entrevista (desarrollar...)
4. Cierre de la entrevista

Relación terapéutica

1. Interacción y percepción interpersonal

a. Autoimagen del terapeuta
i. Competencia
ii. Poder
iii. Intimidad
b. Expectativas
c. Valores
d. Clase social, sexo y raza

Características fundamentales en un terapeuta

1. Competencia
2. Atracción
3. Confianza
4. Objetividad emocional
5. Ética profesional

Dimensión afectiva de la relación terapéutica

1. Calidez
2. Empatía
3. Autenticidad

Estrategias para establecer el rapport

- Crear un clima agradable

- Percibir el sufrimiento del cliente y mostrar empatía
- Evaluar el insight del cliente y convertirse en un aliado
- Demostrar experiencia
- Establecer la guía y dirección del cliente
- Equilibrar los roles en el proceso de terapia

Técnicas verbales para obtener información

1. Técnicas no directivas o de escucha

a. Clarificación
b. Paráfrasis
c. Reflejo
d. Resumen
e. Autorrevelación
 f. Inmediatez
2. Técnicas directivas o de acción
a. El sondeo (pregunta abierta)
b. Afirmación de capacidad
c. Confrontación
d. Interpretación
e. Instrucciones
f. Encuadre
g. Información

FALTA [19] PERPIÑÁ, P. (2012) MANUAL DE LA ENTREVISTA

PSICOLÓGICA . SABER ESCUCHAR, SABER PREGUNTAR. MADRID:
PIRÁMIDE. (CAPÍTULO 2 Y 6)

FALTA [20] PIPES, R.; DAVENPORT, D. (2004). INTRODUCCIÓN A LA

PSICOTERAPIA . EL SABER CLÍNICO COMPARTIDO. ESPAÑA: DESCLÉE
DE BROUWER. (CAPÍTULO 8)

FALTA [21] SAFRAN,J.Y SEGAL,Z. (1994). EL PROCESO

INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA. PAIDÓS BS.AS.: PAIDÓS.
(CAPÍTULO 3)

[22] TRULL, T. J; PHARES, E. J. (2003) P SICOLOGÍA CLÍNICA:

CONCEPTOS , MÉTODOS Y ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA PROFESIÓN .
6A. ED. MÉXICO: INTERNATIONAL THOMSON EDITORES. CAPÍTULO 6)
ENTREVISTA DE EVALUACIÓN

La Evaluación en la Psicología Clínica

Definición y Propósito

La evaluación clínica representa la valoración de las virtudes y defectos de un

individuo, una conceptualización del problema y alguna prescripción para aliviarlo;
tomando decisiones para tal fin.-

El motivo de consulta

El proceso de evaluación comienza con el motivo de consulta.-

¿Qué influye en la forma en que el clínico aborda el motivo de consulta?

Los compromisos teóricos del cliente.-

La Entrevista

Técnica principal para recopilar datos y toma de decisiones.-

La entrevista de evaluación es la técnica más básica y práctica de las utilizadas por el
psicólogo clínico.-

Características Generales de la Entrevista

Una interacción: intercambio verbal cara a cara, con una meta, y que adopta muchas
formas; para obtener datos, información, creencias o actitudes en la forma más hábil
posible.-

Arte de la Entrevista: hay un grado de libertad para ejercer la habilidad e

inventiva propia que por lo general está ausente en otros procedimientos de
evaluación.-

Entrevista computarizada: no es posible la flexibilidad del entrevistador; la máquina no

puede reemplazar al clínico por: claves no verbales, no tenemos tecnología que pueda
procesar lenguaje son restricciones, codificar y procesar trastornos mentales, por el
juicio clínico. El juicio clínico también tiene limitaciones.-

Fundamentos y técnicas de la entrevista

Distribución física: las consideraciones más importantes son la intimidad y la

protección contra interrupciones; que el lugar sea a prueba de ruidos; la oficina y sus
muebles pueden ser tan distractores como los ruidos fuertes y el clamor externo.-

Tomar notas y grabar: tomar notas ocasionales, frases claves anotadas

ayudarán a recordar; cantidad moderada de notas. Una compulsión absoluta a anotar
todo puede empañar una comprensión genuina de los matices y significado de los
comentarios del paciente. Grabar en audio o video en ninguna circunstancia debe
hacerse sin el pleno consentimiento informado del paciente; debe hacerse en forma
abierta, discreta.-

Empatía

Definición y funciones: supone una atmósfera confortable y una comprensión

mutua del propósito de la entrevista; capacidad de establecer una relación positiva.-

Características: actitud de aceptación, compresión y respeto por la integridad

del paciente. Requiere no prejuzgar a los pacientes, sinceridad.-

Comunicación

Inicio de una sesión: conversación breve diseñada para relajar las cosas antes,
facilita una buena entrevista.-

Lenguaje: que el paciente pueda entender, abandonar la jerga psicológica. Es

importante usar palabas que el paciente interprete con el significado que usted
pretende darles.-

Uso de preguntas: cada una es útil para un propósito o paciente específico.-

Silencio.-

Escuchar: aprender cuándo ser un oyente activo.-

 Satisfacción propia: su atención debe permanecer en el paciente. Los papeles
del clínico y paciente están definidos y no deben confundirse.-

Impacto del clínico: es poco probable que el mismo comportamiento en

diferentes clínicos provoque la misma respuesta en un paciente. Cultivar un grado de
conocimiento de sí mismo o al menos prepararse mentalmente para considerar los
efectos posibles de su impacto antes de asignar un significado al comportamiento de
sus pacientes.-

Valores y antecedentes del clínico: los valores propios, antecedentes y

prejuicios que tiene uno afectarán sus percepciones.-

Marco de referencia del paciente

Es esencial que tenga una idea de cómo ve el paciente el primer encuentro.-

Marco de referencia del clínico

Debe haber examinado con cuidado cualquier registro existente del paciente,
comprobado la información proporcionada. Esta preparación también puede minimizar
el desperdiciar el tiempo de entrevista. El clínico debe ser perfectamente claro
respecto al propósito de la entrevista. No perder de vista los propósitos.-

Variedades de Entrevistas

Pueden administrarse más de una de estas entrevistas al mismo cliente o paciente.-

La diversidad de la entrevista tiene dos características distintivas principales, difieren

en su propósito; si una entrevista no está estructurada o está estructurada.-

Se requiere la misma clase de habilidades sin importar el propósito o tipo de la

entrevista.-

Entrevista de admisión

Dos propósitos: (1) determinar por qué el paciente ha acudido a la clínica u hospital;
(2) juzgar si las instalaciones, políticas y servicios de la dependencia satisfarán las
necesidades y expectativas del mismo.-

Otra función de la entrevista inicial es informar al paciente de cuestiones como las

funciones, honorarios, políticas, procedimientos y personal de la clínica.-

Entrevista para historia clínica

Proporcionar unos antecedentes y contexto amplio en los que pueda colocar tanto al
paciente como al problema. Colocar los problemas del paciente en un contexto
histórico y de desarrollo apropiado.-

Entrevista de examen de estado mental

Un examen de estado mental se realiza para evaluar la presidencia de problemas

cognoscitivos, emocionales o conductuales. Se han diseñado entrevistas
estructuradas de examen de estado mental.-
Entrevista durante la crisis

El propósito es enfrentar los problemas cuando ocurren y proporcionar un recurso

inmediato. Su objetivo es desviar el potencial para el desastre y alentar a quienes
llaman para que establezcan una relación con la clínica o referirlos de tal forma que
pueda trabajarse una solución a largo plazo.-

Entrevista de Diagnóstico

De acuerdo con los criterios del DSM-IV. Una entrevista de diagnóstico estructurada
consiste en un conjunto estándar de preguntas y sondeos de seguimiento que se
hacen en una secuencia específica (alta confiabilidad inter-jueces).-

Confiabilidad y validez de las entrevistas

Confiabilidad inter-jueces. Puede cuantificarse de muchos modos, incluye el

coeficiente kappa o el coeficiente de correlación intra-clase.-

Validez predictiva.-

Confiabilidad

Las entrevistas estandarizadas serán más confiables que las no estructuradas. Las
primeras reducen la varianza de la información y del criterio. La varianza de la
información se refiere a la variación en las preguntas de los clínicos, las observaciones
que realizan.-

La varianza del criterio denota la variación en los umbrales de calificación entre

clínicos. Los lineamientos bien definidos para la calificación hacen más probable que
dos clínicos califiquen en forma parecida la misma respuesta del entrevistador.-

Otra medida de confiabilidad es la consistencia de las puntuaciones o diagnóstico a lo

largo del tiempo.-

Sin embargo cuando el periodo transcurrido es largo la confiabilidad test-retest resulta

perjudicada.-

Validez

La validez de contenido se refiere a la amplitud de la medida para evaluar la variable

de interés.-

La validez relacionada con el criterio se refiere a la capacidad de una medida para

predecir puntuaciones en otras medidas relevantes. Validez concurrente, validez
predictiva.-

La validez discriminativa refiere a la capacidad de la entrevista para no correlacionarse

con medidas que no se relacionan desde el punto de vista teórico con el constructo
que se está midiendo.-
La validez d constructo denota todos estos aspectos de la validez. El proceso de
elaboración y validación de una medida como un proceso de validación del
constructo.-

UNIDAD III
[24] DOCUMENTO DE CÁTEDRA. “PROCESO TERAPÉUTICO ” (OTRA
VEZ?)

FALTA [25] DOCUMENTO DE CÁTEDRA. INFORME PSICODIAGNÓSTICO.

FALTA [26] FERNÁNDEZ ALVAREZ, H. (1992). FUNDAMENTOS DE UN

MODELO INTEGRATIVO EN PSICOTERAPIA . BS.AS: PAIDÓS. CAPÍTULOS
2 Y 10 (CAP 10 COINCIDE CON ITEM [27])

[27] FERNÁNDEZ ALVAREZ, H. OPAZO, R. (2004). LA INTEGRACIÓN

EN PSICOTERAPIA .
Cap 10 - JERARQUÍA DE LAS ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO

La arquitectura del self se organiza sobre la base de una sucesión espiralada de

construcciones que progresan desde el nacimiento hasta la muerte. Esta sucesión
está marcada por una modalidad de representación y configura un estilo específico de
significar la realidad. 9 construcciones jerárquicamente ordenadas, configuran el
desarrollo potencial de la identidad a lo largo de la vida.

1° construcción (discriminación) se organiza sobre la base del desarrollo de

estructuras de significación vinculadas al mapeo de los límites corporales (internos y
externos), comenzando por la elaboración de protoesquemas anatómicos y
funcionales. Posible gracias a la elaboración de formas primitivas de significar las
primeras experiencias de intercambio con el entorno, directamente asociadas a los
estados de necesidad y de saciedad (o no) de los requerimientos planteados por
dichos estados.

El dominio del signo y de la posibilidad de su instrumentación para la acción de

significar se consolida en una etapa mucho más tardía de una Génesis de ellos desde
los tempranos momentos de la vida.

En su constitución intervienen todas las generaciones mentales disponibles en este

momento del desarrollo, que están profundamente saturadas de contenidos físicos,
sensoriales y motores. Basado en la estructuración de significados que definen sus
experiencias concretas de separación del cuerpo materno, de diferencias térmicas,
lumínicas, auditivas, etc., de estimaciones sobre el ritmo de los acontecimientos
medioambientales y del tiempo transcurrido entre la necesidad y la saciedad, de los
desplazamientos en el entorno ocurridos para el cumplimiento de la satisfacción de
sus necesidades, etc.
Así, puede comprenderse que la capa constructiva de la realidad que tenemos los
seres humanos es relativa, estando condicionada por diversas circunstancias. Las
diferencias interindividuales pueden entenderse como formas de significar
distintamente la realidad. Cada uno de los recién nacidos construirá una realidad
diferente y absolutamente singular.

La experiencia siguiente someterá al individuo a la necesidad de intercambios, y ello

implica procesar la información proveniente tanto del interjuego entre lo interno y
externo, como de la acción de completamiento.

Alrededor de los 2 meses de vida; sí la evolución personal ha sido suficientemente

satisfactoria, el niño habrá podido construir un sistema sólido relacionado con esta
función de discriminación básica.

La 2° construcción tiene que ver con la organización de la identidad en términos de

filiación y parentesco. Los significados que se organizan están vinculados a la
necesidad de estructurar la diferencia de las generaciones y la semejanza de la
pertenencia endogrupal. Así como en el 1° nivel la organización del self consistió en
discriminar el sí mismo de lo otro, en este se procede a una diferenciación dentro del
amplio mundo que forma lo otro, lo que implica un notable crecimiento en la
complejidad del sentido de sí mismo.

En el conjunto de lo “otro”, se pasan a destacar algunos sectores como proximales y

otros como distales. El individuo en este proceso, reconoce un sector de la realidad
como parte constitutiva de sí mismo, convirtiéndose en hijo de una madre en una 1°
instancia y de un padre en 2° instancia. Junto a esto se reconoce la presencia de otra
dimensión que agrupa una serie de integrantes como significativamente próximos, por
contraste con otros que están alejados de su posición en distintas grados. Este
conjunto de significados se relaciona con el parentesco y constituye el casamiento de
la identidad como factor de pertenencia a un grupo social.

Las estructuras de significación implican el desarrollo de ciertas experiencias primarias

de distancia y de sucesión, formas elementales de la organización espacial y temporal
sobre las que moldearemos nuestras experiencias futuras. Además, será necesario
que el niño pueda operar discriminaciones en relación con el modo en que se
producen ciertos gestos y movimientos, emocionalmente cargados, que permiten
distinguir la familiaridad de algunos y la lejanía de otros.

En la clínica tiene enorme importancia las circunstancias en las que se producen estas
estructuras de filiación y parentesco. Serán muy diferentes las construcciones
elaboradas por niños que nacen en el contexto de un grupo familiar donde ambos
padres comparten juntos a otras figuras (hermanos, cuidadores, otros familiares) una
convivencia estable, que las de otro niños cuyos padres están separados, o las de
aquellos en que uno de los padres falleció durante el embarazo o los primeros
momentos de su vida.

Y el modo de significar de cada niño también variará, más allá de las circunstancias
que le toque enfrentar, en función de factores relativos a su potencial básico y al modo
que responda el entorno a su modo de tratar con él. Finalmente, existen personas
cuyos trastornos pueden rastrearse hasta situaciones es difícil resolución, vividas en
ese momento temprano de su desarrollo.

Entre los diferentes significados que componen esta construcción se destacan los
referidos a las ligaduras de rasgos físicos y actitudinales. Pero probablemente ninguno
sea tan importante como el que se organiza en torno a la creencia de que la persona
elaborará en relación con el amor de sus padres hacia él.

Alrededor de los 6 meses, el niño habrá alcanzado el sentido de identidad que le

permita contar con una organización básica necesaria para iniciar una exploración
abierta. Bowlby (1988) analizó gradualmente el valor que tiene la existencia de una
“base segura” a la cual el niño puede remitirse el niño desde sus tempranas
experiencias. Cuando esto ocurre, podrá iniciar la exploración de la realidad con la
certeza de poder regresar a esa base cuando se siente invadido por un alto nivel de
incertidumbre. Cuando ello no ocurre, se sentirá limitado y frenado en su desarrollo
inevitablemente.

La 3° construcción se relaciona con la necesidad de dotar de significado a la

experiencia, en el sentido de que algunas secciones generan cierta efectos diferentes
de otras, y que algunos actos están asociados a determinados premios mientras que
otros reciben ciertos castigos. A la primera presencia de lo social organizado en
términos de redes de parentesco, le sigue esta aparición de lo social como normas y
ilegalidades que determinan la existencia de ciertas prescripciones y también de
ciertas proscripciones. Esta construcción gira en torno al principio de dominación.

En el grupo primario el niño aprende los rudimentos de un código, las raíces de un

sistema de ordenación del poder por el cual ciertos actos se relacionan con premios y
otros con castigos.

El descubrimiento de estas regularidades se produce en sentido pasivo, como modo

de operar las reglas desde el exterior, y activo como modo de verificar la capacidad de
generar ciertas acciones en los demás. La fuerza física es ensayar en diferentes
condiciones como recurso primordial en este sentido. Tanto para probar la propia
capacidad para realizar acciones, como especialmente para testear el “juego de
fuerzas” en la relación con otros.

Lo mismo ocurre que en la experiencia adulta y se verifica en la relación entre los

individuos como entre sociedades.

Esta construcción de la realidad muestra al self organizándose sobre la base de la

necesidad de interpretar la experiencia de algún modo que le permita sobrevivir la
inexorable presencia de un esquema de poder que gobierna más relaciones en el
mundo. Y la elaboración de significados traducirá el modo específico en que cada ser
humano cree que participa del esquema de distribución de ese poder en el mundo que
le toca vivir.

Resulta bien difícil establecer un principio evolutivo que transite de la 3° a la 4°

construcción, relacionada con la significación de la diferenciación sexual. Y a la hora
de decidir sobre la supremacía evolutiva pareciera que la construcción relativa al
control del poder es previa a la necesidad de elaborar una construcción vinculada al
manejo de la sexualidad.

La distinción del género plantea la necesidad de dotar de significado al principio de la

distinción de los cuerpos y la tensión que ello genera.

Cada uno de los sexos reconoce en el otro una diferencia que pruebe incompletud al
mismo tiempo que su capacidad. La superioridad relativa de uno sobre otro
probablemente dependa en buena medida de las interpretaciones específicas de cada
cultura.

La construcción de la diferenciación sexual implica una serie de estructuras de

significado sumamente complejas, acorde con el aumento de complejidad de la
experiencia en ese nuevo momento evolutivo. Tal diferencia impone una búsqueda de
placer en el otro y una experiencia de frustración al no alcanzar su objetivo. Pero, se
descubre la posibilidad de obtener placer sobre el propio cuerpo (prolongación de
formas de placer precedentes que se han ido consolidando desde el nacimiento) y
dirigidos después a repetirse, con el afán de reproducir las sensaciones gratificantes
que se produjeron inicialmente de manera espontánea. El placer masturbatorio es una
consecuencia del manipuleo con el cuerpo que viene ocurriendo desde la
discriminación básica y sirve como contrapeso de la dramática situación asociada a la
búsqueda de un placer en otro que está prohibido.

En condiciones normales, la evolución de la identidad buscará durante un tiempo

consolidar las adquisiciones constructivas alcanzadas hasta este momento. El
individuo, centrará su actividad en el completamiento progresivo de las organizaciones
básicas desplegadas hasta aquí. Esto ocurre simultáneamente con el afianzamiento
de la función verbal.

Alrededor de un período que oscila entre los 4 y 5 años el individuo normal habrá
completado estas construcciones básicas y su organización mental se preparará para
iniciar el lento y difícil proceso de su inserción macrosocial como integrante, de grupos
artificiales, socialmente determinados. Esta nueva situación va acompañada del
desarrollo de nuevas estructuras que le permiten ahora procesar simbólicamente la
información que le llega y comenzar, a operar con los primeros sistemas
representaciones propios.

Como resultado, podrá alcanzar poco tiempo más tarde la certeza de que sus ideas le
pertenecen. El ingreso en la escolaridad formal lo confronta con la convocatoria a una
participación que no es realizada por los padres sino por el sistema social,
representado por las autoridades escolares.

La siguiente construcción, 5° construcción, muestra al individuo elaborando la

experiencia en busca del reconocimiento. Las estructuras de significado se organizan
sobre la base de la necesidad de interpretar las diferentes exigencias del proceso de
socialización que incluyen el cumplimiento de un desarrollo de actitudes, el manejo de
sus emociones dentro de ciertos límites, la integración a un sistema de reglas
extendido, la participación en grupo de pares, todo lo cual supone el despliegue de un
repertorio de conductas del cual dependerá la posibilidad de ser reconocido en
distintos ámbitos sociales.

Muchas de las dificultades con que se encuentran los adultos para enfrentar su
experiencia pueden estar originadas en las dificultades conocidas durante este
momento.

Construir el reconocimiento de la realidad consiste en una forma de reelaboración del

conocimiento previo. Durante esa fase, lo que se pone a prueba es la capacidad de
lograr reproducir los mismos procesos (desde la discriminación hacia la diferenciación
sexual) en el marco de las relaciones secundarias. El niño se expone a verificar esos
logros en la certificación que pueda otorgarle el conjunto de ámbitos de socialización
con que deba enfrentarse. Los niños deben reeditar cada uno de las adquisiciones
precedentes: durante ese período podemos observar, en cómo los varones y las
nenas tienden a separarse y a distinguirse en un proceso de oposición que marca la
culminación de la identificación previa a la eclosión que seguirá con la afirmación de la
pubertad.

La 6° construcción está centrada en los significados de autonomía. Ello comienza a

ocurrir con la pubertad y se despliega a lo largo de la adolescencia. Las nuevas
exigencias biológicas y sociales exigen del individuo encontrar alguna manera de
construir una realidad en donde se pueda definir a sí mismo como un ser capaz de
proceder a generar un guión propio.

Sí la construcción de la realidad es el resultado de las exigencias a que nos somete,

en ningún otro momento de la vida estas exigencias presionan con tal intensidad y
obligan a tal cantidad de cambios como en éste. El adolescente es naturalmente un
ser sumamente frágil, razón por la cual no debe extrañar que sea durante ese período
que tienen lugar algunas de las formaciones patológicas más dramáticas, como la
esquizofrenia, que representa el fracaso en la elaboración de una guión personal.

El desarrollo del adolescente está surcado por la presencia de marcas decisivas tanto
en el plano biológico como en el social y, en consecuencia, la actividad psicológica se
ve llevada a una evolución muy acelerada que implica un trabajo de procesamiento
nunca antes realizado. El cuerpo del adolescente asiste a la diferenciación física que
implica la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Esto va acompañado por
un brutal impulso de desarrollo que afecta el conjunto de capacidades, aumentando la
potencialidad de la fuerza. Esto implica procesos de cambio en todos los patrones de
significación y exige una serie de operaciones de ajustes permanentes que el
adolescente realiza a diario y en el que pueden colaborar positiva o negativamente las
actitudes de los demás a través de las conductas confirmatorias o disconformatorias.

En el plano social, el adolescente es receptor de una nueva manera de ser significado

por los demás, que hacia el final del período se concretan en la concesión del status
de ciudadanía, lo que implica una serie de derechos y obligaciones que exigen,
cambios acelerados que deben ser procesados a diario. Cada uno de los roles se
transforma vertiginosamente y no es raro observar conductas de muchas confusión
como producto de estar manejando simultáneamente estructuras de significado de
diferentes nivel para responder a las nuevas exigencias.

En el plano del desarrollo emocional, los cambios no son menos significativos, ya que
la capacidad expresiva y comunicativa que alcanzan en este período supone una serie
de cambios espectaculares.

No existen desarrollos intelectuales y afectivos que no conllevan alguna manera de

evolución de las formas del lenguaje que se requieran para transportarlos. Se pone de
manifiesto la elaboración de códigos verbales y en la transformación de las estructuras
gramaticales. Los adolescentes deforman las estructuras dominantes del lenguaje,
crean vocablos, formas de conjugación de los verbos, palabras, etc., para poder
alcanzar la posibilidad de poder comunicar todos los cambios que penosamente deben
enfrentar a lo largo de estos difíciles años.

La 7° construcción corresponde al desarrollo de estructuras de significado en torno a la

transitividad (capacidad de proyectarse en otro sin perder su identidad y supone la
existencia de individuos autónomos). Esto supone además que los individuos tienen
registro de un estado de necesidad de completamiento, que requiere de la presencia y
de la existencia de otro para poder intentar cubrir esa necesidad.

