ASPERGILOSIS

Aspergillus es un hongo que se encuentra en todo el mundo. Se han descrito más de 200
diferentes especies, aunque sólo 19 son patógenas para el hombre, como microorganismo
oportunista; en los tejidos se observa en la forma de una hifa septada. El tipo más aislado en
el humano es el Aspergillus fumigatus, seguido de Aspergillus flavus, Aspergillus niger y
Aspergillus terrus. En condiciones naturales, el paciente activa primero una respuesta
inmunitaria inespecífica suficiente para eliminar al agente con el macrófago alveolar y
después con los neutrófilos. En EUA se considera la forma micótica infectante más común.
Se describió en 1729 y se incluyó en el género Aspergillus.
De manera característica, ingresa al organismo por inhalación; el patógeno proviene del
suelo o algunos reservorios orgánicos, pero se ha documentado que puede proceder de
ambientes extramuros o intramuros y afectar al pulmón o los senos paranasales de manera
inicial, para propagarse luego a otras zonas. Además del estado inmunológico del huésped,
el desarrollo de la enfermedad depende de la cantidad de la inoculación y la virulencia del
hongo; en consecuencia, el sistema respiratorio bajo puede verse afectado de manera
invasiva, saprofita o alérgica-inmunológica.
Las entidades nosológicas que pueden encontrarse en los diferentes textos pertenecen a
alguna de estas formas y se relacionan a continuación:
1. Aspergilosis invasiva.
2. Aspergiloma, sea como una masa de hongos colonizadora de una cavitación previa (p.
ej., las cavernas tuberculosas) o como una forma que coloniza un muñón del bronquio
después de una cirugía.
3. Rinitis alérgica y asma mediada por IgE, que se ha considerado un síndrome junto con
la afección bronquial, ya que el mecanismo inmunológico de la aspergilosis
broncopulmonar alérgica parece ser el mismo, como se indica más adelante.
4. Neumonitis por hipersensibilidad que aparece en los trabajadores de la malta por
contaminación de ésta por Aspergillus. La neumonitis por hipersensibilidad (o alveolitis
alérgica extrínseca) se revisa en otro apartado de este libro, dado que existen muchas causas
en su desarrollo; se considera una enfermedad intersticial y también puede desarrollarse en
un contexto laboral.
5. Neumonía crónica necrosante, que no la origina de modo exclusivo este
microorganismo.
6. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, que es la forma tratada en el capítulo de
eosinofilias y pulmón.
7. Granuloma broncocéntrico, que representa una descripción anatomopatológica de una
lesión observada en algunos casos de aspergilosis
ASPERGILOSIS INVASIVA
Tal y como se ha mencionado ya, Aspergillus es un hongo incluido en las micosis
oportunistas que puede producir infección en tejidos profundos; sin embargo, según sea el
tipo de huésped, la manifestación de la infección por este microorganismo es diferente. Se
considera la principal causa de muerte por infección en pacientes sometidos a trasplante de
médula ósea.
Los principales factores de riesgo para desarrollar aspergilosis invasiva son supresión de la
inmunidad inespecífica, sobre todo neutropenia grave. Este estado de inmunosupresión se
identifica con más frecuencia en individuos con infección por VIH en fases avanzadas, una
anomalía conocida como enfermedad granulomatosa crónica (EGC), neoplasias
hematológicas y pacientes postrasplantados, tanto de médula ósea como de órgano sólido.
Los sujetos que recibieron trasplante de médula ósea alogénico tienen más posibilidades de
contraer esta infección que los receptores de trasplante autólogo, en virtud del grado de
inmunodepresión; como riesgo adicional, cuando el injerto se enriquece con linfocitos CD
34, la posibilidad de esta infección es mayor. Los pacientes con neutropenia grave y
recuentos <100/μL o y neutropenia prolongada por más de 10 días poseen alto riesgo de
desarrollar la infección.
En personas con infección por VIH, las posibilidades son mayores cuando los recuentos de
CD4 son <100 cel/ mL; casi siempre es necesaria la neutropenia como factor adjunto para
su aparición.