Las estructuras de significado se relacionan con el desarrollo de todas las relaciones

de amistad, los vínculos de camaradería y sobre todo las experiencias de pareja que
tiene lugar en un segundo momento de la adolescencia y ocupan centralmente el
período juvenil.

Las relaciones al despliegue de las estructuras de transitividad suponen la

construcción de nuevas formas de interacción que implican la puesta en marcha de
nuevos proyectos. Para ello es necesario concebir la experiencia como una necesidad
proyectada hacia el futuro.

Muchas de las dificultades más frecuentemente observadas entre los pacientes están
manifestadas por al existencia de estructuras de significado sumamente incoherentes
en este plano, como por ejemplo la existencia de dos modalidades de partenaire
sexual.

Cuanto más fuertemente arraigado se encuentra este par de significados

contrastantes, más difícil suele ser para la persona la posibilidad de organizar una
relación de pareja de la que pueda extraer experiencias que lo hagan sentir feliz.

La 8° construcción corresponde a las estructuras de perdurabilidad. Estamos situados

en los significados que deben organizar los adultos para construir su realidad, una
realidad en donde el self se encuentra con cambios evolutivos dramáticos: las
estructuras biológicas que hasta ese momento han seguido un curso de crecimiento y
desarrollo se estabilizan y producen signos de disminución funcional en varios planos,
al tiempo que la demanda social para estos individuos alcanza un nivel de exigencia
muy alto. El futuro se hace presente y la posibilidad de resignificar la idea de
continuidad de la existencia se hace posible en la medida en que el individuo adulto es
capaz de organizar significados de perdurabilidad en torno a su experiencia.

Perdurabilidad que se expresa en la posibilidad de la descendencia, de las obras que

pueda realizar, en todas aquellas acciones que pueden trascenderlo. Normalmente,
las estructuras de perdurabilidad se construyen en la edad adulta y son un signo de
dicha adultez, y su necesidad surge de la constatación de la irremediabilidad de la
muerte. En otras palabras, el ser humano descubre que la muerte es inevitable y que
habrá de ocurrir necesariamente sin que pueda eludirse.

La presencia de la muerte se emparienta con la tradición existencial, que arranca

desde tiempos muy remotos, y se refiere a las circunstancias radicales que marca la
experiencia humana, con prescindencia de las maneras particulares de reaccionar
frente a la muerte. Existen, dos experiencias de la muerte, una referida a los actos que
la manifiestan y otra como condición inexorable de la existencia.

Los individuos que se ven exigidos por este nivel de la experiencia no pueden rehuir
su presencia, y en todos los casos existe alguna forma de respuesta.

La posibilidad de construir estructuras perdurables es el resultado de cierta

elaboración de la conciencia de este hecho, y el fracaso en esa toma de conciencia se
traduce en un fracaso en la elaboración de dichas construcciones. Ello exige una tarea
de resignificación de tal magnitud generándose estados de angustia y depresión muy
acentuados atribuibles a las más variadas razones de otro orden.

Los pacientes que con más frecuencia nos consultan en relación con los fracasos de
esta etapa son aquellos que se denominan personas que padecen de una “crisis de la
edad media”. La línea del desarrollo inicia un descenso, que traduce los sucesivos
repliegues verificados en distintas capacidades.

La 9° construcción que debemos elaborar corresponde a las estructuras de significado

de recocimiento. La persona ha cumplido con una serie de exigencias y ha intentado
desplegar un proyecto personal que la justifique. En ese momento, todas las puertas
que se han ido abriendo deben cerrarse para poder avanzar hacia el enfrentamiento,
con la muerte del modo más sereno posible. Construir la realidad en este momento
significa recogerse, es decir, volverse sobre sí mismo, observando lo que ha sido
hecho y prepararse para una despedida definitiva. Quienes pueden hacer un balance
equilibrado, sentirán que aquello que han comenzado pudo desarrollarse, completarse
o bien trascenderse en otros.

Quienes realicen un balance desequilibrado tendrán la sensación de que no han

cumplido con lo que deberían haber hecho, que lo ha comenzado no lo han
completado y, en síntesis, que no puede cerrar las puertas que han abierto.

Evidentemente, tendrán mayores posibilidades de desarrollar estructuras de

recogimiento armónicas y coherentes a aquellos que a lo largo de su historia hayan
podido elaborar construcciones funcionales, de modo que esta construcción final se
apoye en un esquema sólido de la historia personal.
[28] GUIDANO,V. (1994). EL SÍ MISMO EN PROCESO.
CAP. 3: “LA AUTOORGANIZACIÓN DE LAS DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO
PERSONAL”.

- Una perspectiva Ontológica

Si el ordenamiento de nuestro mundo es inseparable de nuestro ser en él, entonces

conocer corresponde a existir, y el significado es el modo en que el existir se vuelve
aprehensible. El significado es propio primordialmente de la actividad autoorganizativa
global del ser humano. En otras palabras, el significado es una comprensión
ontológica en la que la recursividad percibida de la propia modulación afectivo-
fisiológica fluyente es coherentemente reconocida y apreciada como unitaria y
continua en el tiempo, mediante la estructuración de categorías básicas de intercambio
entre el ser y el mundo, capaces de producir y asimilare experiencias coherentes. Los
aspectos cualitativos de esta búsqueda de coherencia interna están condicionados por
la naturaleza interaccional de la experiencia humana, en la que todo sentido del sí -
mismo va acompañado de la experiencia de formar parte de la consciencia de los
otros; en una dimensión intersubjetiva en la que los otros sostienen nuestra identidad.
Las propiedades emergentes del procesamiento neocortical permitieron al observador
representarse a sí mismo de acuerdo con los puntos de vista de los otros y esto a su
vez hizo posible una nueva apreciación del propio rango social en términos de
autoevaluaciones más abstractas. La lucha por una autoimagen aceptable es crucial
en la comprensión ontológica, que regula tanto el proceso de hacer coherente y
unitaria la apreciación del sí - mismo como la estructuración de las experiencias sobre
las que se basa esa apreciación. Sí partimos de esta premisa, resultará evidente que
todo sistema de conocimiento individual debe considerarse, desde el punto de vista
ontológico, como una organización autorreguladora de los procesos del significado
personal. Como la capacidad para la autorreferencia reflexiva hace coherente la
experiencia tacita, la mismidad y el significado personal están inextricablemente
entrelazados. Entonces, la consciencia, como experiencia inmediata del propio sí
mismo, aparece simultáneamente unida a la percepción de que uno es el agente
causal de esa experiencia, con lo que afecta de forma inevitable el conjunto fluyente
de posibilidades en un contexto vital presente. No hay ninguna experiencia consciente
en la que no influyan las categorías de la atribución causal y la propia responsabilidad.
Además, la experiencia inmediata del propio sí - mismo incluye una modulación
afectiva positiva o negativa (percibida como un sentimiento de ser querible o no ser
querible), y es apreciada y recibe coherencia a través de categorías específicas de la
autoestima. Dado que la autoestima es, el modo en que procuramos hacer nuestra
autoimagen consciente adecuada para recibir el sostén de los otros, se justifica
esperar que, en general, no sentirse querible corresponde a criterios más rigurosos de
autoestima, y viceversa. El significado personal representa un procesamiento
proactivo: un ordenamiento activo de redes de acontecimientos significativos
relacionados, que genera una percepción del mundo capaz de desencadenar patrones
recursivos de modulación emocional (“yo”), específicamente reconocibles como el
propio sí - mismo (“mí”), unificado y continuo en el tiempo. El desarrollo del significado
personal aparece como un proceso en espiral, a través del cual se despliega la tensión
especial intrínseca en la dinámica de la mismidad: el “yo” que actúa y experimenta
está siempre un paso adelantado en la apreciación de la situación, lo que hace posible
percibir más que lo que uno experimenta, y experimentar más que aquello a lo que
uno presta atención; por lo tanto, el “mi” es un proceso continuo de reordenamiento y
reforma de la autoimagen consciente. Este procesamiento incesante se parece a un
juego en el que, siguiendo las propias reglas en una dimensión temporal interna
distinta de la dimensión social-objetiva, se juega no tanto para ganar como para
continuar jugando. La dinámica “yo”/ “mi” actúa como un “tira y afloja” básico, y en
consecuencia el despliegue progresivo de los procesos de significado personal impone
la direccionalidad generativa de todo ciclo vital individual. Los procesos
autorreferenciales que subyacen al ordenamiento de una organización del significado
personal (Org. S.P.) Pueden resumirse en:

- No debe interpretarse como una entidad definida por un contenido específico del
conocimiento (por ej.: una creencia) sino como un proceso ordenador unitario, en el
que se buscan la continuidad y la coherencia interna en la especificidad de las
propiedades formales, estructurales, de su procesamiento del conocimiento (es decir,
en la flexibilidad, la generatividad y el nivel de abstracción), más que en las
propiedades semánticas definidas de los productos de ese conocimiento. Esto llevo a
la adopción de una metodología orientada - hacia - los sistemas / procesos, que puede
identificar las reglas sintácticas profundas (“yo”) capaces de crear una gama
homogénea de representaciones semánticas superficiales (“mi”) en concordancia con
una interacción cambiante con el mundo. De este modo, la tensión esencial de la
mismidad como un todo se encontraría en el foco de la atención del Observador y, en
consecuencia el “yo” percibido, sería el proceso ordenador unificador que organiza con
coherencia los patrones de la actividad afectiva, motriz y cognitiva. - En cada una de
las Orgs S. P.: “la depresiva”, “la fóbica”, la “obsesivo - compulsiva”, y la de los
“desórdenes alimentarios”, el ordenamiento inicial de guiones nucleares (como
despliegue inicial de un camino de desarrollo especifico) da origen, en el curso de las
etapas de la maduración, a categorías básicas de significado personal (autoidentidad,
verdad-falsedad, etc.) que, a partir de la abstracción reflexiva del adolescente, crean
una estructuración de la realidad capaz de producir pruebas de sostén para la propia
apreciación del sí-mismo y el mundo. Las O. S. P. básicas posibles deben ser
relativamente pocas, tal vez entre cuatro y seis, o a lo sumo 9 o 10. Por cierto, sí
damos por sentado que el significado personal refleja el patrón de la organización
emocional y psicofisiológica, y tenemos presente la cantidad relativamente pequeña de
emociones fundamentales que los seres humanos pueden experimentar, vemos que
las posibilidades de combinación y recombinación capaces de producir una
autopercepción fiable, acompañada de un nivel aceptable de autoestima, deben ser
más bien pocas. - En otras palabras, un conjunto diferenciado de Orgs. S. P.
representa las modalidades autorreferenciales por medio de las cuales la consciencia
humana llega a ordenar esa multiplicidad y variabilidad de un modo coherente con su
experiencia vital.

Sendas Evolutivas

 La Organización depresiva:

- Patrones de Reciprocidad Temprana: la tendencia de las relaciones de apego está

marcada por una serie de acontecimientos cargados de afecto, que se prestan a ser
percibidos por el niño como pérdidas, sean debidas a la pérdida real de un progenitor
o a fracasos repetidos en el desarrollo de un apego seguro, en virtud de la desatención
y/o rechazo de progenitores que no cuidan. Como estrategia defensiva en respuesta al
rechazo paternal, los niños presentan habitualmente patrones de apego evitativo (es
decir, evitan activamente el contacto con los cuidadores) y una marcada reducción en
las expresiones de malestar y de apego. Por una parte, las actitudes evitativas ayudan
al niño de excluir activamente el procesamiento de información que desencadenaría el
apego, precisamente para impedir la activación de conductas de apego que
probablemente no serían correspondidas y por lo tanto suscitarían angustia e ira. El
niño puede excluir selectivamente del procesamiento consciente todo un conjunto de
desaires sucesivos de los progenitores que no lo cuidan, previniendo de este modo un
rechazo adicional; la desconexión cognitiva de los rechazos percibidos. En el caso de
los niños evitativos existe una tendencia absolutamente característica a minimizar la
experiencia del afecto angustiante por parte del niño, y una tendencia a reducir la
importancia de la relación con los progenitores como fuente de consuelo y protección.
Esto implica una serie completa de despliegues afectivos inadecuados en las
situaciones sociales presentes que, casi inevitablemente, determinan una
estabilización adicional de la misma experiencia de soledad que los provoca.

- La organización de los límites del sí - mismo: la experiencia de pérdida desempeña

un papel constructivo en la organización de una pauta recurrente y estable de
autopercepción (“yo”), susceptible de reconocerse y estructuras en un sentido del sí -
mismo (“mí”) con limites estables.

- La organización del “Yo”: la interdependencia recíproca entre la percepción de la

pérdida y los sentimientos de desamparo / tristeza y cólera es una característica de la
constitución biológica de los organismos que viven en una realidad intersubjetiva. La
posición central de la experiencia de pérdida durante la primera infancia se reflejará en
la diferenciación selectiva y la unión de escenas prototípicas (extraídas de
acontecimientos y situaciones experimentados repetidamente), que oscilan
recursivamente entre polaridades emocionales opuestas, como el desamparo/tristeza
y la ira. Por lo tanto, a la edad de 3 años se empieza a estabilizar un conjunto
recurrentemente oscilante de escenas nucleares. Dado que las escenas nucleares
prototípicas se convierten en los ingredientes básicos de la conciencia infantil, el “yo”
emergente comunica un sentimientos de sí irreductible, que refleja la experiencia que
tiene el niño de su “ser en el mundo”, es decir, de estar solo en un mundo totalmente
poco fiable e incontrolable, en el que los esfuerzos y resultados se perciben como
carentes de relación; además, el mantenimiento puede experimentarse a través de
una sucesión continua de trastornos bruscos, tanto dentro del sí mismo como en la
realidad circundante.

- La delimitación del mí: dado que la autorreconocibilidad resulta posible en virtud de

la capacidad empática para asumir las actitudes de los otros seres significativos
respecto de uno mismo, el perfil del “mi” que va a delimitarse invariablemente
corresponde a una autoimagen negativa en la que la capacidad para ser querido y la
valía personal están profundamente subestimadas. La experiencia de encontrarse en
el centro de trastornos dramáticos se autorrefiere a través de la percepción de que uno
es el agente causal de dichas experiencias. Así, por una parte la estructuración de la
categorías de atribución causal interna y propia responsabilidad, en un intento
tendiente a dominar una realidad que desafía el control, va acompañada por una
modulación de desamparo-tristeza; por otro lado, a través de la consiguiente actitud de
cólera y autoacusación es posible recuperar por lo mismo parte de este control,
centrándose en los aspectos negativos del sí mismo para circunscribirlos. Por lo tanto,
la autoestima del niño coincide con la capacidad para realizar un esfuerzo encaminado
a corregir su negatividad percibida, y de este modo mantener un contacto aceptable
con los demás. Las oscilaciones rápidas entre ira/acting a out y desamparo/repliegue,
acompañadas por las correspondientes oscilaciones en la percepción de la autoestima
y las actitudes de autoacusación, son prácticamente la regla en la primera parte de los
años preescolares, como sí la realidad sólo pudiera entenderse a través de una serie
de reacciones alternas de rechazo e ira. En los 1° años de la infancia (entre los 6 y 7
años), paralelamente con el crecimiento de la capacidad cognitiva y motriz, crece la
aptitud para manipular activamente la inmediatez de la modulación emocional (“yo”), a
fin de mantener coherentemente la evaluación del sí mismo (“mí”), lo que permite al
niño centrarse activamente en la modulación emocional intermedia, como para evitar
exponerse a trastornos súbitos, mientras aún confirma y estabiliza el sentido actual del
sí mismo. La vergüenza como experiencia empática o sustitutiva del rechazo del sí
mismo por otro se vuelve gradualmente una tonalidad emocional más continua y
penetrante, que aumenta la sensibilidad del niño ante la crítica, el desprecio y el
rechazo, y en consecuencia también la posibilidad de que se anticipe a ellos. A partir
de la 2° etapa de la infancia, el niño estabiliza ciertos patrones estables de
autopercepción, manteniendo constante la gama de los rechazos o fracasos percibidos
por medio de una serie de autoengaños que funcionan como controles
descentralizados. En la nueva senda evolutiva es la anticipación continua de la pérdida
experimentada por el niño desamparado lo que funciona al mismo tiempo como
proceso autorreferencial que confirma y estabiliza el propio sentido de su “ir en el
mundo”. A la vez, es el modo más efectivo de reducir la intensidad de las emociones
bruscas provocadas por pérdidas y rechazos, percibidos como seguros e inevitables.
Desde el final de la pubertad, y paralelamente con la aparición de nuevos niveles de
autorreferencia reflexiva, la atribución causal interna que caracteriza al “mí” y la lucha
por superar la negatividad se amplían considerablemente a lo largo de toda la
adolescencia y la juventud, haciéndose cada vez más abstractas e independientes del
contexto emocional y originando un modo de ordenar la realidad más amplio y
articulado.

- La dinámica “yo/mí” y la coherencia del sistema: la dinámica de la mismidad en el

fenómeno depresivo se basa en la tensión esencial entre la estructuración profunda e
inmediata del mundo en términos de pérdidas, rechazos y fracasos (“yo”), y el
reordenamiento explícito del mundo en términos del sí mismo negativo y la atribución
causal interna (“mí”), como estrategia autorreferencial esencial para reconocer y
apreciar coherentemente la propia experiencia fluyente. La atribución causal interna
que subyace a una autoimagen negativa hace posible restaurar la sensación del actor,
de ser una persona que está centrando de nuevo la lucha por el control en el sí mismo,
más que en un mundo poco fiable. La estructuración de la realidad en términos de
pérdidas y fracasos no debería considerarse solo un rasgo anormal, como sí
consistiera exclusivamente en un tipo de afloramiento acumulativo y pasivo de
esquemas pasados. Por el contrario, es una estrategia de conocimiento autónoma y
creativa, en la que la generatividad y la novedad se basan en la construcción activa de
un sentido creciente de la inaccesibilidad de la realidad. En realidad, sí una atribución
negativa externa estable se acoplara a una modulación emocional constante en
términos de desamparo/ira (“yo”), el “mí” apreciable sería percibido solamente como
un objeto desamparado a merced de una realidad adversa e impredecible un sentido
más definido del “mí” como un agente activo resultaría entonces posible sólo a través
de la estructuración de una delusión persecutoria y horrible de estar viviendo en un
mundo hostil. Desde otro punto de vista, la oscilación rítmica entre ira/activación-motriz
y desamparo/desaceleración-motriz se experimenta como un conjunto de cambios
abruptos y contrastados en la autopercepción continua, percibidos, casi siempre, en
rápida sucesión en la misma situación. El sentido inmediato de ser no querible e
indigno puede percibirse como algo contra lo que se puede luchar con vigor y eficacia,
con el sentimiento de que el propio valor personal dependen en realidad de una lucha
de ese tipo (ira y activación motriz).

El aspecto esencial que transforma la dinámica “yo/mí” del significado depresivo en un

proceso abierto es el hecho de que el reordenamiento de las pérdidas percibidas en
términos de atribución interna está siempre un paso atrás de la experiencia de la
realidad en términos de pérdida. Esto se refleja en la sorprendente tendencia del
depresivo a crear en su red social y cultural una serie de hechos susceptibles de
estructurarse en términos de pérdidas y fracasos.

 La organización fóbica

- Los patrones de la reciprocidad temprana: A pesar de su diversidad, el aspecto

invariable que caracteriza los patrones del apego paternal en esta organización
consiste en una inhibición indirecta de la conducta exploratoria autónoma del niño, ya
sea a través de la sobreprotección o de la falta de disposición de los progenitores para
constituirse en una base segura. En lo que al niño se refiere, el aspecto invariable
consiste en el hecho de que nunca siente que su capacidad para ser querido o su valía
personal se pongan en entredicho. + En otras palabras, el modo indirecto en que se
realiza la inhibición representa la variable crucial, y en consecuencia el sentirse
limitado en la propia libertad de movimiento sólo puede experimentarse como algo que
es necesariamente parte de una relación de apego susceptible de ser percibida como
estable y “segura”. El niño se siente protegido del ambiente percibido como peligroso
sólo cando está en estrecho contacto físico con un cuidador (actitud de aferramiento).
Por otro lado, el carácter indirecto de esta interferencia le impide percibir esa angustia
como procedente de las intenciones de los padres relacionadas con la crianza, y por lo
tanto como algo referible a sus propias actitudes o calidades emocionales.

- La organización de los límites del sí mismo: en una senda evolutiva caracterizada

por el control excesivo del malestar percibido a través del cuerpo, la diferenciación de
la mismidad se realiza según patrones un tanto específicos.

- La organización del “yo”: la inhibición de la exploración autónoma se refleja en la

diferenciación selectiva y la unión unitaria de escenas prototípicas, en las que el apego
y la separación, son experimentadas como situaciones en las que se excluyen entre sí;
esto equivale a percibir toda separación temporal de una figura protectora como un
peligro inminente, para sentirse inmediatamente restringido y delimitado en cuanto se
restablece el contacto físico con esa figura. De modo que, más o menos a la edad de 3
años, el ordenamiento de las escenas nucleares oscilantes y repetidas referidas a la
exclusión reciproca de la protección y la autonomía origina un patrón autorregulador
de la autopercepción, en la que la necesidad sentida de libertad e independencia va
acompañada por la percepción angustiada de un mundo peligroso.

- La delimitación del “mí”: sí bien el sentido de continuidad que tiene el sujeto se basa
en la experiencia del control de la modulación de excitación provocado por la
oscilación rítmica de las tonalidades emocionales negativas (es decir,
angustia/necesidad de protección y necesidad de libertad/miedo), las actitudes
paternales sobreprotectoras inclinan la autorreconocibilidad hacia una demarcación
positiva del “mí”. El niño se vuelve capaz de apreciarse como querible y valioso. En el
nuevo perfil del “mí”, la emocionalidad y la conducta efusiva son equiparadas a la
fragilidad y debilidad y en consecuencia son excluidas del rango emocional percibido.
Esta apreciación del sí mismo cobra coherencia atribuyendo la necesidad sentida de
protección a una causa externa negativa estable (es decir, a un mundo “objetivamente”
peligroso), y explicando la propia actitud sobrecontroladora en términos de la
necesidad de libertad e independencia. A medida que avanza la infancia, el niño pasa
a ser más capaz de mantener, dentro de un nivel aceptable, toda modulación
discrepante de la excitación conectada con experiencias angustiosas de soledad. El
niño puede lograr un equilibrio dinámico y constante siguiendo patrones específicos de
control descentralizado con autoengaños, mediante: la exclusión progresiva de todo
flujo sensorial capaz de activar la necesidad de libertad e independencia; y la
estructuración de una repertorio de perturbaciones somáticas y viscerales, que actúan
como actividad diversiva para mantener la proximidad a figuras protectoras sin tener
que descodificarla como una restricción. En consecuencia, en una senda evolutiva de
este tipo, muchas piezas de guiones nucleares cargados de afecto no son
reordenadas y transformadas adecuadamente en un contenido cognitivo semántico. El
miedo y la angustia siguen siendo así los sentimientos más estructurados y fácilmente
reconocibles dentro del propio rango emocional percibido, por lo que resulta
indispensable buscar el propio autocontrol mediante el logro de una proximidad segura
a las figuras protectoras.

Finalmente, a partir de la adolescencia, la aparición de nuevos niveles de

autorreferencia permite un reordenamiento más abstracto de la actitud
sobrecontroladora del “mí”. La oscilación rítmica entre experiencias emocionales
opuestas (“yo”) va acompañada por la sensación de ser un agente controlador (“mí”), y
por la actitud evaluada como autoconfianza o como autonomía e independencia.

- La dinámica “yo”/ “mí” y la coherencia del sistema: la personalidad fóbica reposa

sobre la tensión esencial entre la necesidad profunda e inmediatamente
experimentada de afianzar relaciones afectivas seguras (“yo”), y el reordenamiento
explícito en los términos de una agente controlador (“mí”); esto hace al individuo
incapaz de dominar los aspectos existenciales y emocionales intrínsecos al ámbito
afectivo humano. Los procedimientos de control se basan en una prevención o
evitación casi automática de las emociones y no en su comprensión en términos de
significado persona. La oscilación rítmica implica una tendencia a reaccionar en
exceso, con elevada intensidad emocional, a variaciones incluso mínimas en el propio
equilibrio afectivo. Esto puede ocurrir particularmente ante las amenazas de
desvinculación (aunque sean imaginarias) respecto de las figuras protectoras, y a la
inversa. Pero la misma actitud hace que el “mí” no discrimine ante las emociones
experimentales (“yo”), hasta el punto de que puede sentírselas solamente como
malestar físico, ya sea como necesidad de protección o como miedo a la restricción.
La dinámica fóbica “yo”/ “mí” reside en el intento de controlar una emoción hasta el
punto de excluirla de la autoimagen explicita, pero sólo tras haberla experimentado.

 La organización de los desórdenes alimentarios

- Los patrones de la reciprocidad temprana: las relaciones de apego se caracterizan

por ciertos aspectos invariables que convergen para desencadenar una experiencia
específica en la mismidad que se está desplegando en el niño, combinándose en una
secuencia unitaria en el curso de la maduración. El estilo del vínculo paternal es por lo
general ambiguo e indefinido, y habitualmente contradictorio. Por una parte, los
progenitores se definen como completamente consagrados al bienestar y la educación
de sus hijos; por la otra, su conducta a obtener la confirmación de esa imagen por
otros antes que a satisfacer la necesidad concreta que tienen los niños de bienestar y
sostén emocional. La desatención maternal selectiva a la señales del niño causa la
interferencia en las pautas rítmicas y sincrónicas de la sintonía recíproca desde el
comienzo mismo de la interacción madre - niño. Impide que el niño estructure su flujo
sensorial en un corriente organizado de ritmos psicofisiológicos repetidos. Los
procesos de autor reconocimiento sólo pueden originar un sentido desdibujado del sí
mismo y, en vista de la estrategia de crianza esencial de los progenitores, éste
desarrolla fácilmente unos sentimientos profundos e impregnante de desconfianza en
el reconocimiento de sus entados interiores en curso.

- La delimitación del “mí”: el reordenamiento de la propia experiencia inmediata en un

sentido definido del sí mismo se realiza en concordancia en los marcos externos de
referencia. De allí que la autorreconocibilidad finalmente coincida con las expectativas
percibidas de una figura de apego, y el perfil del “mí” queda reflejado en la
correspondiente autoimagen capaz de adecuarse a dichas expectativas. El “mí” se
enmarca con normas de perfección tan absolutas como convencionales, y el intento de
satisfacerlas se considera el modo más fiables de lograr un nivel aceptable de
autoestima y de percepción del propio valor. El tipo de evaluación de la decepción
restringe el rango de autoexposiciones y autoconfrontaciones, y define la orientación
dominante de la atribución causal. En el caso de una orientación externa, el “mí”
percibe principalmente a los otros como engañosos e intrusivos; la lucha enérgica
contra una realidad engañosa mediante el despliegue vigoroso de actitudes positivas,
controladas, autosuficientes, se convierte en el medio esencial para mantener por
debajo de los límites aceptables el profundo sentimientos de ineficacia y vacío. Esto
puede dar origen a desordenes anoréxicos típicos. En el caso de la orientación interna,
el “mí” se centrará en restringir el efecto angustioso de las disconfirmaciones
esperadas, atribuyéndolas a rasgos específicos y concretos del sí mismo más que a
los sentimientos de ineficacia y vacío personales que impregnan la propia experiencia
inmediata. A partir del fin de la infancia, un “yo” desdibujado y vacilante se reordena en
una autoimagen cuya capacidad y valía dependen del equilibrio que se ha podido
establecer entre la necesidad absoluta de ser aprobado por los otros seres
significativos y el medio amenazante a ser invadido o defraudado en las relaciones
significativas. Por una parte, la adhesión a norma absolutas asociadas con el sentido
común cotidiano produce una imagen del sí mismo confiable y valioso. Por otro lado,
evitar la autoexposición y la autoconfrontacióin permite recuperar la individualidad y al
delimitación respecto de los otros en la propia autoimagen. El rasgo más llamativo del
significado personal de los desórdenes alimentarios es la actitud vaga y continuamente
oscilante del “mí” hacia el “yo”; es decir que la atribución oscilante e insegura de la
causalidad respecto de los propios sentimientos y de la modulación interior se
autorregula de tal modo que la actitud perfeccionista está protegida del impacto directo
de las disconfirmaciones mediante la estructuración paralela de pautas muy
específicas de autoengaño. Esta capacidad para manejar los aspectos diferentes y a
menudo contrastantes de la conciencia, evitando conectarlos, impide a su vez que el
“mí” se dé cuenta completamente de lo que el propio “mí” realmente sabe. De este
modo se abre una variedad de posibilidades para los mecanismos automanipulativos,
destinados a mantener la propia autoestima percibida. Asimismo, la modulación de
ritmos corporales básicos, como el hambre y la motilidad, proporciona la única
posibilidad para una autopercepción fiable dentro de una experiencia inmediata en
continua vacilación; por lo tanto, las variaciones de la conducta alimentaria y motriz
actúan como actividades de distracción, que reducen la probabilidad de que entren en
la conciencia sentimientos desafiantes de vacío y/o ineficacia. Finalmente, a causa del
papel que desempeñan inaceptable es el modo esencial de corporizar sentimientos de
ineficacia y vacío, una vez que éstos ya han sido suscitados por confrontaciones
inevitables e impredecibles. Los patrones anoréxicos más activos luchan contra esta
imagen de fracaso mediante el excesivo control de los impulsos biológicos. El patrón
obeso, por el contrario, al tratar de circunscribir un fracaso esperado, tiende a
renunciar a la lucha.

- La dinámica “yo” / “mí” y la coherencia sistémica: la tensión esencial que subyace a

la dinámica de la mismidad en el significado de los desórdenes alimentarios es
fácilmente rastreable hasta su origen respecto de los otros. Entonces, para evitar
cualquier compromiso afectivo definido y la autoexposición hay todo un repertorio de
estrategias relacionales que apunta a obtener a priori del compañero la garantía
absoluta de una intimidad sostenedora. El espejo habitualmente refleja sólo el modo
en que nos ven los otros, el modo en que se espera que nos comportemos, en que
somos obligados a comportarnos, y difícilmente lo que realmente somos. Sin embargo,
la asimilación e integración de estos sentimientos angustiosos, al desencadenar
posteriores reordenamientos del “mí”, permiten reconocer marcos internos de
referencia en el “yo” para organizar patrones más fiables, estables, de la
autopercepción.

 La organización obsesivo-compulsiva

- Los patrones de la reciprocidad temprana: el rasgo esencial es la combinación

unitaria que, en el niño en desarrollo, adquiere dos aspectos que pueden considerarse
invariables: en 1° lugar, una experiencia inmediata que fluye, en términos de
sentimientos intensos y antitéticos que aumentan la necesidad de un procesamiento
emocional/analógico; en 2° término, una primacía otorgada al procesamiento
verbal/analítico, que finalmente reduce las posibilidades reales de una descodificación
emocional viable. La conducta de parentaje asume todas las características de un
vínculo de apego bifronte verdaderamente ambivalente, en el que las actitudes ocultas
de rechazo quedan disfrazadas por una fachada exterior de absoluta devoción y
preocupación. La simultaneidad de las actitudes antitéticas de los progenitores parece
ser la variable crucial, dado que eventualmente adopta la forma de una situación de
“doble ligazón”, es decir, de un escenario comunicativo en el que toda comprensión
disponible es inevitable experimentada por el niño como probablemente errónea. La
falta de control percibida por el niño se podría parafrasear diciendo que las
experiencias “él o ella me ama; yo soy querible”, y “él o ella no me ama; yo no soy
querible” tienen idénticas pruebas a su favor, y explican igualmente bien a misma
relación de apego en curso. La necesidad continua de adherirse explícitamente a un
orden externo establecido de reglas y principios absolutos origina un ambiente
irrazonablemente exigente para el niño, y en última instancia se convierte en un
instrumento que permite a los progenitores obtener un control prácticamente total de la
conducta o las emociones de la criatura. No se trata de que los sentimientos deban
controlarse, sino más bien de que no sean experimentados en absoluto.

- La organización de los límites del sí mismo:

- La organización del “yo”: Los patrones de autorreconocimiento, estructurados sobre

la base de dichas oscilaciones delinean una experiencia “bifronte” del sí mismo,
alternativamente percibida como unos profundos sentimientos de ambivalencia o como
un miedo angustioso a lo incontrolable. Entonces, se vuelven los principales

ingredientes del “yo” emergente, sintonizando selectivamente los recursos disponibles

del niño con una búsqueda “cognitiva” de coherencia/certidumbre y control.

- La delimitación del “mí”: El criterio para el autorreconocimiento corresponde entonces

al del orden establecido externo percibido, y el perfil del “mí” es aceptable en la
medida en que logre excluir del procesamiento una gran parte de la experiencia
inmediata en curso. Mientras, por ej., un “mí” depresivo va acompañado por un
conjunto de autoimágenes posibles que se basan en las polaridades del desamparo y
la ira, el “mí” obsesivo se ve obligado a apoyarse a cada momento en sólo una de las
polaridades, es decir que es querible y aceptable o ninguna de ambas cosas. El niño
se vuelve selectivamente desatento a la modulación emocional que le proporciona su
experiencia inmediata. Los procesos verbales parecen más coherentes y fácilmente
controlables, dado que su presentación digital-secuencial permite la distribución de la
información en dos polos opuestos claramente diferenciables, lo que facilita la
selección del correcto. La aparición de sentimientos mezclados, ambivalentes, que
continúa produciéndose, se hace congruente por medio de la estructuración de una
actitud opuesta del “mí”, que siente y piensa exclusivamente a través de categorías de
opuestos, pasando de una a otra en términos de “todo o nada”, de modo que, a menos
que la percepción de certidumbre vaya acompañada por un sentido del control total, el
“mí” tienden a percibir una falta de control. La atribución de causalidad variará en un
estilo de “todo a nada” según sea el tipo de evaluación del “mí”. En la dimensión
positiva, prevalecerá una atribución causal externa, y la necesidad de certidumbre se
expresará mediante una actividad constante que apunte a prever y anticiparse a
cualquier posible acontecimiento inesperado creado por una realidad que engaña y no
es digna de confianza. En la dimensión negativa, el sentido profundo de una
negatividad intrínseca e incontrolable del sí mismo es el medio esencial por el que una
atribución causal interna intenta controlar sentimientos ambivalentes y perturbadores
desencadenados por la experiencia discrepante actual. La confianza excesiva en el
pensamiento, en la fluidez verbal y en la habilidad lingüística pasa finalmente a
convertirse en una actitud selectiva para mantener el nivel del procesamiento
emocional dentro de límites estrechos. La búsqueda constante de la certidumbre de
que uno tiene el control total de sí mismo va acompañada por una actitud
perfeccionista, derivada de la adhesión continua a un conjunto rígido de normas y
reglas morales. No obstante, se trata de una “perfeccionismo no específico”. El
equilibrio dinámico entre las dimensiones antitéticas del controlable y lo incontrolable
permitido por una dinámica de la mismidad de este tipo se asienta en patrones auto
engañoso de control descentralizado totalmente específicos. El “mí” puede mantener
una identidad negativa, pero cierta en la actualidad, mientras al mismo tiempo impide
que la autoestima descienda por debajo de los límites aceptables.

- La dinámica “yo” / “mí” y la coherencia sistémica: La tensión esencia que subyace en

la dinámica dela mismidad podría rastrearse hasta el desequilibrio emocional
profundamente enraizado que se refleja en la lucha por lograr una percepción unitaria
y fiable de la propia autoimagen. La oposición antitética entre le pensar y el sentir, que
aparece como resultado de una discrepancia estructural en la evaluación del “yo” por
el “mí”, es central para la organización del significado obsesivo, y al mismo tiempo
Esla fuente de todo un conjunto de perturbaciones específicas que en cualquier
momento pueden perjudicar el equilibrio obtenido. La dificultad percibida en decidirse
sobre algo muy valorado y mediato es, a su vez, una de las experiencias inmediatas
que con más probabilidad desencadenará sentimientos persistentes y ambivalentes,
cuyo afloramiento en la conciencia cuestionará la autoimagen elegida del momento. La
aparición intermitente de sentimientos incontrolables que cuestionan la fiabilidad de la
autoimagen, y los consiguientes intentos de asimilarlo e integrarlos, están en el núcleo
de la generación y la progresión ontogenética observables en el significado obsesivo.
La direccionalidad resultante debe expresarse en el curso del desarrollo vital mediante
una relativización progresiva de la imagen de una realidad absoluta y cierta, junto con
la aparición de un sentido persistente de la propia singularidad en una descodificación
más adecuada de la propia modulación emocional.

 Consecuencias metodológicas para la psicopatología

- La psicología explicativa como una ciencia del significado: La ambigüedad básica de

la actual metodología clínica reside en el hecho de:

○ Es esencialmente ateórica: al intentar atenernos al principio empirista de la

parsimonia (alejarse lo menos posible de los “datos”), un enfoque clínico atéorico ha
alentado la aceptación profesional de una casi total ignorancia sobre la etiología y los
procesos psicopatológicos, que deben constituir los objetivos esenciales de su
investigación. Las pruebas indican que los profesionales suelen no llegar a
conclusiones válidas o fiables, y la exactitud de sus juicios no excede necesariamente
la de los profanos, con lo que se suscitan la duda sustancial de sí los psicólogos o
psiquiatras satisfacen las normas legales sobre la pericia. La renuncia a la
comprensión etiológica excluye en términos reales la posibilidad de descubrir la
relación eventual entre la conducta observada y la organización de la persona que la
presenta. La única comprensión etiológica adecuada es la de una psicopatología del
desarrollo, es decir, la reconstrucción en múltiples niveles de las experiencias
transformadoras del ciclo vital que general los patrones de la congruencia del
significado que el individuo muestra en la actualidad. Esta reconstrucción puede
comprenderse mediante una teoría del desarrollo que evalúa la complejidad de los
procesos adaptativos, así como la regularidad con la que se realizan las
transformaciones básicas.

○ Meramente descriptiva: La metodología que se utiliza es descriptiva más a menudo;

en el sentido de que las definiciones coinciden con descripciones de los rasgos
clínicos de los trastornos, y de este modo parecen compartir el intento, antiguo pero
aún eficaz, de resolver reside precisamente en hacer inteligibles el cómo y el porqué
de los rasgos clínicos observados y de sus características observables.
Consideremos, por ej.: la categoría diagnostica rotulada como depresión: parece que,
una vez que ha salido de un episodio depresivo, la persona vuelve a un modo de ser
totalmente diferentes de aquel en el que se sentía desamparada. Finalmente, ya no
puede sostenerse la premisa epistemológica sobre la que reposan los principios
empiristas de la parsimonia y la descripción objetiva, es decir, la existencia
(independiente de los otros) de un orden externo inequívoco en el que hay un
contenido objetivo, un “sentido de las cosas” que puede conocerse como tal mediante
observaciones no tendenciosas. Sí el conocimiento no puede sr una copia
razonablemente fiel de un orden que exista con independencia de él, perdemos toda
posibilidad de evaluarlo con criterios de objetividad válidos en sí mismos. Entonces,
daría la impresión de que la actitud racionalista de suponer la existencia de axiomas
lógicos invariables, sobre cuya base se podría evaluar la racionalidad de cualquier
creencia o actitud, con independencia del funcionamiento total del sujeto que las
alberga, forma parte de esta misma metodología ateórica y descriptiva. En cambio, un
enfoque evolutivo de la psicopatología, centrado en una metodología orientada hacia
los sistemas / procesos, debe llevarnos a la creación de una verdadera ciencia del
significado personal, es decir, a un enfoque que no sólo tome en cuenta la
multiplicidad de los niveles de análisis de la unidad individual compleja, sino que
también pueda reconstruir el ordenamiento total del funcionamiento del todo. Cada
unidad individual ha de considerarse como una Organización del Significado Personal
(Orgs. S. P.), cuya comprensión ontológica haga posible “producir un mundo” capaz de
generar una calidad de autopercepción (“yo”), reconocible como el propio sí mismo
(“mí”). Cada Org. S. P. tiene su propia lógica ordenadora autorreferencial, que le
permite asimilar la experiencia en consonancia con la dinámica de su mismidad y la
direccionalidad ontogenética que de ella se deriva. El desarrollo a lo largo del ciclo vital
debe considerarse como un proceso abierto de asimilación de la experiencia, que
genera reorganizaciones de soporte del significado personal. Por lo tanto, el nivel de
autoconciencia de la Org. S. P. desempeña un papel crucial en la orientación de un
proceso de reorganización que fluye dirigido al crecimiento personal o a un colapso
existencial más o menos entremezclado con perturbaciones emocionales. La tensión
esencial inherente a la dinámica de la mismidad conlleva el despliegue progresivo del
significado personal, así como sus reorganizaciones cíclicas, determinando de ese
modo la direccionalidad generativa de todo ciclo vital individual. Como consecuencia,
las causas de una “crisis” están siempre dentro de la Orgs. S. P. en sí, y por lo tanto
no deberían buscarse en una supuesta especificidad de ciertos acontecimientos vitales
creadores de tensión, sino más bien en la naturaleza especifica del significado
personal, que determina la gama de hechos discrepantes para un individuo en
particular.

 Los Trastornos mentales y las dimensiones de la coherencia sistémica

La psicopatología ateórica y descriptiva ha influido profundamente incluso en las ideas
básicas sobre la salud mental y de las perturbaciones mentales. La normalidad, la
neurosis y la psicosis siempre han sido consideradas entidades estáticas, fijas, que
sirven como instrumentos de clasificación para inventariar los rasgos descriptivos
supuestamente específicos. De esta manera, más que identificarlo con los rasgos
descriptivos de un contenido de conocimiento, la normalidad, la neurosis y la psicosis
se consideran categorías conceptuales que nos remiten a las organizaciones del
significado personal (Orgs. S. P.), son los productores causales de esos rasgos. Por lo
tanto, la normalidad para nosotros es “no existente en una forma completa, sino
existente como aproximación relativa y cuantitativa”, reside en el despliegue de un
proceso dinámico, es decir, en la flexibilidad, la elasticidad y la generatividad con las
que una Orgs. S. P. específica y la generatividad con las que una Orgs. S. P.
específica desarrolla su coherencia sistémica a lo largo del ciclo vital, y en los niveles
superiores de la complejidad organizada y el auto trascendencia que en consecuencia
es capaz de lograr. Del mismo modo, llamamos “psicótica” a una modalidad estructural
de ordenamiento del conocimiento cuya coherencia reduce la flexibilidad y la
elasticidad; una actitud delusional, por ej., no lo es en virtud de que su contenido de
ideas no esté “cerca de la realidad”. Es una metodología orientada hacia los
sistemas/procesos, por lo tanto, la normalidad, la neurosis y la psicosis, lejos de verse
como entidades descriptivas y estáticas, deben considerarse dimensiones de
procesamiento dinámicas y modificables de la coherencia sistémica de una Org. S. P.,
que parecen potencialmente reversibles, pues sus límites son casi siempre indefinidos.
La normalidad corresponde a la flexibilidad y generatividad con las que una Org. S. P.
articula su direccionalidad ontogenética fundamental en el transcurro del ciclo vital. Por
otra parte, la misma Org. S. P., en función de la calidad y el procesamiento de las
experiencias del desarrollo, puede evolucionar hacia una dimensión “neurótica” sí el
nivel de concreción abstracción del procesamiento del conocimiento está
insuficientemente articulado, o bien derivar hacia una "dimensión psicótica” sí, hay
también una interferencia en la aptitud integrativa auto sintetizadora que proporciona
unidad funcional a la dinámica de la mismidad. En otras palabras, la neurosis y la
psicosis en diferentes “lenguajes” que puede asumir el mismo patrón de coherencia
del significado en función de las aptitudes de procesamiento e integración del
individuo. En la depresión se puede demostrar que el mismo patrón de coherencia
sistémica es articulable a lo largo de un continuo de dimensiones de procesamientos.
Así, una experiencia de pérdida puede procesarse de un modo generativo, creativo,
originando una sensibilidad profesional, artística, o sencillamente humana,
manifestada en un alto nivel de abstracción; por otro lado, esa misma experiencia
puede generar una cadena de reacciones de pérdidas y aflicción como sí uno tuviera
que afrontar “concretamente” un destino inexorable de exclusión o bien las
transformaciones en el nivel corriente de la autoconciencia En la esquizofrenia, la
heterogeneidad de los rasgos descriptivos utilizados en las definiciones nosográficas
ha impedido siempre la formulación de una hipótesis etiopatogénica unitaria fiable,
hasta el punto de que su papel como categoría nosográfica en sí ha sido cuestionado.
En 1° lugar, una proporción significativa de esquizofrénicos tiene sólo un episodio, del
que se recobra, y un porcentaje de la remisión final. Sólo una pequeña proporción
llega a ser crónicos, pero los datos también demuestran que es considerablemente
dudoso que ese carácter crónico sea inherente a la esquizofrenia. En 2° lugar, varios
datos demuestran que existe una continuidad sustancial entre la estructura de la
personalidad reconstruible anterior al episodio, y lo que se ve después de la remisión.
Por lo tanto, parece legítimo suponer que, cunado usamos el término “esquizofrenia”,
nos referimos a los rasgos clínicos episodios no integrados del autoprocesamiento, a
los que puede llegar diferentes patrones del significado personal como funciones de la
calidad de la dinámica continua “yo” / “mí”.

FALTA [29] OPAZO, R. (2001). PSICOTERAPIA INTEGRATIVA.

DELIMITACIÓN CLÍNICA. CHILE: ICPSI. (PÁG. 107-117) (PARADIGMAS)

UNIDAD IV
[31] BECK, A., RUSH, J., SHAW, B. Y EMERY, G. (1979). TERAPIA
COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN. EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER.
BILBAO. (CAPÍTULO 8)
Capítulo 8. Técnicas cognitivas

 FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE LAS TÉCNICAS COGNITIVAS

Las técnicas cognitivas (como hacer preguntas, id. pensamientos ilógicos) se dirigen a
proporcionar puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente y a
determinar las reglas en base a las cuales organiza la realidad, por lo tanto, se
emplean para ayudar a P y T a entender la interpretación que el P hace de la realidad.

A la hora de aplicar las técnicas cognitivas, es importante que el terapeuta trabaje

dentro del marco del modelo cognitivo de la depresión:

Es un sistema amplio que se ocupa de proporcionar procedimientos específicos para

identificar y modificar el “paradigma personal” del paciente. En este sentido una parte
crucial de la terapia consiste en que el terapeuta obtenga la información adecuada, de
modo que le sea posible penetrar en el mundo del paciente y experimentar el modo
como éste organiza la realidad. Debe verse implicado en sus conceptos
idiosincráticos – las pautas cognitivas concretas que generan o mantienen la
depresión.