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno secundario a deficiencia del
complejo NADP-oxidorreductasa, que se relaciona con infecciones bacterianas y micóticas
recurrentes y que exige la administración de IFN-γ como medida profiláctica.
Fisiopatología
Aspergillus es un habitante común del suelo; se conocen 250 especies de Aspergillus de los
cuales sólo l9 producen infección humana; las especies aisladas con más frecuencia son A.
fumigatus, A. fl avus, A. niger y A. terrus. La primera es la más común como causa de
enfermedad invasiva. Se inhalan en forma de esporas o microconidias de 3 μm, que son
capaces por su tamaño de llegar hasta el alveolo; el macrófago es la primera línea de
defensa que se encuentra con el microorganismo, aunque los neutrófilos en particular
contrarrestan la infección una vez iniciada. Las formas invasivas o hifas producen
sustancias proteolíticas que lesionan a los tejidos contiguos; además, las gliotoxinas y
aflatoxinas, que son mecanismos de defensa del microorganismo, inhiben al sistema
inmunológico del huésped.
La necrosis coagulativa es la lesión típica de la aspergilosis invasiva, ocasionada por tejido
infartado por diseminación de las hifas a través de los vasos adyacentes que causa
trombosis.
Se ha descrito un nexo entre las enfermedades sinusal y pulmonar; la invasión a senos
paranasales puede ser el sitio inicial de entrada, con datos de infección: cefalea, fiebre,
secreción purulenta y evidencia endoscópica de costras en la superficie de los cornetes. La
invasión del seno etmoidal puede sufrir una perforación hacia el sistema nervioso central
con trombosis del seno etmoidal.
Diagnóstico
El diagnóstico de aspergilosis invasiva se ha determinado siempre mediante cultivo del
hongo o bien con evidencia anatomopatológica de invasión de las hifas al tejido pulmonar
con tinciones para hongos (metenamina-plata de Gomori, ácido peryódico de Shiff [PAS],
tinción de plata de Masson-Fontana o Grocott).
La identificación de tejido con lesiones necroticohemorrágicas y acumulaciones de hifas
con ramificaciones de 45º se consideran diagnósticas; la presencia de cabezas conidiales se
usa para identificar las distintas especies. El diagnóstico diferencial para el patólogo por la
morfología de los hongos incluye Fusarium, Scedosporium o Trichoderma.
Infortunadamente, en algunos casos la evidencia histológica no es concluyente porque
algunos tipos de hongos y su integridad en el tejido analizado no son suficientes para
tipificar a Aspegillus y por tanto debe identificarse con otros métodos, como cultivo o
estudio de PCR del tejido. Por otro lado, el estudio anatomopatológico tiene la ventaja de
poder mostrar la lesión de los tejidos producida por el agente. Para llevar a cabo alguno de
estos estudios es necesario un adecuado muestreo; en ocasiones puede realizarse cultivo de
expectoración o toma de biopsias con aguja fina por punción, extendido o aspiración del
árbol bronquial. El lavado bronquiolo alveolar tiene una sensibilidad de 50% en lesiones
focales.
Algunos estudios de laboratorio como los métodos de imagen pueden sugerir esta
infección, sobre todo el análisis por tomografía torácica. Las lesiones nodulares son un
hallazgo frecuente en la tomografía de tórax, en particular cuando tienen el “signo del
halo”.
Se han desarrollado estudios de serología y lavado bronquiolo alveolar para la
identificación de la aspergilosis invasiva (p. ej., ELISA) y el reconocimiento de antígenos
propios del hongo, como el inmunoanálisis enzimático de galactomanano y la identificación
de un constituyente de la pared del hongo conocido como B-glucano, aceptados por la FDA
en fecha reciente. El análisis con PCR de muestra de sangre o lavado bronquiolo alveolar
también es una técnica sencilla y útil.
La European Organization for Research and Treatment of Cancer/Nacional Institute of
Allergy y el Infectious diseases Mycosis Study Group (EORTC/MSG) han clasificado la
aspergilosis como sigue:
1. Casos comprobados, cuando hay signos histopatológicos y cultivos positivos de una
muestra con técnica estéril de un caso sospechoso, además de síntomas consistentes y un
estado de inmunodepresión.