Cuando el P descubre su peculiar construcción de la realidad, se motiva aún más para

centrarse en los acontecimientos reales y en los significados que les atribuye. La vida
puede adquirir un “significado nuevo”. Puede identificar los obstáculos reales que se
interponen para alcanzar determinados objetivos y fuentes de satisfacción y así
desarrollar métodos para vencer o rodear dichos obstáculos.

 EXPLICAR EL FUNDAMENTO TEÓRICO AL P

- En primer lugar, el T revisa los intentos del P para definir y resolver sus
problemas psicológicos, para modificar las ideas inadecuadas.

- El T, expone brevemente el modelo cognitivo de la depresión (triada cognitiva:

íntima relación entre los pensamientos acerca de sí misma, de su entorno, de su futuro
y sus sentimientos, motivaciones y conductas).
- El T subraya el efecto negativo que ejercen los pensamientos inadecuados o
distorsionados sobre los sentimientos y la conducta del P.

- El T debe proporcionar al P evidencia de que su modo de pensar y sus

observaciones y conclusiones pueden ser “incorrectas”, (NO irracionales). Puede
hacer notar, por ej, que cuando son posibles varias interpretaciones de un mismo
fenómeno, el P selecciona sistemáticamente la más negativa.

- La idea principal que el T debe comunicar es que ambos (PyT) van a actuar
como dos colaboradores científicos que pretenden “investigar” el contenido de los
pensamientos del P. Es crucial determinar la información relevante que se va a
obtener e investigar. La información central es cómo comprende e interpreta el P sus
experiencias.

- La investigación de los pensamientos del paciente se basa en dos premisas:

1. Que los P depresivos piensan de un modo idiosincrático. (sesgo sistemático en

su forma de verse a sí mismo, al mundo y el futuro)

2. Que su manera de interpretar los acontecimientos contribuye al mantenimiento

de la depresión.

- Es esencial conocer las expectativas del P respecto al tratamiento, lo que

sucederá, los objetivos razonables, el resultado que puede esperar.

- La etapa más importante de la terapia cognitiva es el entrenamiento del P para

observar y registrar cogniciones. Hace que el P se dé cuenta de las imágenes y auto
verbalizaciones (corriente de pensamientos).

La tarea de entrenar al P a observar y registrar debe darse en pasos sucesivos:

1. Definir lo que es un pensamiento automático (cognición)

2. Demostrar la relación entre cognición y afecto (o conducta)

3. Demostrar la presencia de las cogniciones tomando como base la experiencia

reciente del P

4. Asignar para casa la tarea de registrar las cogniciones

5. Registrar los registros del P y proporcionarle feedback

 DEFINICIÓN DE COGNICIÓN PARA EL PACIENTE

El T puede definir la cognición como “Un pensamiento o una imagen de la que uno
puede no ser consciente, a no ser que le preste atención” Es una valoración de
acontecimientos hecha desde cualquier perspectiva temporal (pasada-presente-
futura).

Las cogniciones típicas en la depresión se denominan “pensamientos automáticos”

son interpretadas por el individuo como representaciones objetivas de la realidad  se
toman como verdaderas. Son automáticas, habituales, creíbles, el individuo no se
detiene a probar su validez (da por supuesto que es débil, inútil, etc).
 INFLUENCIA DE LAS COGNICIONES SOBRE LOS AFECTOS Y LA CONDUCTA

Una técnica para demostrar la relación entre pensamientos y afectos es la de

“imágenes inducidas”

1. El T le pide al P que imagine una escena desagradable (puede preguntar

acerca del contenido de sus pensamientos)

2. Le pide que imagine una escena agradable y que describa sus sentimientos.

Así, será capaz de reconocer que cambiando el contenido de sus pensamientos,

puede modificar sus sentimientos.

Esta técnica sirve para poner de manifiesto el impacto de las imágenes que ellos
mismos se forman y les hace comprender cómo los pensamientos influyen en el
estado de ánimo.

 COGNICIÓN Y EXPERIENCIAS RECIENTES

Algunos P tienen dificultad para identificar los pensamientos e ideas inadecuadas,

otros pueden no ver la relación entre pensamientos y sentimientos. En cualquier caso,
es conveniente demostrar la presencia de cogniciones:

- Que se hagan CC de las mismas y sean capaces de detectarlas

- Registrarlas junto con el P para asegurarnos que comprende su importancia.

Un primer procedimiento consiste en preguntar al P por sus pensamientos

inmediatamente anteriores a la primera cita. (Referente al T, al tratamiento, y las
posibles consecuencias de la ayuda que iba a recibir) y aprovechar la oportunidad
para corregir cualquier concepto o información incorrecta referente al tratamiento.

 DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

Una vez que el P ha entendido la definición de cognición y reconoce la presencia de

imágenes y pensamientos automáticos, el T expone un proyecto diseñado para poner
de manifiesto las cogniciones inadecuadas.

1. La más frecuente suele ser que se le den instrucciones para “Atrapar” cuantas
cogniciones sea posible y registrarlas en un cuaderno. Puede tomar las variaciones en
su estado de ánimo como indicio para identificar o recordar sus cogniciones.

2. Que el P reserve tiempo (ej.: 15`de cada tarde) para recordar los
acontecimientos del día y las cogniciones asociadas a cada uno de ellos; con la mayor
precisión posible. Este método fuera de la sesión resulta útil para P que han recibido
instrucción de mantenerse ocupados con el objeto de evitar pensamientos depresivos
recurrentes.

3. Identificar las situaciones ambientales que tengan relación con la depresión del
P. Ej: peores momentos del día entre las 7 y 9hs
4. Otra alternativa es que el T enfrente al P con una de sus situaciones
ambientales perturbadoras con objeto de activar e identificar las cogniciones
depresivas.

5. Una técnica provechosa es instruir al P para que registre las cogniciones que
tengan contenidos comunes. Ej: rechazo

 EXAMINAR Y SOMETER A UNA PRUEBA DE REALIDAD LAS IMÁGENES Y LOS

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

El T hace que el P someta sus ideas a prueba de realidad, no para inducir a un

optimismo pasajero haciéndole creer que las cosas “son mejores que lo que parecen”,
sino para suscitar una descripción y un análisis más correctos de cómo son las cosas.

El T no debería caer en la trampa de suponer que todos los pensamientos pesimistas

del P son erróneos. La base o evidencia de cada pensamiento debe someterse a una
prueba de realidad, aplicando pautas que emplean las personas no depresivas a la
hora de emitir un juicio.

Lo esencial de la prueba de realidad es que permite al individuo corregir sus

distorsiones.

Una característica de los pacientes depresivos es su tendencia a considerar sus ideas

como hechos. Aunque esta característica es típica de los seres humanos en general,
adquiere una mayor importancia en la depresión, debido al grado de distorsión que
sufren las ideas. Además, el problema aumenta al comportarse el paciente de un
modo consistente con sus pensamientos.

Modificar las respuestas negativas estereotipadas del paciente depresivo es esencial

porque:

1. Provocan la experiencia de sentimientos negativos intensos.

2. Desvían la atención del paciente de los problemas reales

Dos técnicas dirigidas a incrementar la objetividad del paciente son la “retribución” y la

“conceptualización alternativa”. Una de las ventajas principales de estas técnicas es
que el P aprende a “distanciarse” de sus propios pensamientos, comienza a ver sus
pensamientos como eventos psicológicos.

1. TÉCNICAS DE RETRIBUCIÓN

Se emplea cuando el paciente atribuye de forma poco realista, las consecuencias

negativas a una deficiencia personal (Ej. falta de capacidad o de esfuerzo).

El T y el P revisaran los acontecimientos relevantes y aplicarán leyes lógicas a la

información disponible, con objeto de atribuir la responsabilidad a quien
verdaderamente le corresponda.

Lo importante no es liberar al P de toda responsabilidad, sino definir los múltiples

factores que pueden intervenir en una experiencia adversa.
La retribución resulta útil con los pacientes que tienen tendencia a culpabilizarse y/o
atribuirse la responsabilidad de cualquier circunstancia adversa. El T puede decidir
contrarrestar las cogniciones del P que se culpabiliza:

a- Revisando los “hechos” que dieron lugar a la autocritica

b- Mostrando los distintos criterios existentes para atribuir la responsabilidad que

el paciente aplica a su propia conducta y demostrando cómo podrían haber sido
aplicados a la conducta de otra persona, o

c- Poniendo en duda la creencia de que el paciente es 100% responsable de

cualquier consecuencia negativa. Para referirse a esta técnica se ha utilizado el
término “de- responsabilización”

2. BÚSQUEDA DE SOLUCIONES ALTERNATIVAS

Esta técnica se refiere a la investigación activa de otras interpretaciones o soluciones

a los problemas del P.

El T no debe fiarse solamente de las afirmaciones del paciente de que lo ha “intentado

todo”, dado que los pacientes depresivos creen sinceramente que han explorado todas
las opciones posibles, es probable que rechacen automáticamente algunas de las
alternativas y abandonen la búsqueda de otras nuevas, debido a que previamente
habían llegado a la conclusión de que el problema era irresoluble.

Las interpretaciones alternativas permiten identificar y contrarrestar sus sesgos y

sustituir las conclusiones anteriores por otras más objetivas. El resultado de la
modificación producida en la manera de pensar es un cambio positivo en los
sentimientos y en la conducta. Problemas que anteriormente se consideraban
“irresolubles”, pueden ahora conceptualizarse desde otra óptica.

- Registros de pensamientos inadecuados

Explicar el uso de la hoja una vez que se haya entendido la noción de pensamiento
automático o cognición. El fundamento teórico de este procedimiento consiste en
enseñarle al P a discriminar con precisión sus emociones y sirve para asegurarse que
anote sus pensamientos que le resultan “extraños”.

Objetivo principal: ayudar al P a elaborar respuestas racionales a sus cogniciones

negativas e incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones,
demostrar la relación entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y
conductas inadecuadas, y lo más importante, distinguir entre una interpretación
realista de los acontecimientos y una interpretación distorsionada por
significados idiosincráticos.

Ejemplo: una enfermera de 24 años con una depresión profunda presento el siguiente
registro poco después de haber sido dada de alta en el hospital.
Situación Sentimientos Cogniciones Otras interpretaciones posibles

Poco después de que me

hubieran dado de alta en el hospital, asistí a una fiesta, Jim me preguntó:

¿Cómo estás?

Ansiedad. Jim piensa que soy un

caso perdido. Realmente debo tener muy mal aspecto para que él se preocupe.
Se preocupa porque verdaderamente le

importo.

Se ha dado cuenta de que tengo mejor aspecto que antes de ir al hospital y quiere
saber si realmente me siento mejor.

- Empleo del contador de pulsera

Una vez que el paciente ha recibido instrucciones precisas del terapeuta para
identificar los pensamientos automáticos, se le pide que los anote. Cuando el
terapeuta piensa que el paciente identifica correctamente sus cogniciones, pasa a
mostrarle el empleo del contador de pulsera.

Es esencial que el terapeuta efectúe comprobaciones periódicas para asegurarse de

que el paciente registra las cogniciones que son relevantes para la terapia. El empleo
del contador es útil para demostrar al paciente el modo como sus pensamientos
producen, mantienen o intensifican sus sentimientos negativos y otros síntomas de la
depresión. En algunos casos, el empleo del contador y el registro de los pensamientos
automáticos esta contra-indicado. Cuando el paciente se halla tan inmerso en sus
propios pensamientos negativos que es incapaz de concentrarse en algo distinto, se le
debe entrenar en ignorar la cognición y concentrarse en la tarea que tenga entre
manos.

[32] CORMIER,W. Y CORMIER,L. (1994). ESTRATEGIAS DE

ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS . ESPAÑA: DESCLEÉ DE BROUWER.
(PÁG. 457-465)
TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS (o entrenamiento en resolución de
problemas)

- Surgió a finales de los 60 y principios de los 70 como una tendencia en el desarrollo

de las estrategias de prevención e intervención para fortalecer la competencia en
situaciones específicas.
- D'Zurilla (1988): la resolución de problemas es un «proceso cognitivo-afectivo-
conductual a través del cual un individuo (o grupo) trata de identificar, descubrir o
 inventar medios efectivos para manejar los problemas que encuentra en su vida
diaria» (p. 86).
- Rose (1986): la resolución de problemas es una estrategia mediante la cual «el
cliente aprende a trabajar sistemáticamente a través de una muestra de pasos para
analizar un problema, descubrir nuevos enfoques, evaluar dichos enfoques y
elaborar estrategias para aplicar tales enfoques en el mundo real» (p. 440).
- se ha aplicado a niños, adolescentes y adultos como estrategia terapéutica (a solas
o junto a otras estrategias terapéuticas), de mantenimiento del tratamiento o
preventiva.
- se ha usado con efectividad para el tratamiento de:
 déficits en las habilidades sociales
 la agorafobia
 el abuso de alcohol
 la depresión
 la timidez adolescente
 la prevención de recaídas tras haber finalizado el tratamiento para dejar de
fumar
 los problemas maritales y familiares
 el estrés y ansiedad
 el control de peso
- Heppner (1988): elaboró un inventario de resolución de problemas; sus escalas
incluyen:
 la confianza en la resolución del problema (o seguridad en sí mismo/a mientras
ejecuta las actividades del problema),
 la tendencia a adoptar o evitar las actividades que resuelven el problema
 la proporción en que los individuos creen controlar sus conductas y emociones
mientras resuelven los problemas.

Las percepciones y las actitudes sobre la resolución del problema pueden desempeñar
un rol tanto facilitativo como destructivo:

- Rol facilitativo: el cliente se motiva para aprender y ejecutar las conductas para
la resolución del problema.
- Rol destructivo: los clientes se encuentran desmotivados o evitan enfrentarse al
problema a consecuencia de su percepción del problema, por eso no desearán
aprender la estrategia de resolución de problemas.

En casos donde tengan un rol destructivo, el terapeuta primero deberá ayudar al

cliente a manejar estas percepciones y actitudes. También puede asistir al cliente para
que ejecute algunas actividades o conductas de manejo efectivas que favorezcan el
proceso de resolución de problemas.

Muchos clientes sienten que es más fácil ignorar o evitar un problema porque creen
que el problema desaparecerá sólo. Algunos problemas no desaparecerán si se
ignoran o evitan. De hecho, pueden empeorar y constituir los antecedentes de más
problemas si el cliente no resuelve el problema inicial.
El rol del terapeuta consiste en ayudar al cliente a responsabilizarse de la resolución
de los problemas y a comprometerse para dedicar el tiempo y la energía necesarios
para resolverlos cambiando las actitudes y las percepciones sobre el problema del
cliente.

Los seis estadios de la terapia de resolución de problemas pueden requerir multitud de

sesiones dependiendo de la naturaleza del problema y del número de obstáculos para
su resolución. D’Zurilla (1986) enumera los siguientes estadios:

1. Explicación del tratamiento: para exponer el propósito y hacer un breve

resumen de la estrategia de resolución de problemas.
2. Orientación del problema: para evaluar el estilo de manejo resolutivo del
cliente; para educar al cliente en las destrezas resolutivas desajustadas y
facilitativas; para determinar los obstáculos emocionales y cognitivos y
entrenarle en su manejo y para atacar el problema desde diferentes puntos y
evaluar el tiempo, energía y compromiso necesarios para resolverlo.
3. Definición y formulación del problema: para ayudar al cliente a recoger la
información objetiva y relevante que permita la comprensión de los problemas,
para identificar los componentes centrados en el problema y lo los centrados
en el aspecto emocional y para identificar las metas de resolución
correspondientes a cada problema.
4. Elaboración de soluciones alternativas: para enseñar al cliente a pensar en
diferentes formas de manejar cada problema y a prorrogar el uso de los
principios de juicio, cantidad y calidad.
5. Toma de decisiones: para que el cliente analice la lista de soluciones
alternativas, evalúe (juzgue y compare) los resultados que se obtendrán de
cada meta y seleccione un plan de acción.
6. Aplicación y verificación de las soluciones: para animar al cliente a que pruebe
simultáneamente varias soluciones alternativas, se auto-observe, evalúe y
refuerce la aplicación de las soluciones y para ayudar al cliente a investigar y
reciclar la estrategia de resolutiva cuando las soluciones no funcionan.

Cada uno de estos factores se describirá en los siguientes apartados. La descripción

detallada de estos seis componentes puede encontrarse en el Cuestionario para
entrevista de Resolución de Problemas que se adjunta al final del capítulo.

Explicación del Tratamiento

La explicación que emplea la terapia de resolución de problemas consiste en fortalecer

en el cliente la idea de que la resolución de problemas puede ser una importante
destreza de manejo para superar diversos conflictos que requieren un funcionamiento
eficiente. A continuación presentamos un ejemplo de explicación para un tratamiento
de resolución de problemas.

«Cada uno de nosotros está obligado a encarar algunos problemas insignificantes y

otros muy importantes. Algunos problemas son rutinarios como decidir la ropa que nos
vamos a poner o qué película vamos a ver. Otros problemas son más estresantes
como es el caso de manejar una relación difícil. Una forma de lograr la responsabilidad
y el autocontrol consiste en aprender técnicas para resolver dichos problemas. Dedicar
el tiempo, la energía y el compromiso necesarios para resolver o manejar los
problemas puede aliviar frustraciones o molestias futuras creadas por los problemas
presentes».

Un resumen del procedimiento podría ser algo como:

«Vas a aprender a ser consciente de la forma que tienes para analizar el problema.
Observarás la cantidad de control, el tiempo, el esfuerzo y el compromiso que sientes
para resolver un problema. Necesitaremos recabar información para comprender y
definir los problemas. También observaremos qué puede impedirte que lo resuelvas.
Es conveniente que examinemos diversas soluciones para resolver cada problema, y
una vez que las hayamos obtenido, decidirás qué soluciones te parecen más
razonables de aplicar simultáneamente. Por último, aplicarás los planes de solución.
(Pausa). Me pregunto qué piensas y sientes con respecto a lo que acabo de decirte.
¿Tienes alguna pregunta?».

Orientación del Problema

Tras haber ofrecido la explicación, el terapeuta pregunta al cliente cómo resuelve

normalmente éste los problemas. El terapeuta determina si el cliente dispone de un
estilo resolutivo facilitativo o desajustado y a continuación ayuda al cliente a distinguir
entre estos dos estilos de enfrentamiento. Las personas con un estilo desajustado de
enfrentamiento se culpan a sí mismos o a otros por el problema. Estas personas a
menudo sienten que algo falla en ellos y pueden sentirse anormales, inútiles,
deprimidos, estúpidos o desafortunados (D’Zurilla, 1988). Los estilos desajustados de
enfrentamiento se presentan en las personas que o minimizan los beneficios derivados
de resolver el problema o que maximizan o exageran las pérdidas que pudieran ocurrir
si se fracasa en la resolución del problema. Los sujetos con escasas destrezas
resolutivas perciben con frecuencia el problema como irresoluble y consecuentemente
tratan de evitarlo. Las personas que fracasan en las actividades resolutivas pueden
también sentirse incapaces o incompetentes y prefieren que alguna otra persona les
resuelva el problema (D’Zurilla, 1988).

Algunas personas muestran dificultades para resolver problemas porque o no han

aprendido a hacerlo o sienten que el problema les supera.

El rol del terapeuta es ayudar al cliente que dispone de un estilo de enfrentamiento

desajustado a modificar su percepción sobre la resolución del problema.

El terapeuta deberá ayudar al cliente a ver que los problemas son parte de la vida
diaria. En vez de considerar los problemas como una amenaza o incapacidad
personal, el terapeuta ayuda al cliente a observarlos como una oportunidad de
crecimiento personal, autocontrol y mejora propia (D’Zurilla, 1988). Los clientes
pueden sentir que es más fácil evitar el problema y esperar que las cosas vayan mejor.
El terapeuta debe ayudar a estos clientes a concienciarse de que los problemas no
resueltos pueden reproducirse posteriormente (Peck, 1978). Los clientes deberían
creer que existe una solución para el problema y que disponen de la capacidad y el
autocontrol suficientes para encontrar una solución independiente y satisfactoriamente
(D’Zurilla, 1988). La expectativa de que uno puede manejar y resolver un problema
satisfactoriamente producirá la habilidad y capacidad para manejarlo.
La resolución de problemas requiere tiempo y energía. A veces es más fácil evitar el
manejo de un problema si está influido más por los sentimientos que por la razón.
Normalmente las personas responden impulsivamente a los problemas y no se toman
el tiempo y esfuerzo necesarios para pensar en las soluciones viables.

La resolución de problemas requiere tiempo, energía y compromiso (demora de la

recompensa) (Peck, 1978). El terapeuta debe evaluar la disposición del cliente para
dedicar tiempo y esfuerzo, para comprometerse y para demorar la recompensa y quizá
motivar al cliente para que dedique el esfuerzo necesario para resolver el problema.

Otro componente de la orientación del problema consiste en comentar la influencia de

las cogniciones y las emociones en la resolución del conflicto. Los clientes pueden
sentirse desmotivados para trabajar en la resolución a consecuencia de cómo lo
perciben; las cogniciones o autoverbalizaciones negativas como «es culpa de ellos»,
«Ya se pasará» o «No puedo hacer nada» inhiben la motivación para trabajar sobre el
problema. El propósito de la terapia es instruir y entrenar al cliente en los métodos
positivos de manejo para superar los obstáculos cognitivos y/o emocionales que lo
impiden (D’Zurilla, 1986, 1988). Las estrategias como la terapia racional-emotiva, la
reestructuración cognitiva, la inoculación al estrés, la meditación, la relajación
muscular y la desensibilización sistemática (ver Capítulos 16, 17 y 18) pueden ayudar
al cliente a manejar las barreras cognitivas y/o emocionales que dificultan la resolución
del problema. Una vez que las fuentes que originan las dificultades se han minimizado,
el cliente se halla en disposición para avanzar a la siguiente fase de la estrategia
resolutiva.

Definición y Formulación del Problema

El propósito de esta fase es ayudar al cliente a obtener toda la información objetiva

posible sobre el problema. En aquellos casos en que el cliente tiene una percepción
cognitiva distorsionada del problema, el terapeuta podrá usar la terapia racional-
emotiva o la reestructuración cognitiva (ver Capítulo 16). El terapeuta explica que la
estrategia de resolución de problemas es un enfoque práctico y hábil mediante el cual
la persona trata de identificar, examinar o crear formas adaptadas y efectivas para
manejar los problemas cotidianos (D’Zurilla, 1986). Un problema puede observarse
como la discrepancia entre cómo se experimenta la situación presente y cómo podría
o debería experimentarse dicha situación (D’Zurilla, 1988).

El cliente necesita información relevante sobre el problema, identificando para ello los
obstáculos que generan la discrepancia mencionada o impiden la ejecución de las
respuestas efectivas para reducir dicha discrepancia. También es importante examinar
las condiciones antecedentes o los problemas no resueltos que pueden estar
contribuyendo o causando el problema o conflicto actual. El terapeuta puede aplicar
las técnicas presentadas en el Capítulo 8 para esta fase de definición del problema.

Algunos terapeutas distinguen entre definición del problema centrada en la meta y

definición centrada en la emoción (D’Zurilla, 1988; Lazares & Falkman, 1984).