2. Casos probables, si un huésped inmunodeprimido con sospecha de infección tiene
cultivo positivo de un muestreo del tracto respiratorio bajo o estudio de galactomanano
positivo, junto con un criterio mayor de la EORTC/MSG (estudio tomográfico con el signo
del halo, cavidad con área de consolidación), o al menos dos criterios menores (signos de
infección del tracto respiratorio bajo, como tos, dolor torácico, hemoptisis o disnea; o
enfermedad pleural evidente con estudios de imagen, derrame pleural o presencia de
nuevos infiltrados).
3. Caso posible, es decir, un individuo con cultivo positivo (o cultivo positivo pero de
sitios que pueden representar una colonización, como senos paranasales, esputo, lavado
bronquial), sin criterios mayores, o bien un caso sin cultivo pero con dos criterios menores
o uno mayor, en un huésped inmunodeprimido, en ausencia de otro diagnóstico opcional.
A pesar de que estos criterios se publicaron con la intención de normar la información de la
investigación, son útiles en guías clínicas para la atención del paciente.
Es posible iniciar tratamiento empírico antimicótico en cualquiera de estos casos, sobre
todo cuando las condiciones del paciente comprometen la vida. Un ejemplo con los
criterios necesarios para ser un huésped con sospecha de micosis invasiva es el caso de un
paciente que ha recibido quimioterapia o administración crónica de esteroides (más de tres
semanas en los últimos 60 días), con fiebre >38°C o temperatura <36°C y neutropenia (<
500 cel), con datos de sepsis, sin evidencia de otras infecciones y con pobre respuesta a la
antibioticoterapia de amplio espectro en las primeras 96 h.
Tratamiento
Ante un paciente con sospecha de enfermedad invasiva por Aspergillus deben solicitarse
estudios de imagen. En ocasiones es evidente alguna lesión en la radiografía simple de
tórax, pero de lo contrario es necesaria la TAC de tórax; si se identifican focos sospechosos
es preciso el aislamiento del patógeno, o bien debe solicitarse algún recurso serológico,
como ELISA, PCR o lavado bronquiolo alveolar para cultivos, análisis de galactomanano o
biopsia en casos seleccionados.
Si se confirma el diagnóstico se inicia alguno de los tratamientos sugeridos a continuación.
La anfotericina B ha sido el tratamiento de elección por mucho tiempo para la forma
invasiva de aspergilosis y las dosis habituales son de 1.0 mg/kg/día; un inconveniente de
este tratamiento son los efectos secundarios, por lo que es importante vigilar reacciones
anafilácticas, controles de concentraciones de potasio y vigilancia de la toxicidad renal. La
anfotericina microsomal tiene como ventaja la menor toxicidad y se administra a dosis altas
(5 mg/kg/día); el tiempo de duración no está bien definido y con frecuencia depende de una
respuesta clínica favorable posterior a lo cual pueden disminuirse las dosis.
El itraconazol es otro fármaco eficaz para casos invasivos a dosis de 200 a 400 mg cada 12
h; su administración oral es muy conveniente para tratamientos de mantenimiento, que en
algunos casos puede ser hasta de cuatro meses.
El principal cambio terapéutico en la última década ha sido la aceptación del tratamiento
con voriconazol, que es el compuesto más eficaz con menos efectos secundarios; en un
estudio se encontró una mejor supervivencia en favor del voriconazol (71%) contra la
anfotericina (58%), en la fase inicial. El estudio controlado aleatorizado más grande de
casos de aspergilosis invasiva reveló que el voriconazol es hoy en día el fármaco de
primera línea para el tratamiento de la aspergilosis invasiva y ha desplazado a la
anfotericina B.
También se ha estudiado la relación de anfotericina microsomal y caspofungina como
tratamiento de salvamiento con éxito. Asimismo, la combinación de voriconazol y
caspofungina fue superior al voriconazol solo, aunque este tratamiento se halla en la
actualidad aún bajo investigación. Las equinocandinas son eficaces en el tratamiento de
todos los tipos de Aspergillus, pero se consideran tratamiento de segunda línea.