Los problemas cuya definición se centra en la meta pretenden mejorar la situación

problemática. Los problemas con definición emocional tratan de modificar las
reacciones del cliente ante el problema (D’Zurilla, 1988). Alternativamente, D’Zurilla
(1988) sugiere que si la situación problemática se evalúa como modificable, en la
terapia debería prevalecer la definición centrada en la meta. Si los problemas no son
modificables, el terapeuta ayudará al cliente a manejar las reacciones de éste al
problema (D’Zurilla, 1988). En algunos casos, inicialmente puede evaluarse como
centrado en la meta y posteriormente el terapeuta y el cliente pueden descubrir que el
problema no es modificable y el enfoque terapéutico irá dirigido a modificar la reacción
personal. Según nuestra experiencia, es conveniente incluir metas de ambos tipos al
definir el problema del cliente.

Una vez que el problema haya sido identificado y definido (ver Capítulo 8), el terapeuta
y el cliente establecen metas realistas (ver Capítulo 9). Una meta se define como lo
que el cliente desea que ocurra como resultado de resolver el problema. Las metas
deberían ser realistas, alcanzables y deberían especificar el tipo de conducta, nivel de
conducta y bajo que condiciones la meta facilitará la resolución del problema. El
terapeuta debería ayudar al cliente a identificar los obstáculos que pueden interferir en
el logro de las metas. Por último, el terapeuta debería ayudar al cliente a comprender
que las complejidades implicadas en la mayoría de las situaciones normalmente
requieren atacar el problema desde diversos puntos (Nezu & Nezu, 1989). Establecer
las metas resolutivas ayudará al cliente en el siguiente paso terapéutico, la elaboración
de soluciones alternativas.

Elaboración de Soluciones Alternativas

El propósito de este estadio de la resolución de problemas es hacer que el cliente

elabore tantas soluciones alternativas como le sea posible. El terapeuta pedirá al
cliente que piense en las formas o en qué puede hacer para manejar el problema. El
terapeuta también pedirá al cliente que no se preocupe del cómo planificar o hacer
efectiva la solución, esto vendrá en una fase posterior. Se instruirá al cliente para que
imagine una gran variedad de soluciones nuevas y originales, independientemente de
lo ridiculas que puedan parecer. Según D’Zurilla (1986, 1988), cuanta mayor sea la
cantidad de soluciones que produzca un cliente, mayor será la calidad de las
soluciones disponibles para que el cliente escoja. Del mismo modo, cuando el cliente
postponga el juicio o la evaluación crítica de las soluciones, las soluciones que
produzca serán de mayor calidad.

Tras elaborar la lista de soluciones alternativas al problema, se pide al cliente que

identifique el número de las diferentes estrategias representadas. Si sólo se presentan
escasas estrategias, se le pide que elabore soluciones con más estrategias o más
soluciones para una estrategia específica. Este proceso de brainstorming trata de
eliminar la fijación, practicabilidad y factibilidad funcional al generar las soluciones.

Si hay muchas metas para un problema, el terapeuta animará al cliente para que
elabore otras tantas soluciones alternativas por cada meta, argumentando que la
mayoría de los problemas son complejos y una alternativa simple es frecuentemente
inadecuada.

Toma de Decisiones

La finalidad de este estadio es ayudar al cliente a evaluar la mejor solución para

resolver el problema juzgando y comparando todas las alternativas. Primero se pide al
cliente que analice la lista de alternativas y que elimine cualquier solución que pueda
implicar algún riesgo o no sea factible (D’Zurilla, 1988). La mejor solución es aquella
que maximiza los beneficios y minimiza los costes del bienestar personal del cliente a
largo y corto plazo. Se pide al cliente que anticipe los resultados de cada alternativa
(D’Zurilla, 1988) y después se le pide que evalúa cada solución en base a cuatro
criterios: (1) ¿se solucionará el problema?, (2) ¿Cuál será el estado de bienestar
emocional del cliente?, (3) ¿Cuánto tiempo y esfuerzo se necesitará para resolver el
problema? y (4) ¿Qué efecto producirá sobre el bienestar general, social y personal
del cliente? (D’Zurilla, 1988).

Después de que el cliente haya seleccionado y evaluado todas las soluciones

alternativas, D’Zurilla (1988) recomienda que se pida al cliente que responda a las
siguientes preguntas: (1) ¿Puede resolverse el problema?, (2) ¿Se necesita más
información antes de seleccionar y aplicar la solución?, y (3) ¿Qué solución o
combinación de soluciones debería usarse para resolver el problema? Si el problema
no puede resolverse con las soluciones existentes, el terapeuta deberá asesorarle
para que redefina el problema y/o recoja más información sobre el mismo. Si las tres
preguntas anteriores han sido satisfactoriamente respondidas, el cliente está en
disposición de aplicar la solución siempre que la solución seleccionada sea
consistente con la meta resolutiva.

Durante los primeros cinco estadios de la estrategia de resolución de problemas el

terapeuta asume un rol directivo con el cliente para asegurar una aplicación fiel de los
siguientes pasos: la orientación del problema, la definición del problema, la
elaboración de soluciones alternativas y la toma de decisiones. El terapeuta asume un
rol menos directivo con el cliente durante el estadio de aplicación de las soluciones.

La meta terapéutica durante el último estadio de la estrategia consiste en hacer que el

cliente sea más responsable e independiente.

Aplicación y Verificación de las Soluciones

El objetivo de este estadio de la estrategia de resolución de conflictos es probar las

soluciones seleccionadas para las metas resolutivas y verificar si estas soluciones
resuelven el problema. El cliente aplica simultáneamente tantas soluciones como le
sean posibles. Según D’Zurilla (1988), hay cuatro pasos para verificar si funciona el
plan de soluciones. La primera parte consiste en aplicar la solución seleccionada.

Si se presentan obstáculos (déficits conductuales, conflictos emocionales o

disfunciones cognitivas) al aplicar la solución, el cliente puede adquirir destrezas
ejecutivas, disminuir los conflictos afectivos y reestructurar las cogniciones para
eliminar los obstáculos.

En segundo lugar, el cliente puede emplear técnicas de auto-observación (ver Capítulo

19) para evaluar los efectos de las soluciones seleccionadas para resolver el
problema: el cliente puede mantener un registro diario de las autoverbalizaciones o
reacciones emocionales ante las soluciones seleccionadas. Las autoverbalizaciones o
afirmaciones registradas pueden valorarse en base a una escala donde 5 equivale a
extremadamente negativa, 0 equivale a neutra y —5 a extremadamente positiva y el
estado afectivo correspondiente también puede registrarse como querido, deprimido,
frustrado, culpable, feliz o neutral, lo cual puede aumentar el nivel de conciencia
emocional.

En tercer lugar, el cliente evalúa si las soluciones seleccionadas logran las metas
deseadas para resolver el problema. Este proceso de autoevaluación se ejecuta en
relación a la solución en las siguientes áreas: (1) resolución del problema, (2)
bienestar emocional, (3) tiempo y esfuerzo necesarios y (4) el ratio total beneficios/
costes (D’Zurilla, 1988).

Por último, si la solución seleccionada cumple todos los criterios, el cliente se

autorrefuerza de algún modo (ver Capítulo 19) por haber resuelto el problema
satisfactoriamente. Sin embargo, si la solución seleccionada no resuelve el problema,
el terapeuta y el cliente tratarán de localizar las áreas conflictivas y volverán a repetir
los estadios de la estrategia de resolución de problemas. Algunas áreas conflictivas
comunes a muchos clientes son las reacciones emocionales al problema, la definición
inapropiada del problema, los antecedentes no resueltos del problema, una definición
centrada en la meta en lugar de centrada en la emoción y la selección de soluciones
insatisfactorias.

D’Zurilla (1988) recomienda precaución ante el posible fracaso del terapeuta para
reconocer cuándo son más adecuadas otras estrategias. Un cliente con un conflicto o
una conducta desajustada grave puede requerir otras estrategias. Por ejemplo, una
persona deprimida puede necesitar reestructuración cognitiva intensiva (ver Capítulo
16) antes de proceder a la estrategia de resolución de problemas (D’Zurilla, 1988). En
segundo lugar también recomienda precaución ante el peligro de considerar la terapia
de resolución de problemas como un «ejercicio» o terapia «racional» o «intelectual» en
lugar una estrategia de enfrentamiento que implica los tres componentes conductual,
cognitivo y afectivo (D’Zurilla, 1988). La estrategia de resolución de problemas debería
considerarse como un sistema terapéutico global y general que debe incluir los
aspectos emocionales, cognitivos y conductuales de la persona. En último lugar
D’Zurilla (1988) sugiere que el rapport con el cliente o la relación terapéutica positiva
es imprescindible para que la terapia sea efectiva (ver Capítulo 2) y como las variables
que fomentan la relación terapéutica (ver Capítulo 3) son importantes para la
aplicación satisfactoria de cualquier estrategia y en este sentido la estrategia de
resolución de problemas no es una excepción.

Nezu, Nezu y Peni (1989) (pp. 133-136) proponen algunas pautas para la aplicación
de las estrategias de resolución de problemas:

1. El entrenamiento en resolución de problemas no debería presentarse de forma

mecanicista.

2. El terapeuta debería tratar de individualizar la estrategia y hacerla relevante para los

conflictos específicos del cliente.

3. Las tareas para casa y la práctica in vivo (Ver Capítulo 12) de los componentes
resolutivos son esenciales.

4. El terapeuta debería cuidar y ser sensible a los sentimientos y conflictos del cliente.
5. El uso prudente del humor por parte del terapeuta puede ser un recurso terapéutico
efectivo.

6. El terapeuta debería garantizar la evaluación objetiva y precisa del problema.

7. El terapeuta debe animar al cliente para que aplique todas las posibles soluciones
durante el tratamiento.

8. El terapeuta debería hacer una evaluación global de las capacidades y limitaciones

del cliente con el fin de aplicar una solución alternativa. La evaluación también debería
incluir el control del cliente sobre la situación problemática.

9. El terapeuta debe determinar si el problema del cliente requiere una definición

centrada en la meta o en la emoción o en ambas.

El rol del terapeuta a lo largo del proceso de resolución de problemas consiste en

educar al cliente en la estrategia de resolución de problemas y dirigir al cliente a lo
largo de las diferentes etapas de la estrategia. Como hemos mencionado
anteriormente, el terapeuta es menos directivo con el cliente durante la última etapa
del proceso de resolución de problemas para permitir al cliente mayor independencia y
responsabilidad al aplicar las soluciones seleccionadas y verificar la efectividad de
éstas. El terapeuta puede ayudar al cliente a mantener estas destrezas resolutivas y a
generalizarlas a otros problemas. El terapeuta también debería colaborar con el cliente
para anticipar los obstáculos que se hallarán durante la aplicación de las estrategias
resolutivas y puede preparar al cliente para superarlos. El cliente, por su parte, debería
sobrellevarlos satisfactoriamente si dedica el tiempo suficiente a examinar
objetivamente su orientación del problema, a definirlo cautelosamente, a elaborar
diversas soluciones alternativas que sean compatibles con las metas o resultados
deseados. La aplicación de las soluciones puede ser más fácil si las cuatro primeras
etapas del proceso de resolución de problemas se han procesado completa y
objetivamente.

RESUMEN

El modelado cognitivo es un procedimiento diseñado para ayudar a las personas a

aprender cómo emplear las autoverbalizaciones para fomentar la ejecución. Esta
estrategia móldela las respuestas implícitas o encubiertas así como las abiertas. El
entrenamiento o terapia de resolución de problemas proporciona a los clientes un
sistema formal para considerar los problemas más constructivamente. Como
estrategia de tratamiento, la resolución de problemas puede aplicarse a solas o en
combinación con otras estrategias de tratamiento presentadas en este libro.

En el próximo capítulo veremos cómo se puede enseñar a los clientes a detener los
pensamientos autopunitivos y sustituir estos por pensamientos o destrezas de manejo
incompatibles con los primeros. Las estrategias presentadas en el Capítulo 16
(inoculación al estrés y reestructuración cognitiva) van dirigidas a la sustitución y no
sólo a la eliminación de las cogniciones autopunitivas.

FALTA [33] DOCUMENTO DE CÁTEDRA: MODELADO.

FALTA [34] ELLIS, A. YGRIEGER, R. COMP. (1977). MANUAL DE
TERAPIA RACIONAL EMOTIVA. BILBAO: DESCLÉE DE BROUWER
(CAPÍTULO 1)

FALTA[35] OLIVARES RODRIGUEZ, J.; MENDEZ CARRILLO, F. (2008)

TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA. (CAPÍTULO 5 Y 11)

UNIDAD V
FALTA[37] CARO, I. (1997). MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS .
ESPAÑA: PAIDÓS. (CAPÍTULO 21, 22, 25, 26)

[38] GUIDANO,V. (1994). EL SÍ MISMO EN PROCESO.

CAPITULO 5- UN MARCO POSRACIONALISTA PARA LA TERAPIA COGNITIVA

En los enfoques cognitivos tradicionales, consideran el conocimiento como la

representación de un orden objetivo y univoco que existe con independencia de
nuestro ser en el mundo, la perturbación emocional se deriva de una correspondencia
insuficientemente valida entre las creencias individuales y la realidad externa. La
valoración intenta identificar las creencias “erróneas” y los pensamientos automáticos
irracionales, comparando la cta del cliente con un conjunto estándar de axiomas
racionales considerados universalmente válidos, el principio básico del cambio”para
modificar las emociones perturbadoras basta con cambiar las creencias irracionales
correspondientes a medida que vayan saliendo a la luz”.

Esta supremacía racional origina el establecimiento de una estrategia de autocontrol,

centrada en la persuasión: el terapeuta trata por todos los medios convencer al cliente
de que adopte creencias más racionales y actitudes más convenientes, mientras lo
instruye para que controle y/o elimine los efectos de las emociones negativas. El
mecanismo operativo más adecuado para este procedimiento es una confrontación
dialéctica más o menos intensa, en la que el terapeuta desempeña el papel de “sabio
iluminado”. La persuasión consiste técnicamente en intervenir en el nivel estructural
superficial (imaginación, dialogo interno, creencias, etc), intentando modificar los
aspectos semánticos de los procesos cognitivos explícitos, mientras se desatienden
las reglas sintácticas tacitas que están en la base de dichos procesos.

Ej.: en sujetos agorafóbicos, mientras las reglas sintácticas básicas mantienen la

percepción que el cliente tiene de sí mismo como indefenso ante un mundo hostil y
amenazante, la intervención se centra en el modo en que él se imagina un ataque de
pánico en el tráfico, junto con una serie de instrucciones que debe introducir en su
dialogo interno cuando afronte de nuevo la situación temida. El cliente lograra un mejor
control de la angustia en las situaciones temidas si se dice a sí mismo “debo recordar
que el doctor me dijo que nada puede sucederme…”, “debo conservar la calma, todo
es fruto de mi imaginación” etc. Pero es innegable que el significado del ataque de
angustia siguen intacto para el cliente, además de que no dispone de ninguna
explicación del hecho de que sea tan “extrañamente hipersensible y vulnerable a
situaciones triviales de restricción y/o soledad.

Si la intervención se limita a una modificación de la apreciación cognitiva, la reacción

emocional perturbadora no sufre ningún cambio de tono, aunque se pueda controlar
mejor su intensidad. Las emociones críticas siguen siendo ajenas al sujeto, que ha
aprendido en cambio a controlarlas “desde afuera”. Más que una reorganización del
significado personal, solo se ha producido un cambio semántico dentro de la misma
tonalidad de significado.

Dado que la meta es conseguir que la cta del cliente se adecue a un conjunto de
axiomas racionales, a menudo el terapeuta se siente motivado a introducir actitudes
más adaptativas mediante maniobras relacionales o cognitivo-conductuales que
excluyen casi por completo la autoconsciencia del sujeto, es decir, la comprensión de
su propio modo de experimentar y explicar el sí mismo y la realidad. Si la perspectiva
concreta está centrada en un orden objetivo exterior inmutable, que inequívocamente
gobierna la tendencia y el sentido de los acontecimientos humanos, la relación
terapéutica solo puede ser un instrumento más o menos autoritario para restablecer
ese orden, y no un proceso que facilite las indagaciones personales de los clientes
tendientes a encontrar, a través del aparente sinsentido de sus emociones
perturbadoras, una senda para la comprensión gradual de las reglas que imponen la
coherencia rígida de un significado personal.

Si el ordenamiento de la realidad en la experiencia personal es una construcción

autorreferencial, no se puede esperar identificar algún tipo de vista objetivo desde el
que se pueda evaluar el grado de racionalidad y validez de la cta problemática
presentada. La racionalidad es intrínsecamente relativa, solo permite una definición del
grado de adecuación de una actitud dada si ésta es referida al significado personal
específico que la provoco y del que forma parte.

Desde un punto de vista evolucionista, la racionalidad parece ser una nueva propiedad
de los sistemas que se autoorganizan, y desde el principio está relacionada con el
desarrollo de una cta dirigida hacia metas cada vez más eficaz. Como la racionalidad
esta entrelazada con la experiencia de actuar, no puede referirse solo a las categorías
lógico- abstractas (V-F) empleadas en el reordenamiento semántico de esa
experiencia. La racionalidad solo puede destacar la autorreferencialidad de los
procesos adaptativos de un sistema determinado, y la adaptación en si no consiste
tanto en alcanzar un propósito V o correcto (validez) como en perseguir una meta,
cuya utilidad solo puede decidirse desde el punto de vista interno del sistema
involucrado (viabilidad).

En los términos de la perspectiva ontológica, a través del proceso continuo de

reordenamiento de la experiencia inmediata (YO) en un sentido Cc del sí mismo y el
mundo (MI), todo sujeto puede construir una demarcación estable y simultáneamente
dinámica entre lo que es real y lo que no lo es, en su praxis fluyente de vida. El logro
por el cliente es una comprensión más articulada y exhaustiva de su propio
funcionamiento.

Un enfoque ontológico, orientado hacia los procesos, conceptualiza los sentimientos y

el afecto como formas del conocer en y por sí mismas, como el ordenamiento
inmediato de la realidad que experimentamos a priori en nuestra praxis fluyente de
vida.

Se pueden formular dos principios: acerca de la estrecha conexión que existe entre la
afectividad y el cambio en el proceso de la psicoterapia:

1) “Ningún cambio parece posible sin emociones”

A lo largo del desarrollo del ciclo vital, la continuidad y coherencia de los procesos del
significado personal se apoyan en el equilibrio dinámico entre la unidad organizativa
del campo emocional individual (yo) y la autoimagen Cc (MI), por medio del cual esa
experiencia sentida se vuelve congruente; la autorregulación entre los temas afectivos
nucleares aporta la meta y la dirección para organizar los pensamientos, sentimientos
y acciones del individuo a lo largo de dimensiones de conocimiento abstracto e
integrado, compatible con su autoconciencia. Si bien los temas de pensamiento
(dimensiones del conocimiento abstracto) suelen pasar por un proceso más o menos
continuo de diferenciación, recombinación e integración, los temas afectivos básicos
parecen mucho más constantes en el tiempo, y presentan un ritmo y mecanismo de
cambio diferentes de los de las estructuras cognitivas. La autorregulación y el
autodesarrollo de temas afectivos nucleares no parece verse tan influido por las reglas
lógicas de la diferenciación y la integración como los temas abstractos. Parece
evidente que si bien el pensar generalmente cambia los pensamientos, solo el
sentimiento puede cambiar las emociones; solo la aparición de nuevas experiencias
emocionales, puede afectar la autorregulación, modificar los patrones actuales de
autoconsciencia, y de este modo facilitar un reordenamiento de los procesos del
significado personal.

2) La estructura y calidad del cambio dependen en gran medida del nivel y la

calidad de la autoconsciencia con que el sujeto lleva a cabo el proceso de
reorganización.

La autoconsciencia es un ordenamiento constructivo autorreferencial, que determina

en gran medida la forma que asumirá la experiencia personal. Por ej. Una “revolución
personal” (cambio profundo coronado por el éxito) y un síndrome clínico bien definido
(cambio profundo sin éxito), aunque desencadenados ambos por una perturbación
emocional profunda, son el resultado de diferentes procesos explícitos de
reordenamiento, que a su vez son producidos por diferentes niveles cuantitativos de
autoconsciencia y pensamiento abstracto. Una asimilación viable de sentimientos
perturbadores requiere necesariamente un cambio en la apreciación del “YO”
experimentada por el “MI”, y por lo tanto es necesario suscitar cambios progresivos en
los patrones actuales de la autoconsciencia, aumentando la comprensión que tiene el
cliente del modo en que ordena la experiencia activa. En consecuencia, tanto la
investigación clínica como la investigación básica deberían orientarse hacia: 1) el
estudio de las variables (patrones evolutivo de la experiencia inmediata, niveles de
autorreferencia concreción / abstracción, etc) que subyacen en la estructuración de la
autoconsciencia en el ciclo vital del individuo; y 2) el estudio de la relación existente
entre el nivel del individuo y la calidad de la autoconsciencia, por un lado, y las formas
en que esa persona puede reordenar la coherencia del significado por el otro.
¿Cómo refleja estas consideraciones la metodología general de una terapia cognitiva
no racionalista, orientada hacia los procesos? En primer lugar, su dispositivo operativo
crucial reside en la interfaz entre la experiencia inmediata y su reordenamiento
explicito; el procedimiento básico consiste en preparar a los clientes, mediante
técnicas de autoobservacion, en la diferenciación de la autopercepción (por un lado) y
en las creencias y actitudes conscientes (por el otro), para reconstruir a continuación
los patrones de coherencia que ellos siguen al hacer lo que sienten como congruente.

En segundo lugar, para que esa estrategia sea eficaz, el cliente debe experimentar
gradualmente, durante el proceso terapéutico, algunos acontecimientos cargados de
afecto que presionan progresivamente hacia la reorganización. A lo largo de este
proceso, el terapeuta debe proporcionar herramientas de análisis y autoobservacion
que, al aumentar la flexibilidad y plasticidad del nivel de autoconsciencia del cliente, le
permitirán realizar gradualmente un reordenamiento progresivo de la experiencia
personal.

Por último, la relación terapéutica es el contexto específico en el que se vuelve posible

que el terapeuta ponga en marcha acontecimientos creadores de cambio afectivo, y
guíe el proceso de la reorganización activado por ellos. La relación terapéutica es una
interacción real, viva y sus aspectos emocionales tienen un efecto coadyuvante para la
asimilación de nuevas experiencias o el replanteo de otras ya existentes.

- LA ACTITUD DEL TERAPEUTA Y EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN

El terapeuta evitara afrontar las emociones perturbadoras con una actitud crítica y/o
preocupada. Dado que la meta no es modificar las creencias del cliente a cualquier
precio sino ayudarlo a percatarse de su propio modo de elaborarlas, el terapeuta,
desde el principio, orienta la comprensión del cliente hacia los patrones básicos que la
emplea para autorreferir la experiencia inmediata. Al reconstruir gradualmente la
coherencia interna que existe bajo el carácter aparentemente extraño de los
sentimientos perturbadores, el terapeuta consigue que el cliente advierta con creciente
claridad que dichas emociones contienen una información fundamental, cuya
comprensión probablemente facilitara la comprensión posterior del atolladero
existencial presente.

Para que el terapeuta pueda mantener esa actitud, es indispensable que, como parte
de su experiencia profesional, conozca la dinámica de las principales organizaciones
de los significados personales, así como los desafíos evolutivos a los que se enfrentan
en su progresión ortogenética a lo largo del ciclo vital.

Los afectos negativos (angustia, tristeza, desamparo, etc) forman parte de la gama de
tonalidades de sentimiento con la que los seres humanos experimentan su ambiente.

La adhesión a un modelo orientado hacia los procesos del desarrollo del significado
personal hace que el terapeuta este menos ligado externamente a los problemas
presentes y le permite utilizarlos para promover nuevos niveles de comprensión,
posibilitando de este modo que los procesos de autoorganización del cliente influyan
en el rumbo de la terapia. Los racionalistas parecen más ligados externamente a los
aspectos inmediatos y concretos de los síntomas presentes, y tienden a dirigir el curso
de la terapia en función de la presentación continua de los problemas y las metas
específicas.

Las Org. S.P no debe considerarse como una entidad constituida por contenidos
específicos de conocimiento, susceptibles de definirse de una sola vez y para siempre.
Se trata de un ordenamiento autoorganizado de invariables de significado, capaces de
estructurar una amplia variedad de posibles contenidos de conocimiento; su
coherencia solo puede captarse centrándose en las modalidades del procesamiento
(flexibilidad, abstracción, integración), con la que su dimensión de significado se
despliega a lo largo del ciclo vital. Cada persona es un experimento único de la
naturaleza, y tiene por lo tanto un modo absolutamente singular de articular su
dimensión de significado y de los procesos de reordenamiento que tiene lugar en ella.
La evaluación forma parte de un proceso complejo y multidireccional, la psicoterapia,
que se despliega simultánea en varios niveles estrechamente entrelazados, pero
recíprocamente irreductibles. Es casi imposible diferenciar la evaluación de la
intervención. La evaluación se realiza en la interfaz experiencia/ explicación, por medio
de aptitudes de autoobservacion que el cliente desarrolla de forma gradual, y por lo
tanto, esta intrínsecamente relacionada con el proceso de reordenamiento.

Un rasgo crucial que caracteriza la actitud del terapeuta en el procedimiento de

evaluación es la capacidad para diferenciar la experiencia inmediata (lo que está
ocurriendo en la propia praxis vital) y su explicación (el hacerla congruente con la
concepción que se tiene de uno mismo).

Los hechos corresponden a la experiencia inmediata del cliente, mientras que su

explicación/ razonamiento es siempre un modo de autorreferirse esos hechos para
hacerlos comprensibles. En consecuencia, al evaluar una situación determinada, el
terapeuta no debe centrarse en el modo en el que el cliente habla de lo sucedido; todo
lo contrario: mientras reconstruye el acontecimiento con la misma minuciosidad que
dedicara a una escena de película, tiene que poder cambiar continuamente su foco de
atención entre dos niveles:

1. Las características de la experiencia del cliente en la situación.

2. El modo en que el cliente se autorrefiere y explica lo que está sucediendo en la

situación.

Una distinción básica entre estos dos niveles es que el segundo tiene valor de verdad,
y el primero no. La experiencia inmediata simplemente expresa el modo ineludible de
“ser en el mundo” y, como tal, nunca puede ser mal comprendida, mientras que las
explicaciones, que pertenecen a un metanivel semántico, pueden ser erróneas cuando
se las compara con la experiencia que intenta explicar.

Al avanzar en la evaluación, enfocando en la experiencia inmediata del cliente y sus

explicaciones, el terapeuta aborda sin solución de continuidad datos directos de la
observación (cta verbal y no verbal) e indirectos (informes sobre los acontecimientos).
Estos datos, además de estar entrelazados, parecen ser tan interdependientes que se
influyen y especifican entre sí. Interdependencia:
Efecto de los datos directos sobre los indirectos: el modo en que se relata un
acontecimiento pasado (gestos, patrones semánticos, modulación emocional, etc), y el
momento de la relación terapéutica en el que el cliente decide relatarlo (ej.
oscilaciones en el equilibrio aproximación- evitación, necesidad de un mayor
compromiso en la relación), otorgan una comprensión previa que ayuda al terapeuta a
captar el significado atribuido tácitamente por el cliente al acontecimiento, y esto, en el
análisis final, clarifica el informe.

Efecto de los datos indirectos sobre los directos: el modo en que el cliente resuelve la
reorganización por la que está atravesando (el tipo de resistencia al cambio), así como
su posición emocional en el dispositivo terapéutico (ej. los miedos expresados, los
reaseguramientos requeridos, las garantías afectivas esperadas), permiten vislumbrar
la historia del apego de esa persona y de su trayectoria evolutiva, lo que a su vez
ayuda al terapeuta a captar el significado tácitamente asignado por dicho cliente en el
contexto terapéutico interpersonal afectivo.

En consecuencia, centrarse alternativamente en la experiencia y la explicación, y

escoger en cada momento de la interdependencia entre los datos directos o indirectos,
deben considerarse los aspectos metodológicos básicos del procedimiento de la
evaluación, tanto en las fases iniciales (al reconstruir los patrones de coherencia que
subyacen en la cta problemática presentada) como en las fases más avanzadas
(cuando la evaluación de la historia pasada del cliente ayuda a reconstruir la vía de
desarrollo que ha conducido a esos patrones).

En la concepción racionalista, las resistencias se consideran indicativas de déficits

motivacionales (ej. miedos irracionales, ambivalencia, conflicto aproximación-
evitación) que deben superarse, mientas que un enfoque ontológico y constructivista
corresponden a mecanismos de autorreferencia para mantener los patrones actuales
de coherencia interna, a pesar de las presiones que empujan a reordenarlos. Las
resistencias y la autorregulación se entrelazan con patrones de autoengaño para
desacelerar y/o distorsionar la asimilación de los datos críticos, reflejando procesos
naturales que protegen al individuo de cambiar demasiado rápidamente; hay que
trabajar “con” ellas, más que “contra” ellas.

- EL MÉTODO DE LA AUTOOBSERVACIÓN

La autoobservacion es el método esencial para llevar adelante la evaluación y la

intervención, en cuanto permite la reconstrucción de los acontecimientos de interés
terapéutico, actuando en la interfaz entre la experiencia inmediata y su reordenamiento
explícito. Permite el análisis de ambos niveles de procesamiento y de la relación entre
ellos. La autoobservacion se diferencia de la introspección (ej. la técnica de asociación
libre), en la que se privilegia el primer nivel, y de las técnicas de autovigilancia (ej.
detección de pensamientos automáticos), en las que se privilegia el nivel explícito.
Aspectos esenciales del método e instrucciones al cliente:

En primer lugar se debe comenzar con un acontecimiento o una serie de

acontecimientos que a continuación puedan analizarse individualmente.
Adoptando una especie de “lenguaje cinematográfico”, el terapeuta reconstruye con el
cliente la sucesión de escenas que constituyen el acontecimiento investigado.
Después se enseña al cliente a recorrer o ver de forma panorámica la sucesión de
escenas, yendo hacia atrás y hacia adelante en cámara lenta, para acercar y
amplificar una sola escena y enfocar un aspecto particular, o bien para alejarla, y
después reinsertarla en la secuencia ya enriquecida con nuevos detalles (“técnica de
la moviola”). Cada vez que una escena enriquecida se reinserta en la secuencia, ésta
sufre un cambio, asumiendo nuevas connotaciones que permiten la aparición de
detalles adicionales en otras secuencias.

En las fases iniciales de la terapia, en las que es necesario guiar al cliente hacia la
comprensión y apreciación de las diferencias entre la experiencia inmediata y su
autorreferencia y explicación, el análisis básico de las escenas consiste en reconstruir:
1) los patrones de la experiencia inmediata que han aparecido en la situación,
enfocando el comportamiento global del cliente en la escena (Ej. la imitación, el gesto,
la postura, las acciones inversas o indeseadas, las omisiones significativas, el rol
emocional asumido en el contexto interpersonal) y 2) las emociones conscientemente
autorreferidas en el curso de la situación y las reglas de interpretación en virtud de las
cuales esa situación ha producido esas emociones. Estos aspectos pueden
reconstruirse directamente a partir de los informes del cliente.

Los clientes deben ser adecuadamente preparados para enfocar la estructura de la

experiencia inmediata suscitada en el curso de la situación. Consiste en señalar que,
en la investigación de una experiencia emocional, se pueden hacer dos tipos de
preguntas: 1) el porqué de esa experiencia, que aporta datos sobre el modo en que el
sujeto se autorrefiere y se explica a si mismo lo que ha sucedido, y 2) el cómo de la
composición de lo sentido, es decir, su estructura (modulación emocional imaginaria,
las tonalidades afectivas básicas y los sentimientos relacionados, el sentido del sí
mismo). Dando por supuesto que el terapeuta puede realizar esta diferenciación en
sus propias experiencias emocionales, al poner en práctica el procedimiento de
análisis de escenas debe guiar a los clientes para cambiar de punto de vista, desde el
“porqué al cómo”, mientras reconstruye el tipo de dificultad experimentada por ellos en
esa situación.

En cuanto esta diferenciación está en marcha, el cliente empieza a verse desde dos
puntos de vista alternativos: 1) desarrolla una escena determinada en primera persona
(subjetivo); y 2) se mira a si mismo desde afuera (objetivo).

Este procedimiento también puede emplearse en las fases más avanzadas de la

terapia, cuando acomete la reconstrucción de la historia evolutiva (infancia y años
preescolares, niñez, adolescencia y juventud); en función de las aptitudes más
desarrolladas del cliente, la reconstrucción del punto de vista subjetivo con que el
acontecimiento fue experimentado a cierta edad puede realizarse desde dos puntos de
vista objetivos diferentes: 1) cómo se habría visto uno desde afuera a la misma edad;
2) cómo se ve uno ahora desde afuera cuando enfoca esa edad.

Más que en la modificación de modos de pensar considerados erróneos, el aspecto

esencial del método de autoobservacion consiste en la adquisición gradual por parte
del cliente de un grado apreciable de flexibilidad en la evaluación de su dinámica
individual, gracias por una parte a la capacidad para diferenciar su “yo” que
experimenta del “mi” que aprecia, y por otra a la aptitud para ver todo el proceso desde
dos puntos de vista: subjetivo y objetivo.

Tanto la mayor apertura emocional y autorevelación (mejor foco en la experiencia

inmediata), como la posibilidad de verse objetivamente desde afuera, modifican el
sentido actual del sí mismo. Además, ver repetidamente la misma escena cargada de
afecto en cámara lenta, avanzando y retrocediendo desde muchos puntos de vista,
provoca una modificación del modo en que es apreciada y autorreferida, con el
consiguiente cambio en la relación actual entre la memoria episódica y semántica.
Esto se traduce en un replanteamiento de la misma escena, que provoca la aparición
de otras tonalidades de sentimiento.

El efecto terapéutico sobre la dinámica de la mismidad de una flexibilidad acrecentada

consiste en un cambio gradual de la apreciación del “yo” por parte del “mi”, junto con
un grado congruente de reestructuración emocional. El logro de la flexibilidad es
particularmente importante en las situaciones clínicas, en las que hay una marcada
vulnerabilidad a los juicios ajenos, tanto actuales como previstos.

En una vía sana de desarrollo, la diferenciación sí mismo/no sí mismo alcanza un perfil

estable y definido, de modo que el sujeto establece su continuidad e identidad en
curso como punto de referencia de la autoorganización de su experiencia con los
otros, mientras interactúa con ellos. Todo patrón de experiencia inmediata (Yo),
reconocida y autorreferida como una dimensión del sí mismo Cc (Mi), se convierte en
una herramienta para reconocer la dimensión de los otros, mientras que la diferencia
percibida estimula la búsqueda de nuevos patrones en la propia experiencia inmediata
fluyente. El sujeto esta “unido internamente” en su autodefinición, de modo que la
información precedente de la interacción con otros seres se usa sobre todo para
comprenderlos como personas separadas, autónomas, en su pensar y sentir.

En cambio, en una vía de desarrollo en la que la diferenciación si mismo/no si mismo

ha sido pobre (Org. De desórdenes alimentarios), el sentido del sí mismo se construye
principalmente con las expectativas percibidas por los otros, y en consecuencia el “mi”
resulta de asumir la perspectiva de los otros seres significativos. El sujeto esta “unido
externamente”, y basa su propia definición de la cta y actitudes de otros, como si ellos
fueran un espejo.

El procedimiento de la autoobservacion ha demostrado ser el más útil para provocar

una modificación del punto de vista sobre uno mismo (cambio en la apreciación del yo
por el mi), asociada con una modificación del modo en que son vistos los otros.
Después de la fase inicial, necesaria para que los clientes puedan captar la
diferenciación experiencia/explicación, y verse alternativamente desde los puntos de
vista objetivo y subjetivo, se les enseña la “técnica de la moviola”, a fin de que
aprendan a ver alternativamente la misma escena cargada de afecto con otro ser
significativo desde dos puntos de vista diferentes:

1. Percibiendo la cta ajena como información sobre uno mismo (Ej. si A se

comporta de tal modo, ¿Qué pasa conmigo? ¿Quién soy yo?).
2. Percibiendo la cta ajena como información sobre ellos (Ej. si A se comporta de
tal modo ¿Qué pasa con él? ¿Quién es él?

La primera meta consiste en hacer comprender al cliente que esos tipos diferentes de
atribución corresponden a dimensiones totalmente distintas de uno mismo y la
realidad. En los pasos siguientes, por medio del análisis en escenas de los
acontecimientos interactivos importantes, el terapeuta guía al cliente a fin de que
cambie su punto de vista sobre los otros, mientras al mismo tiempo evalúa y
reconstruye las dificultades intrínsecas de ese cambio.

Se trata de un procedimiento de autoobservacion que debe emplearse en todas las

circunstancias en que aparezcan problemas relacionados con Orgs. S.P del tipo de los
desórdenes alimentarios, y en las que la sintonía con el juicio percibido de los otros
pueda alcanzar el nivel de un verdadero sentido de autoanulación.

- ESTRUCTURA Y DINÁMICA DEL CAMBIO TERAPÉUTICO

En la perspectiva terapéutica basada en la reorganización del significado personal,

una modificación terapéutica significativa coincide con un cambio de la apreciación del
“yo” que experimenta por parte del “mi” (cambio del punto de vista corriente sobre uno
mismo), y esto implica un reconocimiento y una apreciación más profundos de los
aspectos de la experiencia inmediata.

Un cambio en la apreciación del “yo” por el “mi” consiste en pasar de la experiencia de

algún aspecto de la propia praxis vital como “dado objetivamente” a su
autorreferenciación y apreciación como un modo dinámico de explicar y convalidar el
propio “ser en el mundo”. Siempre que lo dado se fractura, puede relativizarse y
rastrearse hasta el sistema de las demarcaciones y distorsiones de la mismidad.

Son posibles grados diferentes de cambio, capaces de suscitar reorganizaciones de la

experiencia personal de distinta profundidad y configuración. Arnkoff y Mahoney
hablan de cambios “superficiales” (fases iniciales) y cambios “profundos” (etapas más
avanzadas de la terapia).

El terapeuta solo puede intentar establecer las “condiciones” capaces de provocar la

reorganización, pero no determinar ni controlar el momento en que el cliente se
reorganiza ni el resultado final del proceso. Esas condiciones consisten básicamente
en la producción de acontecimientos cargados de afecto, capaces de modificar la
experiencia inmediata de modo que el cliente no puede evitar reconocerlos y
autorreferírselos (cambio de la apreciación del “yo” por el “mi”). Las perturbaciones
emocionales capaces de desencadenar acontecimientos generadores de cambio
afectivo en el curso del proceso terapéutico proceden de dos fuentes básicas:

1- La mayor comprensión por el cliente de sus reglas de funcionamiento siempre

discurre paralela con un grado apreciable de modulación emocional, en la que es
probable que aparezcan nuevas tonalidades de sentimiento. Por otro lado, las
modificaciones de la comprensión del cliente son hasta cierto punto motivadas por las
explicaciones que le ofrece el terapeuta (todo lo que el terapeuta dice o hace puede
considerarse una explicación).

2- La estructura y la reciprocidad del contexto terapéutico interpersonal también

pueden desencadenar perturbaciones emocionales que faciliten el desafío al punto de
vista actual que el cliente tiene de sí mismo.

El requisito esencial que facilita un cambio terapéutico parece ser el despliegue

simultaneo de dos procesos, cuya intensidad y estructura varían: a) un efecto
discrepante (derivado de las explicaciones del terapeuta) capaz de suscitar una
modificación apreciable del punto de vista que el cliente mantiene sobre el mismo; y 2)
el nivel sostenido de compromiso emocional en la relación terapéutica.

El enfoque terapéutico presentado requiere sesiones semanales. Toda la estrategia

consta de tres fases principales: 1) Preparación del contexto clínico e interpersonal; 2)
Construcción del dispositivo terapéutico; 3) Emprender el análisis evolutivo.

FALTA [39] MAHONEY, M. (2005). PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVA .

UNA GUÍA PRÁCTICA . CAPÍTULO (4,6,9)
Cap 4- TÉCNICAS BÁSICAS DE CENTRAMIENTO

Existen dos tipos de clientes en el mundo: aquellos que buscan un lugar seguro para
desmoronarse y aquellos que buscan ayuda para volver a poner su vida en su sitio.
Muchas personas comienzan una terapia porque han perdido su equilibrio, atascados
e incapaces de salir de sus patrones destructivos o disfuncionales. Es frecuente
encontrar personas que informan de una mezcla de esos dos aspectos. Con algunos
clientes, la tarea principal implica la búsqueda de un sentido de su centro. Se suele
comenzar la terapia con ejercicios dirigidos a desarrollar y perfeccionar las habilidades
de centramiento.
Puntos clave sobre las técnicas:
- La psicoterapia constructiva no se define por las técnicas, sino por la forma global
de entender la experiencia, el conocimiento y el desarrollo humano. Se puede
utilizar todo el espectro de técnicas relativas a la terapia o a la enseñanza. Un
elemento esencial es la exploración, experimentación y otras formas de
experiencias novedosas que impliquen riesgo, que desafíen los viejos patrones de
actividad. Este aspecto suele requerir de la creatividad y de un espíritu de
aventura por parte del terapeuta constructivo.
- La práctica constructiva reconoce que el poder para cambiar se encuentra en los
procesos más que en un procedimiento determinado. Estos procesos necesitan el
compromiso activo del cliente, se pueden captar a partir de diferentes ejercicios
concretos. El objetivo de las técnicas es activar aquellos procesos de la persona
en su totalidad que le ayuden tanto en la adaptación momentánea como en el
desarrollo continuo. Con la práctica, la persona llega a ser menos dependiente de
una técnica concreta y tener más habilidades para activar los procesos adecuados
en las circunstancias nuevas y desafiantes.
- Las técnicas se pueden entender como una forma especializada de comunicación.
Son herramientas que ayudan a enseñar las habilidades para la vida. Son rituales
en los que se prescriben formas concretas de actividad diferenciadas de la
 conversación habitual u ocasional. Pueden ser rutinas de actividad saludables que
simbolizan y facilitan aspectos relevantes de la experiencia.
Las técnicas o ejercicios pueden requerir una introducción o un énfasis especial
dentro de la terapia, ya que se presentan como algo diferenciado.
- Las personas se diferencian en sus respuestas ante la misma técnica. Este hecho
refleja el poder de la creación de significado en las diferentes realidades
personales. La relajación muscular progresiva puede producir ansiedad en
algunos clientes, debido quizá a su sensación de pérdida de control. El aspecto
más importante es la reacción del cliente. Por este motivo es tan importante una
comunicación sincera y de confianza para el proceso terapéutico.

→ Ejercicios de respiración: El centramiento es un proceso relacionado con la seguridad, la

paz y el bienestar. La respiración está relacionada con el ritmo del corazón, tensión muscular,
estado de alerta, niveles de energía y con la experiencia emocional. Las expresiones vocales
están relacionadas con la respiración (llorar, reír, gritar, hablar, cantar). Modificar la respiración
puede alterar la consciencia de una forma rápida y consistente. La respiración rápida y poco
profunda (hiperventilación) producirá muchas reacciones asociadas a la ansiedad o el miedo
(ej.: aceleración del corazón, mareo, hormigueo en las extremidades). La respiración lenta y
profunda puede tener los efectos contrarios. La postura es importante para la respiración, ya
que tiene efectos sobre el movimiento del diafragma y el tórax, y sobre la apertura del área
abdominal. Se fomenta el que se mantenga recta la columna vertebral cuando la persona está
sentada.
Con personas que experimentan ataques de pánico, la técnica de “pausa de respiración” puede
ser muy útil. Se centra en introducir una breve pausa (haciéndola gradualmente más larga)
entre el final de cada espiración y el comienzo de la siguiente inspiración. Una persona que
está sufriendo un ataque de pánico es probable que este hiperventilando. Esta situación
produce un exceso de oxígeno (en relación al dióxido de carbono) en sangre y el sistema del
tronco cerebral reacciona fuertemente a estos cambios en los gases de la sangre. En un
momento de pánico, la persona puede erróneamente respirar más rápido, en un intento por
contener su respiración y esto sólo complica el problema.
“Pausa de respiración”: hay que centrarse en mantener los pulmones vacíos. Cuando se
sienta que todo el aire esta fuera, se cuenta lentamente. No se ha de realizar la siguiente
respiración hasta que no se ha contado dos o tres veces. Se trata de espirar lentamente.
Fruncir los labios mientras se espira puede ayudar, ya que ayudan a equilibrar la presión en el
pecho. Se continúa con este ejercicio tanto tiempo como sea necesario, poniendo atención en
la lentitud, en las espiraciones regulares y en la realización de una pausa de 2-5 segundos
después de cada espiración. La relajación se suele sentir en menos de un minuto, pero es
necesario dedicar otros pocos minutos a relajarse y confiar en la respiración y bienestar.
“Liberar la respiración”: se respira profundamente de una forma que resulte cómoda y
después, en el momento de máxima inspiración, simplemente se suelta el aire con la boca y la
garganta abiertas. Al liberar la respiración es importante no forzar la expulsión del aire de los
pulmones o prolongar el proceso de la espiración. La cuestión es tomar el aire que se necesite
y después simplemente liberarlo.
“Control y abandono alternativo de la respiración”: se trata de una combinación de
diferentes técnicas de respiración básicas. Se puede llevar a cabo en diferentes posiciones.
Durante unos minutos se alterna la respiración, cambiando entre mantener y soltar el control.
La esencia de la alternancia en la respiración consiste en el cambio entre una actitud activa y
pasiva ante la respiración. Durante la fase activa, se recomienda una pausa en la respiración.
Una persona puede realizar entre tres y cinco pausas en la respiración, por ej. Después de
espirar y a continuación dedicar un minuto o dos a observar simplemente su respiración.
→ Ejercicios de equilibrio corporal: Como ejercicio físico, tiene la ventaja de moverse más
allá de los límites del lenguaje y de volver sobre el sentido corporal básico del equilibrio.
“Centro en posición erguida”: se trata de permanecer en una posición cómoda, con el tronco
y la cabeza rectos y con las manos a los lados. Mirar fijamente un objeto o una zona al frente, a
la altura de los ojos. Liberar profundamente la respiración y relajarse. Comenzar lenta y
suavemente a inclinarse un poco hacia adelante. Se toman unos diez segundos hasta alcanzar
la mayor inclinación. Si la inclinación es tan grande que es necesario mover un pie para no
perder el equilibrio, significa que se ha ido demasiado lejos. Durante la lenta inclinación hacia
adelante, se siente una mayor presión en la base de los pies. Se permanece un par de
segundos en el punto de equilibrio más adelantado. En ese momento, se invierte la dirección
de la inclinación y lentamente se vuelca el peso hacia atrás. Se pasa por la posición original y
se empieza a sentir una mayor presión en los talones. Si es necesario mover un pie hacia atrás
para no perder el equilibrio, significa que hemos ido demasiado lejos. Se permanece un
segundo la más inclinado posible hacia atrás y después se cambia la dirección y se repite el
ciclo al menos tres veces.
Se dedican unos 10 segundos a cada dirección y se va balanceando lentamente hacia adelante
y hacia atrás. Después de realizar este ejercicio varias veces con los ojos abiertos, se prueba
hacerlo con los ojos cerrados parcial o totalmente. Con la visión reducida se pueden percibir
dos cosas: a) es más fácil notar las sensaciones en las plantas de los pies y en otras partes del
cuerpo. Y b) que es un poco más difícil mantener el equilibrio. Por último se presta especial
atención a las sensaciones que se producen en las plantas de los pies. Es aconsejable dedicar
un tiempo a permanecer cómodamente relajado y permitir que el cuerpo se balancee
lentamente por este centro gravitacional, dejarse caer lentamente en una agradable sensación
de tranquilidad y sentirlo profundamente como una base familiar y segura.
Este ejercicio deja claro que existen límites más allá de los cuales podemos caer. Asimismo,
proporciona un ejemplo a nivel corporal sobre el hecho de reconocer más intensamente un
sentido de nuestro centro cuando lo perdemos. Se puede ver como el equilibrio es un proceso
dinámico. Necesitamos los límites para encontrar el centro.