Hay informes crecientes de la resistencia del Aspergillus a los azoles. Parte del tratamiento
del paciente con aspergilosis invasiva se basa en el uso de factores estimulantes que
corrijan la neutropenia; el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o
el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) ha demostrado
disminuir la incidencia de fiebre e infecciones oportunistas.
El interferón γ recombinante (rINF-γ) estimula la inmunidad mediada por linfocitos Th1 y
la actividad de los neutrófilos. Se ha empleado como profilaxis para las infecciones
oportunistas, si bien hay poca experiencia en aspergilosis invasiva aunque creciente interés
en el uso de esta y otras citocinas.
El tratamiento quirúrgico es una opción a considerar en casos de aspergilosis invasiva,
sobre todo si la infección se desarrolla cerca de la caja torácica, corazón, grandes vasos o en
presencia de osteomielitis.

Neumonía candidiásica
Tratamiento
Los fármacos antibióticos antimicóticos que son de utilidad en el tratamiento de la
candidiasis se dividen en cuatro grupos:
1. Polienos, incluidos la anfotericina B y su compuesto lipídico y de dispersión coloidal.
2. Tiazoles, entre ellos fl uconazol, itraconazol, voriconazol y pozaconazol.
3. Equinocandinas, como caspofungina, anidulafungina y micafungina.
4. Flucitosina.
Las recomendaciones terapéuticas de los diferentes antimicóticos dependen del estado
inmunológico de paciente: neutropénicos y no neutropénicos.
Para estos últimos se recomienda inicio con fluconazol a una dosis de impregnación inicial
de 800 mg, seguida de un tratamiento de 6 mg/kg/día, que habitualmente corresponde a 400
mg diarios.
En pacientes con enfermedad grave o con sospecha de resistencia al fluconazol, como los
casos en que el paciente consumió en fecha reciente azoles, se recomienda prescribir alguna
equinocandina como se indica en el cuadro 16-1.
Cuando los casos de candidiasis son sensibles al fluconazol, se conoce el tipo de cepa como
susceptible a este fármaco, como en el caso de Candida albicans o Candila parapsilosis, y
el paciente se encuentra estable puede instituirse tratamiento secuencial y sustituir la
equinocandina por el fluconazol.
En casos graves y cuando no se tenga disponibilidad de alguna equinocandina y el estado
renal del paciente lo permita, puede iniciarse anfotericina B en alguna de sus
presentaciones, según se muestra en el cuadro 14-2.
Asimismo, si el paciente se halla estable, es adecuada la respuesta al tratamiento inicial con
anfotericina y se comprueba la sensibilidad al fluconazol o se conoce que el tipo de cepa es
sensible (casi siempre al fluconazol), puede indicarse tratamiento secuencial de anfotericina
a fluconazol.
La administración de azoles en los casos de candidiasis leve o moderada está indicado y se
recomienda sobre todo en casos en que se compruebe susceptibilidad al fármaco. Se
prefiere el voriconazol en personas con Candida glabrata y Candida krusei; en el resto de
los tipos de Candida no se ha informado superioridad del voriconazol sobre el fluconazol
en candidiasis. La dosis de voriconazol es de 400 mg (6 mg/kg) dos veces al día de inicio
(dos aplicaciones), para continuar con 200 mg (3 mg/kg) dos veces por día como
tratamiento de mantenimiento.
De igual modo, no está indicada la prescripción inicial con azoles en los casos graves o
leves en los que se administró de forma previa tratamiento profiláctico con fluconazol.
Además de los antimicóticos deben corregirse los factores predisponentes, como catéteres
centrales u otras invasiones. Ante sospecha clínica alta y sin evidencia de cultivo realizado
por métodos invasivos o biopsia, está indicado cualquiera de los anteriores esquemas, en
especial si el estado de paciente es grave.
En el caso de candidiasis en pacientes neutropénicos, se considera un estado más crítico y
por tanto se recomienda la administración inicial de equinocandinas a las dosis ya
mencionadas o alguna formulación de anfotericina B. Los azoles se prescriben en los casos
con neutropenia, pero en individuos estables, en los que se demuestre ausencia
microbiológica de respuesta a azoles o bien tipos de Candida no susceptibles, como
Candida glabrata o Candida krusei.
Las reglas para el tratamiento secuencial de equinocandina y anfotericina B, para realizar la
transición a algún azol en un paciente neutropénico, son iguales respecto del enfermo
neutropénico.
Se trate de individuos neutropénicos o no, el tiempo recomendado del tratamiento es de dos
semanas, más aún si se comprueba la ausencia de candidemia.
Se recomienda la administración de antimicóticos de forma profiláctica en casos de
receptores de trasplantes de órganos sólidos, trasplante de médula ósea o sujetos bajo
quimioterapia durante los días que se considere que ésta inducirá un estado de “nadir”
transitorio, según sean el esquema quimioterapéutico empleado y el tiempo que dura la
neutropenia. Las recomendaciones para estos casos se muestran en el cuadro 14-3.
Las publicaciones que candidiasis diseminada crónica, en casos de osteomielitis y
afectación del sistema nervioso central, son pocas y de tipo “informe de caso”, por lo que la
administración de antimicóticos es empírica con base en la experiencia clínica.

TEMA: MICOSIS OPORTUNISTAS

 
ASPERGILOSIS
Aspergillus es un hongo que se encuentra en todo el mundo.
A pesar de tener más de 200 diferentes especies descritas, sólo 19 son patógenas
oportunistas. Y se observa en la forma de una hifa septada.
Característicamente, ingresa al organismo por inhalación
El patógeno proviene generalmente del suelo o algunos reservorios orgánicos, pero se ha
documentado que puede proceder de ambientes extramuros o intramuros y afectar al
pulmón o los senos paranasales de manera inicial, para propagarse luego a otras zonas.
El desarrollo de la enfermedad depende del estado inmunológico del huésped, la cantidad
de la inoculación y la virulencia del hongo, por lo que sistema respiratorio bajo puede verse
afectado de manera invasiva, saprofita o alérgica-inmunológica.
Las entidades nosológicas que pueden encontrarse son:
1. Aspergilosis invasiva.
2. Aspergiloma, puede ser como una masa de hongos colonizadora de una cavitación
previa o como una forma que coloniza un muñón del bronquio después de una cirugía.
3. Rinitis alérgica y asma mediada por IgE, se ha considera como un síndrome con la
afección bronquial, ya que el mecanismo inmunológico de la aspergilosis broncopulmonar
alérgica parece ser el mismo
4. Neumonitis por hipersensibilidad: (o alveolitis alérgica extrínseca) se considera una
enfermedad intersticial y también puede desarrollarse en un contexto laboral. Como son en
los trabajadores de la malta contaminada por Aspergillus.
La malta es un cereal derivado de la cebada o el trigo, y se utiliza para elaborar bebidas
como el whisky o la cerveza.
5. Neumonía crónica necrosante,
6. Aspergilosis broncopulmonar alérgica,
7. Granuloma broncocéntrico, que representa una descripción anatomopatológica de una
lesión observada en algunos casos de aspergilosis
 
ASPERGILOSIS INVASIVA
Bueno, como ya mencione, el Aspergillus es un hongo oportunista que puede producir
infección en tejidos profundos. La manifestación de esta infección es diferente dependiendo
del tipo de huésped.
Y Se considera la principal causa de muerte por infección en px con trasplante de médula
ósea.
Los principales factores de riesgo para desarrollar aspergilosis invasiva son:
  Supresión de la inmunidad inespecífica, sobre todo neutropenia grave.
o Como es en px con VIH en fases avanzadas, en la enfermedad
granulomatosa crónica (EGC), neoplasias hematológicas y pacientes
postrasplantados, tanto de médula ósea como de órgano sólido.
 Px que recibieron trasplante de médula ósea alogénico:
o Tienen más posibilidades de desarrollar aspergilosis invasiva que los
receptores de trasplante autólogo, dependiendo también del grado de
inmunodepresión;
o Riesgo adicional: cuando el injerto se enriquece con linfocitos CD 34.
 Px con neutropenia grave y recuentos <100/μL
 y/o neutropenia prolongada de +10 días poseen alto riesgo de desarrollar la
infección.