“Permanecer de pie sobre una pierna”: comienza permaneciendo de pie en una postura
relajada y cómoda, con la espalda recta y la cabeza en una posición equilibrada. Se libera la
respiración. Se mira fijamente a algún punto justo delante de los ojos. El objetivo es
permanecer balanceándose de una forma segura sobre una sola pierna. Se trata de acercarse
a este objetivo lenta y suavemente con una conciencia viva de lo que se siente mientras se
realiza esta acción.
Manteniendo la espalda recta, se comienza a cambiar el peso lentamente de un pie al otro, en
un movimiento de balanceo hacia los lados que va cambiando muy poco a poco. Se continúa
con este balanceo suave hacia los lados durante aproximadamente 30 segundos y durante este
periodo se focaliza la atención en las sensaciones que se dan entre las piernas y en los pies.
Después se decide que pie se va a levantar. En el momento en que se empieza a desplazar el
peso al otro pie, el sentido físico de centro también se desplaza. Se percibe un cambio muy
sutil en la pelvis y en las caderas. También se siente un ligero cambio en la presión que soporta
la pierna sobre la que descansamos (especialmente en la rodilla, el tobillo y la planta del pie).
Es importante ser conscientes de las sensaciones que van variando en el pie que se va a
levantar, notar como se va eliminando poco a poco la presión que se hace en el suelo y como
la última parte de dejar de tocarlo es la parte delantera del pie y el dedo gordo. Se respira
lentamente y se presta atención a lo que sucede también en la parte superior del cuerpo
mientras se realiza este ejercicio. En el momento en que se esté preparando, se experimenta
con las diferentes sensaciones que se producen al mover lentamente la pierna elevada hacia
delante y hacia detrás.

→ Relajarse en el centro: “Dejarse ir” es la esencia de la relajación, lo que implica una lenta
entrega (abandonar las resistencias innecesarias, entregarse a los ritmos vitales básicos). La
relajación es principalmente un proceso de aceptación que no se puede conseguir intentándolo
con mucha insistencia. El esfuerzo, como el ser crítico, es lo contrario a la relajación. La
relajación implica una confianza en la propia sabiduría corporal y en los procesos naturales de
reposo y recuperación.

“Relajación muscular progresiva”: pone de relieve el papel de los contrastes a través de la

tensión y relajación alternativa de los músculos. Se le pide al cliente que cierre con fuerza el
puño, por ej., y que se centre en la sensación de tensión mientras lo mantiene cerrado por un
tiempo. Después, con la palabra clave “relax”, se le pide simplemente que deje de cerrar el
puño y que permita que la mano lentamente vuelva a un estado natural, relajado. Al centrarse
repetidamente en las diferentes sensaciones que se dan durante el momento de tensión y de
relajación, la persona puede aprender a reconocer tanto la tensión muscular como la liberación
de esa tensión, lo que puede resultar muy útil.
La forma más eficaz de enseñar esta técnica es a través del modelado o de la inducción. La
mejor manera de enseñar a relajarse o a centrarse es relajándose o centrándose realmente
delante del cliente.
Relajarse y centrarse son habilidades esenciales de la regulación emocional. Requieren una
práctica regular. Se da una tensión esencial entre las nuevas y antiguas formas de
experimentar. Las viejas formas nos resultan familiares y nos hacen sentir seguros y estables.
Las formas de experimentar nuevas nos resultan extrañas y se pueden sentir como arriesgadas
o desestabilizadoras. Ambas son necesarias para un desarrollo saludable. Cuando las
experiencias nuevas desestabilizan el sistema, es importante tener habilidades para
restablecerse y regresar a un sentido de seguridad y estabilidad. Cuanto más se practican y
más se perfeccionan estos ejercicios, más confianza se siente para arriesgarse a realizar
incursiones en los límites de las experiencias que no nos resultan familiares. A pesar de que se
suele pensar en las técnicas de relajación y centramiento como una preparación para que el
cliente se enfrente a situaciones estresantes fuera de la sala de terapia, también se pueden
usar como una meditación de entrada al comienzo de las sesiones. Es muy útil, especialmente
en clientes que tienen dificultades para permanecer centrados en el trabajo terapéutico.
El objetivo de la meditación de centramiento es buscar o restaurar un sentido de centro
personal y de seguridad, y experimentar a partir de ahí.

→ Encontrar la estabilidad en las relaciones, los lugares y los patrones: El

objetivo principal de los ejercicios de centramiento es ayudar a la persona a recuperar
un sentido de orden significativo. Una metáfora que puede usarse es la de “volver al
hogar”, a una base segura.
Los aspectos más estabilizadores de un hogar ideal son al menos tres aspectos: las
relaciones (especialmente con personas y mascotas), los lugares familiares y
significativos (una terraza, sillón, habitación, etc) y los patrones habituales (rutinas
diarias, ciclos regulares de los sonidos, etc). Todos estos aspectos pueden ser fuentes
de estabilidad muy importantes durante toda la vida, incluso lejos del hogar.
Las relaciones son fuentes muy significativas de estabilidad emocional y psicológica a
lo largo de todo el curso vital. Es muy importante descubrir los recursos del cliente que
hacen referencia a sus relaciones de apoyo.
La palabra escrita también merece énfasis especial como fuente de relaciones. Se
destaca el uso de la lectura como ejercicio de centramiento. Un tipo de lectura o un
libro concreto pueden transformarse en algo simbólico a lo que aferrarse al cuidar de
uno mismo.
Los patrones o rutinas pueden proporcionar un importante sentido de orden. Existen
diferencias individuales. Muchas personas no son conscientes de haber desarrollado
unas rutinas. Conocerlas es muy importante para el trabajo terapéutico futuro, indican
dónde la persona encuentra estabilidad.
El interés principal del terapeuta se centra en el conjunto de patrones de las
actividades que cambian y de las que resultan inalterables. Si una persona parece no
ser consciente de lo que hace habitualmente, se le puede pedir que preste atención a
sus actividades y que las anote.
El aspecto más importante para el desarrollo de nuevos hábitos es la constancia. Al
comienzo del desarrollo de un patrón nuevo, es muy importante practicarlo con
regularidad.

➔ CAPÍTULO 9: “RELACIÓN CON UNO MISMO Y HABILIDADES

ESPIRITUALES”
El sí mismo es un misterio central dentro de la consciencia.
El 1° tratamiento psicológico formal del sí mismo se suele atribuir a William
James. Este entendía al sí mismo como un misterio multifacético, con gran
maleabilidad. Observó la diferencia entre el sí mismo que es observado (si
mismo objetivo o mi) y el sí mismo que observa (yo subjetivo).
El sí mismo está en sí mismo en continua construcción. No es una entidad fija o
un proyecto en el interior de la persona.
La constancia y el sí mismo son procesos continuos, cuya complejidad
dinámica no se puede capturar ni con nuestros conceptos más flexibles.
La psicología del self y la investigación sobre la consciencia han iniciado una
discusión fascinante. La psicoterapia constructiva concibe a la persona como
comprometida con la actividad de organizar y dar sentido a su experiencia. La
experiencia del sí mismo es un tema recurrente. Gran parte de la calidad de
vida depende de la calidad de la relación que mantenemos con nosotros
mismos. Las relaciones que mantenemos con otras personas influyen en la
relación que mantenemos con nosotros mismos. Somos seres relacionales.
Mucho de lo que experimentamos se divide en partes o en tipos. “hay una parte
de mí que…” es una afirmación muy importante. Somos múltiples por
naturaleza. Nuestra multiplicidad puede ser tanto angustiosa como inspiradora.
La relación con uno mismo suele ser un tema central en la psicoterapia. Es
algo más que la imagen corporal, un autoconcepto o la distancia entre el yo
real y el ideal.
Incluye la forma en que una persona se relaciona con las dimensiones
particulares de la experiencia: pensamientos, emociones, recuerdos,
sensaciones, imágenes, sueños, fantasías, etc. también hace referencia a los
procesos por los que se crean y se combinan las partes. Los procesos de
diferenciación y trascendencia modificaran el foco de la discusión desde el sí
mismo limitado hasta el sí mismo más amplio y la espiritualidad.
La compasión por uno mismo se encuentra entre las habilidades más
importantes que se pueden enseñar en psicoterapia. La crítica, la culpa y el
rechazo a uno mismo son componentes habituales de muchos patrones
disfuncionales. Son temas que con frecuencia emergen en el discurso
terapéutico. El “tiempo de espejo” es en la actualidad uno de los ejercicios que
sirven para valorar y fomentar la habilidad para relacionarse con uno mismo.

→ Tiempo de espejo: Introducirse en el sí mismo a través de un espejo puede

facilitar la salida del sí mismo y de los aspectos superficiales. No existe una
forma “correcta” de llevar a cabo el tiempo de espejo.
Protocolo desarrollado: 1° se presenta brevemente los fundamentos diciendo
algo como: “este ejercicio me va a ayudar a comprenderte mejor y puede
ayudarte a mejorar la relación que tienes contigo mismo”. Es muy importante
fijar los propósitos de: a) explorar dentro de los límites en los que se sienta
seguro; b) abrirse al amplio espectro de pensamientos, sentimientos e
imágenes; c) incorporar la experiencia al propio desarrollo personal. Antes del
ejercicio del espejo, se suele realizar 5 minutos de meditación de centramiento,
concentrándose en la respiración, relajación, confianza del proceso, sensación
de seguridad y compromiso con el cuidado de uno mismo, que le da al cliente
la oportunidad de parar o modificar la experiencia en cualquier aspecto que
decida.
Algunos clientes podrán regresar al tiempo de espejo cuando se sientan
preparados. Para otros, no explorar profundamente esta dimensión puede ser
más beneficioso. Cualquier resultado nos aporta información y es relevante.
Los ejercicios de tiempo de espejo pueden ser un complemento potente para
aquellas terapias que enfatizan la relación con uno mismo. Cuando una
persona comienza realmente a experimentarse a ella misma, no sólo como
imagen en el espejo, también como el ser humano que mira en un espejo, se
puede generar todo un campo nuevo de experiencia y de comunicación. Los
clientes que comienzan a dialogar con su imagen en el espejo se sienten
atraídos en un principio por contrastes evidentes: el mi “bueno” y el mi “malo, el
“critico” y el “débil”, el “verdadero” y el “falso”, etc.
Son importantes los diálogos entre las diferentes partes de sí mismo que un
cliente pueda sentir. En este diálogo es donde más frecuentemente se entrena
a los clientes dentro de la relación con ellos mismos. Una escena típica es que
un cliente, mirando al espejo, se muestra crítico con el mismo y comienza a
atacar no solo a la apariencia, sino también su personalidad, su carácter.
Este tipo de afirmaciones, en una persona que tiene un equilibrio dialéctico bien
desarrollado, provocan unas contrarrespuestas muy fuertes. Sin embargo,
muchos clientes no tienen este tipo de equilibrio y buscan otros servicios. Si
está trabajando con el espejo, el terapeuta puede sentarse detrás de él y actuar
como un entrenador que susurra, sugiriendo respuestas a los ataques crítico
hacia sí mismo.
El espejo es una herramienta física para enfatizar y amplificar la percepción y el
conocimiento propio. Es útil para poner de relieve esta dimensión, pero también
puede llegar a ser un elemento distractor cuando el foco de atención es la
herramienta más que el proceso. El poder potencial del tiempo de espejo está
en su capacidad para iniciar un proceso de relación con uno mismo, de forma
que se puedan desarrollar patrones más adaptativos. Por otra parte, además
del tiempo de espejo, se utiliza un conjunto de ejercicios que animan a los
clientes a explorar y perfeccionar la relación que mantienen con ellos mismos.
La experiencia de uno mismo es fundamentalmente una experiencia relacional.
En 1° lugar, aprendemos a vernos a nosotros mismos a través de los ojos, las
acciones y las palabras de otros. Llegamos a vernos a nosotros mismos de una
forma diferente, gracias a que otros nos ven de forma diferente. Este es uno de
los papeles importantes de la psicoterapia.
Después de tantear el terreno con unos ejercicios preliminares de tiempo de
espejo, se puede animar al cliente a concentrar la mirada en un punto en medio
de los ojos. Al momento, se dará un fuerte deseo de cambiar el foco de
atención hacia los ojos.
El “trespasso” es un ejercicio que ofrece valiosas oportunidades, para aquellos
clientes que están preparados para explorar dimensiones de la experiencia
menos controladas por la estabilidad visual. En este proceso es fácil sentir que
no se localiza el sí mismo en ninguna posición.
Esta forma más avanzada de incursión en la relación con uno mismo también
genera opciones transpersonales. El sí mismo emerge de la capacidad y de la
búsqueda de la propia conciencia, que requiere la experiencia de la alteridad y
de la individualidad. Para algunos clientes, las habilidades sociales y de
relación con uno mismo se pueden encontrar entre los resultados más
importantes de la psicoterapia. Con frecuencia las personas necesitan aprender
habilidades de centramiento, regulación emocional y consuelo propio.
Cualquier técnica, dentro del trabajo en el nivel de los procesos, tiene
momentos de ambigüedad, de pérdida del equilibrio y de anticipación de las
posibilidades. Estos momentos suelen ser acontecimientos muy intensos a
nivel emocional, que sacuden las viejas estructuras o en los que se perciben
brevemente las opciones nuevas. Son señales del inicio de las revoluciones
personales
Los clientes se pueden introducir en ellos mismo o desarrollar la sensación de
que hay algo más profundo que les llama.
También es importante que el terapeuta se muestre abierto ante las
expresiones de religiosidad y de espiritualidad. Los clientes que se introducen
más profundamente en el trabajo con la relación que mantienen con ellos
mismos suelen descubrir que están explorando relaciones que habían ignorado
o aislado.

→ Habilidades espirituales y desarrollo personal: Los ejercicios como los

del tiempo de espejo, centramiento y los de meditación comienzan centrándose
en el sí mismo, pero con frecuencia llevan mucho más allá. Así como la “salida”
de un patrón problemático puede ser la “entrada” de la relación con uno mismo,
el camino de entrada hacia la comprensión del sí mismo, suele conducir de
nuevo hacia un cambio del interés orientado al exterior.
Un cliente acude a terapia preocupado por un problema persona. El problema
que presenta suele formar parte de un patrón repetitivo, y el significado de los
problemas y de los patrones se forja en las relaciones.
La habilidad para relacionarse con uno mismo es muy importante para el
bienestar. La habilidad incluye presenciar amablemente, aceptar sin crítica y un
movimiento fluido por los contenidos cambiantes de la experiencia.
En la investigación de Zindel Segal, Mark Williams y John Teasdale emergió un
modelo orientado a los procesos y más relacional: a pesar de que el énfasis
explícito de la terapia cognitiva se centra en el cambio de los contenidos del
pensamiento, también era posible que si tenía éxito, este tratamiento conducía
implícitamente a cambios en la relación de los pacientes con sus pensamientos
negativos y con sus sentimientos. A consecuencia de identificar repetidamente
los pensamientos negativos cuando se producían y de distanciarse para
evaluar la exactitud de su contenido, los pacientes realizaron cambios más
generales en su perspectiva sobre los pensamientos negativos y los
sentimientos. Más que entender los pensamientos como necesariamente
ciertos o como aspectos de uno mismo, los pacientes adoptaban una
perspectiva desde la cual los pensamientos negativos y los sentimientos se
podían ver como acontecimientos mentales pasajeros.
La palabra “espíritu” significa literalmente aliento. Asociamos la vida con la
respiración. Jerome Frank sostiene que la esencia de la psicoterapia es el
restablecimiento de la moral: restablecimiento del espíritu. En este sentido, la
psicoterapia es una forma de servicio espiritual y un contexto para el desarrollo
de las habilidades espirituales.
Para muchas personas el término “espiritualidad” incluye seis aspectos
básicos:
- Conexión: por ej. el sentido de relación, interdependencia saludable.
- Intemporalidad: un abrazo al momento presente del ahora, un respeto a
lo infinito intemporal.
- Significación: la presencia de patrones de conexión, aunque los patrones
permanezcan ocultos.
- Gratitud: agradecimiento, jubilo, amor, buena voluntad.
- Paz: paciencia, perdón, aceptación, compasión.
- Esperanza: compromiso activo con el proceso del vivir.

Algunas técnicas espirituales: técnicas de centramiento, meditación a través de

la respiración, ejercicios de equilibrio corporal, etc.

➔ CAPÍTULO 10: LA EXPERIENCIA DEL CAMBIO

Existen 2 tipos de personas en el mundo: las que cambian y las que no. Freud
no creía que las personas cambiaran mucho después de su primera infancia.
Somos expresiones neuróticas de nuestro pasado. Watson y Skinner
consideraban que la conducta humana era totalmente flexible, somos las
contingencias del entorno. Maslow sostenía que el potencial humano para la
transformación es extraordinario, somos ilimitados.
Las personas manifiestan su herencia genética, pero lo hacen de una forma
tremendamente contextual e individualizada. Las experiencias tempranas
pueden ser muy importantes en el curso del desarrollo, patrones de conducta,
pero nosotros seleccionamos y modificamos el entorno. Puede que el potencial
humano no sea ilimitado, pero es mucho más amplio de lo que muchos
modelos psicológicos han valorado.

→ Adherencia estática: una mirada compasiva a las personas que no

cambian: Hay poca justificación para dividir a las personas en dos categorías
absolutas: las que cambian y las que no. Sin embargo, se debería reconocer
algunos hechos innegables:
- Muchas personas no cambian.
- De las que cambian, muchas cambian muy poco.
- Muchas personas no cambian hasta que tienen que hacerlo.
- Cambiar es con frecuencia difícil y doloroso.
Existen otros hechos que también es necesario tener en consideración:
- Muchas personas cambian.
- Los cambios drásticos (revoluciones personales) son cada vez más
habituales.
- El cambio intencional es posible.
- Muchos cambios conllevan un compromiso con la vida.
Muchas personas no cambian o no cambian mucho, porque somos
esencialmente criaturas conservadoras. No es un defecto, es nuestra forma de
vida. El constructivismo enfatiza la tendencia humana hacia la organización. No
solo buscamos el orden, también lo necesitamos. Nos organizamos gracias a
sistemas de actividad que protegen en gran medida nuestros propios procesos.
Nuestros procesos de ordenamiento nucleares se resisten al cambio.
El fracaso ante el cambio se suele denominar resistencia. Freud llegó a
considerar que la resistencia era el objetivo de trabajo. Veía la resistencia al
cambio en todas partes y entendía esa resistencia como una expresión de las
tendencias autodestructivas relacionadas con el deseo de morir.
Existe una tensión esencial en todos los fenómenos y esta tensión es central
para la vida y para el desarrollo. Existe una tensión entre aquello que cambia y
lo que no. Existe un tipo de lógica en el no cambio. Se parece a una lógica del
ser, que expresa una necesidad primitiva y poderosa de orden. Muchos clientes
y terapeutas están tan preocupados por el cambio, por la resolución de un
problema personal, que pasan por alto el hecho de que el problema es una
solución. La mayoría de los problemas psicológicos crónicos y disfunciones:
adicción, agorafobia, anorexia, evitación ansiosa, bulimia, depresión, obesidad,
paranoia, obsesión, compulsión y esquizofrenia. Tienden a ser soluciones a
corto plazo para los problemas de dolor y significado. La solución se convierte
en un patrón muy consolidado, y los beneficios a corto plazo se contrarrestan
con los costes a largo plazo. La evitación, la queja o el retraimiento suelen
estar motivadas por su actitud protectora. Es necesario trabajar con la
resistencia, más que en contra.
La compasión es fundamental tanto para la comprensión como para el
consuelo ante las dificultades del cambio. La falta de cambio se equipara con
demasiada frecuencia al fracaso.
La mayoría de las personas no dan vuelta a su vida, no cambian su identidad ni
adoptan por completo nuevos patrones de actividades en la vida en unos pocos
días. Los procesos de ordenamiento nuclear generalmente se resisten ante
estas transformaciones rápidas y extensas. El cambio nuclear supone, con
mayor frecuencia, un gran esfuerzo, que requiere paciencia, persistencia y una
práctica abnegada durante años, o incluso durante toda la vida.

→ Cambio nuclear: revoluciones personales: Los detalles concretos son

únicos para cada individuo, pero la experiencia del cambio refleja unos
patrones y procesos básicos. Gregory Bateson hizo referencia a 2 tipos de
cambios: el cambio de 1° orden: supone un ajuste relativamente menor del
sistema. El cambio de 2° orden supone una transformación mayor. Implica un
cambio en la organización y el funcionamiento general. Este tipo de cambio
drástico produce tensión. Magain y McFadden lo expresaron como una
secuencia de sorpresa-conmoción, desequilibrio emocional, valoración,
reflexión y cambio personal.
A veces el proceso de cambio se inicia con la “cristalización del descontento”
(Baumeister), la persona soporta un periodo prolongado de desasosiego, en el
que se puede intensificar o fundirse una necesidad de cambio crítica. Muchas
personas explican que el cambio vital refleja un sentimiento de “tocar fondo” o
de “estar atrapado”, de forma que pone a la persona en alerta, en relación con
la necesidad de actuar y hacer algo.
El cambio vital se caracteriza por oscilaciones que resuenan en el ser en su
totalidad y en los patrones vitales de la persona. Son “fluctuaciones críticas”
que reflejan el colapso del dominio de los patrones antiguos. Preceden a la
fase de cambio hacia un nuevo orden.
Es habitual que los clientes o terapeutas se sientan asustados por la
fenomenología del cambio transformacional. La desrealización o sensación de
la realidad como inestable o cambiante es habitual. Debido a la intensidad de
los procesos emocionales implicados, la percepción cotidiana se ve alterada.
La “despersonalización”, la pérdida del sentido de identidad, también es algo
habitual y angustioso. Resulta comprensiblemente desconcertante para la
persona mirarse en un espejo y comenzar a verse como un extraño.
En cierto sentido, están perdiendo algo, están perdiendo su antiguo orden de
vida. Los terapeutas constructivos no patologizan automáticamente este tipo de
fenomenología. Salvo excepciones, es más probable que un terapeuta
constructivo normalice la experiencia del cliente en el proceso de un cambio
vital significativo.
La mayoría de los clientes son conscientes de que algo está pasando. Un buen
punto de partida es afirmar su experiencia de que algo significativo les está
sucediendo en su interior, aparentemente es una renovación o revolución
personal que puede tener efectos radicales en la forma de experimentarse a sí
mismos y a sus mundos. Atraviesan un proceso de desarrollo natural y
saludable.
Lo pueden sentir como algo que no es natural o saludable, especialmente si su
organización emocional personal ha tendido a desalentar la confianza en sus
sentimientos o en sus capacidades para resistir las dificultades. Es una fase de
la terapia en que muchas personas quieren volverse atrás.
A partir de la variabilidad que se genera en las oscilaciones del orden
nucleares, nuevas formas, nuevos patrones de actividad, compiten con otros y
con los patrones antiguos, por la selección y promoción del estatus de forma de
ser establecida, cotidiana.
El equilibrio emerge en ciclos, mientras una organización nueva del sistema
toma forma y los nuevos patrones de actividad se van haciendo más familiares.
Estos patrones nuevos, así como la organización total del sistema que
implican, no son seleccionados únicamente por las consecuencias que tienen,
también lo hacen por el grado de coherencia que mantienen con el pasado de
la persona y con el sentido de ella misma y las narrativas de vida que se
despliegan. Los patrones nuevos no requieren únicamente la entrada de roles
nuevos, también es necesario ponerlos en práctica hasta que sean totalmente
familiares.