 Infección por VIH con recuentos de CD4 <100 cel/ mL: casi siempre con
neutropenia como factor adjunto.
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno secundario a deficiencia del
complejo NADP-oxidorreductasa, y se relaciona con infecciones bacterianas y micóticas
recurrentes y que exige la administración de IFN-γ como medida profiláctica.
Fisiopatología
Bueno como ya mencione, el Aspergillus habita comúnmente en el suelo; y de sus 250
especies conocidas sólo l9 producen infección humana. El tipo más aislado en el humano es
el Aspergillus fumigatus, seguido de Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus
terrus.
La primera, Aspergillus fumigatus, es la causa más común de la enfermedad invasiva.
Se inhalan en forma de esporas o microconidias de 3 μm, y por su tamaño son capaces de
llegar hasta el alveolo
En condiciones naturales, el paciente activa primero una respuesta inmunitaria inespecífica
suficiente para eliminar al agente con el macrófago alveolar, como primera línea de defensa
del microorganismo, y después los neutrófilos contrarrestan la infección iniciada.
Las formas invasivas o hifas producen sustancias proteolíticas que lesionan a los tejidos
contiguos, mientras que Las gliotoxinas y aflatoxinas, del Aspergillus inhiben al sistema
inmunológico del huésped.
La lesión típica de la aspergilosis invasiva es La necrosis coagulativa, ocasionada por un
tejido infartado por diseminación de las hifas a través de los vasos adyacentes que causa
una trombosis.
 
El sitio inicial de entrada puede ser la invasión a senos paranasales, por lo que el px
presenta datos de infección como son: cefalea, fiebre, secreción purulenta y evidencia
endoscópica de costras en la superficie de los cornetes.
La invasión del seno etmoidal puede sufrir una perforación hacia el SNC con trombosis del
mismo seno etmoidal.
Diagnóstico
El diagnóstico de aspergilosis invasiva se determina siempre mediante cultivos o con
evidencia anatomopatológica de invasión de las hifas al tejido pulmonar con tinciones
para hongos (metenamina-plata de Gomori, ácido peryódico de Shiff [PAS], tinción de
plata de Masson-Fontana o Grocott).
Dentro del dx también se considera la identificación de tejido con lesiones necrótico-
hemorrágicas y acumulaciones de hifas con ramificaciones de 45º; utilizando la presencia
de cabezas conidiales para identificar las distintas especies.
El diagnóstico diferencial para el patólogo por la morfología de los hongos incluye
Fusarium, Scedosporium o Trichoderma.
En algunos casos la evidencia histológica no es suficiente para tipificar a Aspegillus, por lo
que se utilizan otros métodos, como cultivo o estudio de PCR del tejido.
El estudio anatomopatológico tiene la ventaja de poder mostrar la lesión de los tejidos
producida por el agente.
Para estos estudios es necesario un cultivo de expectoración o toma de biopsias con aguja
fina por punción, extendido o aspiración del árbol bronquial.
Dentro de los estudios de imagen que pueden sugerir esta infección, esta la tomografía
torácica. Donde se encuentra frecuentemente lesiones nodulares, en particular cuando
tienen el “signo del halo”.
Otros estudios aceptados por la FDA son:
Los estudios de serología como ELISA y lavado bronquiolo alveolar
y el inmunoanálisis enzimático de galactomanano para el reconocimiento de antígenos
propios del hongo
El análisis con PCR de muestra de sangre o lavado bronquiolo alveolar también es una
técnica sencilla y útil
La European Organization for Research and Treatment of Cancer del Nacional Institute of
Allergy y el Infectious diseases Mycosis Study Group (EORTC/MSG) han clasificado la
aspergilosis como sigue:
1. Casos comprobados, cuando hay signos histopatológicos y cultivos positivos de una
muestra con técnica estéril de un caso sospechoso, además de síntomas consistentes y un
estado de inmunodepresión.
2. Casos probables,
 si un huésped inmunodeprimido con sospecha de infección
 tiene cultivo positivo de un muestreo del tracto respiratorio bajo o estudio de
galactomanano positivo,
  junto con un criterio mayor de la EORTC/MSG (estudio tomográfico con el signo
del halo, cavidad con área de consolidación),
 o al menos 2 criterios menores (signos de infección del tracto respiratorio bajo,
como tos, dolor torácico, hemoptisis o disnea; o enfermedad pleural evidente con
estudios de imagen, derrame pleural o presencia de nuevos infiltrados).
3. Caso posible, es decir,
 un individuo con cultivo positivo (o cultivo positivo pero de sitios que pueden
representar una colonización, como senos paranasales, esputo, lavado bronquial),
sin criterios mayores,
 o bien un caso sin cultivo pero con dos criterios menores o uno mayor, en un
huésped inmunodeprimido, en ausencia de otro diagnóstico opcional.
Es posible iniciar tratamiento empírico antimicótico en cualquiera de estos casos, sobre
todo cuando las condiciones del paciente comprometen la vida.
Estos criterios se publicaron con la intención de normar la información de la investigación,
y son útiles en guías clínicas para la atención del paciente.
Tratamiento
Ante un paciente con sospecha de enfermedad invasiva por Aspergillus deben solicitarse
estudios de imagen. En ocasiones es evidente alguna lesión en la Rx simple de tórax, pero
de lo contrario es necesaria la TAC de tórax
 
Si se identifican focos sospechosos de debe aislar el patógeno, o bien debe solicitarse algún
recurso serológico, como ELISA, PCR o lavado bronquiolo alveolar para cultivos, análisis
de galactomanano o biopsia en casos seleccionados.
 
Una vez que se confirma el diagnóstico se inicia alguno de los tratamientos sugeridos:

anfotericina B 1.0 mg/kg/día

anfotericina microsomal 5 mg/kg/día
Itraconazol 200-400 mg c/12 h
Voriconazol Día 1: 6 mg/kg/12 h
Día 2: 4 mg/kg/12 h 
 
anfotericina B: 1.0 mg/kg/día
Este ha sido el tratamiento de elección por mucho tiempo para la forma invasiva pero tiene
el inconveniente de sus efectos secundarios, por lo que es importante los controles de
concentraciones de potasio, y la vigilancia de reacciones anafilácticas, y toxicidad renal.
anfotericina microsomal: 5 mg/kg/día
Tiene como ventaja la menor toxicidad y se administra a dosis altas; el tiempo de duración
no está bien definido, con frecuencia pueden disminuir las dosis después de una respuesta
clínica favorable.
Itraconazol: 200 a 400 mg cada 12 h
Este es otro fármaco eficaz para casos invasivos; su administración oral puede ser hasta de
cuatro meses.
Voriconazol: dosis de ataque de 6 mg/kg/12 h el primer día seguido de 4 mg/kg/12 h a
partir del segundo día 
En la última década también se ha aceptado el tratamiento con voriconazol, y es ahora el
fármaco de primera línea para el tx de la aspergilosis invasiva, desplazando a la
anfotericina B. Debido a que es el compuesto más eficaz con menos efectos secundarios
Caspofungina: 50-70 mg/día IV
La caspofungina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la aspergilosis
invasiva que no ha respondido al tratamiento convencional o en pacientes intolerantes al
mismo. La dosis aconsejada es de 70 mg/día por vía intravenosa el primer día seguida de
una dosis diaria de 50 mg/día.
Las equinocandinas son eficaces en el tratamiento de todos los tipos de Aspergillus, pero se
consideran tratamiento de segunda línea.
OTROS TRATAMIENTOS:
El uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o el factor estimulante
de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) ha demostrado disminuir la
incidencia de fiebre e infecciones oportunistas.
El interferón γ-recombinante (rINF-γ) estimula la inmunidad mediada por linfocitos Th1
y la actividad de los neutrófilos. Se ha empleado como profilaxis para las infecciones
oportunistas
El tratamiento quirúrgico es una opción si la infección invasiva se desarrolla cerca de la
caja torácica, corazón, grandes vasos o en presencia de osteomielitis.