→ Emocionalidad y cambio: El hecho principal en relación al cambio, es que

es emocional. Los sentimientos son los fundamentos y filtros de gran parte de
nuestra consciencia. La neurociencia constructiva ha demostrado ampliamente
que la corporalidad y la emocionalidad son cruciales para los procesos
mentales superiores. El pensamiento, la atención y la actividad continúan
enraizadas en las emociones. La emocionalidad es una expresión esencial de
nuestra organización y funcionamiento. Todo el curso de la vida, los seres
humanos continúan funcionando desde los patrones emocionales. Qué y cómo
sienten o no sienten los clientes es realidad para ellos, y se ha desarrollado
gracias a una historia personal, en la que se han esforzado para aprender
estrategias de supervivencia. El terapeuta, por su formación, por su
experiencia, y por su desarrollo personal continuo, se esfuerza para atender
tanto al consuelo como al desafío.
Trabajar con las emociones es en sí mismo un desafío emocional. Dado el
poder y la primacía de las emociones para organizar y desorganizar la vida
personal, es importante que los terapeutas estén familiarizados no sólo con la
teoría o la investigación en este tema. No es solo el cliente el que siente o
cambia, sino también el terapeuta durante el proceso de la terapia. Para
trabajar de una forma constructiva con todo el espectro y la intensidad de las
emociones humanas, se debe apreciar el papel de la vida y aprender a
experimentarlas. Un conocimiento experiencial de los sentimientos es
imprescindible para una práctica constructiva.

→ Valor y creatividad: Las revoluciones personales requieren buenas dosis

de valor y disposición para aceptar los riesgos. No elegir es una elección. No
actuar es una actuación.
El valor no es ausencia de miedo. Es la acción deliberada en la presencia
intima del miedo. El terapeuta alienta el coraje de los clientes en sus
compromisos y elecciones vitales.
Saber dar consuelo, saber presentar desafíos y saber en qué momento mostrar
la cantidad justa de uno y otro, son habilidades esenciales y muy complejas del
terapeuta constructivo.
La creatividad del terapeuta es un elemento esencial en la terapia constructiva.
Cada cliente es único. La creatividad, además de permitirle al terapeuta una
mayor flexibilidad en sus respuestas ante estas diferencias individuales
inevitables, es un elemento muy importante en la creación de la novedad. La
novedad, es necesaria para todo aprendizaje y desarrollo. La mejor forma de
enseñar a los clientes a asumir riesgos en las experiencias nuevas, es que el
terapeuta asuma riesgos. Gran parte de la creatividad es intuitiva y tacita.

→ Transición y terminación: Cuando todo sale bien, los clientes salen de la

terapia con una consciencia de sí mismos mayor, más abiertos a la
experiencia, con una mayor relación con ellos mismos (mayor capacidad para
aceptarse, personarse, afirmarse y darse consuelo), y con un sentido más
amplio de ser agentes en sus propias vidas. Algunos de ellos finalizan la
terapia con habilidades de comunicación mejores y con opciones nuevas para
relacionarse con los otros. Muchos se sienten mejor en relación con el mundo.
Con esfuerzo, valor y buena suerte, llega un momento en que el cliente está
preparado para continuar por sí mismo. Éste momento se denomina
terminación.

FALTA [40] NEIMEYER, R.;MAHONEY, M. (1998). CONSTRUCTIVISMO

EN PSICOTERAPIA . BARCELONA: PAIDÓS. (CAPÍTULO 6)

FALTA[41] FEIXAS VIAPLANA, G. Y VILLEGAS BESORA, M. (2000)

CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA. ESPAÑA: DESCLÉE DE
BROUWER. (CAPÍTULO 2)

FALTA[42] ZAGMUTT, A. (2004) LA TÉCNICA DE LA MOVIOLA; LA

METODOLOGÍA AUTOOBSERVACIONAL EN EL CONSTRUCTIVISMO
POSRACIONALISTA. EN TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVO
COMPORTAMENTAL , PRÁCTICAS CLÍNICAS ". CAPÍTULO 52. EDITORES
FALTA[43] CRISTIANO NABUCO DE ABREU Y HÁLIO JOSÉ GUILHARDI.
ROCA. SAO PAULO, 2004. (CAPÍTULO 52)

UNIDAD VI
FALTA[45] RUIZ, M.A.; DIAZ, M.I.; VILLALOBOS, A. (2012) MANUAL
DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL . BILBAO:
DESCLÉE DE BROUWER. (CAPÍTULOS 10 Y 11).
Cap 11

Las terapias de tercera generación (TTG), en contraposición con la primera época

de la Terapia de Conducta que tomaba sus técnicas de la psicología experimental y
una segunda época marcada por el advenimiento de lo cognitivo. No obstante, la
denominación de terapias de tercera generación puede resultar pretenciosa, pues no
se trata de un cambio revolucionario ni radical en la forma de hacer Terapia de
Conducta, sino de un viraje hacia aspectos quizá poco valorados u olvidados por ésta
hasta hace bien poco (Vallejo, 2007). Elementos como la aceptación, la conciencia
plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las
relaciones (Hayes, 2004a) no son nuevos para la psicoterapia, incluso asuntos y
tópicos que principal y tradicionalmente han sido propias y exclusivas de
aproximaciones de corte humanista-existencial (Pérez, 2001), la diferencia es que
ahora son interpretados desde un nuevo entramado teórico sobre el que desarrolla la
praxis de esta nueva generación de terapias de clara vocación empírica.

2. Fundamentos teóricos y principios básicos

Las Terapias de Tercera Generación (TTG) fundamentan su actuación en un

paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal)
en términos interactivos, funcionales y contextuales. De esta forma, el trastorno
no se encuentra dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra en
unas circunstancias o situación problemática. Estas terapias consideran que los
trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano, en tanto que no existe un
déficit en el individuo que sea la causa de su trastorno, sino sólo problemas derivados
de interaccionar con el contexto actual, a partir del contexto histórico. Merece la pena
destacar la diferencia radical que supone este planteamiento en cuanto a las dos
generaciones anteriores que adoptan un modelo de déficit, es decir, promulgan la
existencia de una patología o disfunción psicológica (e.g. respuestas condicionadas de
ansiedad, conductas de evitación, distorsiones cognitivas, creencias irracionales, etc.)
a la base de los trastornos psicológicos, para cuya corrección desarrollan y aplican
técnicas mecanicista, que se traduce en la elaboración de protocolos de tratamiento
altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los
diferentes trastornos. Por el contrario, tal y como comenta Hayes (2004a y b): “la
tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al
contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo
tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales”.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:
  La aceptación. El abandono de la búsqueda permanente del bienestar
(evitación experiencial) y, por tanto, la aceptación de los síntomas y del
malestar como experiencia vital normal.
 La activación. Si la atención y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la
evitación de los síntoma, es posible promover un cambio conductual hacia la
persecución de objetivos valiosos en la vida. En este tipo de terapias la eficacia
no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros
personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

Su actuación no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos

privados (especialmente la cognición o el pensamiento). En lugar de esto, focalizan su
interés en la función psicológica de los eventos concretos, e intervienen alterando
los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan
problemáticos (e.g., Hayes et al., 1999). A través de metáforas, paradojas y ejercicios
experienciales, entre otras técnicas, la persona se da cuenta de que intentar controlar
sus eventos privados constituye, y forma parte del problema (Mañas, 2007).

Estas terapias se asientan sobre el contextualismo funcional, filosofía de la ciencia

que subyace al conductismo radical

CONTEXTUALISMO FUNCIONAL

 Base filosófica del análisis conductual aplicado del conductismo radical

 Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la
realidad) el acto-en-el-contexto.
 Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensión y
análisis de la naturaleza y función de un evento.
 Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la
utilidad que tiene una explicación para controlar o influir en el
comportamiento objeto del análisis
 Especifica las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo
dicho criterio de verdad pragmática.

el planteamiento contextual busca las variables externas que

generan, en primera instancia, el comportamiento y controlan su probabilidad. El

comportamiento se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son

históricas y contextuales, y han de contemplarse dentro del entorno en el que se

producen.

el contextualismo funcional recupera el interés por el análisis

funcional presente desde los comienzos de la Terapia de Conducta pero que en

cierta manera no se había desarrollado puesto que no tuvo totalmente en cuenta la

conducta más frecuente y relevante en la situación clínica, es decir, la conducta

verbal (Pérez, 2006).

 desde posiciones

contextualistas ningún pensamiento, sentimiento o recuerdo sea inherentemente

problemático, patológico o disfuncional, sino que dependerá de su función en el

contexto. Recuperar el interés por el análisis funcional supone intentar comprender

la función de la conducta y no quedarse únicamente en su forma, entendiendo por

función de la conducta aprender para que le sirve al sujeto una determinada forma

de comportarse por qué necesita actuar así y que gana o pierde a corto y a largo

plazo.

cuando un contexto

incluye la fusión cognitiva y la evitación experiencial, los pensamientos,

sentimientos

y recuerdos, frecuentemente funcionan de forma dañina e interferente

con la vida, sin embargo, en un contexto de defusión y aceptación, los mismos

pensamientos, sentimientos o recuerdos funcionan de forma muy diferente, no
interfiriendo y con menor impacto, pueden seguir siendo dolorosos o molestos pero
no interfieren en el desarrollo de una vida valiosa.

3. ACT

Psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva

basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, teoría del lenguaje y de la cognición humana
que se encuadra dentro del conductismo radical,
y que considera las cogniciones como conductas (mismas leyes que cualquier otro
comportamiento)

UNIDAD 2
TRULL Y PHARES - ENTREVISTA DE EVALUACIÓN
La Evaluación en la Psicología Clínica

Definición y Propósito

La evaluación clínica representa la valoración de las virtudes y defectos de un

individuo, una conceptualización del problema y alguna prescripción para aliviarlo;
tomando decisiones para tal fin.-

El motivo de consulta

El proceso de evaluación comienza con el motivo de consulta.-

¿Qué influye en la forma en que el clínico aborda el motivo de consulta?

Los compromisos teóricos del cliente.-

La Entrevista

Técnica principal para recopilar datos y toma de decisiones.-

La entrevista de evaluación es la técnica más básica y práctica de las utilizadas por el

psicólogo clínico.-

Características Generales de la Entrevista

Una interacción: intercambio verbal cara a cara, con una meta, y que adopta muchas
formas; para obtener datos, información, creencias o actitudes en la forma más hábil
posible.-

Arte de la Entrevista: hay un grado de libertad para ejercer la habilidad e

inventiva propia que por lo general está ausente en otros procedimientos de
evaluación.-

Entrevista computarizada: no es posible la flexibilidad del entrevistador; la máquina no

puede reemplazar al clínico por: claves no verbales, no tenemos tecnología que pueda
procesar lenguaje son restricciones, codificar y procesar trastornos mentales, por el
juicio clínico. El juicio clínico también tiene limitaciones.-

Fundamentos y técnicas de la entrevista

Distribución física: las consideraciones más importantes son la intimidad y la

protección contra interrupciones; que el lugar sea a prueba de ruidos; la oficina y sus
muebles pueden ser tan distractores como los ruidos fuertes y el clamor externo.-

Tomar notas y grabar: tomar notas ocasionales, frases claves anotadas

ayudarán a recordar; cantidad moderada de notas. Una compulsión absoluta a anotar
todo puede empañar una comprensión genuina de los matices y significado de los
comentarios del paciente. Grabar en audio o video en ninguna circunstancia debe
hacerse sin el pleno consentimiento informado del paciente; debe hacerse en forma
abierta, discreta.-

Empatía

Definición y funciones: supone una atmósfera confortable y una comprensión

mutua del propósito de la entrevista; capacidad de establecer una relación positiva.-

Características: actitud de aceptación, compresión y respeto por la integridad

del paciente. Requiere no prejuzgar a los pacientes, sinceridad.-

Comunicación

Inicio de una sesión: conversación breve diseñada para relajar las cosas antes,
facilita una buena entrevista.-

Lenguaje: que el paciente pueda entender, abandonar la jerga psicológica. Es

importante usar palabas que el paciente interprete con el significado que usted
pretende darles.-
 Uso de preguntas: cada una es útil para un propósito o paciente específico.-

Silencio.-

Escuchar: aprender cuándo ser un oyente activo.-

Satisfacción propia: su atención debe permanecer en el paciente. Los papeles

del clínico y paciente están definidos y no deben confundirse.-

Impacto del clínico: es poco probable que el mismo comportamiento en

diferentes clínicos provoque la misma respuesta en un paciente. Cultivar un grado de
conocimiento de sí mismo o al menos prepararse mentalmente para considerar los
efectos posibles de su impacto antes de asignar un significado al comportamiento de
sus pacientes.-

Valores y antecedentes del clínico: los valores propios, antecedentes y

prejuicios que tiene uno afectarán sus percepciones.-

Marco de referencia del paciente

Es esencial que tenga una idea de cómo ve el paciente el primer encuentro.-

Marco de referencia del clínico

Debe haber examinado con cuidado cualquier registro existente del paciente,
comprobado la información proporcionada. Esta preparación también puede minimizar
el desperdiciar el tiempo de entrevista. El clínico debe ser perfectamente claro
respecto al propósito de la entrevista. No perder de vista los propósitos.-

Variedades de Entrevistas

Pueden administrarse más de una de estas entrevistas al mismo cliente o paciente.-

La diversidad de la entrevista tiene dos características distintivas principales, difieren

en su propósito; si una entrevista no está estructurada o está estructurada.-

Se requiere la misma clase de habilidades sin importar el propósito o tipo de la

entrevista.-

Entrevista de admisión

Dos propósitos: (1) determinar por qué el paciente ha acudido a la clínica u hospital;
(2) juzgar si las instalaciones, políticas y servicios de la dependencia satisfarán las
necesidades y expectativas del mismo.-

Otra función de la entrevista inicial es informar al paciente de cuestiones como las

funciones, honorarios, políticas, procedimientos y personal de la clínica.-

Entrevista para historia clínica

Proporcionar unos antecedentes y contexto amplio en los que pueda colocar tanto al
paciente como al problema. Colocar los problemas del paciente en un contexto
histórico y de desarrollo apropiado.-
Entrevista de examen de estado mental

Un examen de estado mental se realiza para evaluar la presidencia de problemas

cognoscitivos, emocionales o conductuales. Se han diseñado entrevistas
estructuradas de examen de estado mental.-

Entrevista durante la crisis

El propósito es enfrentar los problemas cuando ocurren y proporcionar un recurso

inmediato. Su objetivo es desviar el potencial para el desastre y alentar a quienes
llaman para que establezcan una relación con la clínica o referirlos de tal forma que
pueda trabajarse una solución a largo plazo.-

Entrevista de Diagnóstico

De acuerdo con los criterios del DSM-IV. Una entrevista de diagnóstico estructurada
consiste en un conjunto estándar de preguntas y sondeos de seguimiento que se
hacen en una secuencia específica (alta confiabilidad inter-jueces).-

Confiabilidad y validez de las entrevistas

Confiabilidad inter-jueces. Puede cuantificarse de muchos modos, incluye el

coeficiente kappa o el coeficiente de correlación intra-clase.-

Validez predictiva.-

Confiabilidad

Las entrevistas estandarizadas serán más confiables que las no estructuradas. Las
primeras reducen la varianza de la información y del criterio. La varianza de la
información se refiere a la variación en las preguntas de los clínicos, las observaciones
que realizan.-

La varianza del criterio denota la variación en los umbrales de calificación entre

clínicos. Los lineamientos bien definidos para la calificación hacen más probable que
dos clínicos califiquen en forma parecida la misma respuesta del entrevistador.-

Otra medida de confiabilidad es la consistencia de las puntuaciones o diagnóstico a lo

largo del tiempo.-

Sin embargo cuando el periodo transcurrido es largo la confiabilidad test-retest resulta

perjudicada.-

Validez

La validez de contenido se refiere a la amplitud de la medida para evaluar la variable

de interés.-

La validez relacionada con el criterio se refiere a la capacidad de una medida para

predecir puntuaciones en otras medidas relevantes. Validez concurrente, validez
predictiva.-
La validez discriminativa refiere a la capacidad de la entrevista para no correlacionarse
con medidas que no se relacionan desde el punto de vista teórico con el constructo
que se está midiendo.-

La validez d constructo denota todos estos aspectos de la validez. El proceso de

elaboración y validación de una medida como un proceso de validación del
constructo.-

DOCUMENTO DE CÁTEDRA - INFORME PSICODIAGNÓSTICO

Organización de la Información Clínica. Informe Psicológico.

El proceso psicodiagnóstico implica una situación interpersonal en un tiempo limitado,

en el transcurso del cual se debe lograr una descripción de la personalidad, teniendo
en cuenta sus aspectos situacionales pasados y presentes para poder arribar a un
diagnóstico y pronóstico psicológico de la dinámica de la personalidad (concepción
totalizadora del ser humano).

El informe psicológico constituye la expresión palpable o manifiesta de la

evaluación psicológica.

Para Fernández Ballesteros (1983) el informe supone un documento escrito a

través del cual se presentan los resultados de las exploraciones efectuadas, a partir de
las que se realizan recomendaciones concretas o se derivan determinados
tratamientos dando con todo ello respuesta a los objetivos planteados por el sujeto o el
remitente.

A partir del análisis de las diferentes definiciones sobre el tema Fernando Jiménez
analiza cuatro factores comunes en todo informe psicológico:

• Es una comunicación oral o escrita.

• Presenta una síntesis de la evaluación o diagnóstico efectuado.
• Indica el tratamiento más adecuado o recomendaciones de actuación.
• Da respuesta al motivo de consulta u objetivos planteados.
Para L’Abate el psicólogo es quien puede y debe desarrollar hipótesis
independientes y explorarlas, eliminando las poco plausibles y añadiendo las
evidencias más certeras a partir de los instrumentos que considere más pertinentes
para resolver esa consulta.

La elaboración de un informe psicológico por parte del psicólogo clínico implica un

proceso de análisis, síntesis y posterior integración del material significativo,
permitiendo una rápida visualización de los aspectos más relevantes del caso clínico,
habilidad para transmitir con claridad y precisión (coherencia teórica).

Se debe evitar que el informe ofrezca simplemente una descripción sin ninguna
interpretación, puesto que la formulación del mismo es un proceso a través del cual se
incorporan los detalles que ponen de relieve el nivel de funcionamiento psicológico
exclusivo del sujeto. Es necesario referirse a los datos originales sobre los que se
basan las inferencias, así como también recurrir a ejemplos de respuestas dadas por
los sujetos, con el fin de mejorar la significación total del informe. Para aumentar la
claridad del informe hay que concentrarse en la presencia de un rasgo de conducta y
no en la ausencia, ya que se puede cometer el error de ofrecer una lista interminable
de cosas que no caracterizan a la persona.

Lineamientos a seguir para la configuración del informe:

• Redacción. Debe presentar una redacción bien estructurada y definida, con un

orden que posibilite la comprensión de lo que se pretende transmitir.
Debe ser claro (sin ambigüedades susceptibles de equívocos), conciso y original.

Debe ser específico y completo: incluir la mayor cantidad de datos y características

significativas, de manera ordenada e integrada.

Debe tener consistencia y continuidad internas (cada parte es descripta en sí

misma y en relación con las demás).

Debe ser competente: incluye todos los datos significativos, es capaz de transmitir
con fidelidad las características de personalidad del paciente a través del material
obtenido.

• Confidencialidad. El psicólogo debe medir el alcance de la información vertida,

los riesgos y compromisos en relación con la utilización de la misma. La ética
profesional requiere que el psicólogo proteja la información recogida y que sólo la
exponga si existe una necesidad legítima que justifique la comunicación o si cuenta
con el consentimiento del sujeto examinado.
• Cientificidad. Los documentos escritos deben basarse en métodos y técnicas
psicológicas que den validez a lo expresado.

Modelo para la Elaboración de un Informe Psicológico

1.Carátula.
2.Identificación del Paciente. Nombre y apellido. Edad. Fecha de nacimiento. Sexo.
Estado civil. Escolaridad. Ocupación. Domicilio. Teléfono.
3.Presentación del caso. Consiste en describir al paciente y su experiencia actual.
Se debe consignar en lo posible de manera textual el motivo de consulta,
desarrollando de manera concisa los aspectos descriptivos relevantes, teniendo en
cuenta las once categorías diagnósticas para evaluar los problemas del paciente, que
surgen de la primera y segunda entrevista.
4.Descripción de la primera entrevista. Se realiza una síntesis descriptiva de la
primera entrevista, consignando los temas, síntomas centrales y las observaciones
significativas.
5.Pruebas Administradas. Se presentan los resultados y la interpretación de las
pruebas administradas.
6.Síntesis Diagnóstica. Se realiza un análisis e integración de la información
recogida en las entrevistas clínicas y los resultados de las pruebas administradas; se
considera la dinámica de los subsistemas en torno a los cuales el self cumple su
función integradora y reguladora.
7.Diagnóstico Multiaxial siguiendo los criterios del DSM-IV.
8.Explicación Psicodinámica. Es el resultado de un proceso de análisis e
integración que posibilite la comprensión de los procesos implicados en la
problemática del paciente; aplicando y desarrollando para el caso individual los
conceptos referidos a: configuración del desarrollo del self, procesos de apego,
funcionalidad o disfuncionalidad de las construcciones, estructuras de significado más
comprometidas con el padecimiento.
9.Tratamiento. Planificación de la estrategia psicoterapéutica más adecuada a
seguir de acuerdo a la problemática presentada. Se consigna tipo de estrategia.
Abordaje terapéutico sugerido. Frecuencia y duración.
10. Pronóstico. Comprende la explicitación de la probable evolución del proceso
del paciente, consignando las condiciones en que dicha evolución se prevee.
Anexo. Deben constar las entrevistas realizadas transcriptas y el material de las
pruebas psicológicas administradas.