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Neumonía candidiásica
Tratamiento
Los fármacos antibióticos antimicóticos que son de utilidad en el tratamiento de la
candidiasis se dividen en cuatro grupos:
1. Polienos, incluidos la anfotericina B y su compuesto lipídico y de dispersión coloidal.
2. Tiazoles, entre ellos fl uconazol, itraconazol, voriconazol y pozaconazol.
3. Equinocandinas, como caspofungina, anidulafungina y micafungina.
4. Flucitosina.
Las recomendaciones terapéuticas de los diferentes antimicóticos dependen del estado
inmunológico de paciente: neutropénicos y no neutropénicos.
 

Para estos últimos se recomienda inicio con fluconazol a una dosis de impregnación inicial
de 800 mg, seguida de un tratamiento de 6 mg/kg/día, que habitualmente corresponde a 400
mg diarios.
En pacientes con enfermedad grave o con sospecha de resistencia al fluconazol, como los
casos en que el paciente consumió en fecha reciente azoles, se recomienda prescribir alguna
equinocandina como se indica en el cuadro 16-1.
Cuando los casos de candidiasis son sensibles al fluconazol, se conoce el tipo de cepa como
susceptible a este fármaco, como en el caso de Candida albicans o Candila parapsilosis, y
el paciente se encuentra estable puede instituirse tratamiento secuencial y sustituir la
equinocandina por el fluconazol.
En casos graves y cuando no se tenga disponibilidad de alguna equinocandina y el estado
renal del paciente lo permita, puede iniciarse anfotericina B en alguna de sus
presentaciones, según se muestra en el cuadro 14-2.
Asimismo, si el paciente se halla estable, es adecuada la respuesta al tratamiento inicial con
anfotericina y se comprueba la sensibilidad al fluconazol o se conoce que el tipo de cepa es
sensible (casi siempre al fluconazol), puede indicarse tratamiento secuencial de anfotericina
a fluconazol.
La administración de azoles en los casos de candidiasis leve o moderada está indicado y se
recomienda sobre todo en casos en que se compruebe susceptibilidad al fármaco. Se
prefiere el voriconazol en personas con Candida glabrata y Candida krusei; en el resto de
los tipos de Candida no se ha informado superioridad del voriconazol sobre el fluconazol
en candidiasis. La dosis de voriconazol es de 400 mg (6 mg/kg) dos veces al día de inicio
(dos aplicaciones), para continuar con 200 mg (3 mg/kg) dos veces por día como
tratamiento de mantenimiento.
De igual modo, no está indicada la prescripción inicial con azoles en los casos graves o
leves en los que se administró de forma previa tratamiento profiláctico con fluconazol.
Además de los antimicóticos deben corregirse los factores predisponentes, como catéteres
centrales u otras invasiones. Ante sospecha clínica alta y sin evidencia de cultivo realizado
por métodos invasivos o biopsia, está indicado cualquiera de los anteriores esquemas, en
especial si el estado de paciente es grave.
En el caso de candidiasis en pacientes neutropénicos, se considera un estado más crítico y
por tanto se recomienda la administración inicial de equinocandinas a las dosis ya
mencionadas o alguna formulación de anfotericina B. Los azoles se prescriben en los casos
con neutropenia, pero en individuos estables, en los que se demuestre ausencia
microbiológica de respuesta a azoles o bien tipos de Candida no susceptibles, como
Candida glabrata o Candida krusei.
Las reglas para el tratamiento secuencial de equinocandina y anfotericina B, para realizar la
transición a algún azol en un paciente neutropénico, son iguales respecto del enfermo
neutropénico.
Se trate de individuos neutropénicos o no, el tiempo recomendado del tratamiento es de dos
semanas, más aún si se comprueba la ausencia de candidemia.
Se recomienda la administración de antimicóticos de forma profiláctica en casos de
receptores de trasplantes de órganos sólidos, trasplante de médula ósea o sujetos bajo
quimioterapia durante los días que se considere que ésta inducirá un estado de “nadir”
transitorio, según sean el esquema quimioterapéutico empleado y el tiempo que dura la
neutropenia. Las recomendaciones para estos casos se muestran en el cuadro 14-3.
Las publicaciones que candidiasis diseminada crónica, en casos de osteomielitis y
afectación del sistema nervioso central, son pocas y de tipo “informe de caso”, por lo que la
administración de antimicóticos es empírica con base en la experiencia clínica.